CASO CLÍNICO: ASMA BRÔNQUICAPaula Fernandes Oliveira (6º Ano)

Coordenação: Luciana SugaiEscola Superior de Ciências da Saúde

(ESCS)/SES/DFwww.paulomargtto.com.br

Brasília, 4 de maio de 2012

HISTÓRIA CLÍNICA Identificação:

feminino, 3 anos e 9 meses, branca, natural de Brasília-DF e procedente de São Sebastião

Queixa Principal: “Tosse há 5 dias”

HDA Mãe refere que paciente iniciou quadro de

tosse seca associada a hiporexia há 4 dias. Evoluiu há 3 dias com febre de 39°C com padrão intermitente ao uso de paracetamol. Há 2 dias apresentou dispneia leve e piora da febre chegando a 42°C (sic). Apresentou há 1 dia episódio único de fezes líquidas sem muco, sangue ou pus. Hoje apresentou tosse emetizante (episódio único), piora da dispneia com persistência da febre.

ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS Gestação sem intercorrências Nasceu de parto normal, a termo (41

semanas) no HRAS Peso ao nascer: 2895g, PC:33cm, Est.:48cm

APGAR: 9/10 Aleitamento materno exclusivo até os 6

meses DNPM adequado Calendário vacinal atualizado

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Internação prévia há aproximadamente 1 ano

e meio devido a pneumonia.  Relata história de “chiado no peito” com

primeiro episódio aos 3 meses. Mãe não sabe informar quantos episódios (refere mais do que 5) , todos sem necessidade de internação. Não faz uso de medicação contínua.

Nega outras comorbidades, alergias, cirurgias, trauma e transfusões.

ANTECEDENTES FAMILIARES Mãe, 34 anos, hígida Pai, 26 anos, hígido Irmã, 10 anos, hígida Irmã, 6 anos, cardiopatia congênita corrigida Irmão, 2 anos, hígido Nega doenças familiares

HÁBITOS DE VIDA Reside em casa de alvenaria com mãe e

irmãs. Residência com água encanada, energia elétrica, asfalto e esgoto.

Refere mofo em casa. Nega cortinas, tapetes e carpetes.

Nega contato com animais domésticos. Frequenta casa do pai sem problemas.

Madrasta é tabagista. Alimentação saudável Frequenta creche onde mãe trabalha.

EXAME FÍSICO BEG, corada, cianótica, anictérica, afebril ao

toque, hidratada, ativa e reativa, taquidispneica, dormindo.

Pele sem alterações. Oroscopia sem alterações. ACV: RCR 2T, BNF, sem sopros, FC: 128 bpm.

EXAME FÍSICO AR: MV reduzido em base E, com sibilos

difusos. TSC moderada. FR: 60 irpm. SATO2 96%.

ABD: Plano, RHA +, flácido, indolor, sem visceromegalias, timpanismo predominante, Traube livre.

EXT: bem perfundidas, sem edema.

EXAMES COMPLEMENTARES HEMOGRAMA COMPLETO     Material: Sangue ***** Eritrograma *****   Hemácias: 4,61 x106/uL (4,50 - 5,50) VCM: 79,0 fl (75,0 - 85,0) Hemoglobina: 12,4 g/dL (12,3 - 14,0) HCM: 26,9 pg (28,0 - 30,0) Hematócrito: 36,4 % (28,0 - 42,0) CHCM: 34,1 g/dL (33,0 - 37,0) RDW: 14,8 % (12,0 - 17,0)     ***** Leucograma *****   Leucócitos: 5,9 x103/uL (6,0 - 17,0)   % 103/uL _________________________________________ Neutrófilos Totais: 76,0 % (30,0 - 54,0) 4,5 (1,6 - 8,4) Promielocitos: 0,0 % 0,0 Mielocitos: 0,0 % (0,0 - 0,0) 0,0 (0,0 - 0,0) Metamielocitos: 0,0 % (0,0 - 0,0) 0,0 (0,0 - 0,0) Bastonetes: 5,0 % (0,0 - 4,0) 0,3 (0,0 - 0,7) Segmentados: 71,0 % (30,0 - 50,0) 4,2 (1,6 - 7,7) Eosinofilos: 0,0 % (1,0 - 5,0) 0,0 (0,0 - 0,8) Basofilos: 0,0 % (0,0 - 3,0) 0,0 (0,0 - 0,4) Monocitos: 7,0 % (2,0 - 10,0) 0,4 (0,1 - 1,4) Linfocitos: 17,0 % (40,0 - 70,0) 1,0 (3,0 - 10,0)     Plaquetas: 220 x103/uL (150 - 450) MPV: 7,0 fl (7,2 - 11,0)     Morfologia Hemácias.: Anisocitose (+)   Método: Automatizado e Análise Microscópica

