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VALRIA GOMES DA SILVA
AVALIAO DA POSSVEL ASSOCIAO DE LESO DE CLULAS
CILIADAS EXTERNAS COCLEARES COM A EXPOSIO MSICA
AMPLIFICADA EM ADOLESCENTES
BRASLIA, 2017
UNIVERSIDADE DE BRASLIA
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CINCIAS MDICAS
VALRIA GOMES DA SILVA
AVALIAO DA POSSVEL ASSOCIAO DE LESO DE CLULAS
CILIADAS EXTERNAS COCLEARES COM A EXPOSIO MSICA
AMPLIFICADA EM ADOLESCENTES
Tese apresentada como requisito parcial para a obtencao do Ttulo de Doutora em Ciencias Mdicas pelo Programa de Pos-Graduacao em Ciencias Mdicas da Universidade de Braslia.
Orientador: Prof. Dr. Carlos Augusto Costa Pires de Oliveira
Co-orientadora: Profa. Dra. Isabella Monteiro de Castro Silva
BRASLIA
2017
VALRIA GOMES DA SILVA
AVALIAO DA POSSVEL ASSOCIAO DE LESO DE CLULAS
CILIADAS EXTERNAS COCLEARES COM A EXPOSIO MSICA
AMPLIFICADA EM ADOLESCENTES
Aprovada em 10/02/2017.
Ficha catalogrfica
Silva, Valria Gomes da
SSI586 a
Avaliao da possvel associao de leso de clulas ciliadas externas cocleares com a exposio msica amplificada em adolescentes / Valria Gomes da Silva; orientador Carlos Augusto Costa Pires Oliveira; co-orientador Isabella Monteiro de Castro Silva. - - Braslia, 2017.
92 p.
Tese (Doutorado Doutorado em Cincias Mdicas) Universidade de Braslia,
2017.
1. Msica amplificada. 2. Adolescentes. 3. Emisses Otoacsticas. I . Oliveira, Carlos
Augusto Costa Pires, orient. II. Silva, Isabella Monteiro de Castro, co-orient. III. Ttulo.
BANCA EXAMINADORA
_______________________________________________________________
1 Membro (Presidente) Professor Dr. Carlos Augusto Costa Pires de Oliveira
Universidade de Braslia
____________________________________________________________
2 Membro: Professor Dr. Andr Luiz Lopes Sampaio
Universidade de Braslia
____________________________________________________________
3 Membro: Professor Dr. Pedro Luiz Tauil
Universidade de Braslia
____________________________________________________________
4 Membro: Professora Dra. Marlene Escher Boger
Centro Universitrio Planalto do Distrito Federal
____________________________________________________________
5 Membro: Dra. Vanessa Furtado de Almeida
Pesquisadora colaboradora do Programa de Ps-Graduao em Cincias da
Sade
______________________________________________________________
Suplente: Professora Dra. Monique Antunes de Souza Chelminski Barreto
Centro Universitrio Planalto do Distrito Federal
Hospital Materno Infantil de Braslia
Aos meus pais, Santos e Djanira que
so os alicerces de minha vida e por
se fazerem presentes em todos os
momentos no me deixando desistir.
A firmeza e determinao que tive,
vieram de vocs! A eles devo a
pessoa que me tornei, e sou feliz e
orgulhosa por cham-los de pai e
me.
AGRADECIMENTOS
A Deus, meu refgio e fortaleza, pelas imerecidas bnos e por ter me
guiado at aqui, dando-me foras para superar todos os obstculos neste
perodo.
Ao Prof. Dr. Carlos Augusto, pela credibilidade e oportunidade de realizar
este trabalho com sua parceria. Por ter sido to cordial e contribudo de maneira
substancial neste estudo.
Ao Dr. Andr Sampaio, por suas orientaes ao logo destes anos e ter
apostado no meu esforo e capacidade.
Dra. Isabella Monteiro pelas sbias orientaes, pela pacincia,
compreenso e por compartilhar suas experincias. Suas contribuies foram
essenciais para este estudo.
amiga Glucia Magalhes, por ter sido uma verdadeira companheira de
trabalho, pela fidelidade e compromisso. A voc, eu devo parte deste trabalho,
pois sem sua ajuda, no teria conseguido tudo que havia planejado.
s amigas Ada Urdapileta, Marlene Escher e Monique Barreto, pelo
auxlio naquelas horas difceis, compartilhando sempre suas experincias em
elaborao de trabalho cientfico.
Ao amigo Hugo Aless, que nunca mediu esforos em me ajudar, com seus
conhecimentos, em tempo hbil.
Ao casal de amigos Lvea Helena e Joo Jnior, que com muita presteza
contriburam com minha coleta de dados.
Aos meus irmos, Clia e Clber, pelo amor e carinho, incentivo e, em
especial a voc minha querida irm Clia, por nunca ter me deixado desistir de
meus sonhos e pelas buscas incessantes de solues para minhas dificuldades.
Aos diretores, coordenadores e professores das escolas por aceitarem a
realizao deste estudo e pelo acolhimento durante todo o perodo da coleta de
dados.
Aos alunos, que voluntariamente aceitaram participar desta pesquisa e,
assim, contriburam para realizao deste estudo.
A todos que direta ou indiretamente participaram da concretizao deste
ideal. A todos vocs, meu carinho e eterno agradecimento!
RESUMO
Introduo: Os adolescentes tm apresentado sinais de comprometimento coclear precocemente e o hbito de se expor msica de forte intensidade pode estar diretamente envolvido com esses achados. A audiometria tonal limiar tem se mostrado insuficiente para determinar o estado funcional das clulas ciliadas externas (CCE). Uma vez que o exame de emisses otoacsticas demonstra o status do funcionamento destas clulas, ele vem sendo adotado como procedimento de investigao auditiva em sujeitos expostos a altos nveis de intensidade. Objetivo: Verificar a associao das alteraes das clulas ciliadas externas com a exposio msica amplificada em uma amostra de estudantes do ensino mdio. Material e Mtodo: Estudo retrospectivo do tipo caso-controle. A amostra foi composta por adolescentes com faixa etria entre 13 e 18 anos. Os critrios de excluso foram a presena de: histrico de problemas de orelha externa e mdia; resultados de audiometria acima de 25dBNA em qualquer uma das frequncias avaliadas; ausncia de reflexos acsticos em todas as frequncias e curvas timpanomtricas tipo B ou C. Foram realizados os testes de audiometria, imitanciometria e emisses otoacsticas por estmulo produto de distoro em 90 indivduos, selecionando-se 60 para o estudo caso-controle. Em seguida, os sujeitos foram investigados a respeito dos hbitos auditivos e classificados como expostos e no expostos. Resultados: No estudo caso-controle, composto por 30 casos e 30 controles, 75% foram considerados expostos e 25% no expostos. Aqueles que esto expostos possuem 9.33 vezes mais chance de terem alteraes nas clulas ciliadas externas em relao queles que no esto expostos. Discusso: Na comparao dos dois subgrupos, exposto e no exposto, observaram-se melhores respostas das amplitudes na orelha direita, principalmente no subgrupo dos no expostos, que tiveram maiores amplitudes. Os resultados encontrados entre os grupos estudados no foram estatisticamente significantes em todas as frequncias avaliadas, contudo elas sinalizam, em maior ou menor grau, um prognstico de suscetibilidade para perdas auditivas. Concluso: As alteraes de clulas ciliadas externas encontradas na amostra de estudantes do Distrito Federal esto associadas exposio msica amplificada. Os participantes com alteraes nos exames das emisses otoacsticas foram significativamente mais expostos msica amplificada.
PALAVRAS-CHAVES: Adolescentes, msica amplificada, emisses otoacsticas.
ABSTRACT
Adolescents have shown signs of early cochlear involvement and the habit of exposing themselves to loud music may be directly involved with these findings. Tonal audiometry thresholds have been shown to be insufficient to determine the functional status of outer hair cells (SCC). Since otoacoustic emission testing demonstrates the functioning status of these cells, it has been adopted as an auditory investigation procedure, including the monitoring of the hearing of subjects exposed to high levels of intensity, allowing identification of changes in individuals without audiometric hearing loss. Objective: To verify the association of external hair cell changes with exposure to amplified music in a sample of high school students. Material and Method: Retrospective case-control study. The sample consisted of adolescents aged between 13 and 18 years. The exclusion criteria were histories of external and middle ear problems; Present audiometry results above 25dBNA in any of the frequencies evaluated; Absence of acoustic reflexes at all frequencies and "B" or "C" tympanometric curves. The audiometry, immitance and otoacoustic emissions tests were performed by distortion product in 90 individuals, selecting 60 for the case-control study. The subjects were then investigated regarding auditory habits and classified as exposed and not exposed. RESULTS: In the case-control study, composed of 30 cases and 30 controls, 75% were considered exposed and 25% were not exposed. Those who are exposed are 9.33 times more likely to have changes in outer hair cells compared to those who are not exposed. Discussion: In the comparison of the two subgroups, exposed and not exposed, we observed dominance of better amplitudes responses in the right ear, especially in the subgroup of the non-exposed, which had even better responses. The results found among the studied groups were not statistically significant in all the evaluated frequencies, however they indicate, to a greater or lesser degree, a prognosis of susceptibility to hearing loss. Conclusion: The alterations of external hair cells found in the sample of students of the Federal District are associated with exposure to amplified music. Participants with abnormal otoacoustic emissions were significantly more exposed to amplified music.
KEYWORDS: Adolescents, amplified music, otoacoustic emissions.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AASI - Aparelho de Amplificao Sonora Individual ASHA - American Speech-Language-Hearing Association CCE - Clulas Ciliadas Externas CCI - Clulas Ciliadas Internas dB - Decibis dBNA - Decibis Nvel de Audio dBNPS - Decibeis Nvel de Presso Sonora DF - Distrito Federal DP - Desvio Padro EOAE - Emisses Otoacsticas Evocadas EOAPD - Emisses Otoacsticas Evocadas Produto de Distoro EOAT - Emisses Otoacsticas Evocadas Transientes EOA - Emisses Otoacsticas EUA - Estados Unidos da Amrica F1 - Tom Primrio 1 F2 - Tom Primrio 2 Hz - Hertz KHz - Kilohertz L1 - Intensidade do Tom Primrio 1 L2 - Intensidade do Tom Primrio 2 MAE - Meato Acstico Externo Max. - Mximo Min. - Mnimo MP3 - MPEG Layer 3 (formato de compresso de udio digital) N - Nmero NR - Norma Regulamentadora OD - Orelha Direita OE - Orelha Esquerda OMS - Organizao Mundial da Sade PAINEPS - Perda Auditiva Induzida por Nveis Elevados de Presso Sonora PAIR - Perda Auditiva Induzida por Rudo PD - Produto de Distoro PTS - Permanent Threshold Shift S/R - Sinal/Rudo TTS - Temporary Threshold Shift YANS - Youth Attitude to Noise Scale % - Porcentagem
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Ouvido humano
Figura 2 Clulas cocleares
Figura 3 Modelo de descrio de resultados do exame de EOAPD Falha
Figura 4 Organograma de formao dos grupos da pesquisa e delineamento
do estudo.
