Caso Clínico: DENGUE Alessandra Severiano Internato ESCS – Pediatria HRAS Coordenadora: Dra....

Caso Clínico: DENGUE

Alessandra SeverianoInternato ESCS – Pediatria HRAS

Coordenadora: Dra. Luciana SugaiBrasília, 3º de março de 2010www.paulomargotto.com.br

Anamnese PS-HRAS 20/03/2010

Identificação:KRBP, sexo feminino, 9 meses, natural de Brasília e

procedente da Estrutural. HDA:

Mãe relata que há 1 semana, criança começou a apresentar febre de 39ºC, tendo procurado o HRAN onde foi prescrito dipirona, sem melhora do quadro. Avó iniciou Bactrim por conta própria. Como persistiu sem melhora, mãe associou eritromicina e a criança evoluiu com rash cutâneo. Procurou novamente o HRAN, onde foi prescrito Polaramine. Há 4 dias voltou a apresentar febre e no hospital foi prescrito penicilina benzatina, Alivium, Melxi e vitamina C.Há 3 dias, além da febre, passou a apresentar vômitos e tosse produtiva, procurando o HRAS.

Antecedentes fisiológicos: Nascida de parto cesáreo por DCP, tendo alta no terceiro dia

de vida.Foi amamentada até 4 meses, quando foi introduzido leite de

vaca. Hábitos de vidaReside em casa com 4 cômodos sem animais no Peri-domicílio. Exame físicoBEG, normocorada, hidratada, taquipnéica, ativa e reativa.

Peso=9,2kgACV: RCR, 2T, BNF, sem sopros, FC=90bpmAR: MVF com roncos difusos e sem sibilos com TSC E TIC leve.

FR=44irpmAbdome: plano, sem visceromegaliasExtremidades: boa perfusão, sem edemas.

Exames da admissão

Hemograma

VHS=7mm

EAS

Hct Hgb Leuco Bast Seg Eos Linf Plaq32 10,4 4450 01 72 0 23 81000

Dens pH Prot CED Leuco FB Muco Nitrito1010 6 + 5pc 5pc escassa + -

Evolução

Criança foi internada, evoluiu com persistência da febre, até que no 3ºDIH foi observado hepatomegalia.

No 4º DIH criança apresentou piora importante, com perfusão periférica lentificada, edema em membros, petéquias principalmente em membros superiores, hematomas/ hemorragias nos locais de punção venosa. Prova do laço positiva. Foi admitida na UTI onde recebeu concentrado de

plaquetas e plasma. Evoluiu com hipotensão (74x51mmHg)

HEMOGRAMA20/03 22/03 23/03 24/03

Hct 32 29,6 29,9 22,6Hgb 10,4 9,5 9,4 7,27Leuco 4450 4100 4000 16900Bast 01 0 07 0Seg 72 63 21 19Eos 0 02 01 0Linf 23 30 57 62Plaq 81000 60000 9650 21200

Recebeu concentrado de plaquetas e plasma

Bioquímica

22/03 23/03 24/03

TGO 263 770 769

TGP 172 372 346

LDH 2044

CK 2006

CK-MB 90

OBS: bilirrubinas em 24/03 normais.

Bioquímica e eletrólitos

23/03 24/03

Uréia 19 21

Creatinina 0,4 0,4

Na 138 134

K 5,5 5,7

Provas de coagulação

23/03 TAP = 14,7” (VR: 12,3”) INR = 1,3 (VR: 1)

Diagnóstico :

DENGUE

DENGUE

Introdução

Doença febril aguda Curso benigno ou grave: depende

da forma de apresentação Dengue clássico (DC) Febre hemorrágica do dengue (FHD) Síndrome do choque do dengue (SCD)

Atual situação no DF

Informativo Epidemiológico de Dengue Ano 4, nº 09Atualizado em 23/03/2010, semana epidemiológica

nº 11

Características epidemiológicas

Agente etiológico: Arbovírus do gênero Flavivirus, pertencente à família Flaviviridae. São conhecidos quatro sorotipos: 1, 2, 3 e 4.

Reservatório: A fonte da infecção e reservatório vertebrado é o ser humano.

Vetores: mosquitos do gênero Aedes, sendo a espécie Aedes aegypti a mais importante.

Modo de transmissão

Quase sempre por meio dos vetores hematófagos (Aedes aegypti), sendo o homem a principal fonte de infecção. Fêmea: postura de seus ovos em coleções de

água parada. Transmissão transovariana do vírus.