EXAMES COMPLEMENTARES   PROTEÍNA C REATIVA (Quantitativa de

alta sensibilidade)  Material: Soro Resultado: 4,40mg/dL

???

CONCLUSÃO HD

Asma

Evolução Fez uso de salbutamol, prednisolona e O2

suplementar Recebeu alta melhorada, após 4 dias de

internação

ASMA

DEFINIÇÃO “Doença inflamatória crônica das vias

aéreas, na qual muitas células e elementos celulares têm participação. A inflamação crônica está associada à hiper-responsividade das vias aéreas, que leva a episódios recorrentes de sibilos, dispneia, opressão torácica e tosse, particularmente à noite ou no início da manhã. Esses episódios são uma consequência da obstrução ao fluxo aéreo intrapulmonar generalizada e variável, reversível espontaneamente ou com tratamento.”

EPIDEMIOLOGIA Acomete 300 milhões de pessoas no mundo Brasil – aproximadamente 20 milhões 2011 – 160 mil hospitalizações (4ª causa) Mortalidade (1998-2007) - 1,52/100.000 Gastos aumentam conforme gravidade 25% da renda familiar (paciente da classe

menos favorecida)

FISIOPATOGENIA Doença inflamatória crônica das vias aéreas Ação de células inflamatórias, brônquicas e

mediadores inflamatórios Remodelamento das vias aéreas

HISTÓRIA NATURAL Determinantes pouco compreendidos Risco de persistência até idade adulta

aumenta com: Gravidade da doença Presença de atopia Tabagismo Gênero feminino

HISTÓRIA NATURAL Critérios utilizados para prever persistência

da sibilância na vida adulta: Eczema nos 3 primeiros anos de vida Pai ou mãe com asma Diagnóstico de rinite nos 3 primeiros anos de

vida Sibilância sem resfriado (virose) Eosinofilia sanguínea > 3% (na ausência de

parasitose)

DIAGNÓSTICO Clínico

Dispneia, tosse crônica, sibilância, opressão ou desconforto torácico

Predomínio à noite ou nas primeiras horas da manhã

Exame físico – inespecífico Sibilos (indica obstrução ao fluxo aéreo) – pode

não ocorrer em todos pacientes Confirmação por método objetivo (exceto

crianças)

DIAGNÓSTICO Métodos objetivos

Espirometria Estabelece diagnóstico, gravidade da obstrução e

monitora curso da doença Diagnóstico – redução da relação VEF1/CVF e

demonstração de reversibilidade após broncodilatador Intensidade – redução percentual do VEF1 Espirometria normal não descarta asma (repetir no

período sintomático ou fazer teste provocativo)

DIAGNÓSTICO Verificação da hiper-responsividade das vias

aéreas Confirmação diagnóstica nos casos de

espirometria normal ou sem resposta broncodilatadora significativa

Inalação de substâncias broncoconstritoras (metacolina, carbacol e histamina)

teste de broncoprovocação por exercício Alto valor preditivo negativo e alta sensibilidade Positiva em outras doenças obstrutivas e rinite

