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Distúrbios de Consciência
Bruna AvelarBruno ChagasEduardo MarquesJessica D’almeida
Caso Clínico
HMA
CST, 72 anos, com história de AVCI há 04 anos ficando com a fala embolada e dificuldade para movimentar o lado esquerdo do corpo. Há 01 semana começou a recusar, de forma parcial, a alimentação, evoluindo há 04 dias com piora da disartria, da dificuldade para deambular (deixou de andar com apoio) associado a períodos de confusão mental e há 48 horas apresentou sonolência. A família informa que a paciente usa fralda geriátrica no período noturno e não observou febre.
AM HAS Cardiopatia isquêmica
Caso Clínico
EXAME FÍSICO PA 120 X 70 mmHg Pulso : 76
bpm/arrítmico Abertura ocular ao chamado do nome (volta a
fechar os olhos quando não é estimulada) desorientada no tempo e espaço, disártrica, pupilas isocóricas reagentes aos estímulos luminosos, MOE preservada, hemiparesia esquerda grau II/V, espasticidade hemicorpo esquerdo, hipoestesia dolorosa à esquerda com hiperreflexia no dimídio esquerdo e cutâneo-plantar em extensão do lado esquerdo.
Lista de Problemas
P1) Alteração da consciência- Infecção(pneumonia/ITU?)- Hipoglicemia?- Novo AVC?P2) Doença Cérebro-VascularP3) DAC/HipertensãoP4) Enurese noturna
Alterações dos níveis de Consciência
ComaEstado Vegetativo PersistenteEstados Confusionais AgudosMorte EncefálicaFalsos:Retirada PsíquicaEstado Deeferentado ou Locked-inCatatonia
Consciência
Definição: Estado de perfeito conhecimento de si próprio e do ambiente.
Componentes:- Nível de consciência: Grau de alerta
comportamental- Conteúdo de consciência:Funções
cognitivas e afetivas (Memória, Crítica, Linguagem e Humor)
Consciência
Nível: Depende da interação entre FRAA (Formação Reticular Ativadora Ascendente) e o córtex.
Conteúdo: Dependende apenas do córtex cerebral.
Diminuição do nível de consciência Lesão ou disfunção de FRAA Lesão ou disfunção cortical
difusa Ambas
Alterações do nível da consciência
Vígil (alerta): olhos abertos espontaneamente.
Sonolento: olhos fechados, fica alerta aos estímulos e volta a fechar os olhos.
Torpor: só se mantém alerta com estímulos vigorosos e contínuos.
Coma: permanece não responsivo a estímulos externos e internos e com os olhos fechados.
Distúrbios da consciência
Alterações do conteúdo da consciência
Lúcido
Confusão mental
Delírio
Demência
Distúrbios da consciência
Estados Confusionais Agudos SINÔNIMOS: Delirium, psicoses orgânicas, síndromes
cerebrais orgânicas agudas. Falência cerebral aguda com o paciente alerta; 25% dos pacientes idosos internados; Pode ser uma manifestação inicial de encefalopatia grave; CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS1. CRITÉRIO A
Perturbação da consciência Atenção prejudicada, hipervigil.2. CRITÉRIO B Alteração na cognição
# Déficit de memória;# Desorientação; # Perturbação da linguagem# desenvolvimento de uma perturbação da percepção não
melhor explicada por uma demência preexistente, estabelecida ou em evolução.
Estados Confusionais Agudos
3. CRITÉRIO C Perturbação aguda com flutuações no decorrer do dia;
4. CRITÉRIO D Há evidência na história, exame físico ou exames laboratoriais de que o distúrbio seja causado pelas conseqüências fisiológicas diretas de uma condição clínica geral qualquer.
Coma
Conceito: estado em que o indivíduo não demonstra conhecimento de si próprio e do ambiente, caracterizado pela ausência ou extrema diminuição do nível de alerta comportamental. Permanecendo não responsivo aos estímulos internos e externos com os olhos fechados.
