Litotripsia Extracorpórea

por Ondas de Choque

(LEOC)

Mário Henrique Elias de Mattos - TISBU Grupo de Endourologia e Litíase Urinária – Disciplina

de Urologia - FMABC

Tratamento intervencionista em litíase urinária...

• CIRURGIA ABERTA CONVENCIONAL (< 5% dos casos)

• ENDOUROLOGIA

1.LEOC

2.Ureterolitotripsia

3.Cirurgia renal percutânea

4.Nefrolitotripsia retrógrada transureteroscópica

5.Cirurgia laparoscópica / robótica

INTRODUÇÃO

LECO: Aspectos históricos

1980: Chaussy et al - HM3 (Dornier – eletrohidráulico) → 1a geração

Não invasivo, seguro, baixo custo e eficaz Posicionamento difícil / imersão / anestesia / imagem / F. Impulsos

LECO: Aspectos históricos

Primeiros resultados clínicos

Adultos n: 221 LECO 88,5% stone-free

99% melhora clínica Chaussy, J Urol, 1982

Crianças n: 15 ( 3- 17anos) 18 LECOs

72% stone-free 21 % fragmentos < 2mm

Newman, J Urol, 1986

LECO: Aspectos históricos

1986 / 87: 2a geração (Piezoelétricos / eletromagnéticos)

Posicionamento fácil / imersão desnecessária / analgesia / melhor imagem (USG) / < morbidade / controle da F. de impulsos < energia / < ponto focal → < eficiência

1988: 3a geração – < custos

Resnick 2000 / Madaan & Joyce, 2007

Princípios Físicos

“As ondas de choque na LEOC são ondas mecânicas de alta

energia e amplitude geradas e emitidas por uma fonte (F1) que

atravessam um meio líquido e o corpo do paciente, em direção

ao ponto focal (F2), onde se localiza o cálculo”.

Fragmentação ocorre por:

1) Efeito direto da onda de choque: compressão / tensão

2) Bolhas de Cavitação.

Princípios Físicos

Zona Focal = Região que circunda F2

Esta zona é diferente entre as diversas máquinas

HM 3: Maior zona focal

Equipamentos de 2ª e 3ª gerações tem zona focal menor

Mais difícil manter o cálculo em F2

Maior pico de pressão não significou maior poder de

fragmentação

Kerbl, J Endourol 2002

Gerber, J Urol 2005

Princípios Físicos

Mecanismos para localizar o cálculo no ponto focal (F2):

Fluoroscopia X Ultrassonografia

Foco F2

Princípios Físicos

Mecanismos para acoplamento da fonte de choque ao paciente:

1) Bolha de acoplamento

Onda não progride em interface gasosa

Não devem existir bolhas na superfície

Forma de colocar o gel na bolha

Piélico / Calicial Superior / Médio

< 10 mm

1) NLPC

2) URS Flex / LEOC

1) LEOC ou URS Flex

2) NLPC

10 - 20 mm

LEOC ou Endourologia

(NLPC - > 15 mm

ou URS Flex)

> 20 mm Turk C. Guideline on

Urolithiasis, EAU 2014

INDICAÇÕES - RIM

Cálculo Cálice Inferior

< 10 mm

1) Endourologia

( NLPC / URS flex)

2) LEOC

1) LECO

2) URS Flexível

3) NLPC

10 - 20 mm LEOC ou Endourologia

> 20 mm Turk C. Guideline on

Urolithiasis, EAU 2012

Anatomia

favorável

LEOC (DPP / UH)

1)Endourologia

2) LEOC

Sim

Não

INDICAÇÕES - RIM

Cálculos Ureterais

Topografia < 10 mm > 10 mm

U Superior 84 % 72 %

U Inferior 85 % 74 %

Segura, J Urol, 1997

U Proximal 90% 68%

U Medio 84% 76%

U Distal 86% 74% Painel AUA, 2007

INDICAÇÕES - URETER

Contra-Indicações

Absolutas

Gestação / Coagulopatias / HAS não controlada / ITU não tratada /

Obstrução urinária Smith´s Textbook of Endourology 3nd ed

Relativas

Aneurismas de a. renal ou aorta Tiselius in Smith´s Textbook of Endourology 3nd ed

