Aula 06 - Espondiloartrites (Slides Da Aula)

ESPONDILARTRITESESPONDILARTRITES

Prof. Sebastião RadominskiProf. Sebastião Radominski

Chefe da Especialidade de Chefe da Especialidade de Reumatologia da UFPRReumatologia da UFPR

Espondilartrites (Ea)Espondilartrites (Ea)

Ea são um grupo de Ea são um grupo de desordens reumáticas desordens reumáticas que compartilharm que compartilharm diversos fatores diversos fatores comuns:comuns:

1.1. Sinovites e Sinovites e entesitesentesites

2.2. Associação Associação similar com HLA-similar com HLA-B27B27

3.3. EA é o protótipoEA é o protótipo

Espondilartrites Reativas

Espondilartrites Indiferenciadas

Artrite Associada com Uveíte

Anterior

Artrite Psoriásica

Artrites Enteropáticas

Espondilite Anquilosante

(EA)

Artrite Crônica Juvenil

Espondilartrites

Gran J et al 1997;36:766-71.Khan M Ann Int Med 2002;136:896-907.

Doença de

Crohn

EspondiliteAnquilosante

Artrite

Psoriásica

Psoríase

RetocoliteUlcerativa

ESPONDILARTRITESESPONDILARTRITES

Papel do HLA-B27 nas Papel do HLA-B27 nas espondilartrites espondilartrites

AA Função normal do Human Lymphocyte Antigen Função normal do Human Lymphocyte Antigen

(HLA)-B27 é a de ser apresentador de antígenos (HLA)-B27 é a de ser apresentador de antígenos às celulas Tàs celulas T

Associação entre Espondilartropatias e HLA B27 é Associação entre Espondilartropatias e HLA B27 é conhecida desde 1973conhecida desde 1973

O significado da correlação ainda é nebuloso : O significado da correlação ainda é nebuloso : <50% do risco de doença ainda está ligado ao <50% do risco de doença ainda está ligado ao HLA-B27 HLA-B27

Individuos HLA-B27-positivos tem 10 x mais Individuos HLA-B27-positivos tem 10 x mais incidência quando comparados com população incidência quando comparados com população normalnormal Sieper J et al Ann Rheum Dis 2002;61(Suppl III):iii8-iii18.

Granfors K et al Arthritis Rheum 2002;46:606-13.

Características clínicas das Características clínicas das espondilartritesespondilartrites

EntesiteEntesite

Espondilite Anquilosante Espondilite Anquilosante (EA)(EA)

EA é uma doença progressiva, crônica, EA é uma doença progressiva, crônica, inflamatória que pode levar a anquilose da inflamatória que pode levar a anquilose da coluna vertebral e das articulações coluna vertebral e das articulações sacroilíacassacroilíacas– A coluna, articulações sacroilíacas e o A coluna, articulações sacroilíacas e o

êntesis são locais comumente afetadosêntesis são locais comumente afetados– EA é manifestada também por EA é manifestada também por

envolvimento de vários outros orgãos envolvimento de vários outros orgãos incluindo olhos, intestino, pulmões, rins e incluindo olhos, intestino, pulmões, rins e coraçãocoração

Braun J et al Ann Rheum Dis 2003;62:817-24.van der Linden S et al Rheum Dis Clin North Amer 1998;24:663-676.

Progressão da DoençaProgressão da Doença Obliteração da lordose lombar com retificação da colunaObliteração da lordose lombar com retificação da coluna Acentuação da cifose torácicaAcentuação da cifose torácica Envolvimento da coluna cervicalEnvolvimento da coluna cervical Envolvimento do quadrilEnvolvimento do quadril

– Contraturas em flexãoContraturas em flexão– Compensação com flexão de joelhosCompensação com flexão de joelhos

Função na EA é determinada tanto pelo Função na EA é determinada tanto pelo relato de atividade da doença feito pelo relato de atividade da doença feito pelo portador quanto portador quanto

Índice de SchöberÍndice de Schöber

Proporção de pacientes com EA e AR com incapacidade (Steinbrocker Proporção de pacientes com EA e AR com incapacidade (Steinbrocker

> II) (1993-1997, Registro Reumático Alemão, N=17.224 homens)> II) (1993-1997, Registro Reumático Alemão, N=17.224 homens)

Zink A et al J Rheumatol 2000;27:613-22.

0

10

20

30

40

50

60

< 41 41-50 51-60 61-70 > 70

AREA

Anos

Impacto da Incapacidade física Impacto da Incapacidade física da EA e ARda EA e ARp

erce

ntu

al

Prevalência de Problemas Prevalência de Problemas relacionados à qualidade de relacionados à qualidade de

vida na EAvida na EA 90.2

83.1

62.454.1

36.328.7

0

50

100

rigidez dor fadiga sono mobilidade DepressãoAnsiedade

Po

rcen

tag

em d

e p

acie

nte

s

Idade média=51 anosDuração média da doença= 24 anos

(N=175)

Ward M Arthritis Care Resch 1999;12:247-255.

