MANEJO HIDROELECTROLITICO DEL RECIEN NACIDODra. SONIA HERMOZA DEL POZOshermoza16@hotmail.com

Consideraciones generalesEl BHE es un importante aspecto en el cuidado del neonato y tiene especial importancia en los RNMBP.

La sobrecarga de lquidos se ha asociado con mayor incidencia de ductus arterioso, hemorragia intracraneana, displasia broncopulmonar, edema pulmonar y enterocolitis necrotizante.

Consideraciones generalesEs importante realizar un clculo bastante fino de los requerimientos de agua y electrolitos, sobretodo en los primeros das de vida, en que hay un proceso DINAMICO de ajuste en el volumen de agua corporal y en la funcin renal.

Consideraciones generalesElementos fisiolgicos propios del perodo neonatal, crticos en el RNMBP que influyen en el BHE:Las modificaciones de la composicin corporal.La funcin renal.Las variaciones en las prdidas insensibles.

Mal manejo hdricoSe ha demostrado que manejo de los lquidos en los 1ros das desempea rol fundamental en desarrollo de patologas como:Hemorragia Intraventricular (HIV), Enterocolitis necrotizante, Conducto arterioso persistente sintomtico Displasia broncopulmonar.

REQUERIMIENTOS DE AGUAEl agua participa en todas las funciones de la vida.Lleva nutrientes a las clulasRemueve los productos de deshechoCompleta el medio fsico-qumico que permite que ocurra el trabajo celular.Friis-Hansen B. Body water compartments in children Pediatrics 1961; 28: 169-181

Modificaciones de la composicin corporalDurante el desarrollo fetal y en los primeros das y semanas de vida, se producen cambios en el contenido de aguda corporal total (ACT) y en la distribucin de sta en el espacio intracelular (AIC) y extracelular (AEC).El sodio, principal catin extracelular, es determinante en el contenido de agua del organismo.

Requerimientos de AguaH2OINTERSTICIAL

L.A. Feto deglute20 ml/hr=480ml/daCesrea250ml ms de 25%65 % Espacio IntersticialEspacio Intravascular

AGUA

En el RNT el ACT representa el 80% de peso corporal total: IC=35% y EC=45%.Los RNT como prematuros, experimentan expansin aguda del lquido EC, resultado de desplazamiento de lquido desde el IC, durante 1ros das de vida.

Cambios en composicin corporal de lquidos durante la vida fetal y neonatal

DESORDENES HIDROELECTROLITICOSAgua corporal totalACTEDADAgua corporal totalACTLquido intracelularLICLquido extracelularLECNac% pesocorporal12 m

Requerimientos de AguaLos pulmones deben inhalar aire. La circulacin cardiaca y pulmonar cambia. Los riones deben comenzar a funcionar para regular los lquidos y elementos qumicos del cuerpo y excretar los deshechos. El aparato digestivo debe comenzar a procesar alimentos y excretar los residuos. El hgado y el sistema inmune deben comenzar a funcionar en forma independiente. Suave! con mi cordn

Requerimientos de AguaAl nacer la masa de H2O disminuye rpidamente.La disminucin se debe a la reduccin del H2O extracelular la cual pasa de 45% a 30% del peso corporal durante los primeros 3 meses de vidaH2O total.H2O extracel.

H2OINTERSTICIAL

3Na2 KFrecuencia CardacaContractilidadTono vascularExcrecin renalSedS.Renina-AngiotensinaFactor natriuertico AldosteronaArginina vasopresina

Bajo nivel de ATPasa al nacer especialmente < 34 semCanales de AguaAquaporinas

Modificaciones de la composicin corporalEsta eliminacin de agua se acompaa de prdida de sodio.

Por esta razn, en los primeros das de vida se considera fisiolgico mantener un balance hdrico negativo que permita esta contraccin del AEC.

Tratar de corregir esto: Sobrecarga de lquidos.

