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Infecção em Transplante de
Órgãos Sólidos
Vinicius Ponzio
Médico Infectologista do Grupo de Micologia Clínica e Infecção em Transplante da UNIFESP/EPM
Médico da Infectologia Clínica do Hospital Nove de Julho
Médico Infectologista do Hospital do Rim
viponzio@gmail.com
Considerações Gerais
Registro Brasileiro de Transplante ABTO,2014
http://www.abto.org.br/abtov03/Upload/file/RBT/2014/rbt2014-lib.pdf
Tx Renal: 71% TOS em 2014
Registro Brasileiro de Transplante ABTO,2014
http://www.abto.org.br/abtov03/Upload/file/RBT/2014/rbt2014-lib.pdf
Transplante Renal
75%
Registro Brasileiro de Transplante ABTO,2014
http://www.abto.org.br/abtov03/Upload/file/RBT/2014/rbt2014-lib.pdf
Transplante Renal
Sobrevida Pts
Tx PR = 82%
Tx Hepático = 70%
Tx Coração = 60%
Tx Pulmão = 51%
Sistema Imune
Imunobiologia do Tx
Complexo histocompatibilidade Maior (MHC)
HLA – antigenos leucocitários humanos: glicoprot de
membranas
cromossomo 6
responsável pela rejeição
Classe I – cel nucleadas - loci: HLA-A, B, C etc – interage
com linf CD8
Classe II – cel apresentadoras e linfo B, T ativado e cel
endoteliais - loci HLA DR, DQ e DP – linterage com inf CD4
Imunobiologia do Tx
1º PRA – Painel de Reatividade de Ac:
Ac anti-HLA soro do receptor e compara com banco virtual
de 40-60 células – a cada 6 meses
2º Sangue do doador
Compatibilidade ABO (rejeição hiperaguda)
Cross-match Virtual = prova cruzada: evitar rejeição
hiperagudo pelo incompatibilidade HLA
Imunobiologia do Tx
3º Tipificação HLA (mismatch = incompatibilidade)
Doador Falecido: classe I (A, B) e II (DR)
Doador Vivo: todos os antígenos
um do pai e outro da mãe
Aparentado: HLA I - idêntico, II – haploidêntico, III-
distinto
Define ordem da lista:
prioriza M 0-0-0 > acesso > local do transplante >
mismatch DR > PRA
4º Cross-match Real
leucócitos do doador (baço/linfonodo) x soro receptor
TécnicaTx Renal
melhor o E ou de a. renal única
Fossa iliaca D: vasos +superficiais, ver doppler, teve trombose, cateter
local. Segundo do outro lado
TIF: ideal 27h, acima
30h ruim
TIQuente: anastomose
venosa
TécnicaTx Renal
90 %: ureter-bexiga
4°PO saca SVD
- mucosa delgada, Renal
Cronico longa data, bx ruim
+ ITU/estenose ureter
7°PO saca SVD
Ureterouretero ou ureterpielo anastomose: ureter curto, desvascularizado ou bexiga
atrofiada, correcao da fistula - deixa duplo J 30 dias, 7dias SVD
Ureteroneocistostomia extravesical Ureteroneocistostomia transvesical
Técnica Tx RP
Sempre o melhor rim
TIF: ideal <18h
Drenagem Exócrina
anastomose bexiga: sangra/
ITU, ac metabolica
Anastomose entérica: sangra,
coleção e trombose venosa
(reop) e pancreatite (refluxo
por obstrução, cmv e droga),
fistula freq (anastomose lateral
de duodeno)
Técnica Tx Hepático
MELD > 14 indicacao - 22 ja é grave
- prioriza hepatocarcinoma, sobre MELD, tem q
transplantar em 1 ano
- MELD 25 mediana na lista de espera
anastomose coleduco-jejuno para atresia,
pediatrico, retx
TIF: 6h ideal, média 12h, até 16h
tx hepatico bipartido ou split: lobo hepatico d adulto
e lobo esquerdo criança
trombose a. hepática adultos 3%; venosa é rara
fistula biliar 15-35% observar e protese biliar ou reop
se mais q 2 semanas
PNF: primary no function - tem q retx em 48h
vanishing duct syndrome: aumento bilirrubina, ascite
e encefalopatia
• United Network for Organ Sharing scientific registry data 1995
Qual a importância do assunto?
