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HÉLIO VAN DER LINDEN JÚNIOR
NEUROLOGIA INFANTIL E NEUROFISIOLOGIA
- CENTRO DE REABILITAÇÃO DR. HENRIQUE SANTILLO (CRER)
- INSTITUTO DE NEUROLOGIA DE GOIÂNIA
AUTISMO: aspectos gerais
Aspectos históricos
1943-1944: primeira descrição de crianças sintomas de autismo
Ampliação das características clínicas
1943 2015
Classificação do autismo
-Transtorno autista
- Transtorno de Asperger
- TGD – SOE
- Transtorno desintegrativo da infância
- Transtorno de Rett
-Autismo infantil
- Síndrome de Asperger
- Autismo atípico
- Outro TGD ou não especificado
- Transtorno desintegrativo da infância
- Síndrome de Rett
DSM-V
Classificação do autismo
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
Dados epidemiológicos
PREVALÊNCIA
- Melhora do conhecimento
- Inclusão de outros diagnósticos
-Aumento do diagnóstico
- Fatores ambientais?
- Epigenética?
2 milhões!!
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Expressão clínica: isolamento social
ou comportamento social inadequado
Contato visual pobre
Ausência de reposta ao chamado (suspeita
de surdez!)
Dificuldade em participar de atividades em
grupo
Indiferença afetiva ou demonstrações
inapropriadas de afeto
Falta de empatia social ou emocional
INTERAÇÃO SOCIAL
EYE-TRACKER
Afetam a habilidade verbal e não-verbal de
compartilhar informações com outros
Persistem na vida adulta e podem permanecer não
verbais
Aqueles que adquirem habilidade verbal, tem
frequentemente dificuldade em compreender
sutilezas da linguagem bem como tem problemas
para interpretar linguagem corporal e expressões
faciais
COMUNICAÇÃO
Padrões restritos, repetitivos e estereotipados
do comportamento, interesses e atividades
Rituais na atividade da vida diária (jeito de vestir,
seletividade de alimentos a ingerir, hora de dormir,
apego excessivo a objetos)
Uniformidade é a resistência a mudar a rotina ou o
ambiente: recusar ambientes novos, rever a mesma
parte de um filme, de uma música e insistir no mesmo
cronograma todos os dias
Comportamento restrito, limitado a um objeto, a um
tema ou uma atividade (carros, jogos eletrônicos,
dinossauro, avião, etc)
Padrões restritos, repetitivos e estereotipados
do comportamento, interesses e atividades
Prevalência de Distúrbio do Sono no TEA
50 a 80%
Sem associação com nível intelectual
Sem relação com o tipo de TEA
Características particulares
CORTISOL X MELATONINA
Principais distúrbios do sono no TEA
Síndrome do atraso de fase do sono
Insônias comportamentais
Distúrbio comportamental do sono REM
Comorbidade com ansiedade e depressão
Associação com epilepsia
12 anos, sexo masculino TEA
Distúrbios do ritmo circadiano
Insônias comportamentais
Reverberação de atividades diurnas
Ecolalia tardia ou evocada
Incapacidade de “desligar” e relaxar
IMPACTO DO AUTISMO NA FAMÍLIA
AUTISMO E HABILIDADES ESPECIAIS
SÍNDROME DE SAVANT
Presença de habilidades
espetaculares em pessoas com
diversos tipos de incapacidade de
desenvolvimento (autismo, lesões
congênitas, etc)
Incidência 1:10 casos de autismo; 1:
2.000 pacientes com lesão cerebral
ou retardo mental
Mais comum no sexo masculino
Lesões preferenciais no hemisfério
cerebral esquerdo
Casos famosos de Savantismo
Savant – existe um pequeno "rain
man" em cada um de nós?
Potencial escondido em nosso interior
Redes neurais dormentes, hipofuncionais?
Inibição das potencialidades savants para desenvolvimento dos aspectos mais sociais, sobretudo linguagem
AUTISMO E HOLLYWOOD
DIAGNÓSTICO
Já fiz meu diagnóstico pela internet.
Estou aqui para uma segunda opinião
Diagnóstico (precoce!)
DSM IV (e V) e CID 10 como instrumentos de diagnóstico
ADI- R (autism diagnostic interview-revised): mais de 100 itens em entrevista com pais
ADOS (autism diagnostic observation schedule)
CARS: 15 itens para avaliador, pais ou educador
CHAT, M-CHAT, SORF: entre 12 e 24 meses
ATENÇÃO PEDIATRAS!!!!!!!!
