Radiologia de Tórax - Doenças em imunocomprometidos

DOENÇAS TORÁCICAS EM PACIENTES

IMUNOCOMPROMETIDOS I

Mon Norberto Weber WerleDr Carlos Jesus Pereira Haygert

Serviço de Radiologia do Hospital Universitário de Santa Maria

[email protected]

HIV/AIDS

Grande desafio médico no século 21; Introdução de ARV nos anos 90 diminuiu

a morbimortalidade; População desprovida de acesso continua

com alta taxa de mortalidade País Subdesenvolvido;

Com a introdução da terapia ARV, o padrão de doenças alterou! Veja!

quadros

FISIOPATOGENIA

Contato Incorporação nas glicoproteínas celulares de parede Penetração intracelular Indução de síntese de DNA viral via RNA celular Incorporação de DNA viral na carga genética celular Over-produção viral com destruição celular.

Comprometimento da imunidade celular CD4+; O tipo de infecção varia com o nível de

comprometimento celular. Como dimensioná-lo? CITOMETRIA DE FLUXO Qual o CD4+ do paciente em questão?

ATENTE PARA AS DOENÇAS

ADVERTÊNCIAS

Pedidos de exame sempre devem conter o CD4+;

CD4+ normal é acima de 500 células; AIDS em geral compreende CD4+ menor

que 200 e há conjuntamente déficit de CD8+;

AIDS+ FEBRE + TOSSE

AIDS + FEBRE + TOSSE

AIDS+ FEBRE + TOSSE

INFECÇÃO BACTERIANA PIOGÊNCIA

Principal causa de admissão hospitalar em paciente em uso de ARV;

Não só CD4+ é afetado na infecção por HIV; Anticorpos e Linf B também estão diminuídos.

FATORES DE RISCO: Déficit de Linf B associado; Obstrução endobrônquica por S. Kaposi; Supressão da medula óssea por terapia anti-CMV; Neutropenia Sepse por GN; Uso de droga EV;

6 X MAIS COMUM


Etiologia bacteriana: 1) S. pneumoniae; 2) H. influenzae 3) P. aeruginosa; 4) Nocardia e Rodococcus; 5) Legionella; Raro!


Raio X é o principal guia diagnóstico inicial; TC auxilia na melhor elucidação de achados e nas

complicações;

PADRÃO PRINCIPAL: Consolidações segmentares ou lobares; Broncopneumonia multifocal; H. influenzae e P. aeruginosa podem implicar em

opacidades difusas indistinguíveis da pneumocistose;

Derrame pleural; Cavitações, nódulos ou massas são menos comuns;

Quanto mais baixo o CD4+, mais difusas as

opacidades!

FEBRE ALTA, DISPNEIA, HIV + USO DE DROGAS EV

INFECÇÃO BACTERIANA PIOGÊNCIA DISSEMINAÇÃO HEMÁTICA

Mais relacionada à AIDS, comparativamente à HIV+ não imunodeprimido;

Muito relacionada ao uso de drogas EV; Embolia pulmonar séptica múltipla se caracteriza por

opacidades múltiplas e nódulos pulmonares periféricos de paredes finas;

Sepse + Infeccção Pulmonar Lembre da SARA!

Complicações: Embolia séptica sistêmica para pele e órgãos nobres; Infecção pulmonar multifocal; Choque séptico;

INFECÇÃO BACTERIANA PIOGÊNICA NOCARDIOSE

Característica de pacientes com CD4+ menor que 80;

Lavado, escarro ou biópsia fazem o Dx;

PADRÃO: Consolidações; Grandes massas; Múltiplos nódulos que podem cavitar; Preferência por lobos superiores; Muito associada à efusão pleural; Atentar para a possibilidade de infecção do SNC;

