ecografia endoluminal ano-rectal - conceitos fundamentais

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    08-Jan-2017

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    Reviso Review

    ECOGRAFIA ENDOLUMINALANO-RECTAL- CONCEITOS FUNDAMENTAIS

    Resumo

    O crescente interesse pela aplicao da ultrassonografia endoluminal (USE)ao estudo do canal anal e recto tem permitido uma maior definio das indi-caes clnicas deste exame e divulgao das suas vantagens na abordagemdo doente com patologia ano-rectal.Introduzido pela primeira vez por Law e Bartram (1989), o ambicioso obje-ctivo deste instrumento diagnstico no estudo da regio ano-rectal o deidentificar correctamente estruturas/camadas com interfaces/limites poucoprecisos e que dificilmente se distinguem das estruturas vizinhas com tcni-cas convencionais. A influncia da idade, sexo, paridade, trauma obsttricoe muitos outros factores que condicionam a variabilidade da anatomia ano-rectal foram, durante muito tempo, geradores de alguma confuso e resul-tados discordantes nos estudos efectuados sobre a anatomia desta regio.A USE um exame pouco dispendioso, amplamente disponvel e de fcilexecuo, no entanto, operador dependente. Tem-se assistido a algumacontrovrsia sobre quem deve realizar USE ano-rectal: cirurgies colorre-ctais,gastroenterologistas ou radiologistas? A experincia do operador deveser o factor mais relevante, independentemente da especialidade.A actualsonda endoluminal rotativa de 360,que permite um varrimento completodo recto e canal anal, tem fornecido informaes importantes para umacompreenso detalhada desta regio anatmica.

    Abstract

    The increasing interest in endoanal and endorectal ultrasonography,accom-plished with a wider spread in using these procedures,has allowed the defi-nition of clinical indications and the field of applications.First introduced by Law and Bartram (1989), the ambitious aim of thisdiagnostic tool is to correctly identify very small and thin structures,with noprecise interfaces and limits with the adjacent structures,which often cannotbe visualized or measured with conventional techniques.The influence of age,gender, parity, obstetric trauma and a number of other incompletely un-derstood factors on variability of anorectal anatomy has for a long time ledto significant confusion and conflicting results.The advantage of EUS is that it is inexpensive, easy to performe and widelyavailable;however,similar to all ultrasound methods,EUS is operator depen-dent. Many debates have centered around who should perform EUS exa-minations: colorectal surgeons, gastroenterologists, or radiologists? Theoperator's experience is the most relevant factor,irrespective of specialty.The

    A. CALDEIRA1

    P. BASTOS2

    E. PEREIRA3

    (1) Interna de Gastrenterologia doHospital Amato Lusitano(2) Interno de Gastrenterologia doHospital de S. Joo(3) Assistente Graduado deGastrenterologia do Hospital AmatoLusitano

    CorrespondnciaAna CaldeiraServio de GastrenterologiaHospital Amato LusitanoAv Pedro lvares Cabral,6000-085 Castelo Branco Fax: 272 000 199Telemvel: 966 279 419ailpcaldeira@gmail.com

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    current 360 rotating endoprobe, specifically designedfor anorectal scanning,has provided important informa-tion to a detailed understanding of the anatomy of thisregion.

    Introduo

    A ecografia endorectal e endoanal foi desenvolvida nosanos 80 e,desde ento,tem-se afirmado como uma tcni-ca de imagem muito precisa no estadiamento pr-ope-ratrio de tumores rectais e no estudo da patologia ano-rectal.Permite diferenciar as cinco camadas anatmicasda parede rectal e o complexo esfincteriano anal. A suanatureza no invasiva associada elevada sensibilidadefazem com que ocupe,actualmente,um lugar primordialno estudo do recto e canal anal.A possibilidade de reconstrues em 3D veio melhorar aacuidade deste mtodo no estudo da doena ano-rectalultrapassando alguns obstculos da imagem endoscpi-ca e ultrassonogrfica bidimensional.Muitos estudos publicados comprovaram a sua utilidadeassumindo-se, hoje, como um exame de excelncia noestudo de quase toda a patologia anorectal.Nesta reviso so abordados os princpios bsicos daecografia endoluminal,a eco-anatomia e suas principaisindicaes.

