Minicurso de doenças vasculares

MINICURSO DE

DOENÇAS

VASCULARES

Doença Arterial Periférica

António Pereira Neves

IFE de Angiologia e Cirurgia Vascular do Centro

Hospitalar Universitário de São João

Assistente Convidado da Faculdade de Medicina da

Universidade do Porto

Doença arterial periférica:• Claudicação intermitente• Dor em repouso• Úlcera isquémica > Necrose

Angina:• Estável• Instável

Enfarte de

miocárdio• Sem supra ST• Com supra ST

AVC isquémico

Acidente IsquémicoTransitório

ATER

OS

CLER

OS

EDoença Arterial Periférica

Doença Arterial Periférica

Doença arterial periférica (DAP) tem uma

incidência de 3-10% na população em geral; 15-

20% acima dos 70 anos

10-50% dos doentes nunca consultaram um médico por causa dos seus sintomas

!

Doença Arterial Periférica

QUESTÃO 1

Acerca dos fatores de risco para doença arterial periférica (DAP) escolha

a falsa:

1 – A diabetes e o tabagismo são os mais importantes fatores de risco

para DAP, aliados ao envelhecimento;

2 – A HTA também está envolvida mas com um papel de menor dimensão;

3 - A associação entre o tabaco e a DAP parece ser menor do que a

associação do tabaco com a doença arterial coronária;

4 - Nos diabéticos a DAP é mais agressiva, um dos fatores que contribui

para maior probabilidade de amputação neste subgrupo de doentes.

Doença Arterial Periférica

QUESTÃO 1

Acerca dos fatores de risco para doença arterial periférica (DAP) escolha

a falsa:

1 – A diabetes e o tabagismo são os mais importantes fatores de risco

para DAP, aliados ao envelhecimento;

2 – A HTA também está envolvida mas com um papel de menor dimensão;

3 - A associação entre o tabaco e a DAP parece ser menor do que a

associação do tabaco com a doença arterial coronária;

4 - Nos diabéticos a DAP é mais agressiva, um dos fatores que contribui

para maior probabilidade de amputação neste subgrupo de doentes.

HISTÓRIA

NATURAL

DA DOENÇA

Doença Arterial Periférica

Doença Arterial Periférica

Apesar da natureza progressiva da DAP, a clínica relativamente à perna é

surpreendentemente estável – apenas ¼ vai deteriorar significativamente

(principalmente no 1º ano 7-9% e depois 2-3% anualmente)

A estabilização sintomática deve-se ao desenvolvimento

de colaterais, adaptação metabólica dos músculos

isquemiados e ao paciente adaptar-se a favorecer o uso

de outros grupos musculares menos isquemiados

!

Doença Arterial Periférica

CASO CLÍNICO 1

Doente sexo masculino de 65,

AP: HTA e Tabagismo (30 UMA)

Referenciado à consulta externa de Cirurgia Vascular por dor no membro

inferior direito aquando da marcha.

Doença Arterial Periférica

Diagnósticos diferenciais de claudicação intermitente/ DAP:

-Doença venosa (crónica, claudicação venosa, etc)

-Patologia osteoarticular (anca, ciatalgia, gonalgia, quisto Baker, etc)

-Patologia muscular (displasia fibromuscular, miopatia, rotura muscular,

etc)

-Etc

Doença Arterial Periférica

CASO CLÍNICO 1

QUESTÃO 2

Qual das seguintes não é característica de claudicação

intermitente?

1 - Dor no membro inferior despertado pelo esforço (geralmente

na barriga da perna);

2 - Não reprodutível;

3 - Rapidamente aliviada com o repouso;

4 - Não típica do diabético.

Doença Arterial Periférica

CASO CLÍNICO 1

QUESTÃO 2

Qual das seguintes não é característica de claudicação

intermitente?

1 - Dor no membro inferior despertado pelo esforço (geralmente

na barriga da perna);

2 - Não reprodutível;

3 - Rapidamente aliviada com o repouso;

4 - Não típica do diabético.

