A Importância de se repor dentes perdidosAutores: Prof. Dr. Roberto C. Stegun, Mestranda Marcelli Soares de Souza Camargo, CD Jeanne Carla Steffen

A importância da presença de dentes suficientes para uma trituração dos alimentos de uma forma eficiente por si só já seria a explicação para se repor qualquer ausência dentária ao longo da vida (Yoshino et al. 2011).

Nesse mesmo raciocínio devemos ter em mente as funções de cada jogo de dentes para podermos demonstrar aos pacientes o porquê da indicação de próteses. Porém, nossos pacientes apenas observam a estética, não se preocupando em geral com a função mastigatória, deglutição e fala, que também são afetadas (Stegun RC 2013).

Ao longo deste artigo, procuraremos dar suporte para que mais conhecimento seja transmitido ao paciente para uma escolha da melhor resolução de suas necessidades.Na parte estética, a explicação é mais simples e evidente, mas qual a importância dessa reposição? São basicamente duas, a estética, já dita anteriormente, e a função que precisa ser entendida como o corte dos alimentos, num primeiro momento; mas, mais importante do que o corte, é repor o movimento anterior da mandíbula guiando os músculos nesta direção. E qualquer ausência dental poderá produzir um desvio no movimento dos dentes existentes, sobrecarregando-os no movimento e na função de corte de alimentos. Isso poderá produzir movimentações como giroversão, abertura de ponto de contato e vestibularização, o que gerará, como possível consequência, uma perda de posicionamento da mandíbula, projetando-a para a frente e produzindo ainda mais vestibularização dos dentes anteriores.

Nesses casos, a reposição simples passa a ser complicada já que as cargas de corte não são direcionadas para o longo eixo do dente, em sua posição de melhor distribuição de carga. A situação, muitas vezes, gera a necessidade de movimentos ortodônticos ou até, em casos mais extremos, de exodontia para uma melhor estética e função, tanto dos dentes quanto da prótese reposta.

Mas quando a movimentação anterior vem associada à perda de dentes posteriores, a complicação pode ser ainda maior por associar a movimentação à perda da dimensão vertical. Fator esse que acaba por desregular todas as funções ao mesmo tempo e transmite cargas deletérias aos dentes suporte e à musculatura facial. O quadro produz, na maioria das vezes, uma posição complexa da musculatura, dos movimentos mandibulares, da trituração dos alimentos, da deglutição e da respiração, necessitando de uma abordagem multidisciplinar (e de muita paciência por parte do paciente) para que a recuperação seja conseguida.

Cabe aos profissionais envolvidos fazer o diagnóstico e, ainda, projetar ao paciente os passos necessários para uma completa reposição mandibular, além de resolução com a prótese favorável à situação. Um reposicionamento mandibular se faz necessário num primeiro momento, seguido de análise oclusal para se verificar como estão as guias de protrusiva e lateralidade e se a situação se manterá em dentes ou numa futura prótese.

Já em relação à perda dos dentes

posteriores, a situação estética nem sempre é percebida. Em alguns casos, apenas quando as ausências são de pré-molares superiores Mas qual o prejuízo para o paciente quando ele perde o primeiro molar inferior?

Além das extrusões e movimentações dos dentes antagonistas e contíguos ao espaço, há de se considerar a área de perda de eficiência mastigatória, em que o antagonista também perde a função triturante. Considerando-se como 100% de eficiência o fato de termos dois pré-molares e dois molares (sem levar em conta os terceiros molares), com a perda de um dente perderemos ¼ da superfície triturante, restando 75% de superfície. Esse desarranjo, se somado à perda do segundo molar do mesmo lado, causará uma diminuição de 50% da carga triturante, forçando uma sobrecarga triturante, onde autores como Fueki et al (2011) já mostraram que não é compensada a ausência dental com maior número de ciclos mastigatórios, dessa forma o alimento não será completamente triturado.

Se houver ainda ausência da mesma magnitude do lado oposto, a perda para cada lado será da ordem de 50%. Como os movimentos de trituração são individuais, por lado, quando a língua deslocar o bolo alimentar de um lado para o outro, se mantém a perda. A consequência é uma deficiência no tamanho do bolo alimentar a ser deglutido e digerido, obrigando a mudanças no padrão gastrointestinal ou, ainda, uma modificação no padrão alimentar.

