Doenças Vasculares Encefálicas Prof. Edison Matos Nóvak Disciplina de Neurologia Departamento de...

Doenças Vasculares Encefálicas

Prof. Edison Matos NóvakDisciplina de Neurologia

Departamento de Clínica MédicaUniversidade Federal do Paraná

Introdução

PJS, 66 anos, masculino, iniciou há 2 horas com hemiparesia de MSD e hemiface D associada a afasia. É previamente hipertenso e com fibrilação atrial em tratamento irregular pela Unidade Básica de Saúde. Nega episódio prévio. Tabagista 40 maços/ano. Ao chegar na UPA foi solicitado TAC de crânio sem contraste.

Qual a principal hipótese diagnóstica?

Doença Vascular Encefálica (DVE)

- Instalação súbita ou rapidamente progressiva, de sintomas focais neurológicos negativos (perda de função), cefaléia ou perda da consciência.

Doença Vascular Encefálica (DVE)

•A doença cerebrovascular é a segunda principal causa de morte e principal causa de incapacidade funcional em adultos no mundo todo.

•Incidência dobra a cada década de vida após os 55 anos de idade

•Estima-se que 40% dos doentes com DVE faleçam dentro de 6 meses após o evento principal

Tipos de DVE

•AVE Isquêmico (80-85% dos casos)Ataque isquêmico transitório (AIT) Infarto em evoluçãoInfarto trombóticoInfarto embólicoTrombose venosa central

•AVE Hemorrágico (15-20% dos casos)Hemorragia IntraparenquimatosaHemorragia Subaracnoidea

Tópicos a serem abordados na aula

•Qual o impacto da DVE na população?•Conceitos básicos•Por que tempo é cérebro?•Conceitos anatomo-patológicos•Fatores de risco•Abordagem clínica•Doença Vascular Isquêmica

Risco de DVE aumentado: -30% mais em homens-Raças negra e asiática-6 vezes nos portadores de hipertensão arterial-4 vezes nos diabéticos-17 vezes naqueles com fibrilação atrial-10 vezes com antecedente de AIT

Impacto da DVE na população

Consumo de oxigênio cerebral: - 15 – 20% do consumo corporal total de O2

Consumo de glicose:

- 2 g de estoque (glicogênio e glicose) = mantém 90 min das funções básicas, quando em hipoglicemia severa

Conceitos Básicos

Fluxo sanguíneo cerebral (FSC): - controlado pela resistência vascular cerebral e

sistema de autoregulação circulatória intracraniana

Depende de:• TMCO2 (ou demanda média de consumo de O2) • Pressão parcial de CO2• Pressão parcial de O2 • Pressão de perfusão cerebral

Conceitos Básicos

FSC é mantido por:

- vasodilatação intracraniana e abertura de vasos comunicantes em casos como anemia aguda, narcose ou choque;

- vasoconstrição intracraniana, principalmente quando aumenta a pressão de perfusão (PAM até 140 mmHg, exceto em hipertensos crônicos)

Conceitos Básicos

Conceitos básicos - Autoregulação

Feske SK. Posterior Reversible Encefalopathy Syndrome. A Review. Semin Neurol 2011; 202-215 .

Conceitos básicos - Autoregulação

Feske SK. Posterior Reversible Encefalopathy Syndrome. A Review. Semin Neurol 2011; 202-215 .

Conceitos básicos - Autoregulação

Feske SK. Posterior Reversible Encefalopathy Syndrome. A Review. Semin Neurol 2011; 202-215 .

Área de penumbra: - região com metabolismo reduzido,

perilesional, com potencial reversibilidade a função normal

Importância maior: - alvo das medidas de neuroproteção- restauração das funções

Por que tempo é cérebro?

Área de penumbra

Por que tempo é cérebro?