Requerimientos de Agua

Requerimientos de Agua Contribucin a la regulacin de H2O : Cardiovascular, Vol. Plasma Presin Arterial excrecin de orinaNeonato Miocardio inmaduro (tiene tejido no contrctil) Limita la adaptacin a sobrecarga aguda de EC

Al Nacer:

FUNCIN RENAL

Requerimientos de AguaEn los ltimos 25 aos nuestra percepcin del rin neonatal ha cambiado radicalmente de ser un rgano limitado comparado con el del adulto a ser un rgano extraordinariamente bien adaptado en su rol de mantener la homeostasis y hacer posible el rpido crecimiento somtico necesario durante este perodo crtico de la vida. Contribucin a la regulacin de H2O :

Funcin Renal

Es suficiente para las necesidades normales del RNT.

La maduracin de la funcin renal, en especial la filtracin glomerular se correlaciona estrechamente con la EG, siendo las 34 sem. de gestacin un momento importante en este sentido.

Limitaciones en RNBP:Baja filtracin glomerular.Transporte tubular inmaduro.Limitaciones en la capacidad de dilucin y especialmente de concentracin.

Adulto concentra (o excreta) hasta 1 500 mOsm / L de orina, el RNT slo concentra (o excreta) hasta 800 mOsm / L, y el prematuro concentra menos, debido a: Concentracin intersticial de urea relativamente baja, Un asa de Henle anatmicamente ms corta y un tbulo distal y sistema colector responden menos a HDA.RN, principalmente el PT, tendr dificultades para manejar tanto la sobrecarga de agua y electrolitos, as como la falta de un aporte suficiente de ellos.

Contribucin a la regulacin de H2O :Renal, # nefronas recin se completa a 34-36 sem de EGFiltrado Glomerular 1ra. Semana postnatalRecin est maduro el nefrn a los 18 meses de vida. agua EC: neonato puede excretar orina diluidaPrematuros, capacidad para concentrar porque:Menor respuesta de tbulo distal y sist. Colector a la AVPAsa de Henle ms cortaBaja concentracin de urea intersticialPor eso, VULNERABLE a Contraccin EC e hipertonicidad

Funcin RenalRin filtra al da 3 4 veces el volumen total de agua (150-200 litros) eliminando en forma de orina un 1% del volumen total. El VN de diuresis est entre ;1 5 ml/kg./horaOliguria entre 0.5 1.0 ml/kg/hora Anuria

Tasa de filtracin glomerular (GFR)La GFR es baja en tero, pero se incrementa rpidamente a las pocas horas inmediatamente despus del parto, a consecuencia de:Incremento del flujo sanguneo renal, Incremento de la presin arterial media Incremento de la permeabilidad glomerular.Un neonato a trmino y sano es capaz de variar su excrecin de agua de acuerdo al ingreso en un corto perodo de tiempo.

CoulthardM G,Hey EN, Archives of Disease in Childhood, 1985 Vol 60, 614-620

La GRF se eleva en forma logartmica en relacin con la edad concepcional (edad gestacional + edad post natal) y en forma independiente de la edad postnatal.Coulthard MG ,Early Hum Dev. 1985 Sep;11(3-4):281-92

Funcin tubularDespus del parto hay un rpido incremento:en la actividad de la ATP asa Na+,K+ ydel nmero de unidades en la membrana basolateral de la clula tubular Sirve para aumentar la capacidad del rin para reabsorber sodio en los primeros das y semanas despus del parto. Los prematuros tienen limitada capacidad para excretar Na yal mismo tiempo no retienen Na tan efectivamente como los neonatos a trmino.