O mosquito adquire o vírus se alimentando do sangue de algum indivíduo infectado na fase de viremia, sendo capaz de transmitir a doença até o final de sua vida (6 a 8 sem.)

Viremia: um dia antes do início da febre até o 6º dia da doença.

Imunidade e susceptibilidade

A susceptibilidade ao vírus é universal A imunidade é permanente para um mesmo

sorotipo (homóloga) A imunidade cruzada (heteróloga) existe por curto

período de tempo A resposta primária ocorre em pessoas não

expostas anteriormente ao flavivírus, e o título dos anticorpos se eleva lentamente

A resposta secundária ocorre em pessoas com infecção aguda por dengue, mas que tiveram infecção prévia por flavivírus, e o título de anticorpos se eleva rapidamente, atingindo níveis altos

Imunidade e susceptibilidade Susceptibilidade em relação à FHD:

Teoria de Rosen: relação com virulência da cepa infectante

Teoria de Halstead: infecções sequenciais por diferentes sorotipos, após período de 3 meses a 5 anos, apresentariam uma resposta imunológica secundária exacerbada

Teoria integral de multicausalidade: presença de fatores de risco:

Individuais: <15 anos, adultos do sexo feminino, raça branca, bom estado nutricional, comorbidades, preexistência de anticorpos, intensidade da resposta imune anterior

Virais: virulência da cepa, sorotipo Epidemiológicos: circulação de 2 ou mais sorotipos, vetor

eficiente, alta densidade vetorial, intervalo entre as infecções, ampla circulação do vírus, sequencia das infecções (DEN-2 secundário aos outros sorotipos)

Caso suspeito de Dengue - MS

Todo paciente que apresenta doença febril aguda com duração máxima de até sete dias, acompanhada de pelo menos dois dos sintomas como cefaléia, dor retroorbitária, mialgia, artralgia, prostração ou exantema, associados ou não à presença de hemorragias.

Além desses sintomas, deve ter estado, nos últimos quinze dias, em área onde esteja ocorrendo transmissão de dengue ou tenha a presença de Aedes aegypti.

Todo caso suspeito deve ser notificado à Vigilância Epidemiológica.

Dengue clássico (DC)

Febre alta (39° a 40°C)Mialgia intensaCefaléiaDor retroorbitária

Exantema por vezes pruriginoso Outros sintomas constitucionais Hepatomegalia dolorosa Dor abdominal generalizada, mais frequente entre

crianças Manifestações hemorrágicas leves como petéquias,

epistaxe, gengivorragia, mais frequentemente entre adultos

A doença tem duração de 5 a 7 dias.

Dengue Clássico - laboratório

Leucopenia com linfocitose relativaTrombocitopenia leveHematócrito geralmente normal Transaminases (em especial TGO)

Transaminases geralmente atingem no máximo valores de 2-3 vezes os VR. Entretanto existem relatos de grandes aumentos de transaminases, numa espécie de hepatite pelo vírus do dengue.

Febre hemorrágica do dengue (FHD) sintomas iniciais semelhantes aos do DC agravamento do quadro no terceiro ou quarto dias

de evolução manifestações hemorrágicas e colapso circulatório

ChoquePulso rápido e fracoDiminuição da PAExtremidades friasPele pegajosaAgitação

Manifestações hemorrágicasPetéquias, equimosesEpistaxe, gengivorragiaHemorragia em diversos orgãosHemorragia nos locais de punção

A fragilidade capilar é evidenciada pela positividade da prova do laço

A evolução para o estado de choque é muito rápida, podendo levar a óbito em 12 a 24 horas ou à recuperação rápida, após terapia antichoque apropriada.

O derrame pleural e ascite são indicadores de evolução para SCD.

Dor abdominal intensa é uma queixa freqüente que surge um pouco antes do início do choque.

Fragilidade capilar Aumento permeabilidade vascular Hemoconcentração Falência circulatória CHOQUE

Febre hemorrágica do dengue (FHD)

Febre hemorrágica do dengue (FHD)

LaboratórioHemoconcentraçãoPlaquetopenia (<100.000/mm3)Leucopenia Aumento das transaminasesAlteração nas provas de coagulação

Classificação das formas de FHD • Grau I – febre acompanhada de sintomas

inespecíficos, em que a única manifestação hemorrágica é a prova do laço positiva;

• Grau II – além das manifestações constantes do Grau I, somam-se hemorragias espontâneas (sangramentos de pele, petéquias, epistaxe, gengivorragia e outras);

Grau III – colapso circulatório com pulso fraco e rápido, diminuição da pressão arterial ou hipotensão, pele pegajosa e fria e inquietação;

• Grau IV – choque profundo, com pressão arterial e pulso imperceptíveis (síndrome do choque do dengue).

