Derivações Urinárias: Técnicas Cirúrgicas e...

Marcos Dall'Oglio

Derivações Urinárias: Técnicas

Cirúrgicas e Complicações

70 % de sub-estadiamento

2/3 pT3-4

2006-2011

RTUB: 1224

Cistectomias: 302

Cistectomia radical

> 3 meses

(Lee, J. Urol 2006, 175:1262)

Cistectomia Radical

Retardo na Cistectomia

< 3 meses

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

Dis

ease

-Speci

fic

Surv

ival Rate

0 12 24 36 48 60 72 84

Months Since Cystectomy

p = 0.05

n = 186; 46 deaths

n = 26; 9 deaths

Number at risk

170 22

100 8

61 5

45 5

36 4

26 2

15 2

≤ 93 dias > 93 dias

Redução de Sobrevida (60 meses)

± 27%

Scheduling delay

46%

Misdiagnosis /

reluctance to

treat.

4%

Patient decision

12%

Social issues

4%

Multiple opinions

4%

Comorbidities

15%

Unknown

15%

Mortalidade e Volume de Cirurgia

Baixo Alto

Pancreatectomia 15,4% 3,8%

Esofagectomia 18,9% 8,1%

Pneumectomia 15,4% 10,6%

Cistectomia 6,3% 2,9%

Colectomia 6,9% 5,4%

Birkmeyer. N Engl J Med, 2002, 346: 1128.

Influência de Fatores Cirúrgicos

Paciente

Idade

Sócio-Econômico

Intelectual

“Conversa” pré-operatória

QOL

Derivação Urinária Pós-cistectomia

Preparo Pré-operatório

• Lavagem intestinal (2x)

• Solução fisiológica 500 ml

Solução glicosada 5% 500 ml

• Meia elástica 3/4

SF 900 ml

glicerina 100 ml

IV / 2 hs

Cistectomia Radical

Preservação Vasculonervosa

Plexo pélvico

Parassimpático

N. hipogástrico

(simpático)

Ureter

Próstata

Bexiga

Feixe NV

Cistoprostatectomia Radical

Tempo Extraperitoneal

Cuidados com a Uretra

Cistectomia Radical na Mulher

Cistoprostatectomia Radical

Afastador

Pedículo Vesical

Cistectomia Radical

Cistectomia Radical

Pedículo Vesical

Errado Certo

Cuidados com o Ureter

Cistectomia radical Extensão da Linfadenectomia

1.0

.8

.6

.4

.2

.0

%

0 2 4 6 8 10 12

Anos

N = 489 LN negativos > 14 LN (n = 124)

11-14 LN (n = 121)

6-10 LN (n = 114)

0-5 LN (n = 130)

1.0

.8

.6

.4

.2

.0 0 2 4 6 8 10 12

Anos

N = 148 LN positivos

Papel da Linfadenectomia no Câncer de Bexiga Invasivo

Herr. Clin Am North, 2005

13-17 LN (n=37)

> 17 LN (n=36)

9-12 LN (n=37)

1-8 LN (n=38) P < .0001 P < .001

Cistectomia Radical

Linfadenectomia Extensa

Cuidados com o Meso

Derivação Urinária Pós-cistectomia

Vascularização Ileal

Construção Neobexiga

Vascularização Ileal

Construção Neobexiga

Como Liberar o Meso

Construção Neobexiga

Entero Anastomose

Stapler x Manual

Cistectomia Radical

Construção da Neobexiga

Le Duc Término-lateral

Implante Ureteral

Construção Vesical

Implante Ureteral

Construção Vesical

Implante Ureteral

Construção Vesical

Cateter Ureteral

Construção Vesical

Reimplante ureteral: Técnica de Wallace

Ureteres Dilatados

Conduto Cutâneo

Derivação Urinária Pós-cistectomia

Anastomose Uretral

Anastomose Neobexiga Uretra

Anastomose Neobexiga Uretra

Cistectomia Parcial ?

Pequeno Único Teto

Incidência:

0,8%- 10% → CCT

Diagnóstico dificil e tardio

RTU incompleta: perfuração vesical e disseminação

Ta baixo e alto grau: RTU e vigilância

Tu alto grau e extra-diverticular: cistectomia

CCT em Divertículo Vesical

Adenocarcinoma de Úraco

Cistectomia Parcial x Radical ?

Adenocarcinoma de Úraco

Cistectomia Parcial x Radical ?

50%

43%

Henly Urology 1993, 42: 635

Prognóstico

Margens negativas

Estágio Patológico < pT3a

Status LN

Herr, J Urol 2007, 178: 74

Rotina na Urologia ?

Derivação Urinária Continente Pós-cistectomia

#1845, Europa, Canadá

2,9

5,9 5,7 5,8

7,5

8,5

6,2

8,38,9

7,3

0

2

4

6

8

10

%

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Ureterossigmoidostomia

Derivação Urinária Pós-cistectomia

Ureterossigmoidostomia

Derivação Urinária Pós-cistectomia

Cistectomia Radical

Derivação Urinária: Duplo Barril

• Exenteração anterior e posterior

• Outras Neoplasias associadas

• Outras....

Cistectomia Radical

Derivação Urinária: Duplo Barril

Prostatectomia Radical

6. PO

13. PO

Estenose Uretero-intestinal

Maioria é assintomática e diagnosticada nos

exames de seguimento ( Deterioração

silenciosa de Função Renal)

Principal causa – isquemia ureteral

Derivação Urinária Pós-cistectomia

Imediatas Tardias

Pielonefrite Aguda

7% 70%

Fístula Urinária 3% -

Hidronefrose Unilateral

- 23%

Hidronefrose Bilateral

- 4%

Acidose Grave - 8%

Ureterossigmoidostomia: Complicações

Derivação Urinária Pós-cistectomia

Complicações

Hipotensão: 48-50% Arritmia: 20-33%

ITU: 0-32% Pulmonar: 0-20% Cardiovascular: 5,7-37,8% Íleo: 8-35% F.O.: 6-24% Desorientação: 11-20%

Per Operatório Pós Operatório

Cistectomia no Idoso

N Dias Hosp Morbidade Mortal Sobrevida

Zincke.

Urology 1982, 19: 139 19 22 48 5,3 28

Tachibana.

Urology 1983, 22: 512 9 NA 67 0 22

Ogawa.

J urol 1985, 134: 889 9 NA 44 0 36

Stroumbakis.

J Urol 1997, 158: 2113 44 14 51 4,5 24

Re-hospitalização: 66%

Mortalidade: 2 - 9,5%

Complicações: 27-46%

Cistectomia Pós Operatório

Semin Oncol 2004:31, 249

Neobexiga Ileal Problemas

1. ITU

2. Acidose hiperclorêmica

3. Enurese: Cateterismo ao deitar

4. Mulheres: > Risco de retenção

5. Grande volume inicial: Retenção

6. Contraindicar Cr > 2

Neobexiga Ileal Resultados

1. Menos complicações

2. Ótima preservação renal

3. Grande volume inicial: Retenção

4. Prostatectomia: Incontinência

5. Enurese: Cateterismo ao deitar

6. Eficiente em mulheres

7. Mulheres: Risco de retenção

OBRIGADO