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TUMOR DE WILMS: SIOP X NWTS?

Antonio Macedo Júnior

Universidade Federal São Paulo

Brasil

TUMOR DE WILMS: QT ANTES OU DEPOIS DA CIRURGIA?



• Tumor Wilms

– Incidência 7 to 10 casos/ milhão

– 6-7% todos tumores infância

– Diagnóstico: 80% abaixo de 5 anos

– Biologia do tumor

• 90% tumores originam de mutações somáticas restritas tecido tumoral

• 7% bilateral

• 1-2% história familiar

• Histologia favorável e anaplasia


• TUMOR DE WILMS: Apresentação clínica – Massa abdominal lisa e palpável > 90%

– Dor, hematuria e febre são achados frequentes

– Ruptura com hemorragia: abdomen agudo

– Compressão estruturas adjacentes

– Extensão para veia renal e veia cava: varicocele, hepatomegalia, ascite insuficiência cardíaca congestiva

– Hipertensão em 25% (elevação níveis de renina)

– EMERGÊNCIA NÃO É NECESSÁRIA exceto se sangramento ativo e ruptura tumoral





• Histologia favorável – tumor de Wilms

– Pseudocápsula

– Tumor extrarenal desenvolvendo no retroperitôneo é raro

– Diversidade histológica (derivada do blastema metanéfrico)

• Clássico (trifásico: células blatematosas, epiteliais e estromatosas)

– Predomina diferenciação epitelial : menos agressiva

– Predomina blastema: mais agressivo, melhor resposta à QT


• Tumor anaplásico

– Identificação é importante

• Aumento do núcleo (> 3 vezes céls adjacentes)

• Hipercromasia dos nucléolos

• Figuras mitóticas anormais

– Resistência à QT (marcador)

• Entretanto boa evolução estadio I completamente ressecado


• Restos nefrogênicos: 1/3 tumores Wilms contem estas lesões precursoras

– Maioria não forma tumores: amadurece, esclerosa, involui e desaparece

– Perilobar e intralobar

– RN hiperpláicos (massa confundida W)

• Mais elipticos na RNM

– Nefroblastomatose: múltiplos RNs



• Outros tumores renais

– Sarcoma de células claras (3% no NWTSG)

• Estadio I: 98% sobrevida

• Necessário seguimento prolongado (30% recorre > 3 anos e até depois 10 anos)

– Tumor rabdóide (sarcoma)

• Mais agressivo e letal (2% no NWTSG)

• Diagnóstico (< 16 meses), resistente QT, metástase cerebral



– Nefroma mesoblastico congênito

– Mais comum tumor no lactente, diagnóstico médio com 3.5 m

• Tumor firme, aspecto cinza amarelado

• Excelente resultado com cirurgia apenas



– Carcinoma de células renais

• Mais comum segunda década

• 5% em crianças

– Angiomiolipoma

• Lesão hamartosa, associada com complexo esclerose tuberosa

• RISCO DE SANGRAMENTO > 4cm


• História e Evolução do tratamento:

- 1814 – Rance - Descrição do 1˚ Tumor de Wilms

- 1877 – Jenop - 1ª Cirurgia de sucesso

- 1899 –Wilms – Descrição de tratamento de 07 crianças com nefroblastoma

- 1931 – Mixter - Abordagem trans-abdominal p/ ressecção tumoral

- 1935 – Children´s Hospital Boston - RT pós-operatória

- 1958 – QT (Atividade da actinomicina D eVincristina)


• Evolução do Tratamento

- 1968 – Panorama: Qual a regra a ser estabelecida?

Pós-nefrectomia: RT? QT?

- 1968 – NWTSG (Natioal Wilms Tumor Study Group)

- Nas últimas 3 décadas: NWTSG, SIOP (Society of Pediatric Oncology)

e UKCCSG (United Kingdom Children´s Cancer Study Group)

- Panorama Atual - Principais Protocolos:

NWTS X SIOP (QT pré-operatória)


• Vantagens da Cirurgia sem QT prévia:

- Estadiamento acurado

- Acesso à histologia, genética e extensão tumoral.

• Vantagens da QT pré-operatória:

- Diminuir Estadio Tumoral

- Diminuir doses de QT e RT total

• Desvantagens da QT pré-operatória:

- Tratamento de doenças benignas com QT (7,6% a 9,9%)

(Mesmo com imagens mais modernas: 4,4%)

- Tratamento de uma doença maligna diferente com QT errada


KS, 2a , feminino

• HPMA: Febre, há 4 meses.

• AP: POT correção de Onfalocele

• EF:

Macroglossia

Massa palpável em flanco direito


Exames Laboratoriais

• Hb: 10,1 Ht: 30,1

• Leuco: 8900 (0/34) Plaq: 360000

• U: 15 Cr: 0,36

• Urina I

• pH: 6.0 Densidade: 1,020

• Leucócitos: 42.000 /mL Eritrócitos: 37.000 /mL

• URC: Ausência de crescimento bacteriano


US Abdome


TC Abdome


TC Abdome


TC Abdome


1. Quimioterapia

Vincristina e Daptomicina


TC Abdome


TC Abdome


Nefrectomia radical direita


Nefrectomia radical direita


• 1998 – 2007 – Total: 32 crianças.