INFECÇÃO BACTERIANA PIOGÊNICA NOCARDIOSE

FEBRE BAIXA, TOSSE CRÔNICA + EMAGRECIMENTO

INFECÇÃO MICOBACTERIANA

Prevalência em diminuição até 1985; Franco aumento após, devido à

disseminação do HIV; Maior causa de morte em pacientes com

AIDS na África; ARV tem diminuído a incidência

significativemente em países desenvolvidos; O risco de infecção depende da

concentração de pacientes bacilíferos no ambiente circundante Dependente de condições socioeconômicas;

DADOS IMPORTANTES:

Vem aumentando o número de M. tuberculosis multirresistentes tanto em população HIV +/-;

Gasto extremamente alto em ATB;

PACIENTES TB + HIV: Usualmente não-brancos; Usualmente heterossexuais; Usualmente usuários de drogas;


Diagnóstico:O FATOR MAIS IMPORTANTE É A

SUSPEITA CLÍNICA!!! POR QUÊ?

Mais de 10% dos casos de TB avançada tem raio X normal;Metade dos pacientes com cultura + tem LBA e escarro negativos;50-70% dos Mantoux são – devido à deficiência imune;


Apresentação clínico-radiológica depende do nível de CD4+;

Moderadas reduçõesde CD4+ ou uso de ARV são relacionados à TB pulmonar similar à população imunocompetente Pós primária!

Graves reduções manifestam-se com padrões atípicos e disseminados. 60% dos pacientes com AIDS tem um ou mais sítios extrapulmonares de tuberculose;

INFECÇÃO MICOBACTERIANACD4+>200 OU ARV

Padrão ao RX: TB Pós-Primária Opacidades lineares e nodulares em lobo

superior e cavitação;

INFECÇÃO MICOBACTERIANACD4+ <200

INFECÇÃO MICOBACTERIANACD4+<200


Padrão ao RX: Cavitação incomum; Espessamento brônquico e nódulos

centrolobulares - Disseminação endobrônquica; Consolidações multifocais ou até mesmo lobares; Nódulos miliares; Alargamento hilar e ou de linfonodos mediastinais; Linfadenomegalia isolada pode ser achado;

Geralmente com baixa atenuação central e tênue realce periférico;

CT Apenas para corroborar achados de RX!

CURIOSIDADE

Depois do Dx e instituição do tratamento com antituberculosos as radiografias seriadas mostram melhora em meses, usualmente sem evidenciar achados residuais;

Não melhora dos RX seriados? TB multirresistente; Infecção oportunista; Tumor; Tratamento errátil;



PERDA DE PESO+ FEBRE BAIXA + HEMOPSTISE

INFECÇÃO MICOBACTERIANA NÃO TUBERCULOSA

Microrganismos encontrados na água e no solo;

Menos comum que a TB, mas é uma importante causa de morbimortalidade no HIV/SIDA com grave depleção de CD4+;

MAC e M. kansaii são os mais comuns; Em imunodeprimidos usualmente é

doença disseminada extratorácica; Organismo pode ser encontrado em

cultura de fezes, urina, sangue, escarro e LBA;


ACHADOS RADIOGRÁFICOS: Usualmente RX normal na infecção por MAC

disseminada;

Opacidades difusas e mal definidas predominando em lobos superiores;

Linfadenomegalia hilar e mediastinal; Cavitação é achado muito raro; Nódulo ou massa intrapulmonar e efusão são

achados incomuns;


ACHADOS TOMOGRÁFICOS: Espessamento de parede brônquica; Espessamento septal interlobular; Opacidades difusas em vidro-fosco;


INFECÇÃO

MICOBACTERIANA

NÃO TUBERCU

LOSA

TAQUIDISPNEIA, FEBRE E HIPOXEMIA

PNEUMOCISTOSE

P. carini P. jirovecii; PCP Abreviatura da PMN causada por P.jirovecii; É agora considerado um fungo; Principal causa de infecção oportunista pulmonar

em HIV; Atingia metade dos HIV/SIDA antes dos ARV e

profilaxia com ATB; PMN bacteriana piogênica responde por um maior

número de internações absolutas quando comparada à PCP;