Figura 5 Distribuio dos participantes segundo gnero
Figura 6 Distribuio de idade apresentada pelos participantes
Figura 7 Resultado do Exame de EOA dos Participantes por Orelha
Figura 8 Gnero dos Participantes do Estudo segundo Grupo
Figura 9 Distribuio percentual das idades dos participantes segundo grupo
Figura 10 Distribuio do gnero dos participantes quanto exposio ao risco
Figura 11 Boxplot da idade dos participantes segundo exposio ao risco
Figura 12 Comparativo de respostas da amplitude da orelha esquerda por
grupos distintos exposto caso e no exposto controle
Figura 13 Comparativo de respostas da relao S/R da orelha esquerda por
grupos distintos exposto caso e no exposto controle
Figura 14 Comparativo de respostas da amplitude da orelha direita por grupos
distintos exposto caso e no exposto controle
Figura 15 Comparativo de respostas da relao S/R da orelha direita por
grupos distintos exposto caso e no exposto controle
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Mdia das amplitudes e relao sinal/rudo para os grupos caso e
controle em relao ao exposto e no exposto da orelha esquerda
Tabela 2 Mdia das amplitudes e relao sinal/rudo para os grupos caso e
controle e relao ao exposto e no exposto da orelha direita
Tabela 3 Contingncia entre os grupos e subgrupos propostos
SUMRIO
1 - INTRODUO ........................................................................................... . 15
2 OBJETIVOS .............................................................................. ................. 17
2.1 Objetivo Geral....... ... 17
2.2 Objetivo Especfico ......... ........................................................................... 17
3 REVISO DE LITERATURA .. ...................................... 18
3.1 Anatomofisiologia da Orelha Interna .......................... ... 18
3.2 As EOA e a Influncia do Rudo Social .... ..................................... 21
3.3 Emisses Otoacsticas Evocadas............................................................... 24
3.4 Avaliao e Anlise das EOA ...................... 27
3.5 O Papel das EOA no Diagnstico das Alteraes Auditivas....................... 29
3.6 Adolescentes e sua Relao com a Msica Amplificada.............................30
4 - MTODO..................................................................................................... 37
4.1 Aspectos ticos ..... ........................... 37
4.2 Local de Aplicao do Estudo......................................................................37
4.3 Sujeitos ..................................................................... ................................. 38
4.3.1 Critrios de Incluso ................................................................... .......... 38
4.3.2 Critrios de Excluso.............................................................................. 38
4.4 Materiais e Procedimentos ................ .......................................... 39
4.4.1 Procedimentos ....... ...................................................................... 39
4.5 Avaliao da Audio e Critrios para a Anlise dos Exames.................... 40
4.6 Definio da Amostra ................................................................................. 42
4.7 Mtodos Estatsticos.....43
5 RESULTADOS..........45
5.1 Anlise Descritiva........................................................................................45
5.2 Anlise das Correlaes Caso-Controle.......... ............... 47
5.3 Exposio ao Risco Exposto e No-Exposto.................................... ....... 49
5.4 Anlise de Associao Razo de Chances...................................... ....... 56
6 DISCUSSO . ................. 57
6.1 Estudo das Emisses Otoacsticas Produto de Distoro............ ............. 57
6.2 Anlise dos Resultados das EOAPD..................................................... ..... 58
6.3 Divergncias Metodolgicas................................................................ ....... 61
6.4 Exposio dos Jovens Msica Amplificada...................................... ....... 61
7 CONCLUSO ................................................................ ............................ 64
8 REFERNCIAS ................................................................ ......................... 65
ANEXOS................................................................................................. .......... 79
APNDICES.....90
15
1 INTRODUO
A preocupao com problemas auditivos provocados por exposio ao
rudo entre jovens adultos tem crescido cada vez mais, fato que percebido pelo
aumento dos estudos abordando este assunto 1-6. A perda auditiva induzida por
rudo (PAIR) a segunda causa mais comum de hipoacusia neurossensorial e
considerada uma doena crnica irreversvel, que lesa as clulas ciliadas da
orelha interna.
Os jovens, na sua maioria adolescentes, esto cada vez mais expostos
msica de forte intensidade, especialmente nas suas atividades de lazer como
shows musicais que podem alcanar de 100 a 115dB, sons automobilsticos,
cuja intensidade foi mensurada em at 154,7dB e tambm utilizam aparelhos
portteis de msica, como MP3 players3,6,7,8,9,10. A Academia Americana de Fala,
Linguagem e Audio - American Speech-Language-Hearing Association
(ASHA)- afirma que estes aparelhos de msica alcanam intensidades de at
125dB (decibis), dependendo da marca e tipo de fone11. Fazem parte ainda da
rotina desses jovens, frequentar festas, bares e boates, onde a intensidade
sonora varia. No Brasil e EUA, este tipo de estmulo pode alcanar de 93 a 109,7
dB e, em pases como a Frana e a Argentina, as intensidades so ainda
maiores, de 104 a 112dB. O aparelho auditivo humano capaz de suportar sons
de at 85 dB NPS (nveis de presso sonora), devido ao mecanismo de defesa.
Porm, os que excedem essa intensidade podem causar leso s clulas do
ouvido. J os que se aproximam de 130dB NPS podem causar leses severas
ao aparelho auditivo 12,13,14,15.
As emisses otoacsticas evocadas (EOA), por serem mais sensveis
exposio ao rudo, permitem a deteco precoce de alteraes cocleares, antes
mesmo de serem observadas pela audiometria tonal. Elas possibilitam uma
avaliao especfica da funcionalidade das clulas ciliadas externas16,17. A
legislao18 reconheceu que as alteraes cocleares provocadas pela exposio
ao rudo atingem, no incio, especificamente a faixa das frequncias altas. Dessa
forma, um teste auditivo que possibilita a investigao da integridade tonotpica
coclear, abrangendo as altas frequncias, tem relevncia no monitoramento
16
ocupacional. Por isso, as emisses otoacsticas por produto de distoro
(EOAPD) so o tipo de teste de EOA mais utilizado em pesquisas relacionadas
exposio ao rudo6,19-23.
Os prejuzos da audio de jovens e a associao com hbitos auditivos
com intensidade excessiva so bem documentados, principalmente para a faixa
etria a partir de 18 anos1-6,8,9. No ltimo estudo feito por nosso grupo, Silva et.al
(2012)3, a prevalncia de leso das clulas sensoriais em uma amostra de 134,
estudantes de Braslia, com faixa etria entre 13 e 18 anos, utilizando os testes
de emisses otoacsticas, foi de 79,9%. Quanto ao histrico de exposio
msica amplificada, 94,0% relataram usar fones de ouvido e 82,8% disseram
frequentar lugares com msica amplificada3.
Os resultados encontrados neste estudo3 apontaram para a alta
prevalncia de alteraes das clulas ciliadas externas em jovens do ensino
mdio. A associao deste prejuzo com hbitos auditivos, reconhecidamente
ainda precisa de maiores evidncias, o que motivou os autores a continuar
investigando a eventual associao de alteraes auditivas cocleares com a
exposio ao rudo da msica amplificada, sendo este o objetivo do presente
trabalho.
17
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Avaliar eventual existncia da associao de alteraes das clulas ciliadas
externas com a exposio msica amplificada em uma amostra de
estudantes do Distrito Federal.
2.2 Objetivos Especficos
- Pesquisar a acuidade auditiva por meio do exame de audiometria tonal;
- Avaliar as condies da orelha mdia por meio do exame de
imitanciometria;
- Investigar a funo coclear por meio do exame de emisses otoacsticas
produto de distoro EOAPD.
- Analisar a amplitude do sinal e a relao Sinal/Rudo por orelha e
frequncia.
- Verificar a associao das alteraes das clulas ciliadas externas com
o uso de fone de ouvido e/ou exposio msica amplificada entre sujeitos
exposto e no exposto.
18
3 REVISO DE LITERATURA
Para uma leitura mais dinmica do trabalho, os assuntos foram
distribudos em captulos. Os aspectos fundamentais para compreenso do
estudo como anatomofisiologia do rgo da audio e emisses otoacsticas
evocadas, esto apresentados nos primeiros subttulos. A anlise da relao
sinal/rudo das emisses otoacsticas, o rudo e os hbitos auditivos dos jovens
apresentam-se em seguida, j que foram os principais objetos da pesquisa.
3.1 Anatomofisiologia da Orelha Interna
O ouvido o rgo capaz de reconhecer o som emitido pelo ambiente e
traduzir essa informao para o crebro. Ele se divide em trs partes: orelha
externa, mdia e interna. Devido ao foco de estudo do presente trabalho, sero
enfatizados os aspectos morfofisiolgicos da orelha interna, pois nele que se
localiza a cclea, foco desta anlise.
A primeira parte, a orelha externa, composta pelo pavilho auricular e
pelo meato acstico externo (MAE) ou conduto auditivo, reponsveis pela
captao e conduo do som. A segunda parte, a orelha mdia representada
pela cavidade timpnica e, por sua vez, comea na membrana timpnica e
consiste em sua totalidade de um espao areo a cavidade timpnica no
osso temporal. Dentro dela, esto trs ossculos articulados entre si, cujos
nomes descrevem sua forma: martelo, bigorna e estribo; apresentam a funo
de transmisso e amplificao do som.
Por fim, tem-se a orelha interna, tambm chamada de labirinto, formada
por escavaes no osso temporal, revestida por membrana e preenchida por
lquido. Limita-se com a orelha mdia pelas janelas oval e redonda. O labirinto
apresenta uma parte anterior, a cclea, relacionada com a audio, e uma parte
posterior, relacionada com o equilbrio e constituda pelo vestbulo e pelos
canais semicirculares24,25.
19
Fonte: OuviClin-Aparelhos Auditivos
Figura 1- Ouvido Humano
nesta parte do ouvido que se localiza a cclea e nela se abriga o rgo
de Corti, que contm as clulas auditivas sensoriais as clulas ciliadas as
quais agem como microfones, convertendo o som e transmitindo-o ao crebro
via nervo auditivo (VIII par do nervo craniano). H dois tipos de clulas ciliadas:
a clula ciliada interna, que possui um corpo celular mais curto, arredondado e
muitas fibras nervosas ligadas sua base; e a clula ciliada externa, que possui
um corpo tubular longo e menos fibras nervosas, que quando estimuladas,
podem mudar a tenso dentro de suas paredes24.