    Histria da Ecografia Endoluminal

    A ecografia endoluminal foi criada por Wild e Reid,duranteos anos 50,com o desenvolvimento da sonda endoecogr-fica.(1) Trinta anos mais tarde Dragted e Gammelgaardintroduziram a ecografia endorectal na prtica clnica.Usando um transductor de 4,5Mhz, inicialmente desen-hado para imagens prostticas, estimaram a existnciade 13 tumores rectais primrios e compararam os seusresultados com a sua anlise histolgica. Em 11 dos 13doentes realizaram uma avaliao correcta da invasoparietal. Apesar do xito obtido, com esta tcnica topromissora, Dragted e Gammelgaard no estabelece-ram critrios ecogrficos.(2) O impulso definitivo foi devi-do a uma srie de outros autores,entre os quais se desta-cam Hildebrandt e Feifel, na Alemanha e, Mortensen eBeynon,na Inglaterra,pela sua importncia em numerosostrabalhos de grupo.Hildebrandt e Feifel estabeleceram os critrios ecogrfi-cos de invaso da parede rectal e uma nova classificaono estadiamento dos tumores do recto,a "uTNM",basea-da nos achados ultrassonogrficos que , hoje, a maisfrequentemente utilizada.(3)

    De Mortensen e Beynon podem destacar-se,entre outros,os estudos realizados na Universidade de Bristol paradefinir a anatomia normal do recto.Numa caixa com guaa 37C eram estudadas, utilizando uma sonda, amostrasde tecido rectal normal, utilizando uma sonda ecogrfi-ca Bruel-Kjaer (B&K). Depois de realizados vrios cortesecogrficos eram submetidas a anlise histolgica,o quepermitiu identificar as 5 camadas que,do ponto de vistaultrassonogrfico,constituem a parede rectal.(4)

    Equipamento para a EcografiaEndorectal e Endoanal

    Existem equipamentos de sonografia endoluminal devrias marcas e transdutores de diferentes formatos efrequncias. Os transdutores mais utilizados na sono-grafia endoanal e endorectal so de 5, 7 e 10 MHz.(5,6) Adistncia focal do trasductor de 7 MHz de 2-5cm,enquan-to a do de 5 MHz varia entre 1- 4cm.A distncia focal maislonga tem vantagens na avaliao de estruturas peri-rectais.Muitos estudos utilizaram o transductor de 7 MHz,contudo,o transductor de 10 MHz prefervel no canal anal,pois proporciona uma maior resoluo do complexoesfincteriano.(6) Ao aumentar a frequncia (10 MHz) aumen-ta a resoluo e diminui a distncia focal,podendo destaforma avaliar as estruturas situadas mais perto do lmene portanto do transductor. Pelo contrrio, ao diminuir afrequncia do transductor (5 MHz),diminui a resoluo eaumenta a distncia focal, sendo mais til na avaliaode estruturas localizadas nas camadas mais profundasda parede rectal.(5)

    A sonda B&K endoluminal tipo 1850 consiste numaunidade com um motor condutor e um boto de contro-lo integrado, uma barra rotatria de 24cm de longitudee 19mm de dimetro, coberta por um tubo rectal cujaextremidade distal contm o cristal piezoelctrico queconstitui o transdutor.Sobre este coloca-se um balo deltex,que se preenche com 20-40ml de gua desgaseifi-cada, nas exploraes endorrectais, proporcionandodistenso rectal e janela acstica adequadas(5,6,7)(Figura 1).No canal anal usado um cone de plstico desenhadopara exploraes endoanais, que no traumtico e

    Figura1-Sonda anorectal BK Medical tipo 1850, com tubo rectal, transductor de 10MHz, cone plstico e balo de ltex.