Sobrevida, Incidência de Infecção e Mortalidade por
Infecção em TOS
Incidência de infecção (%)
Tipo de infecção
Fígado Rim Coração
Pulmão/
Coração-pulmão
Pâncreas/ Pâncreas-
Rim
Bacteriana 33-68 47 21-30 35-66 35
CMV 22-29 8-32 9-35 53-75 50
HSV 3-14 53 1-42 10-18 6
VZV 5-10 4-12 1-12 8-15 9
Candida spp 1-26 2 1-5 10-16 32
Fungos filamentosos
2-4 1-2 3-6 3-19 3
P. jiroveci 4-11 5-10 1-8 15
Incidência de Infecção por Tipo de
Transplante
Patel R, Paya CV. Clinical Microbiologu Reviews, 1997;10(1):86-124
Causas de Hospitalização nos 2
primeiros anos pós-transplante renal,
EUA, 2005-2009
USRDS, 2011, http://www.usrds.org/atlas10.aspx
Causas de Infecção - HR
Souza SR. J Br Nefro .2010;33(1):77
HR, 1998-2004
821 paciente
Dharnidharka VR et al, Transplantation, 2006
USRDS - N=64.751 (1991 – 1998)
Incidência de Infecção no 1º ano após
TxR e Idade, EUA
0
5
10
15
20
25
30
35
<18 años >18 <51 años >51 anõs
Dharnidharka VR et al, Transplantation, 2006
USRDS - N=64.751 (1991 – 1998)
Tipo de Infecção após TxR e Idade, EUA
Opelz G et al, A J Transplantation, 2012,12(11):3031
DF HLA incompatível- N = 177.584
Causas de Mortalidade com enxerto
renal funcionante, Alemanha, 1990-2009
Impacto da Infecção na Sobrevida
Souza SR. J Br Nefro .2010;33(1):77
HR, 1998-2004
821 paciente
Perda do Enxerto relacionada a Infecção,
UNOS, 1990-2006
Fator principal ou forte fator
Associado: Poliomavirus, >65 anos, compl. urológicas e rejeição aguda
Parasuraman R et al. JA. Transplantation.2011;21:94
189.111 TxR – 7,7% (2.397/31.326) perda do enxerto relacionada a
infecção EFEITOS DIRETOS NO ENXERTO
EFEITOS INDIRETOS - IMUNOESTIMULAÇÃO
SEPSE – NTA
NEFROTOXICIDADE DO TRATAMENTO
REDUÇÃO DA IMUNOSSUPRESSÃO
INTERAÇÃO COM IMUNOSSUPRESSORES
Dificuldade no reconhecimento da infecção: s/s e exames
Imunomodulação
Causas não infecciosas de febre (Rejeição - <10%)
Resistência bacteriana
Terapia antimicrobiana
Toxicidade
Interação
Grande espectro de patógenos e infecção que progride
rapidamente
Diagnóstico microbiológico precoce e específico
Procedimentos diagnósticos invasivos Fishman JA. Liver Transpl.2011;17:S34
Fishman JA. N Engl J Med.2007;357:25
Desafios na Infecção em Transplante
Sobrevida do pacientes
Agentes resistentes a antimicrobianos
Mudança no esquemas de imunossupressão
Profilaxias
Globalização
EXEMPLOS:
Infecções herpes vírus: incomuns em paciente recebendo
profilaxia anti-viral
Redução da Pneumocistose com SMX/TMP
Sirolimo (pneumonite) confundida com PCP ou pneumonia viral
Ac depletores linfócitos B: aumentam ativação viral
CMV, EBV e HIV
Tardiamente: JC, CMV, infecções fúngicas e neoplasias
Fishman JA. N Engl J Med.2007;357:25
Principais Mudanças nos Padrões
de Infecção
Caso Clínico
Relato de Caso
G.R.S., 48 anos, masculino, branco, motorista,
natural e procedente de Sorocaba-SP
QD: “Tosse com catarro há 2 meses”
HPMA
Transplante Renal, doador falecido, há 5 anos e 5
meses
• 2 meses de tosse produtiva esverdeada, perda
ponderal de 5kg e fraqueza
•Tratou com levofloxacina por 10 dias no início do
quadro com melhora parcial
Antecedentes Pessoais/Epidemiológicos
• Doença Renal Policística e Hipertensão
• Hemodiálise por 3 ano
• 5 anos 5 m: Transplante Renal, doador vivo HLA III, sem
indução, Prednisona + Micofenolato + Tacrolimo
• 2 anos PO: diarréia crônica + emagrecimento – MPS?