PCP continua importante causa de hospitalização e morte em países subdesenvolvidos;

PNEUMOCISTOSE

Condições para ocorrer em geral: CD4+ < 200 Não ingesta de ARV ou profilaxia;

PNEUMOCISTOSE

Achados RX: Opacidades em vidro fosco mal definidas e

reticulares finas peri-hilares ou difusas; Se não tratadas podem evoluir para não

opacidades difusas em 3-4 dias; Linfadenopatia e efusão são raras; 6% são encontrados RX normal;

Achados atípicos como consolidações lobares, cavitações com opacidades periféricas ou nódulos podem confundir o Dx;

PNEUMOCISTOSE

ACHADOS TOMOGRÁFICOS: Opacidades em vidro fosco focais ou difusas; Consolidações esparsas; Espessamento de septos interlobulares;

LEMBRE: VF é mais agudo; Opacidade reticular é mais crônico!

TC não é necessária de clínica + RX compatível. Útil se clínica e RX normal ou se achados atípicos ao RX;

PNEUMOCISTOSE

Mais de um terço dos pacientes formam pneumatoceles residuais pós pneumocistose; (38%)

Usualmente são formações císticas múltiplas, de paredes finas, 1-8,5 cm, predominando em lobos superiores;

Geralmente desaparecem em 7 meses; Se subpleurais atentar para o risco de

pneumotórax como complicação;

PNEUMOCISTOSE

PNEUMOCISTOSE

PNEUMOCISTOSE

CANDIDÍASE PULMONAR

Candida é comensal da pele e da boca; Em situações de AIDS pré-terminal,

candida pode implicar em candidíase esofágica e oral;

Deglutograma com Bário pode ser útil no Dx;

Apesar de ser isolada em 2% dos escarros, Candidíase pulmonar é rara e configura condição terminal;

Achados de RX não tem similaridade e podem incluir consolidações focais ou esparsas, homo ou heterogêneas;

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CRIPTOCOCOSE

C. neoformans infecta 2% dos casos de HIV; É condição definidora de AIDS; Usualmente requer CD4+ menor que 100

para se manifestar; É causa usual de infecção sistêmica ou de

meninges com curso crônico de astenia e alterações cognitivas;

Corresponde 2-15 % de todas as infecções de via áerea no HIV;

CRIPTOCOCOSE

ACHADOS RADIOLÓGICOS: Opacidades reticulonodulares heterogêneas

difusas são comuns; Nódulo sólido ou múltiplos nódulos variando

de mm a cm com ou sem cavitação; Doença miliar TB-like tem sido descrita; RX normal não exclui o DX;

CRIPTOCOCOSE

HISTOPLASMOSE

Em imunocompetentes causa síndrome gripal e cura espontaneamente;

Infecção ocorre em 2-5% dos pacientes em regiões endêmicas;

Déficit de imunidade T mediada Histoplasmose disseminada progressiva;

Não está claro se a infecção pulmonar é fruto de infecção latente ou re-exposição;

Intradermorreação, assim como na TB, geralmente implica em resultado falso -;

Dx vem da biópsia de medula óssea e LBA;

HISTOPLASMOSE

ACHADOS RADIOGRÁFICOS: Mais da metade com histoplasmose

disseminada tem RX normal; Pequenos nódulos difusos (Miliar); Opacidades lineares; Opacidades difusas ou focais homogêneas; Pequenas efusões pleurais podem ser vistas; Espessamento septal evidente;

HISTOPLASMOSE

ACHADOS TOMOGRÁFICOS: Nódulos subpleurais, parasseptais e

perivasculares; Espessamento septal intra e interlobular; Linfadenopatia mediastinal; Calcificações linfonodais (13%);

Depois do tratamento usualmente há regressão total da distorção parenquimatosa;

ASPERGILOSE

Incidência baixa comparada aos pacientes com leucemia aguda; Destruição do aspergilus depende da efetividade neutrofílica inicialmente;

Usualmente ocorre apenas com CD4+<50;

Doença grave que pode evoluir ao óbito após episódio continuado de hemoptise;

ASPERGILOSE

ACHADOS RADIOGRÁFICOS: Padrão variado de achados incluindo inúmeros

estágios infecciosos da mesma doença; Aspergilose Necrotizante Crônica é o achado mais

comum: Pneumonia cavitária crônica em lobos superiores. Micetomas nas cavidades necróticas podem ocorrer.