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    mantm o canal anal aberto, permitindo estudaradequadamente a sua anatomia.O cone constitudo deplstico sonoluscente (polimetil penteno TPX) com umdimetro externo aproximado de 17mm. Possui umpequeno orifcio na ponta que permite a sada de ar.Almde proteger o transductor,permite o acoplamento acs-tico com a parede do canal anal. O transdutor tem umarotao de 6 ciclos/segundo e produz uma imagem radi-al de 360,em tempo real.(5,6,7)

    Sondas radiais e lineares podem ser usadas na sonografiaendorectal,enquanto os esfncteres anais,por serem circu-lares,requerem o uso de sondas radiais para uma avaliaoadequada.(6)

    Na abordagem ultrassonogrfica do recto e canal analpodem,tambm,utilizar-se os ecoendoscpios flexveis.A tcnica utilizada semelhante das sondas rgidas,fazendo o aparelho progredir acima da leso, mas nestecaso sob viso endoscpica directa.Tem a vantagem depoder movimentar, orientar e posicionar a sonda exa-ctamente sobre a leso ou rea que se pretende estudar.Para uma visualizao adequada das estruturas quecompem a parede anorectal necessrio, por vezes,introduzir gua no lmen atravs do canal acessrio,almde encher o balo na extremidade do aparelho.(8)

    Os estudos em 3-dimenses ou com mini-sondas, vie-ram colmatar algumas dificuldades na interpretao dasimagens da ecografia endoluminal standard. Ultrapas-sando alguns limites e obstculos desta tcnica permitea aquisio de mltiplas imagens seriadas que so depoisintegradas num software adequado permitindo umarepresentao em 3D de todo o trajecto percorrido coma sonda.Desta forma,proporciona uma investigao minu-ciosa e completa de qualquer alterao da parede ano-rectal(8), como o trajecto de uma fstula, a localizao deuma leso ou a extenso longitudinal de um defeito esfn-cteriano. Simultaneamente, proporciona um conheci-mento mais aprofundado das diferenas anatmicas nocanal anal entre os sexos.(8,9)

    Preparao para o Exame

    A ecografia endorectal ou endoanal um exame consi-derado incuo, que no requer nenhum tipo de analge-sia ou anestesia, pelo que se realiza habitualmente emregime ambulatrio. A ecografia endorectal requere,habitualmente,preparao com 1 ou 2 enemas de limpeza,de pequeno volume,2h antes do exame,enquanto a ecografiaendoanal pode prescindir de qualquer preparao.(5)

    Na explorao endorectal o doente posiciona-se emdecbito lateral esquerdo e com os joelhos flectidos.Naavaliao endoanal,em doentes do sexo feminino, prefe-

    rvel a posio de litotimia, porque proporciona umaimagem mais simtrica e definida da poro anterior dosesfncteres.(5,8,10)

    Aspectos Tcnicos

    O tubo rectal coloca-se sobre a barra giratria e insere-seo transdutor no extremo distal da barra. O transdutorcobre-se com um balo de ltex que ao ser introduzidono recto se preenche com gua desgaseificada atravs deuma seringa acoplada ao tubo rectal.(5,6) Na exploraoendoanal ou em leses estenosantes, mais convenienteusar-se um cone de plstico rgido,evitando a deformaoou esvaziamento do balo.(10,11)

    A sonda cobre-se completamente com uma bolsa de ltex(ex.:preservativo) contendo gel de ecografia.O gel contribuipara criar o meio acstico e a bolsa de ltex permite rea-lizao de exploraes repetidas sem necessidade deesterilizar o aparelho,excepto em situaes de risco. (5)

    Antes do exame importante realizar o toque rectal deforma a perceber a anatomia do canal anal e avaliar apresena de fissuras ou leses estenosantes que possamdificultar a introduo da sonda. Alm disso, a dilataoanal lenta e suave durante a explorao digital torna maisfcil e menos dolorosa a introduo subsequente da sondarectal.(10,11)

    Introduz-se a sonda isoladamente ou com a ajuda de umrectoscpio rgido de 20mm de dimetro interno quepermite uma introduo segura at aos 20/25cm damargem anal. Inicia-se a explorao pelo ponto maisdistante do nus, tentando ultrapassar a leso ou pelomenos a sua extremidade distal.Nesse momento enche-se o balo de ltex com gua desgaseificada, atravs deuma seringa acoplada ao sistema, de forma a distendero lmen e permitir o contacto com a parede rectal atconseguir visualiz-la de forma ntida.(5)