Sirolimo (intolerância) Azatioprina 100mg/d.
• Ex-tabagista (18 anos/maço) parou há 8 anos
• Tem um cachorro e gato, contato com cavalo
• Sem viagens recentes ou contato com tuberculose
Ao Exame Físico
• PA= 90x60 mmHg, Pulso=84bpm, FR=16, T=35,8ºC, SO2=
97%
• Bom estado geral, hidratada, afebril, acianótica anictérica e
eupneica.
•Tórax: MV + com EC difusos + sibilos expiratórios
• Abdomen, Pele, ósseo-articular, ex neurológico e segmento
cefálico sem alterações
O paciente está muito ou pouco
imunossuprimido?
RISCO DE INFECÇÃO
Exposição
Epidemiológica
Alterações
Anatômicas /
Técnica Cirúrgica
Grau de
Imunodepressão
• Moradia e viagens a
áreas endêmicas
• Risco de reativação
• Colonização
• Meio ambiente
• Nosocomial
• Inóculo
• Sorologias
• Avaliação pré-tx
• Tipo Transplante
• Técnica cirúrgica e
anastomoses
• Reoperação
• Dispositivos invasivos
• Tecidos desvitalizados
• Complicações cirúrgicas
• Nº hemoderivados
• Doença de Base
• Drogas imunodepressoras
• Indução e Rejeição
• Disfunção do enxerto
• Fatores metabólicos:
uremia, hiperglicemia,
hipoalbumina e desnutrição
• Idade
• Leucopenia/Linfopenia
• Infecção por vírus imuno-
moduladores: CMV, EBV,
HIV, HCV e HBV
Marty et al. Transp Int. 2006; 19:2
Silveira F., Med Mycology . 2007(45):305
Fortún J et al Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012;30(Supl 2):49
Exposição Epidemiológica
Antes do Transplante
status sorológico receptor e doador
localização geográfica: centro e domicílio -
estrongiloidíase, leishmaniose, histoplasmose e
criptococose (risco reativar 50x maior)
contatuantes
época do ano
Avaliação Pré-tx doador e receptor: História
epidemiológica minuciosa, história vacinal, sorologias,
hemocultura, urocultura, radiografia de tórax e teste
tuberculínico (PPD)
Após o Tx: ambiente hospitalar Fishman JA. N Engl J Med.2007;357:25
Fishman JA. Am J Transpl.2009; 2009;(Suppl 4):S3
Exposição Epidemiológica
Fishman JA. Liver Transpl.2011;17:S34
Tipo de Aquisição
Agente
Aguda Salmonella, Mycoplasma, Legionella, Influenza e outros Virus Respiratórios, Listeria monocytogenes e Mi. tuberculosis
Restrita
Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis,, Strongyloides stercoralis, Leishmania, Trypanosoma cruzi, Crytococcus gattii
Doador
Bactérias nosocomiais, Herpesvírus, Micobacterium tuberculosis, Cryptococcus neoformans, Vírus raiva, Vírus coriomeningite linfocítica, Aspergillus spp., Toxoplasma gondii , vírus do oeste no Nilo, BKV, JCV e HIV
Receptor
(reativação)
Micobacterium tuberculosis, Cryptococcus neoformans, Strongyloides stercoralis, Leishmania , HSV, CMV, EBV, BKV, JCV, Nocardia , Toxoplasma gondii e Pneumocystis jivocecii
Hospitalar Aspergillus spp, Legionella spp, Bactérias MR, Clostridium difficile e Virus Respiratório
Exposição Epidemiológica
Fishman JA. Liver Transpl.2011;17:S34
Estado de Imunossupressão
Deficiência na imunidade celular
Dificuldade de mesurar
Dose, duração e sequência terapia imunossupressora basal
Indução
Nível sérico: minimizar efeitos colaterais
Modificação na imunossupressão
Tratamento de rejeição
Fishman JA. N Engl J Med.2007;357:25
Fishman JA. Am J Transpl.2009; 2009;(Suppl 4):S3-S6
Ação dos Imunossupressores
Corticóide
Corticóide Corticóide
OKT3/Timoglobulina
alemtuzumab
Basiliximab/daclizumab
Belatacept/Abatacept
Halloram PF. NEJM.2004;351:2715
Estado de Imunossupressão
Esquema de Imunossupressão
Danos mecanismo inespecíficos de defesa: barreira,
neutropenia, linfopenia e hipogamaglobulinemia
Efeitos metabólicos: uremia, hiperglicemia,
hipoalbuminemia, desnutrição, cirrose, idade e raça
Vírus imunomoduladores: CMV, EBV, Hepatite B e C, HHV
6 e 7, HIV e vírus respiratórios
Plasmaferese: bacterias encapsuladas
Fishman JA. N Engl J Med.2007;357:25
Fishman JA. Am J Transpl.2009; 2009;(Suppl 4):S3-S6
Tipo de IS IS Risco de Infecção
Corticóide Prednisona
Pneumocistose, bacteria, fungos, ISC, Hepatite B, C
Solumedrol (rejeição) CMV, BKV
Ác Micofenólico MMF
MPS
CMV tardio, bacteria , VZV, HSV,BKV e ISC Pneumocis?