1/3 dos casos apresenta nódulos não-cavitados secundários à invasão tecidual com ou sem infarto.

Aspergilose invasiva pode causar consolidação pulmonar com infarto pulmonar associado.

Aspergilomas incluem achados de colonização em cavidades pré-existentes.

ASPERGILOSE

Achados como efusões pleurais ou pericárdicas, linfadenomegalias, pneumotórax e cardiomegalia podem estar presentes;

ASPERGILOSE BRONCOPULMONAR OBSTRUTIVA:

Grande via aérea é obstruída pela aspergilose invasiva, com formação de pseudomembranas e plugs mucosos;

RX pode evidenciar normalidade, ou impactação mucosa, atelectasia e pneumonia obstrutiva;

TC pode mostrar espessamento circunferência de via aérea impactada;

INFECÇÕES POR PROTOZOÁRIOS

TOXOPLASMOSE: Causa comum de achados centrais mas muito

rara de acometimento pulmonar; Severa imunodepressão ( Média de CD4+=32) Dx vem do LBA ou biópsia; Sorologias -;

ACHADOS RADIOGRÁFICOS: Padrão similar ao da PCP; Padrão nodular mais frequente; Pequenas efusões pleurais, usualmente sem

linfonodomegalias presentes;

INFECÇÕES POR PROTOZOÁRIOS

CRIPTOSPORIDIOSE: Infecção comum em fazendeiros e pessoas

que ingerem água contaminada; Em pacientes HIV-AIDS pode gerar diarreia

protraída, assim como invasão de árvore biliar e colangite esclerosante.

Em casos de vômitos devido à gastroenterite e aspiração, trofozóitas podem se depositar na via aérea.

RX Opacidades de via aérea focais ou difusas inespecíficas;

INFECÇÕES POR HERPES-VÍRUS

Das 8 variedades de herpes vírus, 3 cursam com infecção pulmonar: CMV, Herpes simples e Varicella zoster;

CMV é causa de infecção mono-Like em imunocompetentes sem grandes repercussões;

Em imunodeprimidos cursa com retinite, encefalite, pneumonite, colite e radiculopatia;

CMV em HIV se manifesta apenas se CD4+<60; Dx advém de biópsia mostrando inclusões

citomegálicas;

INFECÇÕES POR HERPES-VÍRUS

ACHADOS RADIOLÓGICOS: Massas ou nódulos múltiplos e/ou solitários; Tamanho usual de 2mm-3cm Opacidades em VF difusas; Opacidades lineares e reticulares; Espessamento brônquico; Efusão pleural;

Reativação em HIV/AIDS de Varicela e Herpes são em geral cutâneas; As formas pulmonares são muito raras e mantém padrão análogo ao CMV;

PNEUMONIA INTERSTICIAL LINFÓIDE

Espectro de doenças que incluem: Bronquiolite linfocítica; Alveolite linfocítica; LIP;

Complicações HIV na ausência de infecção e neoplasia;

Concentrar-se na LIP:

LIP

Definidor de AIDS em crianças abaixo de 13 anos;

Infiltração sistêmica associada; Reação imune à infecção por EBV; Responde bem aos ARV; Pacientes usualmente assintomáticos ou

com dispneia leve;

LEMBRE: Patologia prevalente em crianças e incomum em público adulto +HIV/AIDS;

LIP

Achados radiográficos de imagem: Opacidades reticulonodulares difusas; Nódulos variando de 1-5 mm; Opacidades lobares ou segmetares homogêneas;