A Organização Mundial de Saúde preconiza um número de 20 dentes (Nguyen et al. 2011) como padrão a ser buscado pelas sociedades menos desenvolvidas. Contudo, uma discussão a respeito de como

esta distribuição se faz para que possamos ter superfícies triturantes para que a função seja mantida numa condição favorável, como é preconizada pelos adeptos do arco encurtado [Kayser, AF(1981); Walter et al (2010); Wolfart et al (2012)]. Eles sugerem o acompanhamento das perdas com a manutenção de controle dos dentes remanescentes e das condições gerais do indivíduo em relação ao sistema digestório.

No gráfico 1 está a sequência de perdas ao longo da vida de indivíduos e a progressão dessas perdas. Percebe-se alguns picos de perdas, situações em que o cirurgião-dentista deverá ter maior atenção para evitar a continuidade dos desarranjos e orientar o paciente sobre suas consequências. Deve-se fazer um planejamento de longo prazo dos problemas a serem evitados, dando condições de reposição em diversas fases de tratamento. Isso parecerá viável ao paciente se ele for bem orientado, em cada fase de reposição, chegando-se até à reposição com implantes. Da mesma, forma o gráfico 1 orienta sobre os períodos em que se deve ter maior controle e manutenção dos pacientes.

Gráfico 1 – Sequência de perdas dentárias individuais e períodos de pico.

As reposições poderão se iniciar com próteses removíveis bem planejadas, recuperando as ausências, ajustando o padrão oclusal, retomando os movimentos mandibulares de protrusiva e lateralidade, com consequente equilíbrio muscular e, ainda, ganhando eficiência mastigatória com o aumento de superfícies triturantes. O uso de próteses temporárias ou provisórias acabam por desviar o plano de tratamento por serem confeccionadas sem os padrões de estabilidade e função dadas pelas estruturas metálicas, gerando dores, movimentações inadequadas da prótese e deglutições atípicas (figura 1).

Dentro do planejamento integrado, a resolução pode passar pela confecção de uma prótese removível (figura 2), com posterior colocação de implantes sob a prótese até a integração e possibilidade de colocação de coroas unitárias ou próteses fixas. Proporcionando, assim, um tratamento continuado, com melhoria da qualidade de vida e expansão das técnicas de reabilitação.

Com um custo mais baixo, esta primeira prótese auxiliará no reestabelecimento do equilíbrio oclusal (figura 3) e dos movimentos mandibulares, recuperando o tônus muscular, a estética e a função. Prepara-se, assim, dentro de um planejamento já estabelecido, a instalação de implantes sob a prótese, em número suficiente para posterior eliminação da prótese removível e construção de coroas ou próteses fixas. Elas serão confeccionadas já numa situação oclusal e de maior conhecimento sobre o paciente. Da mesma forma, em casos de extremidade livre, o uso de apenas um implante o mais distal possível e colocação de encaixes do tipo bola já melhoram a qualidade de retenção da prótese, gerando maior estabilidade.

Este tipo de planejamento proporcionará ao paciente e profissional uma interrelação direta na busca de qualidade de vida, com aumento do equilíbrio oclusal, muscular e da eficiência mastigatória na trituração dos alimentos com melhora de deglutição e digestão.

Gráfico 1 – Sequência de perdas dentárias individuais e períodos de pico.

Figura 2 – Uso da própria prótese no restabelecimento do equilíbrio oclusal.

Figura 3 – Plano oclusal restabelecido com prótese removível.

ReferênciasBibliográficas Fueki K, Yoshida E, Igarashi Y. A structural equation model to investigate the impact of missing occlusal units on objective masticatory function in patients with shortened dental arches. J Oral Rehabil. 2011;38(11):810-7.

Kayser AF. Shortened dental arches and oral function. J Oral Rehabil. 1981;8:457-62.

Nguyen TC, Witter DJ, Bronkhorst EM, Pham LH, Creugers NH. Dental functional status in a southern Vietnamese adult population-a combined quantitative and qualitative classification system analysis. Int J Prosthodont. 2011 Jan-Feb;24(1):30-7.

Stegun RC. Perdas dentárias e sua influência na estética e mastigação[tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia; 2013.

Yoshino K, Watanabe H, Fukai K, Sugihara N, Matsukubo T. Number of occlusal units estimated from number of present teeth. Bull Tokyo Dent Coll. 2011;52(3):155-8.

Walter MH, Weber A, Marré B, Gitt I, Gerss J, Hannak W, et al. The randomized shortened dental arch study: tooth loss. J Dent Res. 2010 Aug.;89(8):818-22.

Wolfart S, Marré B, Wöstmann B, Kern M, Mundt T, Luthardt RG, Huppertz J et al. The randomized shortened dental arch study: 5-year maintenance. J Dent Res. 2012 Jul; 91(7Suppl):65S-71S.