Zona de fronteira: região do SNC onde se encontram os campos distais de arteríolas. Particularmente vulnerável principalmente à hipotensão arterial e a crise hipertensiva

Conceitos Anatomo-patológicos

ACMACPBorder Zone

ACAACMBorder Zone

Fatores de Risco

Modificáveis:

-Tabagismo-Hipertensão arterial-Fibrilação atrial e cardiopatias-Diabetes, síndrome metabólica, dislipidemia-Estenose de carótidas e/ou vertebrais e ramos intracranianos-Anticoncepcionais

Não modificáveis:

-Idade-Raça-Sexo-Genética

Abordagem clínica

- Alteração súbita da consciência?- Déficit neurológico focal? - Cefaléia severa?

- Anamnese- Exame físico geral e neurológico

- Necessário excluir: trauma craniano encefalopatia metabólica

alteração psiquiátrica infecções do SNC ou outra região

Diagnóstico clínico de DVE:- garantir: via aérea livre monitoramento

via venosa adequada

- Tomografia cerebral (ou Ressonância magnética com difusão):

DVE hemorrágico ? Conduta apropriada DVE isquêmico ? Critérios para Trombólise?

Abordagem clínica

Voltando ao caso clínico

•PJS, 66 anos, masculino, iniciou há 2 horas com hemiparesia de MSD e hemiface D associada a afasia. É previamente hipertenso e com fibrilação atrial em tratamento irregular pela Unidade Básica de Saúde. Nega episódio prévio. Tabagista 40 maços/ano. Ao chegar na UPA foi solicitado TAC de crânio sem contraste.

Voltando ao caso clínico

•PJS, 66 anos, masculino, iniciou há 2 horas com hemiparesia de MSD e hemiface D associada a afasia. É previamente hipertenso e com fibrilação atrial em tratamento irregular pela Unidade Básica de Saúde. Nega episódio prévio. Tabagista 40 maços/ano. Ao chegar na UPA foi solicitado TAC de crânio sem contraste.

Qual o diagnóstico?

DOENÇA VASCULAR ENCEFÁLICA ISQUÊMICA

- Forma mais frequente de DVE- Relação estreita com doenças vasculares cardiológicas e

periféricas- Emergência médica que exige atuação pronta e

competente, em vista da possibilidade de trombólise- Implica em prevenção primária, na presença de fatores

de risco e identificação de arteriopatia

DVE Isquêmica

•AVE Isquêmico (80-85% dos casos)

-Ataque isquêmico transitório (AIT) -Infarto em evolução-Infarto trombótico-Infarto embólico-Trombose venosa central

DVE Isquêmica

•Classificação de TOAST-Aterosclerose de grandes vasos-Embolia cardiogênica-Oclusão de pequenos vasos-AVC de outra etiologia determinada-AVC de etiologia indeterminada

DVE isquêmica

Etiologia - 95% dos casos: 20% - Embolia de origem cardíaca

Arteriosclerose intra-craniana difusa 50% - Estenose de artérias carótidas ou vertebrais

Estenose artérias intra-cranianas 25% - Microangiopatia (“doença de pequenos vasos”)

Fatores de risco:•Hiperlipemia•Hipertensão arterial mal controlada •Tabagismo

Sinais e sintomas Território carotídeo

Sinais e sintomas Território carotídeo

Sinais e sintomas Território carotídeo

- Disfunção motora contralateral atingindo membros e/ou face, geralmente com intensidade diferente

- Hemianopsia homônima contralateral, geralmente acompanhando o déficit motor

- Alexia, agrafia, acalculia, afasia se há lesão no hemisfério dominante

- Disfunção sensitiva atingindo membros e/ou face, para todas as modalidades

Sinais e sintomas Território carotídeo

Sinais e sintomas Território vertebro-basilar

Sinais e sintomas Território vertebro-basilar

- Disfunção motora geralmente dos 4 membros e/ou face uni ou bilateral

- Cegueira cortical ou quadrantopsia bilateral

- Disfunção sensitiva dos 4 membros e/ou face uni ou bilateral

Sinais e sintomas Território vertebro-basilar

- Alterações do equilíbrio

- Alterações de outros nervos cranianos* diplopia* disartria* disfonia* disfagia, singultos

DVEi – Síndromes lacunares

DVEi – Síndromes lacunares

- Hemiparesia motora pura, proporcionada, com disartria e sem alteração sensitiva.