iCal Tacrolimo
Ciclosporina A
Infecção Fúngica, BK, virus
Neurocripto e Estrongiloid.
antimetabólico Azatioprina Nocardiose, HPV?
imTOR Sirulimo
Everolimo
Pneumocistose, Pneumonias e ISC CMV
Ac depletores Linfócitos T
Timoglobulina
Anti-CD52- Alentuzumab
Anti-CD3 – Muromonab (OKT3) Anti-CD20: Rituximab
CMV , EBV, BKV outros virus e fungos
Inf. pele, viral e ICS (ritux)
Ac não depletores
monoclonais
Anti-CD25/I de IL2: Daclizumab (Zenapax), Basiliximab (Simulect)
Anti-CTLA-4: Belatacept,Abatacept
CMV e Menos infecção
PTLD e TB (Bloq coest)
Imunossupressor e Risco de Infecção
Tipo de IS Efeito Colateral
Corticóide
Hiperglicemia, perda massa muscular, HAS, dislipidemia, dist.eletrolitos, catarata, glaucoma, osteoporose,
dist.psquiátricos, úlcera péptica, retardo crescimento, necrose asseptica, acne, fragilidade capilar, pancreatite
CSA Nefrotoxicidade, Hipertensao(+), Tremor, Hirsutismo,
Hiperlipidemia, Hiperplasia gengival, Diabetes, PTT, SHU
TAC / FK Nefrotoxicidade, Neurotoxicidade(+), Tremor, Hipertensão,
Cefaléia, HiperK, dist. GI, Diabetes(+), DIARREIA
AZA Supressao da MO, Hepatotoxicidade, Alopecia, Disturbios GI,
macrocitose
MPS/MMF Diarréia, dor abdominal, vômitos, leucopenia, anemia,
plaquetopenia,
imTOR
Pneumonite Intesticial e BOOP, DLP, hiperlipidemia, trombocitopenia, dificuldade cicatrizacao de ferida, linfocele, atraso na recuperacao NTA, diarréia, proteinúria, ulc.orais,
lesoes de pele
Timoglobulina Sdr do 1º uso, anemia, plaquetopenia, linfopenia prolongada,
dça do soro, PTLD
Imunossupressor Mimetizando Infecções
Avaliação do Risco
Fishman JA. N Engl J Med.2007;357:25
Período da Infecção após TOS
90%
Vírus imunomoduladores Oportunistas: Exposição e IS
Complicações Imunomoduladores
Souza SR. J Br Nefro .2010;33(1):77
Período da Infecção após TOS
HR, 1998-2004
821 paciente
0-30 dias 1-6 meses > 6 meses
Nosocomial
Técnica /Dispositivo
Colonização
Infecção D/R
ISS
Oportunista
Reativação
ISS excessiva
Rejeição
Meio Ambiente
Infecção Viral
Pneumonia Hospitalar
Herpes Simples
Aspergilose
Bacteriano Vírus Respiratórios
Legionelose Tuberculose (0,5-20%) Pneumocistose (s/prof.)