Febre hemorrágica do dengue (FHD) Segundo a OMS e a Organização Panamericana de

Saúde, configura-se caso de FHD quando forem preenchidos todos os seguintes critérios clínicos: febre aguda, qualquer manifestação hemorrágica, plaquetopenia (≤ 100.000 plaquetas por μL) evidência de aumento da permeabilidade capilar

e derrame plasmático: aumento de 20% ou mais do Hct queda > 20% do Hct após reposição de fluidos sinais de extravasamento de plasma (derrame

pleural, ascite, hipoalbuminemia ou hipoproteinemia)

Dengue com complicações

É todo caso que não se enquadra nos critérios de FHD e quando a classificação de dengue clássica é insatisfatória, dado o potencial de risco. Alterações neurológicas; Disfunção cardiorrespiratória; Insuficiência hepática; Plaquetopenia igual ou inferior a 50.000/mm3; Hemorragia digestiva; Derrames cavitários; Leucometria global igual ou inferior a

1.000/mm3; Óbito.

Diagnóstico laboratorial

A OMS define caso confirmado como aquele que apresentou: identificação viral positiva, e/ou teste sorológico para anticorpos

inibidores da hemaglutinação ≥ 1.280, ou

teste ELISA IgM/IgG positivo em soro sanguíneo na convalescença

Diagnóstico diferencial Dengue Clássica:

Influenza Sarampo (exantema máculopapular, inicialmente em região

retroauricular e pescoço, distribuição céfalo-caudal) Rubéola (exantema máculopapular de distribuição crânio-

caudal tipo segmentar) Escarlatina (exantema finamente papular, eritematoso) Farmacodermias

Febre Hemorrágica do Dengue Febre tifóide Leptospirose Meningococcemia Ricketsioses Sepse Outras febres hemorrágicas virais Síndromes purpúricas (púrpura de Henoch-Schonlein, doença

de Kawasaki, púrpura auto-imune)

Conduta O tratamento do dengue na fase febril é sintomático.

A febre é tratada com paracetamol. Não usar medicamentos que contenham ácido

acetilsalicílico O profissional da saúde deve monitorar o paciente

para detectar manifestações clínicas de DH/SCD e, se possível, com contagem de hematócrito e de plaquetas.

Todo paciente que apresentar extremidades frias, inquietação, dor abdominal aguda, diurese diminuída, sangramento e hemoconcentração deve ser hospitalizado.

As crianças que apresentarem aumento de hematócrito e plaquetopenia sem sintomas clínicos também devem ser internadas.

Dengue: diagnóstico e manejo clínico

Ministério da Saúde - 2005

Conduta O aspecto mais importante do tratamento do

paciente no início de fase crítica ou na SCD é proporcionar cuidados intensivos com um monitoramento constante: da pressão arterial hematócrito, contagem de plaquetas débito urinário manifestações hemorrágicas nível de consciência.

Com a reposição adequada de fluidos, a SCD pode ser rapidamente revertida.

A infusão de plasma fresco congelado e concentrado de plaquetas pode ser benéfico em pacientes com coagulação intravascular disseminada.

Prevenção e controle

Atualmente, não há medicação ou vacina específica disponível para combater o vírus do dengue. Seu controle depende basicamente do controle do vetor.

Referências bibliográficas

Sunit Singhi; Niranjan Kissoon; Arun Bansal. Dengue e dengue hemorrágico: aspectos do manejo na unidade de terapia intensiva Jornal de Pediatria (Rio J.) vol.83 no.2 suppl.0 Porto Alegre, Maio 2007

Dengue : diagnóstico e manejo clínico / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Diretoria Técnica de Gestão. – 2. ed. – Brasília : Ministério da Saúde, 2005.

Guia de vigilância epidemiológica / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. – 6. ed. – Brasília : Ministério da Saúde, 2005.

www.saude.df.gov.br Acesso em 26/03/10

Nota do Editor do site www.paulomargotto.com.br,

Dr. Paulo R. Margotto Consultem:

DengueAutor(es): Vitória Albuquerque