Estados intermediários de consciência
Vigília ComaMecanismos
Mecanismosde alerta
de alertaativos
inativos
Coma“É um estado de inconsciência que
difere da síncope por ser prolongado e do sono por ser mais difícil sua reversão”
Fisiopatologia
Lesões ou disfunções do SRAA
Lesões ou disfunções difusas do córtex
Ambas
Rowland L.P. Merrit - Tratado de Neurologia
Distúrbios da consciência
Etiologias do comaLesões supratentoriais
Infarto talâmico
Lesões infratentoriais Infarto do tronco encefálico, hemorragia
pontina
Lesões encefálicas difusas, multifocais e/ou metabólicas Hipóxia, doença de outros órgãos (coma
hepático, coma urêmico) intoxicação endógena (drogas sedativas, psicotrópicas), transtornos hidroeletrolíticos e acidobásicos
Distúrbios da consciência
Conduta imediata no coma Medidas imediatas devem ser tomadas Visam manter a viabilidade do tecido nervoso Devem ser rápidas e realizadas praticamente de
forma automática Avalie a possibilidade de traumatismo Sinais vitais Assegure o oxigênio Verifique a circulação e obtenha acesso venoso Exames laboratoriais e ECG Uso de tiamina Glicose hipertônica Trate convulsões
Distúrbios da consciência
Avaliação do paciente em coma
Anamnese
Exame clínico
Avaliação neurológica Nível de consciência Pupilas e fundo de olho Ritmo respiratório Movimentação ocular extrínseca Padrão de resposta motora
Distúrbios da consciência
Nível de consciência
Escala de Coma de Glasgow Abertura ocular▪ 1-4
Melhor resposta verbal▪ 1-5
Melhor resposta motora▪ 1-6
Distúrbios da consciência
Pupilas e fundo de olho
Fundo de olho Não dilatar pupilas Hemorragias Edema de papila Retinopatia diabética e hipertensiva
Semiologia pupilar Diâmetro – SNA Simetria Reflexos direto e consensual
Distúrbios da consciência
Midríase - Simpático
Miose - Parassimpático
Pupilas e fundo de olhoDistúrbios da consciência
Pupilas e fundo de olhoDistúrbios da consciência
Pupilas e fundo de olhoDistúrbios da consciência
Distúrbios da consciência
Pupilas e fundo de olho
Pupilas – indício de lesão estrutural, exceto: Intoxicação por atropina (dilatada s/
reflexo) Intoxicação por opiáceos (mióticas c/
reflexo) Pupilas fixas▪ Hipotermia▪ Intoxicação barbitúrica severa▪ Encefalopatia anóxica (midríase)
Distúrbios da consciência
Pupilas e fundo de olho
Tipos de pupilas Mióticas com reflexo▪ Encefalopatia metabólica▪ Disfunção diencefálica bilateral▪ Idoso e sono normal
Claude Bernard-Horner▪ Anisocoria: miose ipsilateral à lesão da via
simpática▪ Reflexo preservado
Distúrbios da consciência
Pupilas e fundo de olho
Tipos de pupilas Médias e fixas▪ 4-5mm, fixas à luz▪ Lesões ventrais do mesencéfalo
(comprometimento simpático e parassimpático)
Pupila tectal▪ Levemente dilatadas, 5-6mm, s/ reflexo▪ Flutuações em seu diâmetro (hippus)▪ Dilatação aos estímulos dolorosos
Distúrbios da consciência
Pupilas e fundo de olho
Tipos de pupilas Pontinas▪ Muito mióticas (ponto)▪ Retêm o reflexo fotomotor▪ Lesão da ponte – hemorragia pontina
Uncal ou do III NC▪ Midriática s/ reflexo▪ Herniação transtentorial lateral
Distúrbios da consciência
Pupilas e fundo de olho
Ritmo respiratórioParâmetro de valor relativo
Distúrbios pulmonares DHE e acidobásico
Tipos Apnéia pós-hiperventilação Ritmo de Cheyne-Stokes Hiperventilação neurogênica central Respiração apnêustica Respiração periódica de ciclo curto Respiração atáxica Apnéia