(0,4-40%) Herpes Zoster
Estrongiloidíase Criptococose (0,6-5%)
Listeriose Nocardiose (1-4%)
Aspergilose (1-15%) Histoplasmose (<0,5%) Outros F. Filamentosos Citomegalovírus (raro)
Bacteriano
Vírus Respiratórios
Legionelose
Tuberculose
Pneumocistose (c/ prof.)
Criptococose
Histoplasmose
Feohifomicoses
Mucormicose
Aspergilose
Nocardiose
Período Pós-Tx e Infecção Pulmonar
Hipóteses Diagnósticas
Pneumonia Crônica:
Tuberculose?
Criptococose?
Pneumocistose?
Estrongiloidíase?
Nocardiose?
Histoplasmose?
Bacteriana??
Fungo filamentoso?
Rodococose?
Exames Complementares?
Dificuldade no reconhecimento da infecção (10% assintomáticos)
Causas não infecciosas de febre
Diferenciar colonização vs infecção
Grande espectro de patógenos e infecção que progride
rapidamente
Diagnóstico microbiológico precoce e específico
Procedimentos diagnósticos invasivos
Fishman JA. Liver Transpl.2011;17:S34
Fishman JA. N Engl J Med.2007;357:25
Desafios do diagnóstico de Infecção
em Transplante
Fatores a considerar para o diagnóstico e escolhas
das ferramentas diagnósticas
Período pós-transplante
Grau de Imunodrepressão
Profilaxia
Complicações após o transplante
Função do enxerto
Exposição epidemiológica
Colonização prévia
Apresentação Clínica
Apresentação Radiológica
Fishman JA. N Engl J Med.2007;357:25
Fishman JA. Am J Transpl.2009; 2009;(Suppl 4):S3-S6
HEMOCULTURAS -Solicitar SEMPRE
-Duas amostras de sangue periférico, coletadas de sítios
diferentes.
ANTÍGENO URINÁRIO
PARA Legionella
pneumophila
-Solicitar SEMPRE
-S: 72% e E 98%, sua ausência não exclui o diagnóstico, kits
comerciais detectam apenas sorotipo 1
ESCARRO
-BAAR com cultura para micobactérias (3 amostras)
-Strongyloides stercoralis
-Pesquisa direta e cultura para fungos
-Pneumocystis jirovecii
ANTIGENEMIA PARA
CMV
- Pacs com imunossupressão mais intensa
-RX tórax: infiltrado pulmonar instersticial difuso
- 1º 3m pós-transplante
IMUNOFLUORESCÊNCIA
e PCR PARA VÍRUS
RESPIRATÓRIOS
-História de IVAS, quadros de insuficiência respiratória
aguda, contato domiciliar ou no trabalho com indivíduos com
sind .gripal ou IVAS. Sazonalidade e surtos
PESQUISA DE
ANTÍGENO PARA
CRIPTOCOCOS
-Imagem pulmonar: nodular/cavitação ou condensação
-Quadro subagudo/crônico
-História epidemiológica compatível
Métodos Diagnósticos – não invasivos
Protocoço de Infecção Pulmonar, UNIFESP, 2011
BAAR com cultura para
micobactérias (3
amostras)
História epidemiológica compatível
Pneumonias de repetição
Lesões focais pulmonares com quadro subagudo ou
crônico
Presença de infiltrado pulmonar reticulomacronodular
Pesquisa de helmintos –
Strongyloides
estercoralis
Infiltrado pulmonar macronodular migratório
Presença de broncoespasmo e/ou quadro GI
Eosinofilia no sangue periférico
Pesquisa direta e cultura
para fungos
Imagem pulmonar nodular, cavitação ou condensação
Quadro subagudo ou crônico
História epidemiológica compatível
Cultura para Legionella
pneumophila
Paciente com quadro sugestivo e pesquisa de Ag -
Em situações de surto hospitalar:
Pneumonia lobar, cavitação, DP, HipoNa, diarreia,
confusão mental
Pneumocystis jirovecii
Infiltrado pulmonar difuso
Pac. sem profilaxia (SMX/TMP)
Métodos: microscopia ótica, imunoflurescência, PCR
Métodos Diagnósticos – S.Respiratórias
Protocoço de Infecção Pulmonar, UNIFESP, 2011
Rx de tórax Solicitar SEMPRE
PA e perfil
Tomografia de
Tórax
Rx Tórax não foi acurada o suficiente.