DIAGNÓSTICO Medidas seriadas do PFE (Pico de Fluxo

Expiratório) Forma mais simples e menos acurada de

diagnóstico Medida da variação diurna (diferença entre

valores matinais e vespertinos dividida pelo maior valor) de duas semanas

Positivas se variação diurna >20%

DIAGNÓSTICO Medidas do estado alérgico

Planejamento terapêutico Anamnese cuidadosa + confirmação Testes cutâneos Concentrações séricas de IgE Teste radioalergoabsorvente Aeroalérgenos mais comuns:

Ácaros, fungos e polens Cães, gatos e baratas

DIAGNÓSTICO Diagnóstico em crianças menores de cinco anos

Aspectos clínicos – dificuldades de se obter medidas objetivas

50% - pelo menos um episódio de sibilância (maioria não desenvolve asma)

Manifestações mais sugestivas: Episódios frequentes de sibilância (mais de uma vez por

mês) Tosse ou sibilos que ocorrem à noite ou cedo pela manhã,

provocados por riso ou choro intensos ou exercício físico Tosse sem relação evidente com viroses respiratórias Presença de atopia, especialmente rinite e dermatite

atópica História familiar de asma e atopia Boa resposta clínica a β2-agonistas inalatórios, associados

ou não a corticoides orais ou inalatórios

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALCrianças menores de cinco anos

RinossinusiteDoença pulmonar crônica da prematuridade e malformações congênitasFibrose cística, bronquiectasias, bronquiolite obliterante pós-infecciosa e discinesia ciliarSíndromes aspirativas (refluxo gastroesofágico, dist. de deglutição, fístula traqueoesofágica e aspiração de corpo estranho)Laringotraqueobroncomalácia, doenças congênitas da laringe e anel vascularTuberculoseCardiopatiasImunodeficiências

Crianças acima de cinco anos e adultosRinossinusiteSíndrome de hiperventilação alveolar e síndrome do pânicoObstrução da vias aéreas superiores (neoplasia e aspiração de corpo estranho)Disfunção das cordas vocaisDPOC e outras doenças obstrutivas das vias aéreas inferioresDoenças difusas do parênquima pulmonarInsuficiência cardíaca diastólica e sistólicaDoenças da circulação pulmonar (hipertensão e embolia)

CLASSIFICAÇÃO De acordo com os níveis de controle da asma

Extensão com a qual manifestações estão suprimidas (espontaneamente ou pelo tratamento)

CLASSIFICAÇÃO De acordo com a gravidade

Quantidade de medicamento necessária para controle

Característica intrínseca da doença (altera lentamente)

Diferente do controle que depende da adesão ao tratamento e exposição a fatores desencadeantes

Excluir outras causas de descontrole (comorbidades e não adesão)Leve – baixa intensidade de tratamento (etapa 2)Moderada – intensidade intermediária (etapa 3)Grave – alta intensidade (etapas 4 e 5)

COMPONENTES DO CUIDADO DA ASMA1. Parceria médico-paciente2. Identificação e controle dos fatores de risco3. Avaliação, monitoramento e manutenção

do controle da asma4. Prevenção e controle de riscos futuros5. Consideração de situações especiais no

manejo da asma

PARCERIA MÉDICO-PACIENTE Objetivo: paciente adquirir conhecimento,

confiança e habilidade para assumir o manejo da doença.

Reduz morbidade em adultos e crianças1. Educação

Fatores desencadeantes e agravantes Medicamentos e técnicas adequadas Execução do plano de ação

2. Plano de ação escrito e individualizado

PARCERIA MÉDICO-PACIENTE3. Adesão ao tratamento

50% dos asmáticos em tratamento de longo prazo não usam suas medicações regularmente.

