Alteração de consciência

Distúrbios de Consciência

Bruna AvelarBruno ChagasEduardo MarquesJessica D’almeida

Caso Clínico

HMA

CST, 72 anos, com história de AVCI há 04 anos ficando com a fala embolada e dificuldade para movimentar o lado esquerdo do corpo. Há 01 semana começou a recusar, de forma parcial, a alimentação, evoluindo há 04 dias com piora da disartria, da dificuldade para deambular (deixou de andar com apoio) associado a períodos de confusão mental e há 48 horas apresentou sonolência. A família informa que a paciente usa fralda geriátrica no período noturno e não observou febre.

AM HAS Cardiopatia isquêmica

Caso Clínico

EXAME FÍSICO PA 120 X 70 mmHg Pulso : 76

bpm/arrítmico Abertura ocular ao chamado do nome (volta a

fechar os olhos quando não é estimulada) desorientada no tempo e espaço, disártrica, pupilas isocóricas reagentes aos estímulos luminosos, MOE preservada, hemiparesia esquerda grau II/V, espasticidade hemicorpo esquerdo, hipoestesia dolorosa à esquerda com hiperreflexia no dimídio esquerdo e cutâneo-plantar em extensão do lado esquerdo.

Lista de Problemas

P1) Alteração da consciência- Infecção(pneumonia/ITU?)- Hipoglicemia?- Novo AVC?P2) Doença Cérebro-VascularP3) DAC/HipertensãoP4) Enurese noturna

Alterações dos níveis de Consciência

ComaEstado Vegetativo PersistenteEstados Confusionais AgudosMorte EncefálicaFalsos:Retirada PsíquicaEstado Deeferentado ou Locked-inCatatonia

Consciência

Definição: Estado de perfeito conhecimento de si próprio e do ambiente.

Componentes:- Nível de consciência: Grau de alerta

comportamental- Conteúdo de consciência:Funções

cognitivas e afetivas (Memória, Crítica, Linguagem e Humor)

Consciência

Nível: Depende da interação entre FRAA (Formação Reticular Ativadora Ascendente) e o córtex.

Conteúdo: Dependende apenas do córtex cerebral.

Diminuição do nível de consciência Lesão ou disfunção de FRAA Lesão ou disfunção cortical

difusa Ambas

Alterações do nível da consciência

Vígil (alerta): olhos abertos espontaneamente.

Sonolento: olhos fechados, fica alerta aos estímulos e volta a fechar os olhos.

Torpor: só se mantém alerta com estímulos vigorosos e contínuos.

Coma: permanece não responsivo a estímulos externos e internos e com os olhos fechados.

Distúrbios da consciência

Alterações do conteúdo da consciência

Lúcido

Confusão mental

Delírio

Demência

Distúrbios da consciência

Estados Confusionais Agudos SINÔNIMOS: Delirium, psicoses orgânicas, síndromes

cerebrais orgânicas agudas. Falência cerebral aguda com o paciente alerta; 25% dos pacientes idosos internados; Pode ser uma manifestação inicial de encefalopatia grave; CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS1. CRITÉRIO A

Perturbação da consciência Atenção prejudicada, hipervigil.2. CRITÉRIO B Alteração na cognição

# Déficit de memória;# Desorientação; # Perturbação da linguagem# desenvolvimento de uma perturbação da percepção não

melhor explicada por uma demência preexistente, estabelecida ou em evolução.

Estados Confusionais Agudos

3. CRITÉRIO C Perturbação aguda com flutuações no decorrer do dia;

4. CRITÉRIO D Há evidência na história, exame físico ou exames laboratoriais de que o distúrbio seja causado pelas conseqüências fisiológicas diretas de uma condição clínica geral qualquer.

Coma

Conceito: estado em que o indivíduo não demonstra conhecimento de si próprio e do ambiente, caracterizado pela ausência ou extrema diminuição do nível de alerta comportamental. Permanecendo não responsivo aos estímulos internos e externos com os olhos fechados.

