Metastasectomia Hepática Felipe Martins de Souza R2 Cirurgia Geral Hospital Cardoso Fontes Chefe do...

Metastasectomia Hepática

Felipe Martins de Souza

R2 Cirurgia Geral

Hospital Cardoso Fontes

Chefe do Serviço Cirurgia Geral

Dr. Antônio Marcílio Ferreira Neves

Caso Clínico

• Id:MMR, 33 anos, solteira, 1 filho, natural do Rio de Janeiro, reside no bairro Tanque, auxiliar de produção.

• Em Outubro/2003 internou na Ginecologia devido a quadro de dismenorréia, fortes cólicas e aumento do volume abdominal no período pré-menstrual (em região de cicatriz de microcesária).

Caso Clínico

• Em 05/11/03 foi realizada ressecção da tumoração da parede abdominal + linfadenectomia inguinal.

• Pós operatório sem intercorrências.

• LHP: Parede abdominal – endometriose

• LHP: Linfonodos – hiperplasia folicular reacional.

Caso Clínico

• Em Set/07 foi internada novamente pela ginecologia devido a aumento do volume abdominal e dor.

• Ao Exame: hipocorada +/4, hidratada, afebril

Abdome flácido com massa endurecida em FID dolorosa à mobilização.

Caso Clínico

• USG Abd: Formação expansiva FID até cicatriz umbilical de aspecto heterogêneo, predominantemente hipoecóico. Ao redor coleções líquidas c/ septações e plano de clivagem c/ útero.

• Apresentava anemia, hemotransfundida antes do procedimento. Este realizado em 21/09/07 no qual Cirurgia Geral foi requisitada a intervir.

Caso Clínico

• Encontrado:

– Lesão Tumoral hepática

– Massa retroperitoneal

Caso Clínico

• Realizado:

– Ileocolectomia direita com anastomose primária T-L.

– Ressecção da massa tumoral

– Linfadenectomia retroperitoneal

Caso Clínico

• Pós Operatório:

– D1: Estável hemodinamicamente, afebril. CNG 500ml secreção clara. CD: Dieta zero, retirado CNG

– D2: S/ Alterações, dieta zero mantida

– D3: Dieta liquida de prova

– D5: Alta hospitalar

Caso clinico

• LHP Peça: Cistoadenocarcinoma mucinoso, cólon transverso e íleo sem comprometimento tumoral.

• LHP Linfonodo pré cava: adenocarcinoma mucinoso metastático

• LHP Fragmento hepático: adenocarcinoma mucinoso metastático

Caso Clínico

• TC acompanhamento ambulatorial 10/10/07

– Fígado aumentado com lesão expansiva em lobo E, hipodensa, não captante de contraste, multiloculada de 8,5 x 6 cm

• TC 02/02/08

– Volumosa massa segmentos II e III parede irregular conteúdo hipodenso, com septações no interior c/ pequena calcificações na periferia

Caso Clínico• Realizada então bissegmentectomia hepática

– D1 PO: Eupneica, hipocorada ++/4, hidratada. MV diminuído à esq. (pneumotórax). Penrose 130ml. Hct 28 Hb 9.4

– D2 PO: BEG, normotensa, eupneica, evolução da dieta

– D3 PO: Retirada do acesso venoso, penrose 10ml

– D5 PO: Alta

Caso Clínico

• Acompanhamento ambulatorial com Oncologia e Cirurgia Geral.

• TC 30/05/08 cisto pélvico de 4cm comprimindo reto

• Colonoscopia 16/07/08 Abaulamento extrínseco à junção retossigmóide

Caso Clínico

• Realizada laparotomia em 24/10/08

• Massa pélvica englobando junção retossigmóide, alça de jejuno aderida em 3 pontos e massa tumoral aderida aos vasos mesentéricos superiores.

• Realizado retossigmoidectomia com anastomose T-T, enterectomia e anexectomia direita

Caso Clínico

• D1 PO: CTI acordada, eupneica, hemovac 200ml, CNG 700ml.

• D3 PO: CTI CNG 1300ml, dieta zero mantida.

• D5 PO: Iniciada dieta, toracostomia, transferência p UICIR.

• D9 PO: Retirado dreno de tórax e alta hospitalar.