Doença Arterial Periférica

CASO CLÍNICO 1

Doente sexo masculino de 65,

AP: HTA e Tabagismo (30 UMA)

Referenciado à consulta externa de Cirurgia Vascular por dor no membro

inferior direito aquando da marcha

Refere dor com a marcha que surge após cerca de 500 metros, e que alivia depois de

repousar 3-5 minutos, voltando a retomar a marcha e só voltando a ter dor passados

outros 500 metros; refere que a dor surge mais rapidamente com subidas (piso com

inclinação, rampas, escadas, etc).

Doença Arterial Periférica

História clínica- História de claudicação intermitente sobestima a prevalência de

DAP

Exame objectivo- Pulsos distais presentes têm valor preditivo negativo superior a

90%, podendo excluir o diagnóstico em muitas situações

- No entanto, pulsos distais ausentes ou diminuidos sobrestima a verdadeira prevalência de DAP

Doença Arterial Periférica

CASO CLÍNICO 1

Doente sexo masculino de 65,

AP: HTA e Tabagismo (30 UMA)

Referenciado à consulta externa de Cirurgia Vascular por dor no membro

inferior direito aquando da marcha

Refere dor com a marcha que surge após cerca de 500 metros, e que alivia depois de

repousar 3-5 minutos, voltando a retomar a marcha e só voltando a ter dor passados

outros 500 metros; refere que a dor surge mais rapidamente com subidas (piso com

inclinação, rampas, escadas, etc).

Ao EO apresenta pulso pedioso e TP à esquerda sendo que à esquerda só

apresenta pulso femoral sem mais pulsos distais.

Doença Arterial Periférica

CASO CLÍNICO 1

QUESTÃO 3

Qual o exame de 1ª linha para (rastreio e) confirmar diagnóstico de DAP?

1 – Índice tornozelo-braço;

2 – AngioTC;

3 – Ecodoppler arterial dos membros inferiores;

4 – Angiografia dos membros inferiores.

Doença Arterial Periférica

CASO CLÍNICO 1

QUESTÃO 3

Qual o exame de 1ª linha para (rastreio e) confirmar diagnóstico de DAP?

1 – Índice tornozelo-braço;

2 – AngioTC;

3 – Ecodoppler arterial dos membros inferiores;

4 – Angiografia dos membros inferiores.

Doença Arterial Periférica

ITB- O ITB confirma o diagnóstico de DAP;- Útil no diagnóstico diferencial de sintomas da perna;- A medição do ITB é de baixo custo, simples e não invasive;- ITB pode (deve) ser usado em programas de rastreio de risco CV;- O risco de morte CV é tanto maior quanto menor for o seu valor;- ITB baixo ( < 0.90) é um factor preditivo independente para mortalidade cardiovascular (aumento de 3-6x).

Doença Arterial Periférica

CASO CLÍNICO 1

QUESTÃO 4

Como calcularia o ITB do MID?

1 – Pressão sistólica braquial direita/ Pressão sistólica mais elevada entre

ATA e ATP direita;

2 –Pressão sistólica mais elevada entre ATA e ATP direita/ Pressão sistólica

braquial direita;

3 – Pressão sistólica mais baixa braquial (direita ou esquerda)/ Pressão

sistólica mais baixa entre ATA e ATP direita;

4 – Pressão sistólica mais elevada entre ATA e ATP direita/ Pressão sistólica

mais elevada braquial (direita ou esquerda).

Doença Arterial Periférica

CASO CLÍNICO 1

QUESTÃO 4

Como calcularia o ITB do MID?

1 – Pressão sistólica braquial direita/ Pressão sistólica mais elevada entre

ATA e ATP direita;

2 –Pressão sistólica mais elevada entre ATA e ATP direita/ Pressão sistólica

braquial direita;

3 – Pressão sistólica mais baixa braquial (direita ou esquerda)/ Pressão

sistólica mais baixa entre ATA e ATP direita;

4 – Pressão sistólica mais elevada entre ATA e ATP direita/ Pressão sistólica

mais elevada braquial (direita ou esquerda).