CHAT (Checklist for Autism in Toddlers) 18 meses
(Baron-Cohen e cols., 1992)
9 perguntas em questionário para mãe e 5 itens de observação pelo pediatra
Focaliza categorias comunicativas (simbólicas)
M-CHAT (Modified CHAT ) 24 meses (Robins, Fein, Barton & Green, 2001)
questionário do CHAT + 23 perguntas para mãe
Carolina Lampreia – PUC RJ
Lampreia, C.
AOSI (Autism Observation Scale for Infants) – 6-18 meses (Bryson, Zwaigenbaum, McDermott, Rombough & Brian, 2008)
Avaliação estandardizada – 18 itens de observação
Itens com incentivo Itens observados ao longo avaliação
Seguir com olhar
Balbucio social
Desengajamento da atenção Contato ocular
Sorriso social recíproco Coordenação olhar e ação
Resposta diferencial para emoção facial Reatividade comportamento
Antecipação social Responsividade ao carinho
Orientação ao nome Responsividade ao ser acalmado
Imitação Interesse social e afeto compartilhado
Transições de uma atividade a outra
Controle motor
Comportamento motor atípico
Comportamento sensorial atípico
A Neurobiologia do Autismo
GENÉTICA FATORES AMBIENTAIS
EPIGENÉTICA
AUTISMO
A despeito de inúmeros estudos conduzidos em TEA durante décadas, até hoje
não há um modelo etiológico ou um marcador biológico ou comportamental, nem
tampouco um processo fisiopatológico único que responda pelas diversas causas
de TEA
A maioria dos autores suportam a hipótese que o mecanismo por trás da etiologia
do autismo é poligênico, e que fatores ambientais podem interagir com fatores
genéticos para aumentar o risco de desenvolvimento da síndrome
Evidências genéticas
Taxa de concordância em gêmeos
monizigóticos de até 90%
Menor associação com dizigóticos (0 a 20%)
Mesmo em monozigóticos, a taxa de
concordância não é completa, bem como
difere em tipos e níveis de gravidade
Hallmayer et al. Arch Gen Psychiatry 2011
Estudos familiares
Taxa de concordância de irmãos de indivíduos
autistas de causa desconhecida: 5 a 20%
2 ou mais casos na família: 35%
AUTISMO
Idiopático Microalterações do DNA Secundário
TEA tipo Secundário – 10%
Síndrome do X-frágil
Esclerose Tuberosa
Síndrome de Rett
Síndrome de Angelman
Síndrome de Prader-Willi
Duplicação do 15q11-q13
Neurofibromatose tipo I
Síndrome de Down
Deleção de 2q
Deleção de 22q11.2 e 22q13.2
Deleção de 13q
Síndrome ARX
Seqüência de Moebius
Síndrome de Cohen
Síndrome de Cole-Huges
Síndrome de Cowden
Síndrome da Cornélia de Lange
Distrofia muscular de Duchenne
Síndrome de Tourette
Hipomelanose de Ito
Transtornos Marfan-like
Doenças mitocondriais
Fenilcetonúria
Síndrome da Smith-Lemli-Opitz
Síndrome da Smith Magenis
Síndrome de Sotos
Distrofia miotônica de Steinert
Síndrome de Timothy
Síndrome de Turner
Síndrome de Williams
Síndrome de Potocki-Lupski
Síndrome 47, XXY
Síndrome de Joubert
Transtornos metabólicos (vários)
TEA tipo Secundário – 10%
Síndrome do X-frágil
Esclerose Tuberosa
Síndrome de Rett
Síndrome de Angelman
Síndrome de Prader-Willi
Duplicação do 15q11-q13
Neurofibromatose tipo I
Síndrome de Down
Deleção de 2q
Deleção de 22q11.2 e 22q13.2
Deleção de 13q
Síndrome ARX
Seqüência de Moebius
Síndrome de Cohen
Síndrome de Cole-Huges
Síndrome de Cowden
Síndrome da Cornélia de Lange
Distrofia muscular de Duchenne
Síndrome de Tourette
Hipomelanose de Ito
Transtornos Marfan-like
Doenças mitocondriais
Fenilcetonúria
Síndrome da Smith-Lemli-Opitz
Síndrome da Smith Magenis
Síndrome de Sotos
Distrofia miotônica de Steinert
Síndrome de Timothy
Síndrome de Turner
Síndrome de Williams
Síndrome Potocki-Lupski
Síndrome 47, XXY
Síndrome de Joubert
Transtornos metabólicos (vários)
Síndromes genéticas
Cromossomo X Cromossomo 15