Metastasectomia hepática

• Órgão alvo

• Há 2 décadas metástase hepática era considerada inoperável.

• Capacidade de regeneração

Metastasectomia hepática

• Critérios para candidatos à hepatectomia

– Metástase restrita ao fígado

– Disease-free interval

– Tipo histológico do tumor primário

Metastasectomia hepática

• Metástase hepática no tumor colorretal

– Segundo CA em mortalidade EUA

– Metade dos pacientes apresentam metástase hepática, destes 30% exclusivo do fígado.

– Não tratado prognóstico reservado

Metastasectomia hepática• Avaliação pré-operatória:

Estudo radiológico

– TC, – RMN, – USG, – RX,– Cintilografia,– Colonoscopia,– Laparoscopia

Metastasectomia hepática

• Hepatectomia parcial

– 14.300 operados EUA

– Sobrevida 5, 10, 20 anos em até 40%, 22% e 18% respectivamente

Metastasectomia hepática

• Metástases sincrônicas

– Se assintomático ou metástase extensa é recomendada quimioterapia neoadjuvante

– Procedimento em 1 ato

Metastasectomia hepática

• Fatores para pior prognóstico

– Doença extrahepática metastática– Comprometimento da margem da ressecção– Tumor primário localmente avançado– Metástases sincrônicas– Mais de 1 lesão– Lesão maior que 5 cm– CEA maior que 200ng/ml

Metastasectomia hepática

• Acompanhamento

– TC e CEA 3/3 meses por 2 anos, depois 6/6 meses

– Recidiva

Metastasectomia hepática

• Ablação por radiofrequência, propõe a destruição do tumor devido ao aquecimento local.

– Ainda é considerado tratamento paliativo, indicado para pacientes com tumor grande ou quando há contra-indicação à cirurgia.

Metastasectomia hepática

• Metástase hepáticas de outros sítios primários

– Tumores neuroendócrinos, principalmente glucagonoma e gastrinoma nos quais em 40% há metástase hepática, ressecção parcial do fígado pode ser bem indicada devido a natureza indolente destes tumores

Metastasectomia hepática

• Outros sítios primários

– Pouca experiência neste campo, entretanto pacientes não têm muitas opções terapêuticas e em alguns casos podem se beneficiar da hepatectomia parcial.

Metastasectomia hepática

• Trabalho Americano

– 95 pacientes

– 19 a 83 anos

– 1 a 19 metástases

– 1 a 14 cm

Metastasectomia hepática

• Decisão de submeter paciente à cirurgia dependia do julgamento individual de cada cirurgião, o que basicamente levava em conta a idade do paciente e a possibilidade de ressecção total da metástase.

Metastasectomia hepática• Média do disease-free interval foi de

21 meses

• 23 pacientes possuíam metástase extra-hepática

• 69.5% metástase única

• 30.5% mais de uma

Metastasectomia hepática

• Vida média após ressecção 36 meses

• 1, 3, 5 anos 88.5%, 49.1%, 34.9%

• Mortalidade em até 30 dias de PO, 2 pacientes

• Comorbidades 19%

• Tempo médio de internação hospitalar, 7dias (4-25)

Metastasectomia hepática

• Disease-free interval > 24 meses melhor prognóstico

Metastasectomia hepática

• Conclusão: Já é aceito que hepatectomia para tumores colorretais é bem indicada (16 a 58% em 5 anos). Apesar de poucos estudos e de muitos ainda relutarem em realizar hepatectomia em pacientes com tumores não colorretais e não neuroendócrinos já existem evidências que a metastasectomia hepática, em pacientes selecionados pode prolongar a sobrevida do mesmo e até curá-lo. Principal fator prognóstico é o tipo histológico do tumor primário.

Bibliografia

• J Am Coll Surg 2006; 203:436-446• Annu Ver. Med 2005 56:139-56• Adam R, Laurent A, Azoulay D, Castaign D,

Bismuth H. Two-stage hepatectomy: A planned strategy to treat liver Tumors. AnnSurg. 2000;232(6):777-85.

• Adam R. Tratamento das metástases hepáticas do câncer colorretal. In: Correia MM, Mello ELR, Santos CER, Cirurgia do câncer hepatobiliar. Rio de Janeiro: Revinter; 2003. p. 139-46.

• Sabiston 17ª edição