    A sonda deve ser posicionada pelo menos algunscentmetros acima da extremidade proximal da lesopermitindo uma avaliao completa do tumor rectal etecidos adjacentes.Na verdade,a invaso em profundidadedo tumor pode diferir significativamente do nvel daextremidade proximal e distal visualizadas no lmen;alm disso, os gnglios linfticos do mesorrecto esto,frequentemente,posicionados em posio mais distal aonvel do tumor e podem no ser identificados na ausn-cia de uma avaliao completa da regio.(11)

    O transductor activado e obtm-se imagens seriadasde 360 mediante a retirada lenta da sonda, podendoestudar-se a parede rectal e estruturas vizinhas.(5,6) A sondapode ser cuidadosamente movida em sentido ascen-dente ou descendente nas reas de interesse e o volume

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    de gua no balo pode ser ajustado de forma a garantiruma imagem mais definida da regio que se pretendeexplorar. Na maioria das vezes o transductor deve serposicionado centralmente no lmen.(5,6,9) A sonda deveser rodada de forma que as 12h fiquem em posio ante-

    rior e as 6h na posio posterior (8,9,10) (Figura 2). medida que a sonda deslocada para baixo,pode facil-mente reconhecer-se o msculo puborectal em formade "U" que serve de referncia transio entre o rectosuperiormente e o canal anal inferiormente.(9)

    A ecografia endoanal um exame dinmico e,no decor-rer da sua realizao, pode solicitar-se ao doente quecontraia os esfncteres. A diferena dos achados encon-trados no estado de repouso e contraco permite esta-belecer concluses sobre a continncia fecal.(5)

    Ecoanatomia do Recto

    Aps vrios estudos anatmicos , consensual que as 5camadas ecognicas distinguveis na parede rectal,durante o exame ultrassonogrfico, podem ser directa-mente comparveis com as camadas anatmicas que aconstituem. Assim, o modelo descrito por Beynon, emque as 5 camadas representam estruturas anatmicasdistintas , actualmente, reconhecido como o standardna sonografia rectal clnica.As 5 camadas,de dentro parafora,so as seguintes (Figuras 3 e 4):1.camada hiperecognica - representa a interface entre

    o balo de gua e a superfcie mucosa2.camada hipoecognica - camada que combina a mucosa

    com a muscular da mucosa3.camada hiperecognica - corresponde submucosa4.camada hipoecognica - representa a muscular prpria5. camada hiperecognica - interface entre a muscular

    prpria e a gordura peri-rectal ou a serosa,se presente.Alguns estudos subdividiram, ainda, a segunda camadahipoecognica em 3 camadas,sendo duas hipoecogni-

    Figura 2 - Orientao correcta da sonda no lmen do canal anal: a posio das 12h anterior e s 6h posterior.

    cas representativas do msculo circular interno e o longi-tudinal externo e uma camada intermdia hiperecognicaque corresponderia ao espao intermuscular.A gordura peri-rectal tem um aspecto misto na ultras-sonografia rectal, sendo predominantemente hipere-cognica.Os gnglios linfticos metastticos peri-rectais surgemcomo leses ovaladas, hipoecognicas, com contornosirregulares localizadas no mesorrecto.(6,11) Os gnglioslinfticos normais no so,habitualmente,detectados naultrassonografia.Nos homens, a parede anterior do recto estabelecerelaes com a bexiga, vesculas seminais e prstata. Namulher, anteriormente ao recto encontramos a vagina,dele separada pelo septo recto-vaginal, e ainda, o teroe os ovrios.(6)

    Os vasos so hipoecognicos com trajecto paralelo aoeixo longitudinal do recto, podendo ser seccionados,pelos ecos da sonda, em plano transversal. A circulaovenosa mais irregular e diferencia-se dos gnglios linfti-cos pela continuidade dos ecos venosos em diferentesplanos,obtidos movendo a sonda para baixo e para cima.

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