TSC1 e TSC2
Cromossomos 9 E 16
AUTISMO
Idiopático Microalterações do DNA Secundário
CGH-micro array
Microduplicações
Microdeleções
(10 a 20%)
AUTISMO
Idiopático Microalterações do DNA Secundário
SEQUENCIAMENTO DO EXOMA (ÚLTIMA GERAÇÃO)
Aproximadamente 200 gens candidatos ou relacionados ao TEA
Gens, fisiologia e organização celular, sinapse e autismo
SINAPSE E AUTISMO
O PAPEL DAS SINAPSES NO CÉREBRO EM DESENVOLVIMENTO
Disfunção de circuitos neurais essenciais para
comportamento social, determinado por mutações
de genes relacionados a sinapses em vias específicas
Neurotransmissores e autismo
Serotonina e autismo
Diminuição da atividade
serotoninérgica em crianças com
TEA
Mutação do gen triptofano 2,3-
hidroxilase
Melhora de sintomas com IRSS
Capacidade de síntese de
serotonina 2x maior em crianças
hígidas Chugani H – 1999. 2002, 2008,2011
Modelo de depleção de serotonina
Glutamato e autismo
Excitabilidade
Associação com epilepsia
Mutação do gen dos
receptores do glutamato 8
GABA e autismo
Autismo e crescimento anormal do cérebro
-Surgimento precoce e duração mais prolongada estão associados a quadros
mais graves de autismo (Courchesne E – JAMA 2003)
“Poda” sináptica
TEORIA DA MENTE
Entender sentimentos e pensamentos alheios
Entender que outros esperam que seu comportamento mude dependendo de onde ou com quem estão
Prever o que as pessoas irão fazer
Interpretar gestos ou expressões faciais
Entender como seu comportamento pode irritar os outros
Entender regras sociais
Expressar emoções de maneira adequada
NEURÔNIOS EM ESPELHO
autismo normal
Interação social
- Maior a severidados sintomas, menor a ativação dos neurônios espelho
Estudos de Neuroimagem
Estudos quantitativos voxel por voxel Redução substância cinzenta
Giros frontais inferiores
Núcleo caudado
Parietal medial
Temporal superior
Parietal medial
Temporal superior
Arch Gen Psychiatry. 2012;69(2):195-209
Alteração do padrão dos principais sulcos nas regiões frontal e temporal
Diferenças morfométricas em áreas da linguagem:
Indivíduos normais - aumento cortical da área da
linguagem frontal lateral inferior esquerdo
Indivíduos TEA – aumento contralateral
Alterações estruturais
Molecular Autism, 2011
Tensor de difusão - DTI
Psychiatry Research: Neuroimaging 194 (2011) 333–339
Corpo caloso:
Redução número fibras
Volume
Fascículo fronto-occipital inferior
Fascículo longitudinal superior
Corpo caloso
normal
Comunicação não-verbal – processamento facial
- Menor ativação giro fusiforme
- Utilizam ativação de outras áreas em resposta as faces
- As faces servem de uma fonte central de informação social.
- Pacientes autistas falham em usar a informação da face para este fim (afeto facial, o olhar e a
expressão facial)
Uso de substâncias durante a gestação:
Talidomida
Ácido Valpróico
Misoprostol
Álcool (diário)
Cigarro (diário)
• Fatores Perinatais de risco:
• Sangramento vaginal
• Prematuridade
• Baixo APGAR 5’ (hipóxia)
Infecção pré-natal:
Citomegalovírus
Herpes simples
Rubéola
Sarampo
Sífilis
Toxoplasmose
Fatores ambientais x autismo
NEAD STUDY (Neurodevelopmental Effects of Antiepileptic Drugs)
www.neadstudy.com; www.web.emmes.com/study/nead
VPA: aumento de 7 x o risco de TEA!!
Idade materna e paterna avançada
Diabetes gestacional
Gestação múltipla
Primeira gestação em relação às demais
Imigração parental (sexo masculino e áreas
urbanas)
Exposição à poluição
Depressão materna e uso de IRSS
Outros fatores pre e perinatais
Fatores ambientais x autismo
Fatores ambientais x autismo
Fatores ambientais x autismo
Genética
Ambiente
PESO DOS FATORES ETIOPATOGÊNICOS
Ambiente Genética
E A EPIGENÉTICA???
