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Patologia ano-rectalAtitude prática
Miguel Mascarenhas Saraiva
• Revisão Anatomo-fisiológica• Exame Proctoscópico• Patologia Ano-Rectal mais comum
– Doença Hemorroidária– Fissura Anal– Supurações Anais– Prurido Anal
• Lesões tumorais• Manifestações ligadas à defecação
Conceitos de anatomia
Corte frontal
Conceitos de anatomia
Corte Sagital
Conceitos de anatomia
Espaços celulares para-rectais
Conceitos de anatomia
Nervo pudendo
+ + - ---
--
--
++ + + ++
+ +
Sistemacapacitativo
Sistema propulsivo
Sistemaresistivo
Preenchimentodo recto
AmostragemAcomodação Expulsão
STOP
?
P
Motivos de Consulta
Rectorragias 41 %
Dor Anal 28 %
Prurido Anal 15 %
Escorrências anais 12 %
Manifestações ligadas à defecação 18 %
Tumefacção anal 6 %
Consulta de Coloproctologia
Exame Proctoscópico
Inspecção
Palpação e toque ano-rectal
Anuscopia
Recto-sigmoidoscopia
Nódulos
Infiltração
Trajectos fistulosos
Reflexo anal
Quisto pilonidal
Escorrências
Coccix
Tonus
Próstata
Fecaloma
AbcessosPólipos
Cancro
Colo do útero
Gânglios
Palpação e Toque ano-rectal
Anuscópio de Bensaude
Retirada do obturador
Rotação do cabo
Introdução suave no sentido do umbigo
Observação: anuscópio de luz fria ou com foco externo
Retirada lenta, com movimentos em diferentes direcções
Anuscopia
1. Introdução na direcção do umbigo
2. Retira o obturador
3. Movimento descendente
4. Avanço ao longo da curvatura sagrada
5. Passagem da transição recto-sigmóide
Doença Hemorroidária
As almofadas vasculares são constituintes normais do canal anal
Manifestações clínicas da doença hemorroidária
• Rectorragias
• Procidência hemorroidária
• Tromboses hemorroidárias
• Mariscas
• Cripto-papilites
• Pólipos hemorroidários
• Manifestações hemorroidárias
Manifestações clínicas da doença hemorroidária
• Procidência hemorroidária
Hemorróidas do 3º - 4º grauHemorróidas do 2º grauHemorróidas do 1º grau
Manifestações clínicas da doença hemorroidária
• Tromboses hemorroidárias
Trombose externasimples
Trombose externa edematosa
Trombose no prolapso
Manifestações clínicas da doença hemorroidária
• Mariscas • Papilas hipertróficas
• Pólipos fibrosos
Tratamento da doença hemorroidária
• Tratamento Médico
• Tratamento Instrumental
• Tratamento Cirúrgico
Tratamento Médico
• Diminuir as condições favorecedoras do prolapso
• Diminuir a congestão
• Favorecer a reepitelização
• Diminuir a dor
Tratamento Instrumental
• Esclerose• Fotocoagulação com infra-vermelhos• Laqueação elástica• Crioterapia
Tratamento Cirúrgico
• Ineficácia do tratamento instrumental• Hemorróidas do 3º grau• Componente externo
• Operação de Milligan Morgan• Operação de Ferguson• Ligasure• Anopexia (PPH)
Fissura Anal
Dor ritmada por defecaçãoContractura esfinteriana
Fissura aguda
Fissura crónica - Papila satélite - Marisca sentinela
Atitude prática na fissura anal • Diagnóstico diferencial Tratamento médico
Regularizar transitoPomadas anestésicas / cicatrizantesTópicos com nitratos, diltiazemAnalgésicos
• Tratamento instrumentalInjecção de Toxina botulínicaInjecção subfissurária
• Tratamento cirúrgicoDilataçãoFissurectomiaEsfincterotomia
Doença de Crohn
Cancro sifilítico
Supurações Anais• Supurações Cutâneas
– Quisto pilonidal
– Fístulas paracoccígeas
– Foliculite, furúnculo
– Doença de Verneuil
• Fístulas Rectais– D. Crohn, Nicolas Favre
– Cancro colóide
– Fístula Recto-vaginal
• Fístulas Independentes do canal anal
Fístulas e Abcessos Anais
Supurações anais
• Porta de entrada: cripta de Morgagni (Glandulas de Herman e Desfosses)
• Num estado mais avançado, a infecção atinge os tecidos peri-anais ou peri-rectais
Esfincter externoEsfincter interno
Cripta
Linha pectínea
Glândulas de Hermann e Desfosses
Fases evolutivas das Supurações Anais• Fase primária
• Fase de Extensão
• Fase Terminal: abertura do abcesso à pele ou mucosaFossa isquio-rectal
Fossa isquio-rectal
Abcesso isquio-anal
Abcesso intramural
do rectoAbcesso
pelvi-rectal superior
Abcesso da margem
Cripta primária
Atitude prática nas supurações anais• Drenagem imediata dos
abcessosNão usar antibióticos
• Nas fístulas:– Identificar o orifício primário
– Definir o trajecto
Trajecto curvo
Trajecto directo
Lei de Goodsall Anuscopia
Injecção de ar pelo orifício externo. O indicador sente borbulhar no canal anal
Injecção de ar
Atitude prática nas supurações anais– Definir o trajecto
Trans-esfincteriana inferior
Trans-esfincteriana superior
Intramural
Supra-esfincteriana
Cateterismo
Fistulografia
Ecografia endo-anal
Ressonância Magnética
Prurido Anal• Considerar etiopatogenia
– Essencial• Causas gerais (diabetes, hiperurucemia)• Irritação local• Factores psicogénicos
– Secundário• Causas proctológicas• Causas dermatológicas
• Tratamento das lesões secundárias à coceira• Eritema• Excoriações• Liquenificação
Higiene local simplesDieta: regularizar transito, suprimir alimentos prurigenosTratmento do eczema: não abusar dos corticóidesControlo do prurido
Outras Lesões• Cancro do ânus• Lesões de transmissão sexual
– Condilomas– Herpes– Sifilis– Cancro mole
• Proctite e proctocolite– Iatrogénica– D de Crohn, proctocolite ulcerosa– Úlcera Solitária do recto
Cancro do ânus
Cancro do ânus
Cancro do ânus
Querem mais ?
Querem mais ?
S.I.I.S.I.I.
Perturbação funcional ano-rectal
DOENÇA ANO-RECTAL ORGANICA
Dor ano-rectalDificuldade da defecaçãoObstipaçãoIncontinência fecalProcidencia rectalProctite, ulcera solitária do recto
DOENÇA ANO-RECTAL FUNCIONAL
S. I. I.
Defecografia
RectoceloHerniação do recto através dum defeito do septo recto-vaginal
Rectoceloalto
Rectocelobaixo
Contribuição da defecografia para a detecção do prolapso rectal oculto em casos de sindrome de úlcera solitária do recto
Prolapso anterior associado Prolapso anterior associado a rectoceloa rectocelo
Prolapso interno comProlapso interno comtendência para setendência para seexteriorizarexteriorizar
Prolapso interno Prolapso interno
1234
Canal 2
Canal 4
Canal 1
Canal 3
Investigação adicional
Contracção voluntária Contracção voluntária
Repouso Repouso Repouso Repouso
Esforço defecatório
Tratamento
• Dieta com fibras• Mucilagens• Laxantes osmóticos• Supositórios• Biofeedback
(correcção de espasticidade) nos casos refractários...
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