Doença Arterial Periférica

Doença Arterial Periférica

Doença Arterial Periférica

CASO CLÍNICO 1

Doente sexo masculino de 65,

AP: HTA e Tabagismo (30 UMA)

Referenciado à consulta externa de Cirurgia Vascular por dor no membro

inferior direito aquando da marcha

Refere dor com a marcha que surge após cerca de 500 metros, e que alivia depois de

repousar 3-5 minutos, voltando a retomar a marcha e só voltando a ter dor passados

outros 500 metros; refere que a dor surge mais rapidamente com subidas (piso com

inclinação, rampas, escadas, etc).

Ao EO apresenta pulso pedioso e TP à esquerda sendo que à direita só

apresenta pulso femoral sem mais pulsos distais.

ITB de 0,75 D e 0,91 E

Doença Arterial Periférica

CASO CLÍNICO 1

QUESTÃO 4

Confirmado diagnóstico de DAP. Que atitude terapêutica não tomaria neste?

1 – Intervenção cirúrgica;

2 – Iniciar anti-agregante;

3 – Iniciar estatina independentemente do perfil lipídico;

4 – Recomendar suspensão tabágica e plano de marcha.

Doença Arterial Periférica

CASO CLÍNICO 1

QUESTÃO 4

Confirmado diagnóstico de DAP. Que atitude terapêutica não tomaria neste?

1 – Intervenção cirúrgica;

2 – Iniciar anti-agregante;

3 – Iniciar estatina independentemente do perfil lipídico;

4 – Recomendar suspensão tabágica e plano de marcha.

Doença Arterial Periférica

Doença Arterial Periférica

Doença Arterial Periférica

CASO CLÍNICO 1

QUESTÃO 5

O doente refere que quer andar mais metros para não ter que parar tantas

vezes nas caminhadas com a mulher e amigos. Não o consideramos para

cirurgia de revascularização. Que atitude terapêutica com o intuito de lhe

aumentar a distância de claudicação?

1 – Prescrever Pentoxifilina;

2 – Prescrever anti-agregante;

3 – Prescrever Cilostazol;

4 – Recomendar plano de marcha forçando aquando do aparecimento da dor.

Doença Arterial Periférica

CASO CLÍNICO 1

QUESTÃO 5

O doente refere que quer andar mais metros para não ter que parar tantas

vezes nas caminhadas com a mulher e amigos. Não o consideramos para

cirurgia de revascularização. Que atitude terapêutica com o intuito de lhe

aumentar a distância de claudicação?

1 – Prescrever Pentoxifilina;

2 – Prescrever anti-agregante;

3 – Prescrever Cilostazol;

4 – Recomendar plano de marcha forçando aquando do aparecimento da dor.

Supervisionado vs não supervisionado MFR

ISQUEMIA

AMEAÇADORA

DE MEMBRO

Doença Arterial Periférica

Doença Arterial Periférica

CASO CLÍNICO 2

Doente sexo masculino de 70, autónomo AVDs

AP: DM, Dislipidemia e HTA

Recorre à consulta aberta por úlcera na face lateral

do 5º metatarso do pé direito com 2 semanas de

evolução;

Ao EO:

Pulso femorais +, poplíteos -, pulsos distais -

Doença Arterial Periférica

CASO CLÍNICO 2

QUAL O DIAGNÓSTICO MAIS PROVÁVEL?

Doença Arterial Periférica

• Isquémica/Neuroisquémica

• Venosa

• Neuropática

95% úlceras da perna e do pé

•Vasculite

•Hipertensão

•Malignidade

•Linfedema

•Infeção

•Imobilidade

•Pressão

•Trauma

•Osteomielite

•Pioderma gangrenosum

•Fármacos

•Queimaduras

•Distúrbios hematológicos

Outras causas

Doença Arterial Periférica

CASO CLÍNICO 2

COMO ORIENTAR?

Doença Arterial Periférica

CASO CLÍNICO 2

COMO ORIENTAR?