20
Fonte: http://fisioanimali.blogspot.com.br
Figura 2 Orgo de Corti
A clula auditiva sensorial, ou clula ciliada, o ponto focal do
mecanismo da audio, pois ao ser estimulada pelo som, produz sinais eltricos
que so transmitidos para o crebro pelas fibras do nervo acstico. um
sentido essencial vida, pois constitui a base da comunicao humana.
Portanto, qualquer alterao no mecanismo das clulas ciliadas,
consequentemente, ocasiona um comprometimento da audio26.
Ao estudar o movimento das clulas ciliadas, Kemp verificou que, depois
de uma curta erupo de som, houve, aps um breve atraso, uma produo de
som da orelha interna. Esse som sado do ouvido era muito semelhante ao som
que fora fornecido e, assim, Kemp o nomeou eco coclear ou, mais
formalmente, emisses otoacsticas evocadas (EOAE). Porm, para ocorrncia
desses ecos, tinha que haver integridade das clulas ciliadas. Se elas tm um
mau funcionamento, este eco reduz e , ento, perdido16,24.
Assim, as emisses otoacsticas, no apenas possuem um papel na
teoria da audio, como tambm apresentam um potencial de prover um
indicador bastante sensvel de perdas auditivas, at mesmo aquelas em
21
desenvolvimento, porque a ausncia das emisses pode preceder uma perda
auditiva.
3.2 As EOA e a Influncia do Rudo Social
O rudo o agente fsico nocivo mais comum em nosso ambiente. A
exposio ao rudo intenso lesa as clulas ciliares do rgo de Corti, causando
perda irreversvel da audio, doena conhecida como perda auditiva induzida
pelo rudo (PAIR).
A PAIR instala-se de forma lenta e progressiva e caracteriza-se como uma
perda auditiva do tipo neurossensorial, no muito profunda, quase sempre
similar bilateralmente e absolutamente irreversvel. Os padres tpicos da PAIR
mostram uma perda auditiva na faixa de frequncias altas, de 4 a 6KHz
(Kilohertz), com perdas menores em frequncias acima e abaixo dessa banda,
formando o que comumente chamado de entalhe27. Os afetados pela PAIR
comeam a ter dificuldades para perceber os sons agudos, tais como, telefone,
apitos, campainhas e, logo, a deficincia se estende at a rea mdia do campo
audiomtrico, comprometendo frequncias relacionadas fala e,
consequentemente, afetando a comunicao. Alguns fatores podem influenciar
sua ocorrncia, entre eles, nvel de presso sonora, tempo, intensidade e
frequncia de exposio ao rudo e a suscetibilidade individual28.
A Portaria n. 19/1998, do Ministrio do Trabalho29, denominou de Perda
Auditiva Induzida por Nveis de Presso Sonora Elevados (PAINPSE) os efeitos
do rudo sobre a audio. uma patologia caracterizada por alterao
irreversvel dos limiares auditivos, do tipo neurossensorial, com progresso
gradual relacionada ao tempo de exposio ao risco.
O rudo pode ser social e ocupacional30, sendo o rudo ocupacional j
bastante conhecido e estudado pela comunidade cientfica, est relacionado ao
ambiente de trabalho, no qual o indivduo fica exposto por um longo perodo. J
o rudo social est diretamente relacionado a ambientes de lazer, como boates,
shows, bandas de rock, carros barulhentos, fones de ouvido, entre outros,
geralmente de curta durao, mas dependendo da frequncia de uso ou
22
assiduidade so capazes de produzir efeitos deletrios sobre a sade auditiva,
comprometendo uma das mais importantes funes humanas, que a
comunicao30,31.
O rudo em alta intensidade pode desencadear rupturas mecnicas na
membrana basilar e de suas clulas sensoriais, produzindo perdas auditivas
imediatas de graus variados, as quais desencadeiam alteraes temporrias ou
permanentes do limiar auditivo. As perdas auditivas ocasionadas por exposio
a nveis intensos de rudo surgem, primeiramente, de forma reversvel, por meio
de mudanas temporrias de limiar. Essas alteraes do limiar de audibilidade
vm sendo intensamente analisadas, pois sua presena, em maior ou menor
grau, sinaliza um prognstico de suscetibilidade para perdas auditivas
permanentes32,33.
Bouccara e colaboradores33 ressaltaram que os efeitos do rudo sobre a
audio dependem, alm das caractersticas fsicas do rudo e do tempo de
exposio, tambm de fatores individuais, uma vez que grande a influncia da
susceptibilidade individual na instalao da PAIR. Uma exposio eventual a um
rudo no to intenso pode provocar uma alterao temporria de limiar, com
recuperao normalidade aps algum tempo de repouso auditivo. Por outro
lado, se o nvel de presso sonora for extremamente elevado (acima de 120
dBNA), pode-se formar um quadro de trauma acstico, caracterizado por
instalao imediata de uma perda auditiva sensorioneural. Se as estruturas da
orelha mdia forem atingidas, essa perda ser mista34.
A perda auditiva temporria (TTS Temporary Threshold Shift) uma
discreta perda auditiva, por um curto perodo de tempo, que ocorre aps
exposio a rudos intensos. Isso acontece em virtude de as clulas ciliadas
cocleares serem temporariamente danificadas depois de terem sofrido
exposio a sons muito altos. Aps um perodo de repouso (em silncio), elas
se regeneram. Porm, quando a exposio ao rudo passa a ser frequente, essas
clulas tendem a no mais se regenerar, acarretando perdas permanentes. A
perda auditiva permanente (PTS - Permanent Threshold Shift) definida como
uma perda irreversvel, por exposio prolongada a rudo intenso, que se instala
lentamente. Isso ocorre porque nveis extremos de stress auditivo atingem as
clulas ciliadas externas, que so gravemente danificadas, sem regenerao
posterior35,36.
23
Pfeiffer e colaboradores35 verificaram mudanas temporrias do limiar de
audio de seis msicos, do gnero masculino, componentes de uma banda de
rock, com idade entre 20 e 30 anos. Foram feitas anamnese ocupacional,
determinao dos nveis mnimos de audio e medida do reflexo acstico, antes
e aps o show de rock. Quanto aos aspectos comportamentais relacionados ao
rudo, os resultados mostraram que o zumbido foi a queixa mais presente entre
os integrantes. Na audiometria tonal, as maiores diferenas pr e ps-exposio
foram encontradas nas frequncias altas, sendo a orelha direita a que
apresentou maiores mudanas temporrias de limiar. Na medida do reflexo
acstico aps o show, a orelha direita obteve o maior percentual de ausncia de
reflexo (40%). Os autores concluram que msicos expostos a nveis elevados
de presso sonora apresentam alterao temporria do limiar e alterao do
reflexo acstico.
Como acontece nas demais leses auditivas, h surgimento de sintomas,
auditivos ou no. O mais caracterstico da PAIR o zumbido, tambm chamado
de acfeno ou tinnitus, que pode ser definido como uma iluso auditiva, isto ,
uma sensao sonora produzida na ausncia de fonte externa geradora de som.
Isso significa que o zumbido uma percepo auditiva fantasma, que pode ser
notada apenas pelo acometido na maior parte dos casos, o que dificulta sua
mensurao padronizada. A fisiopatologia do zumbido ainda controversa.
Trata-se de um sintoma que produz extremo desconforto, de difcil tratamento,
podendo, de acordo com sua gravidade, excluir o indivduo do convvio
social35,37,38.
Existem inmeros estudos abordando a perda auditiva induzida por rudo
no mbito ocupacional e suas implicaes aos trabalhadores a ele exposto.
Entretanto, esse nmero bastante reduzido quando se trata de perdas auditivas
induzidas por nveis elevados de presso sonora fora do ambiente de trabalho.
Esses rudos denominados de extraocupacionais podem tambm acarretar
prejuzos audio39.
Os efeitos do rudo sobre o funcionamento das CCE, aps uma aula de
aerbica, foi objeto de estudo na pesquisa de Torre e Howell40. Participaram do
estudo 50 sujeitos, sendo 48 mulheres e 2 homens, todos com audio normal.
Os participantes realizaram avaliao de EOAPD, antes e aps 50 minutos de
aula. Os nveis de rudo foram mensurados por dosimetria e constatou-se mdia
24
de 87 dBA. A comparao dos nveis das amplitudes (pr e ps exposio),
obtidos mostraram reduo na maioria das frequncias testadas em ambas as
orelhas.
A reduo das amplitudes das EOAPD aps exposio ao rudo com 20
homens e 20 mulheres, todos com audio at 25 dBNA e faixa etria entre 18
e 36 anos. Os sujeitos ficaram expostos durante 10 minutos ao rudo, dentro de
uma cabina acstica. Aps serem expostos, as amplitudes das EOAPD
mostraram-se reduzidas em ambos os grupos. No grupo dos homens, todavia, a
reduo das amplitudes das EOAPD atingiu um nmero maior de frequncias
quando comparada ao grupo das mulheres. No foi identificada diferena
interaural significativa. Os autores concluram que as EOAPD foram eficazes em
detectar alteraes cocleares aps exposio ao rudo41.
Davis et al.42 monitoraram os efeitos do rudo nas CCE de 12 chinchilas.
Constataram que o rudo causou uma reduo nos nveis das amplitudes das
EOAPD de aproximadamente 15 dB. Houve perda de 15% de CCE. Eles
concluram que a avaliao das EOAPD possui sensitividade em detectar
alteraes cocleares sutis. Recomendaram a utilizao desse teste na rotina
clnica audiolgica e nos programas de conservao auditiva.
3.3 Emisses Otoacsticas Evocadas
As emisses otoacsticas (EOA) so sons registrados no conduto auditivo
externo, gerados pela atividade fisiolgica dentro da cclea, mais
especificamente pelas clulas ciliadas externas (CCE) do rgo de Corti. So
respostas originadas na cclea pelas clulas ciliadas que permitem avaliar a
funo coclear. Foram definidas por Kemp, em 1978, como uma liberao de
energia sonora produzida na cclea, que se propaga pela orelha mdia at o
meato acstico externo, e so observadas em indivduos com integridade de
funo coclear26. Para a obteno das emisses otoacsticas, coloca-se uma
sonda no conduto auditivo externo, a qual dispe de um microfone capaz de
capta-las para medi-las. As EOA classificam-se em espontneas e evocadas
25
sendo a ltima subdividida em transiente (TE) e produto de distoro (PD)
caracterizam-se por serem vulnerveis a agentes que danificam a cclea de
forma provisria ou permanente, como rudos de forte intensidade e drogas
ototxicas16,26.