Contribucin hormonal a la regulacin de H2O : S. Renina-Angiotensina (SRA), Vol. Plasma, gasto cardiaco Presin Arterial, excrecin de orina, Na al nefrn,Rin produce renina, angiotensingeno renina angiotensina I

Endotelio vascular produce (ECA)enzima convertidora angiotensinaAngiotensina IIPrematuro: SRA madura inicio gestacin, tiene niveles de hormona, pero no respuesta aldosteronaPrematuros enfermos con Enfermedad respiratoria, Ventilacin Mecnica, Restriccin de Sal,Puede exagerar el estimulo al S.R.A. Accin: Pres.Art., Promueve reabsorcin de H2O y sal. El prematuro no puede inhibir el SRA: riesgo de sobrecarga de Na

La liberacin de HAD es controlada por clulas, llamadas osmoreceptores y baroreceptores. Las primeras son reas especializadas del hipotlamo

La HAD es una hormona que se almacena en la hipfisis posterior en el cerebro La ADHSndrome de Secrecin Inapropiada de ADH:La hipovolemia ocurre ms a menudo de lo que se reconoce en las UCIN. Insuficiente Na en EV en estas situacin conducir a un incremento de ADH originando retencin de H2O e hiponatremia. Los prematuros aumentan su ADH en respuesta al incremento de ingesta de Na, para retener H2O y mantener la tonicidad.

Aquaporinas: Compuesta por estructura molecular proteica forman un canal poroso2 tipos:Canales selectivos de H2OCanales transportadores de glicerol y otros solutos

Aquaporinas: Concentracin de OrinaSolo al nacer apareceADHOxitocinaEn los ltimos 10aos se ha puesto en evidencia que el transporte osmtico del H2O en el nefrn: epitelio tubular es dependiente de canales de agua o aquaporinas

Nielsen, S. et al. Physiol. Rev. 82: 205-244 2002Copyright 2002 American Physiological Society

Requerimientos de AguaIngresosEgresosCon Ingesta deCombustibles2. Con HidratacinSolutos, urea y cidos (rin)2. Calor (Piel)3. CO2 (Pulmones)4. Heces

Productos: ATP crecimiento celular H2O metablica

BALANCE HDRICOBH = Ingresos Egresos.

Ingresos = Va Oral y/o Va Parenteral.Egresos = Prdidas Medibles + Prdidas Insensibles.Prdidas Medibles = Diuresis + Deposiciones + Otros Egresos (vmitos, drenajes, etc.)

El BH debe ser contrastado con el Delta de Peso (diferencia de peso entre un da y el siguiente), tomado a la misma hora, con la misma balanza y, de ser posible, por misma persona.

Prdida insensible de aguaVaran de acuerdo a:Peso y EG.Problemas respiratorios.La humedad del aire.La forma como se cuide al RN.

Evaporacin de Agua al ambienteDe Piel y Aparato Respiratorio PERDIDA INSENSIBLEPiel: Glnd. Sudorparas inmaduras antes de 34 sem. EG. Prematuro: Pierde 5-10% de peso corporal. MBP: 1er d: pierde 10-15% de peso corporal.Humedad 60% reduce las prdidas.La T ambiental debe estar a 25C,Mantener T neonato de 36.5-37.5 Respiracin:Representa 1/3 PERDIDA INSENSIBLEPT: 0.8-0.9 ml/kg/hA Trmino: 0.5 ml/kg/h Si no hay humidificacin: Prem. Pierde 2 ml/kg/h

Requerimientos de AguaCon humedad al 20%, un prematuro extremo perder aprox. 200 g/kg/day, o 20% del peso al nacer, en las primeras 24 h. Con humedad al 80%, Se reduce a 50 g/kg/day, o 5% del peso al nacer,.Actualmente, hay evidencia contradictoria sobre si las modernas unidades de fototerapia incrementan la prdida insensible por la piel.Basic principles and practical steps in the management of fluid balance in the newborn Gary Hartnoll*Seminars in Neonatology (2003) 8, 307313

Requerimientos de AguaLa prdida insensible por la piel aumenta de 13.6 a 16.5 g/m2/hr durante la fototerapia. As, la prdida insensible aumenta en 20%.Los lquidos de mantenimiento deben incrementarse en 0.35 ml/kg/hr durante la fototerapia con luz halgena.

Prdidas InsensiblesValores normales: 0.5 2.0 ml/kg/hora: RNAT: 0.5 ml/Kg/hr.