Classificação PEDIS

Doença Arterial Periférica

CASO CLÍNICO 2

Doente sexo masculino de 70, autónomo AVDs

AP: DM, Dislipidemia e HTA

Recorre à consulta aberta por úlcera na face lateral

do 5º metatarso do pé direito com 2 semanas de

evolução

Lesão aparentemente abrangendo apenas tecido

celular subcutâneo e com halo inflamatório de

aproximadamente 1,5cm

Ao EO:

Pulso femorais +, poplíteos -, pulsos distais -

Doença Arterial Periférica

CASO CLÍNICO 2

QUESTÃO 5

Face ao exame objetivo como classificaria esta lesão

pela classificação PEDIS?

1 – PEDIS 1

2 – PEDIS 2

3 – PEDIS 3

4 – PEDIS 4

Doença Arterial Periférica

CASO CLÍNICO 2

QUESTÃO 5

Face ao exame objetivo como classificaria esta lesão

pela classificação PEDIS?

1 – PEDIS 1

2 – PEDIS 2

3 – PEDIS 3

4 – PEDIS 4

Doença Arterial Periférica

CASO CLÍNICO 2

COMO ORIENTAR?

Classificação PEDIS

Doença Arterial Periférica

CASO CLÍNICO 2

COMO ORIENTAR?

Classificação PEDIS

Doença Arterial Periférica

CASO CLÍNICO 3

Doente sexo masculino de 65, autónomo AVDs

AP: DM com lesão de órgão alvo, Dislipidemia e HTA

Recorre à consulta aberta por alteração da coloração do 5º dedo do pé

esquerdo e sinais inflamatórios associados no antepé, quer na planta quer no

dorso do pé, com 5 semanas de evolução; nega dor associada; refere febre

na noite anterior.

Ao EO:

Pulsos femorais +, poplíteos -, pulsos distais -; sinais de flutuação na base

do 5º dedo

Doença Arterial Periférica

CASO CLÍNICO 3

REFERENCIAÇÃO PARA SU

Doença Arterial Periférica

CASO CLÍNICO 4

Doente sexo feminino de 71 anos, autónoma AVDs

AP: Dislipidemia, HTA e ex-fumadora (30 UMAs)

Recorre à consulta aberta por dor do MIE em repouso (pior

de noite) com início súbito há 6 dias alteração da coloração

do 2º e 3º dedo do pé esquerdo desde então. Quando

questionada refere sintomas compatíveis com claudicação

para 200 metros no MIE previamente a este quadro agudo.

Ao EO:

MIE: Pulso femoral +, poplíteos -, pulsos distais –

MID: Pulso femoral +, poplíteo +, pulsos distais +

Doença Arterial Periférica

CASO CLÍNICO 4

Doente sexo feminino de 71 anos, autónoma AVDs

AP: Dislipidemia, HTA e ex-fumadora (30 UMAs)

Recorre à consulta aberta por dor do MIE em repouso (pior

de noite) com início súbito há 6 dias alteração da coloração

do 2º e 3º dedo do pé esquerdo desde então. Quando

questionada refere sintomas compatíveis com claudicação

para 200 metros no MIE previamente a este quadro agudo.

Ao EO:

MIE: Pulso femoral +, poplíteos -, pulsos distais –

MID: Pulso femoral +, poplíteo +, pulsos distais +

REFERENCIAÇÃO PARA SU

DOR ISQUÉMICA EM REPOUSO COM MENOS DE 2 SEMANAS DE EVOLUÇÃO

Doença Arterial Periférica

Em suma...

REFERENCIAÇÃO PARA SUBEST MEDICAL TREATMENT

• PEDIS 3 / 4• Dor isquémica em repouso com

<2 semanas de evolução

Doença Arterial Periférica

Avaliação Cardíaca objetiva e da possibilidade eventual

de compromisso coronário silencioso, constituindo a

principal causa de morte ( 60% );

Avaliação Cerebrovascular objetiva extensão eventual da

doença arterial nos territórios carotídeo

Rastreio AAA ???

65% dos doentes com DAP têm evidência clínica de outra doença

vascular !

RA

STR

EIO

S

OBRIGADO

António Pereira Neves

IFE de Angiologia e Cirurgia Vascular do Centro

Hospitalar Universitário de São João

Assistente Convidado da Faculdade de Medicina da

Universidade do Porto