As EOA espontneas so registradas independentemente da
apresentao de estmulo acstico, podendo ser observadas em 50% dos
indivduos com audio normal e, justamente por isso, seu valor clnico ainda
no est definido. Contudo, interferem no registro dos outros tipos de emisses
em relao amplitude. Por outro lado, as EOA evocadas surgem em
consequncia de um estmulo acstico26,28. Entre os tipos de emisses
otoacsticas evocadas, as transientes e produtos de distoro so as que
possuem maior aplicao clnica43.
De acordo com Bento et. al24 as emisses otoacsticas evocadas
transientes (EOAT) so obtidas aps apresentao de um estmulo de curta
durao tipo clique na intensidade de 80 decibis nvel de presso sonora
(dBNPS), geralmente nas frequncias de 1.000 a 4.000 Hertz (Hz), que permite
a estimulao da cclea como um todo. Esto presentes em 98-99% dos
indivduos com audio normal. A amplitude de resposta varia em funo de
idade, gnero e lado, e sofre interferncia do nvel de rudo, interno e/ou externo.
As EOAT esto ausentes em indivduos com perda auditiva leve (limiares tonais
acima de 25 dB) e so mais recomendadas para diagnstico diferencial das
alteraes cocleares e, principalmente, para triagem auditiva em neonatos, por
ser um teste objetivo, no invasivo e pela rapidez e facilidade da testagem26,44.
As emisses otoacsticas evocadas por produto de distoro so sons
gerados pelas clulas ciliadas externas, evocadas por dois tons puros
apresentados simultaneamente. Elas surgem como resultado de um estmulo
sonoro. As EOAPD so obtidas aps apresentao simultnea de dois tons
puros denominados f1 e f2, com frequncias sonoras muito prximas. Portanto,
o produto de distoro um terceiro tom produzido pela cclea em decorrncia
de sua incapacidade de amplificar de forma linear dois estmulos diferentes26.
A EOAPD tem a vantagem de fornecer informaes mais precisas para
as frequncias altas e a capacidade de avaliar um maior nmero de frequncias,
ou seja, avalia a cclea desde a sua espira basal at apical. Elas esto presentes
em indivduos com audio normal e em perdas auditivas de at 35dB. Para o
26
seu registro necessria uma sonda com dois transdutores, que apresentaro
os tons que sero misturados acusticamente, e o microfone para captao das
emisses geradas. Podem ser avaliadas pelos nveis das amplitudes e da
relao sinal/rudo, bem como pela latncia que so mais eficazes na avaliao
das bandas de frequncias acima de 4KHz45.
Souza46 relata que as EOAPD so mais sensveis que as EOAT em
detectar diferenas entre os grupos de indivduos expostos a rudo e no
expostos, haja vista que, entre os trs critrios de avaliao (reprodutibilidade,
amplitude e relao sinal/rudo), identificaram-se diferenas em dois: amplitude
e relao sinal/rudo.
A pesquisa das EOA deve ser realizada em local silencioso, de
preferncia com nvel de rudo de 40 dBNPS ou menos44. Antes do
procedimento, importante orientar o paciente e realizar a otoscopia para
garantir condies adequadas do conduto auditivo externo e para verificar se h
alterao de orelha mdia, que dever ser considerada na anlise do registro
obtido. Por estarem presentes essencialmente em orelhas com funo perifrica
normal, por meio delas possvel identificar os pacientes com perda auditiva
coclear44.
Com esse exame possvel detectar leses nas clulas ciliadas externas
da orelha interna, consideradas principais alvos de traumas sonoros47. Elas no
quantificam a deficincia auditiva, porm detectam a sua ocorrncia. Uma vez
que esto presentes completamente, indicam que h integridade no
funcionamento coclear. Trata-se de um exame no invasivo, sensvel ao estado
coclear, que no oferece danos, riscos ou desconforto, sendo rpido, indolor,
sem contraindicao, de fcil aplicabilidade, com alta sensibilidade e
especificidade para detectar alteraes auditivas48-50.
Aps trs dcadas da descoberta das EOA, observa-se um grande
avano na rea da microfisiologia, relacionado s atividades bioqumicas e
moleculares da cclea.
O conhecimento do metabolismo coclear propiciou mudanas nos
conceitos associados forma como a cclea processa os sons. Hoje, sabe-se
que mecanismos bioeletrofisiolgicos so realizados durante a transduo do
estmulo acstico, no rgo de Corti, e que as CCE possuem um papel ativo
neste processo. A eletromotilidade das CCE responsvel pelo aumento da
27
vibrao da membrana basilar na regio de audiofrequncia do estmulo que foi
dado. Assim, elas participam da amplificao e da seletividade de frequncias.
Ainda hoje, considera-se que as EOA sejam a energia acstica advinda desse
processo51,52.
Devido possibilidade de as EOA demonstrarem o status do
funcionamento das CCE, este teste vem sendo adotado como procedimento de
investigao auditiva em diversas situaes clnicas: na triagem auditiva
neonatal; no diagnstico diferencial da perda auditiva neurossensorial; na
excluso das pseudohipoacusias; no monitoramento da audio, durante
administrao de ototxicos; alm do monitoramento da audio dos sujeitos
expostos ao rudo ocupacional53.
Por esses motivos o teste das emisses otoacsticas evocadas vem se
destacando dentre o conjunto de avaliaes auditivas advindas da exposio ao
rudo, no identificadas pela audiometria tonal28,54.
3.4 Avaliao e Anlise das EOA
Foi ressaltada a importncia dos nveis de intensidade utilizados na
evocao das EOAPD, pois a intensidade do estmulo influencia os nveis das
amplitudes55. Os nveis dos estmulos sonoros, conforme apontamentos da
literatura, no devem ultrapassar 80 dBNPS. Acima desse valor, h risco de se
ativarem os reflexos acsticos, aumentando a impedncia da orelha mdia e
podendo causar reduo dos nveis de presso sonora das amplitudes.
Um estudo56 em sujeitos com e sem perda auditiva, verificou os diferentes
parmetros de intensidade no teste de EOAPD. O grupo sem perda auditiva foi
formado por 80 sujeitos com limiares entre 0 a 20 dBNA, e o grupo com perda
auditiva foi constitudo por 89 trabalhadores expostos ao rudo industrial, com
limiares auditivos comprometidos a partir de 3 KHz. Ambos os grupos realizaram
duas avaliaes de EOAPD, uma com a intensidade de L1=L2= 70 dBNPS, e
outra com L1=65 e L2=55 dBNPS. Os achados do grupo sem perda auditiva
foram indiferentes com relao s intensidades. J, no grupo com perda auditiva,
observou-se que as intensidades de L1=65 e L2=55 dBNPS apresentaram
correlao estatstica significante entre as respostas das EOAPD e os limiares
28
auditivos dos participantes. Logo, concluram que o parmetro de L1=65 e L2=55
dBNPS parece ser o mais indicado na avaliao auditiva ocupacional para os
sujeitos com e sem perda auditiva.
Sendo a cclea um rgo fisiologicamente ativo, o fator idade pode
interferir na ocorrncia das EOA. Com a finalidade de identificar diferenas entre
os registros dessas emisses nas diversas faixas etrias, um estudo57 realizou
o teste de EOAPD em 180 orelhas de 96 sujeitos normo-ouvintes, com idade
entre 14 e 82 anos. A amostra foi dividida em seis grupos etrios: menores de
30 anos; 30-39 anos; 40-49 anos; 50-59 anos; 60-69 anos e maiores de 70 anos.
Analisaram-se os valores das amplitudes na relao sinal/rudo (maior que 3
dBNPS) e os percentuais de ocorrncia. Os resultados mostraram uma relao
significativa entre aumento da idade e diminuio das amplitudes das EOAPD.
Os percentuais de ocorrncia mostraram-se significativamente mais reduzidos
no grupo dos sujeitos mais velhos, principalmente no grupo com idade maior que
70 anos.
Azevedo26 fez referncia variabilidade dos nveis de amplitude das EOA
de acordo com idade, gnero e orelha. Com relao ao gnero, as mulheres
podem apresentar maiores amplitudes que os homens. As emisses
otoacsticas espontneas tambm podem estar associadas a uma maior
prevalncia de EOAT na orelha direita. Com relao idade, as amplitudes
decrescem com o envelhecimento e os valores de amplitude para EOAPD,
variam entre 0 e 10 dBNPS nos adultos, e entre 10 a 20 dBNPS no neonato. A
reduo das amplitudes relacionada idade geralmente atribuda aos efeitos
do tamanho do meato acstico externo (MAE) e integridade coclear.
Tendo como finalidade investigar mudanas na atividade das CCE com o
avano da idade, um estudo58 selecionou o teste das EOAPD e avaliou 331
sujeitos com limiares auditivos at 15 dBNA nas frequncias de 1, 2, 4 e 8 KHz.
A amostra foi composta por homens e mulheres alocados em trs grupos etrios:
40-49 anos, 50-59 anos e 60 anos ou mais. Eles utilizaram o critrio de anlise
da amplitude absoluta e avaliaram as frequncias de 1 a 6 KHz. Os resultados
mostraram uma associao entre aumento da idade e reduo das amplitudes
absolutas. Verificou-se tambm que os efeitos da idade sobre as EOAPD foram
maiores nas mulheres do que nos homens. Neste ltimo, o efeito negativo da
idade nos nveis das amplitudes absolutas foi significante apenas na frequncia
29
de 1KHz; j para as mulheres, houve reduo significante das amplitudes
absolutas nas frequncias de 1 a 4 KHz.
Buscando verificar se h consistncia nos registros das EOA, Barboni et
al.59 estudaram a variao das amplitudes das EOAT, por meio da aplicao de
teste-reteste em 35 sujeitos normo-ouvintes. Os sujeitos foram submetidos a trs
avaliaes, com um intervalo de uma semana. Os pesquisadores no
conseguiram quantificar a variao das amplitudes, pois os resultados revelaram
um alto desvio padro, demonstrando que as amplitudes podem apresentar
grande variabilidade entre os sujeitos. Como a anlise da variabilidade das
amplitudes entre as testagens no foi estatisticamente significante, elas
confirmaram a confiabilidade do teste de EOA.
3.5 O Papel das EOA no Diagnstico das Alteraes Auditivas
A avaliao e o monitoramento das perdas auditivas em geral so
realizados por meio da audiometria tonal limiar, que determina a menor
intensidade capaz de desencadear uma sensao auditiva em cada frequncia
testada. Contudo, pode no ser capaz de retratar a real situao do
funcionamento da cclea60.