• Antes de 2001: 15 (NWTS)/ Após 2001: 17 (SIOP)

• SIOP 2001: “QT pré-op demonstrou nos demais estudos SIOP que torna a nefrectomia mais fácil e além disso as metástases podem desaparecer ou tornarem-se ressecáveis, pode ocorrer regressão da extensão vascular e possibilidade de nefrectomia parcial.”

• Impressão do grupo: Cirurgia pós-QT difícil (fibrose peritumoral).


• Não houve diferença estatística em relação a:

- Recorrência pós-op, risco histopatológico, perda sanguínea, tempo de cirurgia, tipo de incisão, margens cirúrgicas, morbidade perioperatória.

• Comparação do volume tumoral (Antes e depois da QT):

- Redução de 60% (+/- 24,6%) em 12/17 e aumento do volume de 42,8% (+/- 31,3%) em 5/17 (30%, alto em relação ao SIOP: 5%).

- Embora taxa alta de redução, não foi suficiente p/ nefrectomia parcial. Benefício no Bilateral, mas não é seguro no unilateral.


• Total: 36 pacientes tratados no King Hussein Cancer Center – Jordânia.

- 19 (53%) - Protocolo do SIOP 93.01

- 17 (47%) – Protocolo do NWTS-5

• O grupo tratado com protocolo NWTS necessitou de mais doses de RT, porém menos dose cumulativa de doxirrubicina.

• Sobrevida em 3 anos: 86% - SIOP e 89% - NWTS

• O estudo discute a toxicidade da QT (cardiotoxicidade a longo prazo) e estadiamento em países em desenvolvimento – Adota o NWTS como protocolo.



• Panorama Atual (Tratamento):

- O NWTSG demonstrou que não é necessário RT p/ Estágios I e II de histologia favorável. Dose p/ controle local no estágio III é de 1050 a 1080cGy.

- Administração de Actinomicina D e Doxirrubicina em doses únicas produz menos mielossupressão e resultados equivalentes quando comparada com múltiplas doses.

- Perda dos heterozigotos 1p e 16q está associado a resultados desfavoráveis.


• Panorama Atual (Evolução):

- Maior mortalidade do que a população geral (24,3% - em 5 anos)

- Nos primeiros 5 anos (24,3%) –Causa relacionada com a patologia.

- Aumento após 15 anos (1,6%) – Causas: neoplasias malignas secundárias, doença cardíaca e falência renal.

- Em 25 anos de seguimento – Prevalência de 24,2% efeitos adversos sérios:

* Hipertensão: 8,2%

* Falência cardíaca congestiva: 23,6%

* Insuficiêncai Renal: 50,7%

(Pacientes estadios III e IV entre os 5 anos de sobrevida)


• Panorama Atual (Evolução):

- Após 20 anos de diagnóstico, taxa de efeito cumulativo da Doxirrubicina inicial: 4,4% e doses subsequentes de 17,4%.

- Fatores de risco p/ falência cardíaca congestiva:

*Sexo Feminino

*Doxirrubicina (doses cumulativas)

*RT em flanco esquerdo


• Tumor Wilms bilateral – Tumores sincrônicos ocorrem em 5%

– Conduta preferencial • Biópsia e QT (reduz incidência insuficiência renal que

ocorre 9.1% tumor simples e 18.8% tumores múltiplos)

• Depois 6 sem QT: reestudar

• Enucleação x nefrectomia parcial (histologia favorável x anaplasia) margens positivas (8% recurrência local NWTS4)

• Resecção parcial não é possível: biópsia e 12 sem QT

• Insuficiência renal : intervalo até transplantate? – 1 a 2 anos (excluir doença metastática)


• Análise dos 188 pacientes com Wilms Bilateral do NWTS-4

• A preservação de parênquima é possível em muitos pacientes após QT pré-operatória.

• A incidência de doença renal em estágio final é alta nesses pacientes.

• Bx precoce em pacientes que não respondem à QT e cirurgia precoce no reconhecimento de histologia desfavorável.






Tratamento: NWTSG x SIOP

NWTSG SIOP

Nefrectomia QT 4 semanas de QT Nefrectomia

Permite diagnóstico histologico

e estadiamento antes da QT.

Cerca de 5% não são Tumor

de Wilms e 1,8% são tumores

benignos.

Possibilita uma resseção

cirurgica mais fácil devido ao

“downstaging. Menor risco de

romper o tumor.

Necessitam menos de

Doxarrubicina

Necessitam menos de RT


Desafios • Anaplasia:

QT com ciclofosfamida e etoposide

Sobrevida livre de doença em 4 anos: 55%

• Tumor Bilateral

7% dos tumores

QT pré cirurgia preservadora de nefrons

• Recorrência:

15% com histologia favorável

50% com anaplasia

QT de resgate com ciclofosfamida, carboplatina, etoposide e cisplatina tem taxas de sucessos variáveis – 34-60%.


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