RNPT: 1.5 2 ml/Kg/hr.

Prdidas insensibles de agua en RN con diferentes pesos

FACTORES AFECTAN PI EN PREMATUROS

REQUERIMIENTOS HIDRICOS

El BHE y sus componentesEn los primeros das de vida, lo fisiolgico es tener un balance negativo.Posteriormente, en la medida que el PT estabiliza su adaptacin extrauterina y madura en sus funciones, el aporte se efecta por la VO.La importancia del BHE de los primeros das es reemplazada por la relevancia que adquiere el aporte nutricional y la evaluacin del crecimiento.Algunas patologas como el ductus y la asfixia requieren mayor cuidado en mantener un balance negativo en los primeros das.

Ingesta de Agua para Crecimiento celularObjetivo de Crecimiento: 15-20 gr/kg/da65-80% H2O= 10-12 ml/kg/daFases:TransicinEstabilizacinCrecimientoRecomendaciones para Hidratacin:Objetivos: Prdida de peso primeras 3 a 7 das de vidaMantener Na 135-145 mmol/l, K 3.5-5 mmol/lEvitar oliguria

Requerimientos de AguaTransicin, 3 a 5 dasFinaliza la transicin cuando:Flujo de orina Osmolalidad sricaFraccin de excrecin de Na disminuye de >3% a 1.012

Peso Nacer (g)Prdida de peso Esperada (%)Ingesta de H2O (ml/kg/da)Na(mmol/kg/da)K(mmol/kg/da)1000-150010-15%80-12000

Requerimientos de AguaII. Estabilizacin,

Ingesta Excesiva de lquido Aumenta el riesgo de persitencia de ductus arterioso sintomtico debido a la expansin del compartimento intravascular lo que puede exacerbar el shunt de izquierda a derecha.Enterocolitis necrotizante, debido a edema intersticialDisplasia broncopulmonar

SeguimientoMnimo peso diario: Los cambios en el peso reflejan los cambios en H2ODiuresis debe ser monitorizada en todos los neonatos minimo de 0.5 ml/kg/h, y preferible cerca a 1 3 ml/kg/hr.til un Na y K basal. En los primeros das post parto, los valores sricos de Na son tiles indicadores del estado de hidratacin. Una elevacin de Na indica deshidratacin y una disminucin de Na sobrehidratacin. Creatinina, valores diarios para monitorizar la funcin a largo plazo.Inicialmente tiende a elevarse los primeros 2 3 das post parto, pero gradualmente disminuir las siguientes semanas.

Ejemplo: Neonato a trmino nace asfixiadoRequiri reanimacin al nacer, Apgar de 0 al 1 y 4 a los 5.Empez a tener respiracin irregular a los 10 min. y fue extubado 2 horas post parto. No evidencia clnica de convulsiones.Indicaciones iniciales: (Debido a los problemas del parto se esperaba un grado de falla renal) EV Lquido 40 mlkg/da

Datos del RN AsfixiadoNeonatos que se anticipan problemas renales restringir lquidos desde el inicio.

ELECTROLITOSMolcula que se disocia en fase acuosa formando aniones y cationes. Los electrolitos aseguran la presin osmtica de los lquidos biolgicos.

SODIOPrincipal catin extracelular, donde ejerce su papel manteniendo la presin osmtica y reteniendo el agua. Los requerimientos de sodio varan entre 2-4 (3-4)mEq./kg/da. y valores superiores cuando se requiera (hasta 8meq/k/da).Mantener los niveles de natremia entre 135 a 145 mEq/kg/d.Aadir Na a partir de las 24 horas de vida o antes si existe hiponatremia (Na < 130meq).

POTASIOPrincipal catin intracelular. Regula el contenido en agua del interior de la clula. Interviene en: sntesis proteica y sntesis de glcidos, excitabilidad neuromuscular. Requerimientos varan entre 1 a 2 mEq/kg/da. Comprobar la funcin renal antes de agregar potasio (habitualmente basta con la diuresis horaria). Las concentraciones normales de potasio en suero son de 4 5.5 mEq/Kg/d.Aadir K a partir de las 24 horas de vida.