Ligadas ao médico Má identificação dos sintomas e dos agentes desencadeantesIndicação inadequada de broncodilatadoresFalta de treinamento das técnica inalatórias e de prescrição de medicamentos preventivos

Diversidade nas formas de tratamentoFalta de conhecimento dos consensos

Ligadas ao pacienteInterrupção da medicação na ausência de sintomasUso incorreto da medicação inalatóriaDificuldade de compreender esquemas terapêuticos complexosSuspensão da medicação devido a efeitos indesejáveisFalha no reconhecimento da exacerbação dos sintomas

IDENTIFICAÇÃO E CONTROLE DOS FATORES DE RISCO Tabagismo ativo e passivo Medicações, alimentos e aditivos Exposição ocupacional Ácaros Pelos de animal doméstico Baratas Mofo Polens e fungos ambientais Poluição ambiental Exercício físico

• Diferenciar broncoconstrição induzida pelo exercício e descontrole da doença

• Usar dose de β2-agonista de curta ação antes do início da atividade se broncoconstrição induzida

• Não devem evitar exercícios (aumenta limiar anaeróbio)• Nenhuma evidência de superioridade da natação

AVALIAR, TRATAR E MANTER O CONTROLE DA ASMASintomas

ocasionais (duas vezes por semana

ou menos) de curta duração.

Assintomático entre esses episódios.

AVALIAR, TRATAR E MANTER O CONTROLE DA ASMA Observações

Todos irão iniciar na etapa 2 ou, se estiver muito assintomático, na etapa 3.

Medicação de resgate deve ser sempre prescrita. β2-agonistas de ação prolongada não são

recomendados para menores de 5 anos.

PREVENÇÃO E CONTROLE DOS RISCOS FUTUROS1. Prevenir instabilidade clínico-funcional:

manter a asma controlada por longos períodos

2. Prevenir exacerbações da asma3. Evitar a perda acelerada da função

pulmonar ao longo dos anos4. Minimizar os efeitos colaterais dos

tratamentos utilizados

SITUAÇÕES ESPECIAIS NO MANEJO DA ASMA Rinite, rinossinusite e pólipos nasais Refluxo gastroesofágico Exposição ocupacional Gestação e lactação Idoso Cirurgia Obesidade Síndrome da apneia obstrutiva do sono Estresse, ansiedade, depressão e fatores

psicossociais Aspergilose broncopulmonar alérgica Medicamentos

MANEJO DAS EXACERBAÇÕES Deterioração clínica em um período de 5-7

dias Causas mais comuns:

Infecções virais, exposição a alérgenos ambientais, poluição ambiental e exposição ocupacional ou a drogas

Atendimento inicial: Avaliação clínica associada a medidas objetivas Adulto: espirometria ou PFE Crianças e adolescentes: oximetria de pulso

MANEJO DAS EXACERBAÇÕES

Classificação da intensidade das exacerbações

MANEJO DAS EXACERBAÇÕES• Exames complementares não são necessários na

maior parte dos casos • Indicações: diagnóstico diferencial, comorbidades e

complicações

MANEJO DAS EXACERBAÇÕES Oxigenoterapia

Meta: SpO2 ≥ 92% (para gestantes, pacientes com doenças cardiovasculares e crianças SpO2 ≥ 94-95%

Brondilatadores de curta ação Inalador pressurizado ou nebulização

CorticoidesVia oral ou intravenosa – efeito clínico

equivalente

MANEJO DAS EXACERBAÇÕES Drogas Alternativas

Brometo de ipatrópio Benefícios mais marcantes na abordagem inicial (reduz

necessidade de admissão hospitalar) Sulfato de magnésio

Indicado nas exacerbações muito graves, sem resposta ao tratamento usual

Aminofilina Não tem indicação no tratamento inicial Adjuvante em pacientes muito graves ou em crises

refratárias

MANEJO DAS EXACERBAÇÕES Conduta na alta

Promover educação do paciente Orientar a:

Iniciar ou manter medicação preventiva por via inalatória

Usar corretamente os dispositivos inalatórios Usar prednisona ou prednisolona, salvo exacerbações

muito leves, por 5-10 dias. Encaminhar para consulta médica em 7 dias ou

programa de educação Se exacerbação grave, encaminhar a um

especialista Considerar introdução do corticóide inalatório ou

ajustar dose

OBRIGADA!