Achados tomográficos de imagem: Pequenos nódulos randômicos; Espessamento brônquico; Vidro-fosco difuso; Bronquiectasias devido infiltração bronquilar; Pode haver pequenos cistos difusos; Linfadenopatia 25 % dos casos;

NEOPLASIAS RELACIONADAS AO HIV EM TÓRAX;

Sarcoma de Kaposi; Linfoma-Relacionado ao HIV; Câncer de Pulmão;

SARCOMA DE KAPOSI

Muitíssimo rara anteriormente aos anos 80; Neoplasia policlonal multifocal ; Proliferação de células endoteliais vasculares ou

linfáticas com francas mitoses atípicas; Coloração arroxeada por aprisionamento de

eritrócitos devido à histologia em fendas da neoplasia à microscopia;

Comum em homens homo ou bissexuais; Raro em infeccção transplacentária ou

parenteral ; ARV e sexo protegido tem diminuído sua

incidência;

SARCOMA DE KAPOSI

Associação íntima com HHV-8; Maioria dos pacientes com AIDS terão

doença cutânea e mais da metade terão doença orofaríngea antes da manifestação pulmonar;

Doença pulmonar muito menos prevalente;

Clínica febril e PAC recorrente na mesma topografia;

Relacionada à grave imunossupressão ( CD4+ médio de 34);

SARCOMA DE KAPOSI

Achados radiográficos: Consolidação segmentar, lobar ou massa-like; Pneumonia Pós-Obs e atelectasias podem

estar presentes; Doença pulmonar disseminada é a forma mais

comum Disseminação nodular peribroncovascular e hilar ( característica broncocêntrica);

SARCOMA DE KAPOSI

Achados tomográficos: Lesões nodulares com bordos mal ou bem

definidos; 1-2 cm usualmente; Lesões massa-like poderão ser revestidas por

VF difuso e conter broncograma aéreo; Espessamento broncovascular em 2/3 dos

casos; Efusões pleurais uni ou bilaterais em mais da

metade dos casos; Espessamento interlobular e nodularidades

são comuns; Geralmente linfadenopatia volumosa;

SARCOMA DE KAPOSI

Achados em RM; Hiperssinal em T1; Hipossinal em T2; Produtos de degradação de HMG podem estar

presentes; Realce intenso em T1 com gadolíneo;

LEMBRE: DX só de biópsia transtorácica ou transbrôquica com HP confirmando;

LINFOMA RELACIONADO AO HIV

Linfoma Não-Hodgkin predomina no HIV comparado aos Hodgkin;

Geralmente de alto grau e células B; Geralmente extranodal e relacionada ao

HBV; Associada também ao HHV-8; ARV não tem mudado incidência de

Linfoma, contudo se associa a tênue aumento na sobrevida;

Envolvimento pulmonar em 40% dos casos;

LINFOMA RELACIONADO AO HIV

Envolvimento pulmonar extranodal disseminado é o padrão mais comum;

Linfoma parenquimatoso usualmente se manifesta com nódulos solitários ou múltiplos ou massas de vários tamanhos;

Cavitação é rara; Efusão pleural é bastante comum, uni ou

bilateral de moderado a grande volume; Linfadenopatia mediastinal ou hilar ao

contrário do LNH em imunocompetentes é bastante prevalente;

CÂNCER DE PULMÃO

Neoplasia muito comum no HIV/AIDS; Aumento nos últimos anos, especialmente em

mulheres; Câncer de pulmão não tem relação com nível de

imunosupressão; Paradoxalmente incidência aumento no

subgrupo de pacientes que usa ARV; Geralmente fumantes com média de idade de 40

anos; Neoplasia de mais rápida evolução em HIV; Predomina em lobos superiores e se espalham

comumente para linfáticos;

Pirapó-RS

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Health & Medicine

Radiologia de Tórax - Doenças em imunocomprometidos