No campo da audiologia ocupacional, a audiometria tonal limiar (ATL)
representa o instrumento legal (PORTARIA n. 19/1998, do MINISTRIO DO
TRABALHO)29 para o monitoramento da sade auditiva dos profissionais
expostos ao rudo. A sade auditiva desses profissionais monitorada pela
realizao de exames audiomtricos peridicos, classificados como de
referncia ou sequencial, comparados e gerenciados por programas
ocupacionais de sade auditiva. Apesar do seu valor legal, autores como Barros
et al.32 e o Comit Nacional de Rudo e Conservao Auditiva27, reconhecem que
a audiometria tonal apenas um dos mtodos que compem a avaliao
audiolgica ocupacional, podendo, entretanto, apresentar algumas
desvantagens como, por exemplo, a subjetividade. J a aplicao de testes
30
objetivos, como o teste de EOA mais sensveis exposio ao rudo permite
a deteco precoce de alteraes cocleares antes mesmo de elas serem
observadas pela audiometria tonal e possibilita uma avaliao especfica da
funcionalidade das clulas ciliadas externas30,32.
Na literatura cientfica, muitos trabalhos relacionados s emisses
otoacsticas evocadas em trabalhadores expostos ao rudo foram
realizados32,56,61-63. No entanto, a maioria envolve a populao do setor
industrial, com jornada de trabalho geralmente de 8 horas dirias.
Diferentemente dos profissionais da indstria, os jovens no apresentam
ciclo de exposio definido, por conta de uma exposio sonora no ocupacional
e sim de lazer. Essa exposio acontece tanto aos rudos de impacto comuns do
dia-a-dia, quanto msica amplificada, pelo uso de fones de ouvido ou por
frequentarem ambientes com msica amplificada.
Portanto, as EOAPD complementam as EOAT, por verificarem o estado
coclear em frequncias mais altas, e so mais recomendadas para monitorizao
da funo coclear em indivduos que se expem a rudos intensos. Em casos de
mudana na amplitude de resposta, h indcios de disfuno coclear com risco de
leso colear. A avaliao das emisses otoacsticas evocadas um instrumento
clnico efetivo para o monitoramento da cclea, pois oferece mltiplas vantagens,
o que permite a deteco de alteraes cocleares sutis antes que sejam
observadas na avaliao audiomtrica tonal limiar. Alm disso, de grande valia
no monitoramento da audio de grupos de indivduos expostos a nveis elevados
de presso sonora32,54,64.
3.6 Adolescentes e sua Relao com a Msica Amplificada
A msica vista como um som agradvel e, por isso, geralmente
associada a fatos importantes da vida de cada indivduo, proporcionando prazer
a quem a ouve. Assim, ela vista por muitos como sendo incapaz de causar
algum dano ao ser humano. Contudo, quando usada de forma intensa e por um
31
perodo longo de exposio, pode acarretar transtorno auditivo, alterando a
qualidade de vida por uma induo perda auditiva65,66.
A exposio contnua msica alta considerada o fator mais importante
para o aumento da prevalncia de perda auditiva em jovens67. Uma pesquisa
feita com 238 estudantes colegiais revelou um nmero significativo (44%) de
jovens que usam frequentemente equipamentos de som68. Estes, em sua
maioria, relataram no acreditar que poderiam desenvolver uma perda auditiva
ainda na juventude. Os jovens parecem no saber que rudos de lazer
relacionados msica (boates, shows, som de carro, fones de ouvido) podem
acarretar prejuzos audio.
Na prtica clnica, j se observou um nmero elevado de jovens que esto
ingressando no mercado de trabalho com achados audiolgicos caractersticos
de perda auditiva induzida por rudo, sem que antes tenham se exposto a rudos
ocupacionais. Um levantamento feito em Sorocaba - SP constatou que jovens,
independentemente da classe social ou econmica, esto frequentemente
expostos a nveis elevados de presso sonora nas mais diferentes atividades.
Do grupo de jovens avaliados, 45,3% apresentaram algum tipo de alterao
auditiva na faixa de frequncia de 3 a 6KHz. E quanto aos seus hbitos auditivos,
73,3%, expe-se principalmente msica coletiva excessivamente amplificada
em discotecas, e 57,3% usam fones de ouvido39.
Estudo realizado por Fissore et. al69, na cidade de Rosrio Santa F,
com 65 adolescentes, por meio das emisses otoacsticas e audiometria tonal,
revelou que 6% dos adolescentes apresentaram algum tipo de hipoacusia. J
os resultados com as EOAPD revelaram que 63% dos adolescentes
apresentaram emisses otoacsticas produto de distoro com amplitudes
diminudas e 86% relataram apresentar sintomas posteriores exposio de
msica elevada. Ainda nesse estudo foi observada a incidncia de jovens que
se expem a msica amplificada, relatando-se que, no grupo estudado, 76%
admitiram usar fones de ouvidos e 91% tm hbitos de frequentar lugares com
msica amplificada. Os autores concluram que uma elevada porcentagem de
jovens conhece os efeitos nocivos do rudo e se coloca dentro de um grupo de
risco. Tambm concluram que alta porcentagem de adolescentes com audio
normal, porm com emisses por produto de distoro diminudas, poderia
indicar, de forma precoce, uma disfuno coclear que ainda no evidente na
32
audiometria tonal e que estaria relacionada com os hbitos auditivos
anteriormente mencionados.
Foram estudadas as alteraes auditivas de adolescentes do ensino
mdio expostos a rudo recreativo e alguns fatores de risco associados. O
estudo envolveu 214 adolescentes de uma escola da cidade do Mxico, com
faixa etria de 16 anos, sendo 73% do gnero masculino e 27% do gnero
feminino. Foi aplicado um questionrio com o objetivo de identificar os fatores
de risco para alteraes auditivas e feita avaliao audiolgica com audiometria
tonal e timpanometria. Na avaliao dos resultados, foram encontradas
alteraes auditivas em 21% dos adolescentes. Os principais fatores de risco
associados a alteraes auditivas foram: exposio a rudo recreacional; idas a
discotecas/boates; shows de rock; uso de fones de ouvido e exposio a rudo
nas oficinas escolares. Concluiu-se que houve uma alta frequncia (quase
uma quinta parte) de alteraes auditivas nos adolescentes do ensino mdio
associadas presena de rudo recreativo excessivo70.
Pesquisa que identificou atitudes e hbitos auditivos de adolescentes
diante do rudo (ambiental e lazer), envolveu 125 adolescentes, de ambos os
gneros, com mdia de idade de 16,7 anos, estudantes dos ensinos
fundamental e mdio de escolas de diversos municpios paranaenses71.
Utilizou-se a verso brasileira do questionrio Youth Attitude to Noise Scale
(YANS), em portugus traduz-se Atitudes dos jovens frente ao rudo; para
explorar a respeito dos hbitos auditivos. Os resultados referentes s atitudes
dos adolescentes mostraram que 40,2% concordam que barulhos e sons altos
so aspectos naturais da nossa sociedade; 32% sentem-se preparados para
tornar o ambiente escolar mais silencioso; 41,6% consideram importante tornar
o som ambiental mais confortvel; e 38,4% apresentam zumbido e consideram-
se sensveis ao rudo. A maioria (85,6%) dos entrevistados relatou no se pre-
ocupar antes de ir a shows e discotecas, mesmo com experincias precedentes
de zumbido; 75,2% no fazem uso de protetor auditivo. Os autores concluram
que o comportamento de jovens dos ensinos fundamental e mdio relacionado
s atitudes e aos hbitos auditivos pode ser nocivo sade e que escutar
msica utilizando fone de ouvido, com equipamento de som em casa ou no carro
foi o hbito mais frequente relatado pelos jovens. Eles observaram que grande
33
parte deles apresenta zumbido, contudo isso no os preocupa nem os faz evitar
exposies a elevadas intensidades sonoras.
Um estudo72, que envolveu 700 adolescentes com faixa etria entre 14 e
20 anos, verificou o grau de conhecimento de jovens adolescentes em relao
s perdas auditivas induzidas por rudo. Os resultados demonstraram que,
embora 88% da populao estudada afirma ter conhecimento de que rudo de
alta intensidade pode causar perdas auditivas, 90% no sabe como proteger sua
audio ou usam mtodos ineficientes.
Foi realizado um estudo72 utilizando a audiometria associada s EOA para
avaliar as alteraes auditivas aps exposio de 60 minutos ao walkman em
alta intensidade, alm da prevalncia de sintomas como hipoacusia, plenitude
auricular e zumbido. Foram analisadas 40 orelhas de voluntrios cujas idades
variaram de 22 a 30 anos, sendo 12 do gnero feminino e 8 do gnero masculino.
Entre os indivduos estudados, no havia histria de surdez familiar, exposio
a drogas ototxicas ou de perda auditiva, estando o exame otorrinolaringolgico
dentro da normalidade. Todos os indivduos estudados foram submetidos
audiometria tonal e a emisses otoacsticas por produtos de distoro. A seguir,
foram expostos ao uso de walkman da marca AIWA TA 154, por 60 minutos, com
msica tipo rock pesado, na mxima intensidade tolerada por cada um dos
voluntrios. Essa intensidade foi estimada no ponto de maior energia sonora da
primeira msica e variou de 87 a 113dBNA. Imediatamente aps a exposio ao
walkman, repetiram-se a EOAPD e a audiometria tonal. Os voluntrios foram
interrogados quanto ao aparecimento de hipoacusia e/ou plenitude auricular,
alm de zumbido. Considerando a alterao dos produtos de distoro aps uso
de walkman, foi observada diferena significativa nas frequncias de 3KHz,
4KHz e 6KHz, sendo que, na anlise de produto de distoro subtrado do rudo
de fundo (PD - RF) para cada frequncia, houve diferena significativa nas
frequncias de 2KHz a 8KHz. Quanto aos limiares nas diversas frequncias da
audiometria tonal, observou-se importante incidncia de diferena dos limiares
audiomtricos nas frequncias de 4KHz, 6KHz e 8KHz. A hipoacusia e/ou a
plenitude auricular aps a exposio ao walkman ocorreram em 25%, e o
aparecimento de zumbido foi observado em 72,5% das orelhas. Esse estudo,
por meio das emisses otoacsticas, da audiometria e do quadro clnico,
34
confirma a presena de TTS ps-exposio ao walkman em alta intensidade,
sendo mais atingidas as frequncias de 4 KHz e 6 KHz.
A perda auditiva induzida por rudo um risco para os usurios de fones
de ouvido. Autores73 fizeram essa afirmao aps terem realizado um estudo
com 80 sujeitos com mdia de idade de 11,2 anos, sendo 63% usurios e 36,2%
no usurios de fones de ouvido. O resultado da audiometria tonal observou
trauma acstico em 49% das orelhas dos usurios de fones de ouvido, e em
15,5% dos no usurios. O questionrio aplicado foi capaz de identificar
caractersticas entre usurios e no usurios de fones de ouvido, assim como os
sujeitos com e sem alterao auditiva. Nessa pesquisa, registrou-se dano
auditivo em mais do dobro das orelhas dos usurios de fones de ouvido em
comparao com os no usurios.