Definir lesões pulmonares
parenquimatosas ou extra-
parenquimatosas, para realizar de
broncoscopia (LBA e BTB) ou biópsia a
céu aberto
Métodos Diagnósticos – Radiologia
Informação adicional em 50-60% dos casos
Protocoço de Infecção Pulmonar, UNIFESP, 2011
Conduta Inicial Exames gerais
Rx de Tórax
Tomografía de Tórax
Cultura e exame direto de micobacteria, fungo e parasitas
no escarro
Hemocultura
Antígeno sérico para Cryptococcus neoformans
Sorologia para Histoplasma
Exames Laboratoriais
Hemoglobina: 12.1g/dL / Ht: 89,8
• Leucócitos: 2.800 cells/mm3 (8/71/10/8/2/1)
• Plaquetas: 191.000/mm3
• Creatinina: 0,8 md/dL
• Ureia: 40 mg/dL
• K: 3,2 mEq/L Na: 138 mEq/L
• DHL: 235 mg/dL.
• PCR: 0,8 mg/dL
Gaso arterial
ph 7,3
pO2 90,2
pCO2 33
Bic 18
BE -6
SO2 96,2
Rx de Tórax
TC de Tórax
Opacificação em vidro fosco difuso + nódulos centrolobulares em vidro fosco +
pq cistos peribrônquicos + dilatação e espessamento parede brônquica
predomínio campos pulmonares superiores
Demirksak B, et al. Diagn Interv Radiol 2008, 14: 75-82
Sulkowska K et al. Pol J Radiol, 2012;77(3):64
Padrão Radiológico Padrão Radiológico Infecção
Consolidação única / múltiplas com broncograma aéreo
Bacteriana, Legionelose
Nodulação única ou múltipla Criptococose, Nocardiose, Aspergilose, PCM,
Coccidioidimicose, Esporotricose, PTLD, Mucormicose
Cavitação P. aeruginosa, TB, Criptococose, Aspergilose,
Nocardiose, S. aureus
Nódulo com sinal do Halo Aspergilose, P aeruginosa, FF, Viral, Neo, GW
Infiltrado Intersticio-Reticular CMV, HS, VZV, Pneumocistose, Vírus Respiratório
Derrame Pleural Gram(-), Legionelose, Tuberculose, Aspergilose
Miliar TB, Histoplasmose, Criptococose, Candidíase
Árvore em Brotamento TB, Mycoplasma, Aspiração Crônica, Carcinomatose,
Vírus respiratório, Aspergilose
Pneumotocele Pneumocistose
Consolidação Redonda VZV
Necrotizada e Empiema S. aureus, Aspergilose
Diagnóstico Diferencial
Histoplasmose Citomegalovirose
Tuberculose Criptococose
Diagnóstico Diferencial
4a 4m anos Tx Renal DV HLA III
Tosse seca há 1 mês + febre há 2 dias
Anemia, disfunção do enxerto
Tratamento PAC
Até 21% por agentes atípicos
Tratamento PNM c/ suspeita de agentes oportunistas
Protocoço de Infecção Pulmonar, UNIFESP, 2011
Conduta e Evolução
Iniciado ceftriaxona e claritromicina
Culturas e BAAR negativos
Broncoscopia normal, SCN sensível a Oxacilina em LBA,
culturas e exames diretos negativos para fungo, micobactéria
e Pneumocystis jiroveci
Biópsia Transbrônquica: processo inflamação inespecífico
sem agentes oportunistas detectados
Biópsia Céu Aberto
Biópsia Céu Aberto
granuloma
Conduta e Evolução
Iniciado SMX/TMP
PDN 30mg/dia
Alta com 5 dias de tratamento
Sem novas internações
Junho 2011: 28 casos de PPJ
Antes: < 10 casos
Acúmulo de Casos de Pneumocistose
Gênero masculino, n(%) 13 (59)
Idade (anos) 42±10
Tempo pós-transplante (meses) 26±20
Profilaxia com SMX/TMP, n(%) 21 (95)
Duração da profilaxia (meses) 8.5±4.7
Tempo término profilaxia Sintomas (meses) 22 ± 26
Ventilação mecânica, n (%) 14 (64)
Insuficiencia renal aguda, n (%) 13 (59)
Morte, n (%) 6 ( 27)
Incidência literatura
0,4-15% com profilaxia
5-15% sem profilaxia
DADOS de 22 casos
Achados Tomográficos
Histopatologia
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