- Hemianestesia/hipoestesia, para todas as modalidades, proporcionada; sem alteração motora, disartria, alteração visual ou cognitiva.

- Disartria, disfagia, paresia VII e XII, paresia e parestesia no braço e mão.

DVEi – Infarto em Evolução

Extensão progressiva da área lesada

-Progressão da trombose-Re-embolização-Redução do fluxo distal (baixa reserva funcional)-Circulação colateral inadequada

DVEi – Infarto em Evolução

TAC crânio realizada na chegada ao Pronto Socorro

DVEi – Infarto em Evolução

TAC crânio em que evidencia trombose da Artéria Cerebral Média direita (seta) com 3 horas de evolução

DVEi – Infarto em Evolução

TAC crânio em que evidencia edema e deslocamento das estruturas pela linha média (setas), após 18 horas de evolução

DVEi – Infarto em EvoluçãoExcluir:- Transformação hemorrágica

DVEi – Infarto em Evolução

Excluir:-Edema cerebral

DVEi – Exames complementares

Iniciais:-TAC de crânio-Laboratório

Investigação etiológica:-Ecodoppler de artérias carótidas, subclávias e vertebrais-Ecocardiograma transtorácico e transesofágico-doppler transcraniano- Rx de tórax- Testes para atividade inflamatória e estados pró-trombóticos

DVEi – Condutas

Geral

- Controle dos dados vitais, saturação e dextro- Manter cabeceira elevada a 30º - Prescrição de sintomáticos- Acesso venoso no membro superior não afetado- Manter glicemia <160mg/dl- Fisioterapia e mobilização precoces

DVEi – Condutas

Iniciar aspirina - 200-500 mg/dia Avaliar indicação de anticoagulação:-Estenose intracraniana / extracraniana -AIT de repetição, sem possibilidades de melhora com outros tratamentos-Trombose venosa cerebral, sem hemorragias-Coagulopatias-Infarto em evolução Sedação, se necessárioAnticonvulsivantes, se necessárioHeparina profilática para TVP

DVEi – Condutas

Manejo da pressão arterial -Se indicado, reduzir no máximo 30% da PAM-Não usar hipotensores de ação rápida (sublingual ou endovenoso) → preferir captopril ou enalapril-Antes de anti-hipertensivo → sedar o paciente

-Considerar níveis pressóricos prévios (hipertenso crônico)

DVEi – Complicações da fase aguda

Cardiovasculares e respiratórias- Trombose venosa profunda- Embolia pulmonar- Infarto agudo do miocárdio- Arritmias cardíacas- Insuficiência cardíaca- Atelectasia pulmonar

DVEi – Complicações da fase aguda

Infecciosas- Respiratória- Urinária

Outras- Desnutrição / desidratação- Hemorragia digestiva alta- Escaras de decúbito- Disfunção de esfíncteres- Depressão

DVEi – Complicações da fase aguda

Neurológicas- Edema cerebral e hipertensão intra-craniana- Hidrocefalia- Crises convulsivas- Recorrência de infarto

DVEi – O ideal na Emergência

1. Avaliar o paciente2. Solicitar TAC de crânio SEM CONTRASTE3. Analisar se o paciente preenche critérios para

trombólise4. Encaminhar ao serviço de referência

DVEi – A realidade na Emergência (UPA)

1. Avaliar o paciente2. Solicitar TAC de crânio SEM CONTRASTE3. Se o paciente não conseguir ser encaminhado

para um hospital terciário, mantê-lo internado por 48hrs para realizar nova TAC de controle

4. Se não tiver alterações graves na TAC, encaminhar para a UBS iniciar o acompanhamento e aguardar vaga para consultar com o especialista

DVEi – A realidade no HC

- Em torno de 25% dos pacientes atendidos no ambulatório de DVE do HC/UFPR têm menos de 50 anos de idade

- O HC tem 10 leitos para realização de trombólise dos pacientes trazidos pelo SAMU

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