Segundo estudo da ASHA, realizado em 2006, os testes feitos em
walkmans e tocadores de MP3 mostraram que todos so capazes de reproduzir
msica acima dos 100 dB (decibis), e pessoas que frequentam boates e shows
tambm so expostos a sons acima de 100dB36,37.
A evoluo da eletrnica e o gradativo aumento da potncia dos
amplificadores acoplados aos instrumentos musicais modernos levam ao
aumento da intensidade da msica e tm provocado efeitos nocivos audio,
especialmente dos msicos. Na dcada de 60, eram empregados amplificadores
de 100 watts nos concertos de rock, porm sua potncia aumentou para 20.000
e 30.000 watts, e os alto-falantes podem atingir valores situados entre 100.000
e 500.000 watts31,66,74.
Foram relatados74 os nveis de presso sonora mnimos e mximos
detectados em bandas de trios eltricos, os quais variam de 104 a 114 dB e, nas
bandas de rock, so de 102 a 116dB. Com uma intensidade na magnitude de
100 dB, o indivduo poderia ficar exposto, no mximo, uma hora por dia, j a
115dB so permitidos apenas sete minutos dirios. Os mecanismos de proteo
da orelha so eficazes na exposio at 85 a 90dBNA, causando prejuzo s
estruturas auditivas os nveis de intensidade acima desses valores. Portanto, o
ouvido humano capaz de suportar sons entre 0 e 90 dBNPS, porm os que
excedem esse limite, tornam-se desconfortveis e dolorosos (BRASIL.
MINISTRIO do TRABALHO e EMPREGO. Portaria 3.214 de jul. 1978)75,76. Os
35
sons que se aproximam de 130dB NPS podem causar leses destrutivas ao
aparelho auditivo76.
A legislao brasileira afirma que os nveis sonoros que excedem a 85dB,
sejam eles gerados por fones de ouvido, ambiente de trabalho ruidoso,
brinquedos sonoros, atividades domsticas e recreacionais, podem acarretar
danos sade e, principalmente, audio do indivduo77,78.
No Brasil, no consta nas normas da ABNT (Associao Brasileira de
Normas Tcnicas) nenhuma diretriz de controle do rudo em atividades de lazer.
Existe, para o ambiente industrial, a Norma Regulamentadora (NR 15), que
estipula o mximo de 85 dB para uma exposio de oito horas dirias ao rudo
contnuo ou intermitente. Analisando a tabela que consta na NR 15, basta
aumentar de 3 a 5 dB, a partir do limite de 85 dB, para que o tempo mximo de
exposio ocupacional recomendado caia pela metade, ou seja, para quatro
horas. Conforme a norma, se o rudo for de 115 dB, o tempo de exposio
permitido de sete minutos e, acima desse nvel, desaconselhvel sem o uso
de protetores auditivos (BRASIL. MINISTRIO DO TRABALHO E EMPREGO.
PORTARIA 3. 214, 1978)75.
A Sucia um dos poucos pases que tem recomendaes especficas e
limites de segurana ocupacional no que diz respeito ao rudo no trabalho e em
atividades musicais, tanto para msicos quanto para ouvintes. Para os ouvintes,
a recomendao da Diretoria Nacional de Sade e Bem-Estar Social da Sucia
estabelecida em 100 dB, sendo que o valor mximo durante uma apresentao
musical de 115 dB. J para os msicos, a Administrao Sueca de Sade e
Segurana Ocupacional tem regulamentado, no clculo de risco de perda
auditiva, 85 dB/8h, com 115 dB e 140 dB de pico como nvel mximo31,36,67. Em
alguns lugares onde os jovens costumam se encontrar, como bares, boates,
shows e outros, geralmente a intensidade do som superior a 100 dB e, nos
equipamentos portteis, como os fones de ouvido, pode at ultrapassar esse
nvel36.
Por isso, vem aumentando cada vez mais a preocupao com a perda
auditiva induzida pelo rudo a que os jovens ficam suscetveis durante as
atividades de lazer (prtica de esportes em ginsios e/ou academias, frequncia
a boates e o uso de equipamentos portteis, como os fones de ouvido). Isso
pode ser notado por alguns estudos cientficos j realizados, principalmente os
36
internacionais36,79-84. J na literatura nacional, h carncia de estudos com
jovens expostos a nveis sonoros elevados. Entretanto, a integridade auditiva
desses jovens pode estar relacionada com seu estilo de vida e suas preferncias
nas atividades de lazer85.
37
4 MTODOS
4.1 Aspectos ticos
Trata-se de um estudo epidemiolgico analtico retrospectivo,
observacional, do tipo caso-controle. O presente estudo obedeceu s normas da
Resoluo 196/96 (BRASIL, 1996), e foi submetido anlise do Comit de tica
em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade de Braslia, com
aprovao em 23 de maio de 2014, sob o protocolo de n 059.058 (Anexo I)
A participao da amostra neste estudo foi voluntria e gratuita. O Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE (Apndice A) foi entregue em sala
de aula. Os maiores de 18 anos assinaram na prpria escola e os menores de
18 anos levaram-no para casa, a fim de que os pais e/ou responsveis legais o
assinassem, consentindo e autorizando a participao na pesquisa e a
divulgao dos resultados.
4.2 Local de aplicao do estudo
O estudo foi realizado em 3 escolas de Ensino Mdio do Distrito Federal.
Vale salientar que o projeto de pesquisa foi apresentado direo de vrias
instituies de ensino da cidade de Braslia, porm, apenas 3 delas se colocaram
disposio para contribuir com a pesquisa, autorizando sua realizao.
Posteriormente, foi formalizado o compromisso e data de incio da coleta. Todos
os procedimentos foram realizados nas dependncias da prpria instituio sem
que houvesse necessidade de deslocamento dos alunos.
A coleta foi realizada em uma sala reservada da escola, com baixo nvel
de rudo, escolhida pela instituio e em concordncia da pesquisadora. A
mensurao prvia do nvel de rudo foi realizada por profissional habilitado,
compondo laudo tcnico (Anexo II) foi de 40.6dB.
38
4.3 Sujeitos do Estudo
Utilizou-se para este estudo uma amostra de convenincia composta por
adolescentes, estudantes do ensino mdio, de ambos os gneros, com faixa
etria entre 13 e 18 anos, que estivessem de acordo com os critrios de seleo
estabelecidos para o estudo descritos a seguir. A fim de determinar a incluso
ou excluso dos sujeitos na presente pesquisa, foi realizada uma anamnese
(Apndice B) seguindo um protocolo de seleo composto de perguntas
referentes perda de audio, doenas da orelha e estado geral de sade.
4.3.1 Critrios de Incluso
Para este estudo, os seguintes itens foram considerados como critrios
de incluso:
- Submeter-se aos exames de audiometria, imitanciometria e EOA
evocadas;
- Responder ao questionrio sobre hbitos auditivos;
- Ser aluno regular da instituio de ensino
- Ter entre 13 e 18 anos de idade;
4.3.2 Critrios de Excluso
- Ter histria prvia de perda auditiva;
- Estar em uso de medicamentos ototxicos;
- Fazer uso de aparelho de amplificao sonora individual (AASI);
- Apresentar problemas da orelha externa ou mdia;
- Apresentar queixas e/ou sintomas de doena otolgica;
- Apresentar limiares acima de 25dB no exame da audiometria;
- Apresentar curvas timpanomtricas tipo B ou C e ausncia de reflexos
acsticos em todas as frequncias.
39
4.4 Materiais e Procedimentos
Foram utilizados para realizao da pesquisa os seguintes materiais:
- Otoscpio e espculos, marca Mikatos para inspeo do conduto
auditivo;
- Audimetro marca Vibrasom, modelo AVS-500 com itens de srie e
cabine acstica;
- Cabine acstica modelo VSA-40, marca Vibrasom;
- Impedancimetro, marca AZ-7 com itens de srie como sonda e olivas;
- Aparelho de Emisses Otoacsticas porttil e itens de srie, como sonda
e olivas de diversos tamanhos, marca MAICO, modelo ERO-SCAN, ano de
fabricao 2006;
- Notebook marca DELL, modelo Inspiron 13, configurao Windows 10,
CORE-i7 para transferncia e anlise dos dados examinados.
4.4.1 Procedimentos
Na primeira etapa da pesquisa, os sujeitos foram pr-selecionados
seguindo os critrios de incluso e excluso por meio da anamnese. Neste
momento, foi realizada a inspeo do conduto auditivo externo para visualizao
de possvel presena de cermen e outros agentes que poderiam interferir na
realizao do exame. Os indivduos que apresentaram presena de cermen
foram encaminhados para a clnica de otorrinolaringologia para avaliao.
Em seguida, na segunda etapa, os participantes foram submetidos aos
exames de audiometria tonal limiar, imitanciometria e emisses otoacsticas
evocadas por estmulo produto de distoro, detalhados no item 4.5. Foram
dadas informaes acerca de cada exame e instrues de posicionamento,
respostas, entre outras, tais como evitar movimentos, ser indolor e de rpida
execuo.
Na etapa seguinte, precedendo a realizao do estudo, os participantes
responderam a um breve questionrio (Apndice C) com questes objetivas
40
referentes ao uso de fones de ouvido e a frequentar lugares com msica
amplificada; com a finalidade de caracterizar o perfil dos participantes, em
relao exposio sonora. Ao final da pesquisa, os alunos receberam um texto
informativo a respeito da audio e dos riscos de exposio a sons de alta
intensidade para conhecimento e preveno de hbitos nocivos sade (Anexo
III).
4.5 Avaliao da audio e critrios para a anlise dos resultados
Primeiramente, ressalta-se que os exames foram realizados em ambiente
favorvel, em horrio matutino, apropriado devido ao repouso auditivo. A
primeira etapa foi iniciada com a anamnese e otoscopia conforme descrito
anteriormente.
Na segunda etapa, em que houve a realizao dos exames iniciando pela
determinao dos limiares tonais, foi utilizado tom puro em cabine acstica, com
o audimetro e fones supra-aurais nas frequncias de 250, 500, 1.000, 2.000,
3.000, 4.000, 6.000 e 8.000 Hz. O critrio de normalidade adotado foi de limiares
auditivos iguais ou menores que 25dB bilateralmente em todas as frequncias
(Lloyd e Kaplan, 1978).
As medidas de imitncia acstica, abrangendo a timpanometria e a
pesquisa do reflexo acstico do msculo estapdio, foram obtidas por meio da
imitanciometria no modo manual. Foi considerado como padro de normalidade
curva timpanomtrica tipo A e reflexos acsticos Ipsilaterais e Contralaterais
presentes na intensidade de 70 a 100 dB NS, na maioria das frequncias
avaliadas: 500, 1.000, 2.000 e 4.000 Hz. Ressaltando que, tambm foram
consideradas as curvas tipo Ar e Ad como normalidade desde que os reflexos
acsticos estivessem presentes em todas as frequncias (Gelfand, 1984 e
Jerger e Jerger,1989).