Estados intermediários de consciência

Vigília ComaMecanismos

Mecanismosde alerta

de alertaativos

inativos

Coma“É um estado de inconsciência que

difere da síncope por ser prolongado e do sono por ser mais difícil sua reversão”

Fisiopatologia

Lesões ou disfunções do SRAA

Lesões ou disfunções difusas do córtex

Ambas

Rowland L.P. Merrit - Tratado de Neurologia

Distúrbios da consciência

Etiologias do comaLesões supratentoriais

Infarto talâmico

Lesões infratentoriais Infarto do tronco encefálico, hemorragia

pontina

Lesões encefálicas difusas, multifocais e/ou metabólicas Hipóxia, doença de outros órgãos (coma

hepático, coma urêmico) intoxicação endógena (drogas sedativas, psicotrópicas), transtornos hidroeletrolíticos e acidobásicos

Distúrbios da consciência

Conduta imediata no coma Medidas imediatas devem ser tomadas Visam manter a viabilidade do tecido nervoso Devem ser rápidas e realizadas praticamente de

forma automática Avalie a possibilidade de traumatismo Sinais vitais Assegure o oxigênio Verifique a circulação e obtenha acesso venoso Exames laboratoriais e ECG Uso de tiamina Glicose hipertônica Trate convulsões

Distúrbios da consciência

Avaliação do paciente em coma

Anamnese

Exame clínico

Avaliação neurológica Nível de consciência Pupilas e fundo de olho Ritmo respiratório Movimentação ocular extrínseca Padrão de resposta motora

Distúrbios da consciência

Nível de consciência

Escala de Coma de Glasgow Abertura ocular▪ 1-4

Melhor resposta verbal▪ 1-5

Melhor resposta motora▪ 1-6

Distúrbios da consciência

Pupilas e fundo de olho

Fundo de olho Não dilatar pupilas Hemorragias Edema de papila Retinopatia diabética e hipertensiva

Semiologia pupilar Diâmetro – SNA Simetria Reflexos direto e consensual

Distúrbios da consciência

Midríase - Simpático

Miose - Parassimpático

Pupilas e fundo de olhoDistúrbios da consciência

Pupilas e fundo de olhoDistúrbios da consciência

Pupilas e fundo de olhoDistúrbios da consciência

Distúrbios da consciência

Pupilas e fundo de olho

Pupilas – indício de lesão estrutural, exceto: Intoxicação por atropina (dilatada s/

reflexo) Intoxicação por opiáceos (mióticas c/

reflexo) Pupilas fixas▪ Hipotermia▪ Intoxicação barbitúrica severa▪ Encefalopatia anóxica (midríase)

Distúrbios da consciência

Pupilas e fundo de olho

Tipos de pupilas Mióticas com reflexo▪ Encefalopatia metabólica▪ Disfunção diencefálica bilateral▪ Idoso e sono normal

Claude Bernard-Horner▪ Anisocoria: miose ipsilateral à lesão da via

simpática▪ Reflexo preservado

Distúrbios da consciência

Pupilas e fundo de olho

Tipos de pupilas Médias e fixas▪ 4-5mm, fixas à luz▪ Lesões ventrais do mesencéfalo

(comprometimento simpático e parassimpático)

Pupila tectal▪ Levemente dilatadas, 5-6mm, s/ reflexo▪ Flutuações em seu diâmetro (hippus)▪ Dilatação aos estímulos dolorosos

Distúrbios da consciência

Pupilas e fundo de olho

Tipos de pupilas Pontinas▪ Muito mióticas (ponto)▪ Retêm o reflexo fotomotor▪ Lesão da ponte – hemorragia pontina