Obesidade / Marcapasso Cardíaco / Deformidades Esqueléticas

Complicações

• Hematúria é esperada e tem resolução espontânea

• Cólica ureteral

• ITU

• Hematomas: alterações radiológicas (63 a 85%) < 1 % com repercussão

Knapp, J Urol 1988

Krishinamurthi, J Urol

1995

• Steinstrasse (< 4%)

Cálculos grandes, pielo-ureterais e LECO com alta potência

Lucio II, Int Braz Journal, 2011

Madbouly, J Urol 2002

• Raros: abscessos / pancreatite / arritmias

• ???: HAS / DM / função renal Krambeck, J Urol 2006

Sato, Urol 2008

Skolarikos, Eur Urol 2006

Indicação / Seleção de pacientes

Fatores relacionados ao cálculo, à anatomia renal e ao

paciente

“...a única forma do urologista influenciar positivamente na taxa livre de

cálculos é a cuidadosa seleção dos pacientes.”

Arthur D. Smith

Qualidade de aplicação

Frequência de impulsos e analgesia

COMO MELHORAR RESULTADOS?

1. Fatores relacionados ao cálculo

Tamanho e número, “fragilidade” (composição /densidade)

2. Fatores relacionados à anatomia renal

Localização, anatomia espacial (drenagem), alterações anatômicas (divertículos / anomalias renais)

3. Fatores relacionados ao paciente

Obesidade (IMC), deformidades musculo-esqueléticas

Indicação / Seleção de pacientes

<20mm >20mm

LEOC Perc* LEOC Perc* SFR Re-t SFR Re-t SFR Re-t SFR Re-t 76% 19% 90% 8% 41% 62% 82% 32% • Limite (rim): 20mm (*se > = JJ) • Limite (ureter): 15mm (*se > = JJ) • Coraliforme: contra-indicado LECO Lingeman, 1987 / Meretyk, 1997 / Winfield, 1998

• <10mm: 80% >20mm: 56% Saw, 1999

TAMANHO

Composição

Tipo cálculo

Resistência à

fragmentação

(Kpa/m2)

Constituição

Cistina >200 “ductile”

OCM 136 “brittle”

Brushita 119 “brittle”

Ácido úrico 90 “brittle”

Apatita 57 “brittle”

Estruvita 56 “brittle”

Composição: como definir?

• Avaliação bioquímica do cálculo

• Sedimento urinário (pH, cristais)

• Raio X simples

– Acurácia de 38 % » Madaan & Joyce, 2007

Densidade: como definir?

• Raio X simples

– Densidade ≥12a costela X <12a costela

– homogêneo X heterogêneo

– limites regulares X irregulares

– “Stone free”: 79% X 34%)

» Bon, 1996.

Densidade: como definir?

• Tomografia computadorizada – Unidades Hounsfield - UH

– Stone free: (30pts, 5-10mm)

• <500 UH 100% 2500

• 500 – 1000 UH 85,7% 3390

• >1000 UH* 54,5% 7300*

• * >950 UH : se com 7500 impulsos sucesso não atingido, sugere-se tratamento percutâneo.