As emisses otoacsticas evocadas por produto de distoro (EOAPD)
foram testadas em ambas as orelhas, tendo sido aleatria a escolha da primeira
orelha a ser avaliada, por meio do equipamento especfico, nas frequncias de
2.000, 4.000, 6.000, 8.000, 10.000 e 12.000Hz, com intensidades de L1=65 e
41
L2=55, utilizando-se como estmulo acstico dois tons puros (F1 e F2),
apresentados simultaneamente com frequncias sonoras pareadas
observando a relao tal que F1/F2=1,22. Nesses parmetros, foi adotado o
critrio PASSA/FALHA em que foram avaliadas a amplitude do sinal e a relao
sinal rudo (S/R).
Como normalidade foram consideradas a amplitude do sinal igual ou
inferior -5dB e a relao S/R igual ou superior a 6dB para todas as bandas de
frequncia avaliadas. Lembrando que esses valores caracterizam uma resposta
presente e que foram adotados os termos PASSA e FALHA para os devidos
resultados NORMAIS e ALTERADOS respectivamente. Os exames
considerados Passa foram os que apresentaram amplitude e relao
sinal/rudo dentro da faixa de valores acima mencionados, em todas as
frequncias e nas duas orelhas. E os exames considerados Falha, foram os
que apresentaram valores de amplitude e relao S/R inferiores ao mencionado,
em pelo menos uma frequncia e em qualquer uma das orelhas. Vale ressaltar
que foi utilizado o programa padro do equipamento baseado no manual do
fabricante para seus registros. O analisador de emisses otoacsticas usado
neste estudo monitorou automaticamente o nvel de rudo, a linearidade do
estmulo durante o teste e o posicionamento adequado da sonda. A figura 3
exemplifica o grfico computadorizado de um exame EOAPD do equipamento
utilizado na pesquisa.
Figura 3 Modelo de descrio de resultados do exame de EOAPD Falha computadorizado.
42
Na terceira e ltima etapa, a fim de obter informaes referentes aos
hbitos auditivos, na qual a resposta de letra A foi considerada como hbitos
de risco para a sade auditiva e a de letra B foi considerada como
comportamento de baixo risco para sade auditiva.
4.6 Definio da Amostra
A etapa de recrutamento de participantes teve incio em agosto de 2013
com a apresentao do projeto nas escolas, e a coleta de dados se iniciou em
maro de 2014, encerrando-se em dezembro do mesmo ano.
Participaram do estudo 112 estudantes sendo excludos 23 indivduos.
Destes, 12 apresentaram problemas de orelha mdia como presena de
cermen, 4 por aumento nos limiares tonais; 3 por apresentarem resultados
alterados de imitanciometria, 4 por inconsistncia nas respostas ao questionrio.
Portanto, o estudo prosseguiu com 89 indivduos restantes em que 59
apresentaram emisses otoacsticas alteradas, ou seja, FALHA em uma ou
em ambas as orelhas, e foram, portanto, alocados no grupo caso. 30
participantes apresentaram emisses otoacsticas normais, ou seja, PASSA
em ambas as orelhas, sendo alocados no grupo controle.
Para uma melhor equivalncia entre os grupos e para que a anlise fosse
realizada de forma pareada (relao 1 por 1), conforme planejamento do estudo
melhor detalhado no item 4.7, foram excludos 29 indivduos aleatoriamente por
excesso de participantes para o grupo caso. Desta forma, a amostra para o
estudo final foi composta por 60 jovens, sendo 30 casos e 30 controles.
Cada grupo foi subdividido em grupos de expostos e no expostos. Essa
subdiviso foi realizada a partir do levantamento da frequncia de uso do fone
de ouvido e por frequentar lugares com msica amplificada, por meio do
questionrio elaborado para o presente estudo. O critrio para a seleo dos
sujeitos expostos msica de alta intensidade e os no expostos foi: sujeitos
que assinalaram 100% das questes de letra A foram alocados no subgrupo
43
exposto e os que assinalaram 100% das questes de letra B, foram
considerados como no expostos.
importante enfatizar que, para cada grupo (caso e controle), foram
alocados sujeitos expostos e no expostos de acordo com o critrio de
delineamento do estudo, conforme demonstrado na Figura 4.
Figura 4 - Organograma de formao dos grupos da pesquisa e delineamento do estudo.
4.7 Mtodos Estatsticos
O tamanho da amostra para o estudo caso-controle foi calculado no
programa Epi-Info Verso 3.3.2; para um grau de confiana de 95%, erro alfa de
5%, erro beta de 20% e odds ratio (OR) estimado em 5, a uma relao de um
controle para cada caso, resultou em 13 indivduos para o grupo caso e 13 para
o grupo controle.
Populao Grupo geral
Grupo Caso EOA alterada
Falha
Grupo Controle EOA normal
Passa
Exposto
Resp.A
No exposto Resp.B
Exposto
Resp.A
No exposto Resp.B
44
Os dados coletados foram digitalizados e transferidos para uma planilha
do Excel, para posterior anlise estatstica. Os resultados foram reportados
apresentando-se uma estatstica descritiva: mdia, valor mnimo e mximo,
desvio padro e valor absoluto (n) conforme as variveis estudadas: amplitude
do sinal, relao sinal/rudo, gnero, idade, lado da orelha, tipo de curva e
reflexos.
Quanto anlise estatstica, as variveis dependentes estudadas foram
amplitude do sinal, relao sinal/rudo, verificando-se a existncia ou no de
associao com a varivel independente exposio msica
amplificada, utilizando-se o teste do Qui-quadrado e o IC de 95% para avaliar a
significncia estatstica da calculada Razo de Chances (Odds Ratio). O nvel
de significncia estatstica foi estabelecido em 5% (p
45
5 RESULTADOS
Dos 89 participantes restantes pr-selecionados, 59 apresentaram
resultados de EOAPD alterados (Falha) e 30 normais (Passa). Para que
houvesse uma equivalncia entre os grupos, excluiu-se aleatoriamente 29
participantes com exames alterados e, portanto, o estudo caso-controle foi
realizado com 60 sujeitos sendo 30 apresentando exames alterados ou falha,
alocados no grupo caso e 30 com exames normais ou passa, alocados no
grupo controle. Todos os sujeitos selecionados para o estudo apresentaram
limiares auditivos dentro do padro de normalidade.
5.1 Anlise descritiva
5.1.1 Gnero
Participaram 60 indivduos sendo 34 (56,7%) do gnero feminino e 26
(43,3%) do gnero masculino, sem diferena estatisticamente significante
(Figura 5).
Figura 5 Distribuio dos participantes segundo gnero
Fem
57%
Mas
43%
Gneros
Fem
Mas
46
5.1.2 Idade
A idade mdia dos participantes foi de 15,1 anos (+-1,2) e, como visto
na figura 6, a maioria dos participantes tinha entre 13 (mnimo) e 18 anos
(mximo).
Figura 6 Distribuio de idade apresentada pelos participantes.
5.1.3 Emisses Otoacsticas
Em ambas as orelhas, houve um maior nmero de participantes que
passaram no exame. Na orelha esquerda houve um nmero maior de falhas.
Nos resultados da orelha esquerda, 45% (27) dos participantes falharam e 65%
(33) passaram. J na orelha direita 30% (18) dos participantes falharam no
exame e 70% (42) passaram (Figura 7).
5,00%
33,33%
28,33%
20,00%
8,33%
5,00%
Idade dos participantes
13
14
15
16
17
18
M=15 anos
47
Figura 7 Resultado do Exame de EOA dos Participantes por Orelha
A partir destes resultados, ocorreu a diviso dos grupos caso e controle
conforme a distribuio dos resultados Passa e Falha.
5.2 Anlise das Correlaes Caso-Controle
A seguir, esto apresentadas as anlises de correlao das variveis
referentes aos grupos caso e controle.
5.2.1 Gnero segundo grupos
Quanto distribuio de gnero segundo grupos de estudo, no grupo caso
60% dos participantes eram do gnero feminino e 40% do gnero masculino. J
entre os alocados no grupo controle 53,3% dos participantes eram do gnero
feminino e 46,7% do gnero masculino (Figura 8). Entretanto, no houve
diferenas estatsticas significantes entre os gneros e os grupos caso e controle
(p=0,79).
45
30
55
70
%ORELHA ESQUERDA
%ORELHA DIREITA
Emisses otoacsticas
Falha
Passa
48
Figura 8 Gnero dos Participantes do Estudo segundo Grupo
5.2.2 Idade segundo grupos
No que se refere distribuio da idade segundo grupo de estudo,
observou-se idade mdia de 15 anos, sendo que cerca de 80% dos participantes
em ambos os grupos tinham esta faixa etria. Foi possvel verificar que, no grupo
caso, os participantes apresentaram idade mdia superior (M=15,4 anos/d.p.
1,3/min-14 anos/max-18 anos), quando comparados aos participantes do grupo
controle (M= 14,8 anos/d.p.1,1/min-13 anos/max-17 anos) (Figura 9). Tais
diferenas foram estatisticamente significantes (p=0.017) e podem ser
visualizadas na figura 9.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
CASO CONTROLE
40%46,70%
60%53,30%
Gnero dos participantes por grupo
Mas Fem
49
Figura 9 Distribuio percentual das idades dos participantes segundo
grupo
5.3 Exposio ao Risco - Exposto e No-exposto
5.3.1 Gnero segundo grupos de exposio
Segundo a exposio ao risco, nota-se que as frequncias da varivel
gnero, no se distriburam de forma igualitria, porm no caracterizou
diferena estatisticamente significante (p=0,37) entre os grupos. A maioria dos
participantes do estudo que foram expostos ao risco era do gnero feminino,
sendo que ocorreu o inverso entre os participantes no expostos que, em sua
maioria, foram do gnero masculino (Figura 10).
0
10
20
30
40
13 14 15 16 17 18
0
26,7
36,7
16,7
10 1010
40
2023,3
6,7
0
Po
rcen
tagem
Idades
Caso% Controle%
50
Figura 10 Distribuio do gnero dos participantes quanto exposio
ao risco
Cerca de 60,9% dos participantes expostos ao risco eram do sexo
feminino e 39,1% do sexo masculino. J entre os no expostos, 42,9% dos
participantes eram do sexo feminino e 57,1% do sexo masculino.