Epigenética
Modificações epigenéticas do DNA são estáveis e podem ser transmitidas por gerações
Modelos animais: alterações da metilação do DNA que se transmitiu para as células germinativas
Consenso atual: intervenções educacionais precoces, orientadas de modo comportamental, associada a terapias reabilitadoras suplementares são os tratamentos mais eficazes desenvolvidos até o momento
Intervenção farmacológica = terapia auxiliar, que pode amenizar ou suprimir comportamentos específicos e capacitar a criança a participar dos ambientes familiar e escolar
ABORDAGEM TERAPÊUTICA
Deve ser multimodal, multidisciplinar e
individualizado – a fim de obter mudanças
comportamentais funcionais que se generalizem e
que sejam mantidas ao longo do tempo,
resultando na completa inclusão em todos os
aspectos da vida em comunidade.
ABORDAGEM TERAPÊUTICA
Fisioterapia e Terapia Ocupacional
Terapia da fala e da linguagem
Arteterapia e Musicoterapia
Equoterapia
Educação física
TERAPIAS AUXILIARES
ABA (Applied Behavior Analysis) –
baseada no condicionamento operante
para incrementar comportamentos
socialmente significativos e reduzir
comportamentos indesejáveis. Vários
métodos instrucionais específicos
encaixam-se no ABA: DTT (ensino
experimental distintivo), VB (análise
da conduta verbal)
TERAPIAS ESPECÍFICAS
Modelo do desenvolvimento baseado
no relacionamento e na diferença
individual = Floor Time – pode ser
um complemento útil à terapia
comportamental tradicional
TERAPIAS ESPECÍFICAS
Ensino estruturado – creditados à divisão
TEACCH (tratamento e educação de crianças
autistas e com déficit da comunicação)
TERAPIAS ESPECÍFICAS
Outras abordagens
?
? ?
?
?
O PAPEL E IMPORTÂNCIA DA ESCOLA
Farmacoterapia nos TEA
Indicação: permitir que a criança se beneficie das
intervenções comportamentais:
Comportamentos Obsesivo-compulsivos/Estereotipias
Falta de atenção, hiperatividade
Comportamentos agressivos/auto-mutilantes
Transtornos do sono
Tratamento de sintomas específicos
Curta duração
Abrir janelas de oportunidade
Permitir maximizar as intervenções sociais,
comunicativas, cognitivas, e educacionais
Anti-psicóticos (n=531)
Haloperidol: 4 estudos
Risperidona: 4 estudos
Aripiprazole: 2 estudo
Olanzepina: 1 estudo
Fluoxetina: 2 estudos (n=61)
Fluvoxamina: 2 estudos (n=64)
Clonidina: 2 estudos (n=15)
Clomipramina: 2 estudos (n=15)
Buspirona: 1 estudo
Metilfenidato: 1 estudo (n=10)
Naltrexone: 15 estudos (n= 180)
Fenfluramina: 14 estudos (n= 165)
Piridoxina (Vitamina B-6): 5 estudos (n= 130)
Secretina: 13 estudos (N >500)
Estudos duplo-cego, controlados com placebo em TEA
Dr. Carlos Gadia
Indicação específica
Comportamento agressivo, auto-mutilante,
agressividade, estereotipias intensas
NEUROLÉPTICOS
Haloperidol
Risperidona*
Olanzepina
Quetiapina
Ziprasidona
Aripiprazole*
Sólida evidencia de melhora de comportamento agressivo,
irritabilidade e comportamentos auto-mutilantes e mudanças de
humor em estudos DCPC
Bem tolerada e efetiva por até 6 meses
Necessário monitorar movimentos involuntários, ganho de peso
e síndrome metabólica
RISPERIDONA EM AUTISMO
Dr. Carlos Gadia
Depressão, ansiedade, comportamentos
repetitivos, oscilação de humor
Anti-Depressivos:
Clomipramina
Fluoxetina
Fluvoxamina
Sertralina
Citalopram/Escitalopram
Estabilizadores do humor
Indicação específica
Desatenção, hiperatividade, impulsividade
Indicação específica
Estimulantes do SNC
Metilfenidato
D-metilfenidato
Sais de Anfetaminas
Agonistas Alfa-Adrenérgicos
Clonidina
Guanfacina
Atomoxetina
Intervenções promissoras
Ocitocina interanasal melhora tarefas de reconhecimento de emoções em
indivíduos com TEA (Guastella AJ et al. Biol Psychiatry, Nov 2009)
- Não precisamos ser “salvos” pela próxima descoberta da medicina
- Conceito de NEURODIVERSIDADE
“Diagnósticos” do cérebro humano
segundo os ASPIES
Obcessivamente social
Facilmente distraído
Déficit de atenção aos detalhes
PARECE QUE PARA SE TER SUCESSO NA CIÊNCIA E NA ARTE,
UM TRAÇO DE AUTISMO É ESSENCIAL
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