CLOROPrincipal anin extracelular. Su misin es mantener la presin osmtica y tambin el equilibrio cido bsico. Su administracin se realiza junto con el sodio y potasio.

APORTE DE AGUA.Cundo se debe aumentar el aporte de agua?

Na srico >=147. Descenso de peso corporal cercano al 15 % del PN o ms del 3-4% en un da durante los primeros das. Incrementa diuresis con apariencia clnica de deshidratacin. Segn balance. Flujo urinario escaso con densidad alta despus de descartar: DAP, EMH en su fase aguda, Insuficiencia cardiaca, BUN bajo, NA bajo, SIHAD, tercer espacio.

Cundo se debe restringir el aporte de agua?

No hubo descenso, o peso aumenta en los tres primeros das. Edema corporal con parmetros hemodinmicas normales. Na srico 4,5 ml/kg/hora previa evaluacin de uso de diurticos y descartando fase polirica de insuficiencia renal.

EJEMPLORN de 3 das de edad, con SDR severo, 1800 gr. de peso, de 34 sem. de E.G. por examen fsico; la madre refiere que orina normalSe le indica hidratacin parenteral y NPO.Agua y electrolitos:3 da = 100 ml/kg/d1.8 kg = 180 ml/d180ml / 24hr.= 7.5 micro gotas x Sodio (2-4 m Eq.) x 1.8kg (3)= 5.4mEq en 180ml = 1 ml en 100.Potasio (1-2) x 1.8kg= 3.6mEq en 180ml = 1 ml en 100.GlucosaVIG= 4 8 mg/kg/min.VIG 5mg/kg/min.= 5 x 1.8 = 9mg/min.9 mg x 1440 min= 12,960mg/da = 12.96 g12.96g en 180ml, y en 100?= 7.2%PUEDO Utilizar una Dextrosa al 7.5% Calcio.Gluconato 10% 1-2 ml/kg/dosis x 4= 1.8ml + AD 1.8ml c/6 hs.Control de la FC= produce bradicardia y paro.No se debe extravasar= produce necrosis.

EJEMPLOEl mismo paciente, al da siguiente, se la haban transfundido los 180ml, presenta diuresis de 250ml, deposiciones 30gr., vmitos 20ml y pesa 1650gr.; se evidencia fontanela deprimida.

BH = Ingresos Egresos.Ingresos=180ml.Egresos: Prdidas medibles: 250+30+20 = 300ml.Diuresis 250/1.8kg/24hs= 5.78 (flujo de orina)PI: 1.5ml/kg/hr x 1.8kg = 64.8ml.Egresos Totales: 300ml + 64.8ml = 364.8 ml.BH: 180 364.8 = - 184.8 ml.Delta de Peso: 1650g 1800g = - 150g.

EJEMPLOEl mismo paciente, al da siguiente, se la haban transfundido los 180ml, presenta diuresis de 30ml, deposiciones 20gr., vmitos 10ml y pesa 1820gr.; se evidencia fovea pretibial.BH = Ingresos Egresos.Ingresos= 180ml.Egresos: Prdidas medibles: 30+20+10 = 60ml.Diuresis 30/1.8kg/24hs= 0.694 9(flujo de orina)Prdidas insensibles: 1.5ml/kg/d x 1.8kg = 64.8 ml.Egresos Totales: 60ml + 64.8 ml = 124.8 ml.BH: 180 124.8 = +55.2g.Delta de Peso: 1820 gr. 1650gr.= +170g.

VIG (Velocidad de Infusin de Glucosa)Dextrosa x VEV (total)VIG (gr/kg/min) = 144 x Peso (Kg)

"Quiero saberlo todo. Y siempre me encuentro como antes, triste como la vida y resignado como la sabidura." Giovanni Papini "La ignorancia no es sinnimo de no saber, si de no querer saber." Juan Jos Arreola