Uncal ou do III NC▪ Midriática s/ reflexo▪ Herniação transtentorial lateral

Distúrbios da consciência

Pupilas e fundo de olho

Ritmo respiratórioParâmetro de valor relativo

Distúrbios pulmonares DHE e acidobásico

Tipos Apnéia pós-hiperventilação Ritmo de Cheyne-Stokes Hiperventilação neurogênica central Respiração apnêustica Respiração periódica de ciclo curto Respiração atáxica Apnéia

Distúrbios da consciência

Distúrbios da consciência

Ritmo respiratório

Alterações diencefálicas

Congestão pulmonar

de causa cerebralCausas: septicemia GN,

acidose

Lesão em nívelpontino baixo

Lesão do bulboIndicação de VM

Distúrbios da consciênciaMovimentação Ocular Extrínseca

Musculatura extrínseca ocular nervos cranianos oculomotor (III), troclear(IV)

e abducente (VI)Conjugação de movimentos (centros

de integração- tronco encefálico-projeção de fibras de várias áreas do sistema nervoso)

Distúrbios da consciênciaMovimentação Ocular ExtrínsecaAnálise da MOE

Observação dos movimentos de cada globo nas várias direções e sentidos

Indivíduo consciente : diplopia- eixo dos dois globos não permanece paralelo

Paciente em coma: movimentos dependentes dos III e VI nervos

Núcleos dos nervos III e VI: Tronco encefálico ( mesencéfalo e ponte), interligados pelo fascículo longitudinal medial

Distúrbios da consciênciaMovimentação Ocular Extrínseca

Movimentos conjugados laterais do olhar

Movimentos verticais voluntários do olhar

Movimento de seguimento dos olhos

Distúrbios da consciênciaMovimentação Ocular ExtrínsecaAnálise da MOE

Observação dos movimentos oculares espontâneos

Manobra dos olhos de boneca ▪ Déficit de mov.

oculares isolados e conjugados

Manobra Oculovestibular

Distúrbios da consciênciaMovimentação Ocular Extrínseca

- resposta conjugada tônica: integridade

- resposta desconjugada abdução presente e adução

ausente: lesão do fascículo longitudinal medial ou nervo III

abdução ausente e adução presente: nervo VI

- resposta negativa: lesão intensa de vias no tronco

- resposta horizontal normal e vertical patológica: lesão mesodiencefálica

- resposta vertical normal e horizontal patológica: lesão pontina

Distúrbios da consciênciaMovimentação Ocular Extrínseca

Reflexo corneopalpebral ( análise do nervo trigêmio, facial e área tectal)

-Indivíduo consciente: fechamento e desvio dos olhos para cima( fenômeno de Bell)

Observação das pálpebras -Pacientes em coma: fechada normalmente.

Olhos abertos sugere lesão de ponte. - Semiptose: lesão simpática/ Ptose

completa:lesão III nervo

Distúrbios da consciênciaMovimentação Ocular Extrínseca

Coma - Movimentos preservados: lesões

estruturais supratentoriais, causas metabólicas ou tóxicas

- Movimentos ausentes: lesões estruturais infratentoriais e tóxicas(drogas hipnótico-sedativas)

Distúrbios da consciência

Resposta motora

Via motora afetada: lesões estruturais do SNC

Presença de sinais motores focais: patologia estrutural. Exceções: hipoglicemia, encefalopatia hepática ou urêmica.

Distúrbios da consciência

Resposta motora

Análise: Observação da movimentação

espontânea Pesquisa de reflexos e de sinais

patológicos como Babinski e reflexo patológico de preensão palmar

Pesquisa do tônus muscular Resposta à estimulação dolorosa do leito

ungueal, região supra-orbitária ou esterno

Etiologias

Lesões supratentoriais – Diencéfalo e encéfalo

Lesões infratentorial – Tronco encefálico e cerebelo

Lesões encefálicas difusas multifocais e/ou metabólicas.

Condutas

Coma por lesão estruturalTCE, AVE hemorrágico, AVE isquêmico de grande

extensão, tumores malignos,abscessos, toxoplasmose.

Diagnósticos Diferenciais

Encefalopatia de Wernick