Idade de Início dos Sintomas e Idade de Início dos Sintomas e Diagnóstico Médico em Pacientes Diagnóstico Médico em Pacientes

Portadores de EAPortadores de EA

Atraso no diagnóstico: 5–9 anos

Feldtkeller E, et al. Rheumatol Int 2003;23:61–6

Primeiros Sintomas

Diagnóstico

Idade em Anos

Homens (N=920)Mulheres (N=476)

00 10 20 30 40 50 60 70

20

40

80

60

100

Pac

ient

es (

%)

Estágio Pré-radiográficoEstágio Pré-radiográfico(espondilartrite axial indiferenciada)(espondilartrite axial indiferenciada)

Dor lombar inflamatória

Dor lombar

sacroiliite radiográfica

Dor lombar

sindesmófitos

Critérios modificados de New York (1984Critérios modificados de New York (1984)**

Tempo(anos)

Estágio radiográficoEstágio radiográfico

O espectro clínico das O espectro clínico das espondilartrites axiais*espondilartrites axiais*

**van der Linden, et al. Arthritis Rheum 1984; 27(4):361-8.

Rx convencionalRx convencional

TACTAC

RNMRNM

Outras características clínicasOutras características clínicas

Dor lombar crônica (>3 meses)

– primeiros sintomas <45 anos (95%)

Dor inflamatória lombar• sensibilidade: 75%,

• LR 3–4: cerca de 1 em cada 5 pacientes tem EAP SpA, se +

• Simples para aplicar: (sim)

• Baixo custo: sim

HLA-B27+• Sensibilidade: 90%,

• LR 9: cerca de 1 em cada 3 pacientes tem EAP axial, se +

• Simples para aplicar: sim

• Custos: moderado (somente uma vez)

Referir ao reumatologista

Sieper J, Rudwaleit M. Ann Rheum Dis 2005;64:659–63

ScreeningScreening para espondilartropatias com para espondilartropatias com envolvimento axial entre pacientes com envolvimento axial entre pacientes com dor lombar crônica na Atenção Básicador lombar crônica na Atenção Básica

Razão de Probabilidades- LRRazão de Probabilidades- LR

LR+ SensibilidadeLR+ Sensibilidade 1 – especificidade1 – especificidade

LR+ 2-5 = pouco provável diagnóstico LR+ 2-5 = pouco provável diagnóstico LR+ 5-10 = probabilidade intermediária de LR+ 5-10 = probabilidade intermediária de

diagnósticodiagnósticoLR + > 10 = grande probabilidade de LR + > 10 = grande probabilidade de

diagnósticodiagnóstico

Chronic Low Back Pain

Inflammatory back pain LR 3.1 Disease P

rob

ability

AS/Axial uSpA 98%

Elevated acute phase reactants LR 2.5

Heel pain (enthesitis) LR 3.4

Peripheral arthritis LR 4.0

Dactylitis LR 4.5

Acute anterior uveitis LR 7.3

Possible family history LR 6.4

Good response to NSAIDs LR 5.1

HLA-B27 in whites LR 9.0

Sacroiliitis (X-rays) Grade 3 LR 20

MRI STIR SI joint & spine LR 9.0

5 %

Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum 2005;52:1000–8

3.1 x 7.3 x 6.4 x 5.1

LR product >> 200

Mortalidade 1,6-1,9 x População geralMortalidade 1,6-1,9 x População geral 20-40% Atribuidos a Doença 20-40% Atribuidos a Doença

Cardiovascular*Cardiovascular* Aumento comprovado de Proteina C-Aumento comprovado de Proteina C-

Reativa, Reativa,

IL-6 e Fibrinogênio séricos.IL-6 e Fibrinogênio séricos. Entretanto Associação EA x Entretanto Associação EA x

aterosclesore ainda em debate.aterosclesore ainda em debate.

* Lautermann. Ankylosing spondylitis—cardiac manifestations. Clin Exp Rheumatol2002;20(Suppl):S11–5.* Lehtinen K. Mortality and causes of death in 398 patients admitted to hospital withankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 1993;52:174–6.* Kaprove RE, Little AH, Graham DC, Rosen PS. Ankylosing spondylitis; survival inmen with and without radiotherapy. Arthritis Rheum 1980;23:57–61.

Critérios de APsCritérios de APs

Envolvimento Axial Envolvimento Axial Artrite PeriféricaArtrite Periférica Doença de PeleDoença de Pele EntesiteEntesite DactiliteDactilite

Artrite Psoriática:Artrite Psoriática:Alterações ungueais e Alterações ungueais e

artriteartrite

Artrite psoriática: Rx da Artrite psoriática: Rx da mão mão

Artrite psoriática forma Artrite psoriática forma oligoarticularoligoarticular

Artrite psoriásica- forma Artrite psoriásica- forma mutilantemutilante

Artrites ReativasArtrites Reativas

Processo inflamatório articular e Processo inflamatório articular e extra-articular autolimitados em extra-articular autolimitados em decorrência da presença de decorrência da presença de microorganismos vivos presentes microorganismos vivos presentes no trato genitourinário e/ou no trato genitourinário e/ou gastrointestinal.gastrointestinal.

Relacionado à presença do HLAB27Relacionado à presença do HLAB27 60-85% 60-85%

Educação, exercício,

fisioterapia, reabilitação, associações

de pacientes, grupos de

apoio

AINEs

Doença periférica

Doença axial

Sulfasalazina

Bloqueadores do TNFBloqueadores do TNF

AAnnaallggésésiiccooss

Corticosteróides tópicos

Cirurgia

Recomendações ASAS/EULAR Recomendações ASAS/EULAR para tratamento da EApara tratamento da EA

Zochling J, et al. Ann Rheum Dis. 2005 Sep 15

Artrite EnteropáticaArtrite Enteropática

Doença de ChronDoença de Chron Retocolite ulcerativaRetocolite ulcerativa 50% dos casos associados ao HLA 50% dos casos associados ao HLA

B27B27