5.3.2 Idade segundo grupos de exposio
Buscando analisar a correlao entre a idade e a exposio ao risco,
notou-se que a concentrao dos participantes continuou entre os 14 e 16 anos,
sendo que, em ambos os grupos de exposio ao risco, mais de 70% dos
participantes possuam idade nesta faixa etria. Tambm foi possvel verificar
que h uma maior abrangncia na idade dos participantes expostos ao risco e
que os no expostos, foram os mais jovens. Os no expostos mostraram idades
significativamente menores que os exposto (p=0,017).
No grupo dos participantes expostos ao risco, a idade foi de M=15,3 anos
(+-1,3) anos e, como j foi possvel notar, os participantes do estudo tinham
idades entre 13 e 18 anos, sendo estas as idades, mnima e mxima,
respectivamente (Figura 9). No grupo dos participantes no expostos ao risco, a
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
EXPOSTO NO EXPOSTO
60,90%
42,90%39,10%
57,10%
Gnero dos participantes quanto ao grupo de
exposio
Fem Mas
51
idade foi de M=14,4 anos (+-0,9) e tinham idades entre 13 e 16 anos, sendo as
idades mnima e mxima, respectivamente.
Figura 11 Boxplot da idade dos participantes segundo exposio
5.3.4 Emisses Otoacsticas
Os resultados a seguir esto apresentados por orelha.
5.3.4.1 Orelha esquerda
Analisando as emisses otoacsticas da orelha esquerda, observou-se as
mdias obtidas separadas por grupo, caso e controle, e subgrupo, exposto ou
no exposto.
Na tabela 1, ao observar as respostas das amplitudes e relao S/R da
orelha esquerda entre os indivduos expostos e no expostos do grupo caso,
nota-se que, as melhores respostas foram as dos indivduos no expostos.
52
Apesar de no terem tido diferenas estatisticamente significantes, os valores
absolutos na maioria das frequncias avaliadas, evidenciam respostas
relativamente melhores entre os indivduos no expostos. O mesmo ocorreu no
grupo controle, com exceo da frequncia de 8 e 10kHz na S/R e de 12kHz na
amplitude.
Tabela 1. Mdia das amplitudes e relao sinal/rudo para os grupos caso e controle em relao ao exposto e no exposto da orelha esquerda.
Frequncia
(kHz)
Grupos
Case Controle
Exposto No exposto P-valor Exposto No exposto P-valor
Ampl. S/R Ampl. S/R Ampl. S/R Ampl. S/R Ampl. S/R Ampl. S/R
2 5.3 14.2 11.5 21.5 0.80 0.30 8.1 16.7 10.8 16.1 0.07 1.00
4 2.2 18.8 4.5 24.0 0.35 0.07 4.7 21.2 5.9 22.4 0.61 0.51
6 3.9 20.9 4.0 19.0 0.58 0.63 5.7 25.1 4.3 21.9 0.39 0.19
8 10.4 17.9 6.5 21.0 0.88 0.53 6.1 24.8 3.7 16.3 0.42 0.01*
10 3.7 17.5 7.0 22.0 0.30 0.68 7.7 24.4 7.1 18.6 0.76 0.02*
12 4.2 12.9 3.5 12.5 0.56 1.00 6.7 17.8 1.3 12.9 0.01* 0.13
General 4.7 17.5 6.1 19.8 0.36 0.24 6.5 21.7 5.7 18.0 0.40 0.00*
Amp: Amplitude, S/R: sinal/rudo. Teste Qui-quadrado, p < 0.05; *: Refere-se Frequncia em que houve significncia.
5.3.4.2 Orelha direita
A tabela 2 foi composta com as mdias de amplitude e relao sinal/rudo
separadas por grupo, caso e controle, e subgrupo, exposto ou no exposto.
Na orelha direita, foi observado melhores resultados de relao S/R entre
os indivduos no expostos na maioria das frequncias avaliadas, exceto na
frequncia de 12kHz em S/R para o grupo controle (Tabela 9).
53
Tabela 2. Mdia das amplitudes e relao sinal/rudo para os grupos caso e controle e exposto e no exposto da orelha direita.
Frequncia
(kHz)
Grupo
Caso Controle
Exposto No Exposto P-valor Exposto No Exposto P-valor
Ampl. S/R Ampl. S/R Ampl. S/R Ampl. S/R Ampl. S/R Ampl. S/R
2 8.6 16.9 8.5 19.5 0.23 0.28 9.3 15.8 9.6 17.4 0.78 0.48
4 3.2 19.7 1.0 21.0 0.27 0.75 6.0 21.7 5.7 23.9 1.00 0.25
6 4.8 23.4 1.0 20.5 0.82 0.57 6.2 23.9 6.2 24.5 0.85 1.00
8 6.0 19.3 6.0 16.5 0.62 0.86 4.4 20.9 5.0 20.3 1.00 0.59
10 6.6 18.5 11.0 26.0 0.49 0.32 8.0 23.8 10.6 20.8 0.28 0.30
12 1.8 13.3 -2.0 14.0 0.94 0.78 5.3 19.7 3.2 14.3 0.51 0.03*
General 5.4 18.8 4.0 19.5 0.60 0.67 6.5 20.9 6.7 20.2 0.86 0.40
Amp: Amplitude, S/R: sinal/rudo; Teste Qui-quadrado, p < 0.05; *: Refere-se Frequncia em que houve significncia.
Nas figuras 12, 13 14 e 15, esto representadas as respostas das EOA
(amplitude e relao S/R) por orelha (esquerda e direita) dos expostos do grupo
caso e no expostos do grupo controle respectivamente.
Foi observado que, os valores mdios de amplitude e relao S/R nos
indivduos no expostos do grupo controle foram maiores que nos expostos do
grupo caso. Essas respostas foram observadas em todas as frequncias de
ambas orelhas exceto em 8kHz na Amplitude da OE. Contudo houve diferenas
estatisticamente significantes na mdia geral de respostas da relao S/R tanto
para orelha esquerda (p=0,001) quanto para orelha direita (p=0,004) e nas
frequncias seletivas de 2, 4 e 8kHz na orelha esquerda e 4 e 12kHz na orelha
direita (p
54
Figura 12 Comparativo de respostas da amplitude da orelha esquerda por grupos distintos exposto caso e no exposto controle.
Figura 13 Comparativo de respostas da relao S/R da orelha esquerda por grupos distintos exposto caso e no exposto controle.
0
10
20
24
68
1012
Geral
2 4 6 8 10 12 Geral
Exp. G.Caso 5,3 2,2 3,9 10,4 3,7 4,2 4,7
NoExp. G. Controle 10,8 5,9 4,3 3,7 7,1 1,3 5,7
Amplitude OE
Exp. G.Caso NoExp. G. Controle
0
10
20
30
24
68
1012
Geral
2 4 6 8 10 12 Geral
exp. G. Caso 14,2 18,8 20,9 17,9 17,5 12,9 17,5
No exp. G. Controle 16,1 22,4 21,9 16,3 18,6 12,9 18,0
Relao S/R OE
exp. G. Caso No exp. G. Controle
55
Figura 14 Comparativo de respostas da amplitude da orelha direita por grupos distintos exposto caso e no exposto controle.
Figura 15 Comparativo de respostas da relao S/R da orelha direita por grupos distintos exposto caso e no exposto controle.
02
4
6
8
10
12
24
68
1012
Geral
2 4 6 8 10 12 Geral
Exp. G.Caso 8,6 3,2 4,8 6,0 6,6 1,8 5,4
No Exp. G.Controle 9,6 5,7 6,2 5,0 10,6 3,2 6,7
Amplitude OD
Exp. G.Caso No Exp. G.Controle
0
10
20
30
24
68
1012
Geral
2 4 6 8 10 12 Geral
Exp. G. Caso 16,9 19,7 23,4 19,3 18,5 13,3 18,8
No Exp. G. Controle 17,4 23,9 24,5 20,3 20,8 14,3 20,2
Relao S/R OD
Exp. G. Caso No Exp. G. Controle
56
5.4- Anlise de Associao Razo de Chances
A tabela de contingncia (Tabela 11) apresenta a distribuio entre os
grupos (caso e controle) e subgrupos (exposto e no exposto).
Foi verificada a associao entre os grupos caso/controle e a exposio
msica amplificada, encontrando-se um OR=9.33, com IC95% 1,65-68,78 e o
valor de p=0,006 indicando haver uma associao entre a exposio e as
alteraes nos exames de emisses otoacsticas.
Table 3 Contigncia entre os grupos e subgrupos propostos.
Grupo/Subgrupo Caso Controle Total
Exposto 28 18 46
No exposto 2 12 14
Total 30 30 60
Teste Qui-quadrado, p=0,006
57
6 DISCUSSO
A possibilidade de identificao precoce de uma alterao coclear em
sujeitos com audio normal levou diversos pesquisadores 86-88 a estudarem os
efeitos auditivos causados pelo rudo ocupacional, por meio do teste das EOA.
A partir dos estudos baseados nos efeitos do rudo ocupacional, vm se
estudando tambm os efeitos nocivos do rudo de lazer.
Reconhecendo que as EOA podem representar um recurso tcnico
importante de preveno das perdas auditivas induzidas por nveis de presso
sonora elevado (PAINPSE), escolheu-se esse instrumento de avaliao auditiva,
a fim de estudar as condies cocleares de estudantes do ensino mdio, por
serem sujeitos com maior probabilidade de apresentarem hbitos que os
colocam num grupo de risco para a perda auditiva.
6.1 Estudo das Emisses Otoacsticas Produto de Distoro
Na literatura pesquisada, foi encontrado um nmero reduzido de estudos
relativos s EOAPD em altas frequncias em jovens desta faixa etria, o que
pode levar nosso trabalho a ser referncia neste aspecto de varivel. Portanto,
os resultados discutidos foram comparados aos dados de normalidade de
trabalhos desenvolvidos com foco maior na exposio a rudo ocupacional em
sujeitos de maior idade, alm daqueles que tratam da populao equivalente
deste trabalho.
Alguns autores32,52,59 j fizeram referncia sensibilidade das EOA por
estmulo transiente em detectar alteraes sutis na cclea, advindas da
exposio ao rudo. Fiorini e Fischer (2004)62 relataram que a presena de EOAT
indica que a maioria dos limiares est dentro do padro de normalidade e por
outro lado, a sua ausncia, pode indicar um comprometimento inicial das CCE.
A casustica do presente estudo foi composta por jovens com audio normal,
avaliados pelo exame padro (audiometria tonal limiar). A avaliao da
sensibilidade das EOAT, portanto, no foi realizada, por se tratar de um teste
com pouca especificidade de frequncia. A legislao (PORTARIA n. 19/1998,
58
DO MINISTRIO DO TRABALHO)29 reconheceu que as alteraes cocleares
provocadas pela exposio ao rudo atingem, no incio, especificamente a faixa
das frequncias al
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