Distúrbios da consciência
Distúrbios da consciência
Ritmo respiratório
Alterações diencefálicas
Congestão pulmonar
de causa cerebralCausas: septicemia GN,
acidose
Lesão em nívelpontino baixo
Lesão do bulboIndicação de VM
Distúrbios da consciênciaMovimentação Ocular Extrínseca
Musculatura extrínseca ocular nervos cranianos oculomotor (III), troclear(IV)
e abducente (VI)Conjugação de movimentos (centros
de integração- tronco encefálico-projeção de fibras de várias áreas do sistema nervoso)
Distúrbios da consciênciaMovimentação Ocular ExtrínsecaAnálise da MOE
Observação dos movimentos de cada globo nas várias direções e sentidos
Indivíduo consciente : diplopia- eixo dos dois globos não permanece paralelo
Paciente em coma: movimentos dependentes dos III e VI nervos
Núcleos dos nervos III e VI: Tronco encefálico ( mesencéfalo e ponte), interligados pelo fascículo longitudinal medial
Distúrbios da consciênciaMovimentação Ocular Extrínseca
Movimentos conjugados laterais do olhar
Movimentos verticais voluntários do olhar
Movimento de seguimento dos olhos
Distúrbios da consciênciaMovimentação Ocular ExtrínsecaAnálise da MOE
Observação dos movimentos oculares espontâneos
Manobra dos olhos de boneca ▪ Déficit de mov.
oculares isolados e conjugados
Manobra Oculovestibular
Distúrbios da consciênciaMovimentação Ocular Extrínseca
- resposta conjugada tônica: integridade
- resposta desconjugada abdução presente e adução
ausente: lesão do fascículo longitudinal medial ou nervo III
abdução ausente e adução presente: nervo VI
- resposta negativa: lesão intensa de vias no tronco
- resposta horizontal normal e vertical patológica: lesão mesodiencefálica
- resposta vertical normal e horizontal patológica: lesão pontina
Distúrbios da consciênciaMovimentação Ocular Extrínseca
Reflexo corneopalpebral ( análise do nervo trigêmio, facial e área tectal)
-Indivíduo consciente: fechamento e desvio dos olhos para cima( fenômeno de Bell)
Observação das pálpebras -Pacientes em coma: fechada normalmente.
Olhos abertos sugere lesão de ponte. - Semiptose: lesão simpática/ Ptose
completa:lesão III nervo
Distúrbios da consciênciaMovimentação Ocular Extrínseca
Coma - Movimentos preservados: lesões
estruturais supratentoriais, causas metabólicas ou tóxicas
- Movimentos ausentes: lesões estruturais infratentoriais e tóxicas(drogas hipnótico-sedativas)
Distúrbios da consciência
Resposta motora
Via motora afetada: lesões estruturais do SNC
Presença de sinais motores focais: patologia estrutural. Exceções: hipoglicemia, encefalopatia hepática ou urêmica.
Distúrbios da consciência
Resposta motora
Análise: Observação da movimentação
espontânea Pesquisa de reflexos e de sinais
patológicos como Babinski e reflexo patológico de preensão palmar
Pesquisa do tônus muscular Resposta à estimulação dolorosa do leito
ungueal, região supra-orbitária ou esterno
Etiologias
Lesões supratentoriais – Diencéfalo e encéfalo
Lesões infratentorial – Tronco encefálico e cerebelo
Lesões encefálicas difusas multifocais e/ou metabólicas.
Condutas
Coma por lesão estruturalTCE, AVE hemorrágico, AVE isquêmico de grande
extensão, tumores malignos,abscessos, toxoplasmose.
Diagnósticos Diferenciais
Encefalopatia de Wernick