» Elbahnasy 1998 / Joseph 2002

Cálculos Ureterais

Topografia < 10 mm > 10 mm

U Superior 84 % 72 %

U Inferior 85 % 74 %

Segura, J Urol, 1997

U Proximal 90% 68%

U Medio 84% 76%

U Distal 86% 74% Painel AUA, 2007

Localização

Localização

• Pelve renal: melhores resultados

– GCS SFR: 59% - 72%

– GCM SFR: 57% - 77%

– GCI* SFR: 55%

SFR: 34% (>20mm)

» Saw, 1999

Sampaio 1992 – Anatomia pólo inferior*

Sampaio 1992 – Anatomia pólo inferior*

Sampaio 1992

– Ângulo infundíbulo-pélvico

– Infundíbulo (diâmetro)

– Anatomia complexa

74% 26%

>90o <90o

60,3% 39,7%

>ou= 4mm < 4mm

56,8% 43,2%

Não

complexos

Complexos

“Pobre drenagem”

• Sampaio 1995, 1997 (prospectivo) - 74 ptes (9m) > 90o : 75% SF (3m) < 90o : 23% SF (3m) • Estudos de resultados coincidentes:

– Sabnis 1997 – Elbhahnasy 1998 – Keeley 1999 – Lojanapiwat 1999 – Gupta 2000

• Fatores preditivos de sucesso:

– Ângulo obtuso – Diâmetro infundibular > 4mm – Extensão infundibular < 3 cm – Anatomia espacial não complexa

* Fatores preditivos de insucesso associados relevar NLP ou URS flexível *

Resultados / Localização

Grupo calicinal inferior

Autor Máquina < 10mm 11-20mm >20mm

McDougall HM-3 63% 44% 25%

Lingeman HM-3 79% 58% 31%

Psihramis Lithostar 60% 47% 33%

Alterações anatômicas

• Divertículo calicial • Inabilidade de tratar o divertículo • SFR: 25% • SFR: 60% “<15mm, infundíbulo curto e patente” • Melhora sintomas: 70%! • NLP: SFR 77-100%; resolução do divertículo: 78%.

Smith, 2003

• Cistos (distorção do sistema coletor)

– 15ptes, 5cm, distorção – 100% fragmentação X 60% SFR – Dç policística SFR 25% X 73% cistos simples

Deviliotis, 2002

• Rim em ferradura

– Leco deve ser a primeira opção em cálculos <10mm em GCS e GCM

» Smith, 2003

• Rim pélvico

– Leco deve ser a primeira opção, a despeito de baixas taxas de sucesso (54%)

» Kupely, 1999)

Obesidade (IMC)

• Restrição: resistência do metal de suporte da fonte e da mesa • Distância fonte X ponto focal • Resultados piores com maiores IMC

» Ackermann, 1994

• “SSD” (“stone-skin distance) - CT (0o, 45o e 90o)

– 64 pts – GCI – 5-15mm – 30 pts SF (SSD 8.12cm) X 34 pts CR (11.53) – SSD > 10 cm → falha

» Nakada, 2005

Qualidade de aplicação: Frequência de impulsos

• Estudos in vitro1 / modelos animais2: – F X > fragmentação

Greenstein1, 1999 / Weir1 , 2000/ Peterson2, 2002

• Prospectivo / N 349 – 70-80 imp/min X 120 imp/min

Controle: 30 dias

• 1-2cm: SF 67% X SF 46%

• <1 cm: indiferente – Chandhoke, 2005

Qualidade de aplicação: Analgesia / Sedação

• Sedação IM / Agentes tópicos / Bomba de infusão de demanda / Anestesia espinhal / Sedação IV/ Anestesia geral

• Mantêr o paciente imóvel!

• Anestesia geral X sedação IV

• SF: 87% anestesia X 55% sedação

• Univ. Colorado: anestesia geral

Sorensen, 2002

LECO: Perspectivas futuras...

• Pesquisa de fatores protetores renais

– Manitol

• Pesquisa de fatores facilitadores de eliminação

– Citrato, diuréticos, alfa-bloqueadores

• Pesquisa de complicações a longo prazo

Litotripsia Extracorpórea

Conclusões

Redução na sua indicação :

Novas alternativas (endourologia)

Diminuição na eficiência

Eficiência depende de:

Indicação correta / Técnica adequada / Boa máquina

Vantagens:

Não invasiva / Ambulatorial / Poucas complicações

Baixo custo

Pouco doloroso/ Rápida convalescença

Apresenta bons resultados