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Terapia Nutricional Pré-operatória em Câncer Gástrico
Quando e Como ?
André Dong Won Lee AMULSIC do HCFMUSP
EMTN - HCFMUSP Cirurgia do Aparelho Digestivo
Departamento de Gastroenterologia Departamento de Transplante de Órgãos
Introdução
• ↓ Apetite
• ↑ Dificuldade mecânica mastigar e deglutir
• Efeito colateral QT + RT
• ↓ Condição sócio-econômica
• ↓ Hábito alimentar
• Alteração metabólica do tumor
Desnutrição x Câncer
Terapia nutricional
Projeto Diretrizes AMB e CFM, 2011
Background
Pre and Post Operative Malnutrition in Gastric Cancer
30% all patients hospital Undernourished
In admission x In hospital
Nutritional care
Prevent clinical risk
Nutritional problems is unacceptable
According ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002 Clinical Nutrition (2003) 22(4): 415-421
Estudo:
transversal multicêntrico prospectivo randomizado
25 hospitais (12 estados)
rede pública hospitalar
n=4000
52%
35%
13%
Nutrido Desnutr. Moderada Desnutr. grave
Waitzberg DL et al, 2001. Nutrition 2001; 17: 573-580
COMPLICAÇÕES X ESTADO NUTRICIONAL NA ADMISSÃO HOSPITALAR
0
5
10
15
20
25
30
Desnutridos Nutridos
26,5%
18,5%
p < 0,01
n=142
(2,3%)
Waitzberg DL et al, 2001.
Nutrition 2001; 17: 573-580
IBRANUTRI Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional
PERMANÊNCIA HOSPITALAR X ESTADO NUTRICIONAL NA ADMISSÃO HOSPITALAR
0
10
20
30
40
50
60
70
2 d 3 - 7 d 8 - 14 d > = 15 d
33,2
44,5
51,2
61 66,8
55,5 48,8
39
Desnutridos Nutridos
p < 0,05
Internação Risco relativo
De 3 - 7 dias 1,58
De 8 - 14 dias 2,07
De >15 dias 3,09
Waitzberg DL et al, 2001. Nutrition 2001; 17: 573-580
IBRANUTRI Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional
MORTALIDADE X ESTADO NUTRICIONAL NA
ADMISSÃO HOSPITALAR
n=52
(7,3%)
0
2
4
6
8
10
12
14
Desnutridos Nutridos
12,4%
4,7%
p < 0,01
Waitzberg DL et al, 2001. Nutrition 2001; 17: 573-580
IBRANUTRI Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional
0
100
200
300
400
500
600
700
Câncer de cólon Câncer de reto Câncer de estômago
Câncer de esôfago
Câncer de fígado e vias
intra hepáticas
Câncer do ânus e canal anal
Câncer de pâncreas
Distribuição anual das saídas hospitalares segundo localização das neoplasia digestivas CID 10ª revisão - ICESP - 2009 a 2011
2009 2010 2011
Topografia
Saíd
as
19,6%
21,6%
15,5%
10,5%
11,7%
4,5%
8,3%
Gastrectomies = 15 - 20 per month
ICESP – São Paulo State Cancer Institute
Colon cancer
Rectum cancer
Gastric cancer
Esophagus cancer
Liver cancer
Anus cancer
Pancreas cancer
Fatores que intervêm na aparição da anorexia no paciente oncológico.
Revista Brasileira de Cancerologia 2006; 52(1): 59-77
Expressões clínicas da Síndrome da Anorexia-Caquexia (SAC)
Revista Brasileira de Cancerologia 2006; 52(1): 59-77
Síndrome da Anorexia - Caquexia em Câncer (SAC)
SAC ↑ Consumo Tecido muscular
Tecido adiposo
↓ Peso
↓ BN
Anemia
Astenia
Alteração metabólica
↓ Imunidade Revista Brasileira de Cancerologia, 2006; 52(1): 59-77
Síndrome da Anorexia - Caquexia em Câncer (SAC)
SAC
Alteração metabólica
↓ Nutrientes Hormonais ↑ Citocinas
CH Proteínas Lipídeos
Leptina Neuropeptídeo Y Melanocortina
TNF-a
IL-1 IL-6 IFN
Dieta imunomoduladora + estimulante que apetite (Megestrol, CE, Melatonina, Dronabinol)
Revista Brasileira de Cancerologia, 2006; 52(1): 59-77
X
Pre and Post Operative Malnutrition in Gastric Cancer
J Gastrointest Surg (2014) 18:1269–1277
Classification of the complications after gastrectomy (adapted from Clavien–Dindo classification7)
Pre and Post Operative Malnutrition in Gastric Cancer
J Gastrointest Surg (2014) 18:1269–1277
Univariate analysis for risk factors associated with complications of gastrectomy
Fístula e Evisceração
Processo estrutural do suporte nutricional
Arq Bras Endocrinol Metab 2004;48/3:345-361
NRS – Nutritional Risk Screening 2002
• Realizar triagem inicial – Se houver uma resposta POSITIVA a qualquer pergunta
da triagem inicial, a triagem final deverá ser utilizada.
– Se a resposta for negativa a todas as perguntas da triagem inicial, o paciente deverá ser retriado de 7 em 7 dias até a alta hospitalar.
KONDRUP e col. (2003).
NRS – Nutritional Risk Screening 2002 Triagem Final
KONDRUP e col. (2003).
Mini Avaliação Nutricional - MNA
Avaliação Nutricional
Antropometria
Laboratoriais
Bioimpedância elétrica
IMC
CMB
Prega cutânea do tríceps
Hematológica CTL ≤ 1.500 / mm3
Estado proteico (albumina, transferrina, pré-albumina, balanço nitrogenado e colesterol sérico)
Arq Bras Endocrinol Metab Vol. 48, Nº 23, São Paulo, Jun 2002
Medidas Antropométricas de Avaliação Nutricional
Pre and Post Operative Malnutrition in Gastric Cancer
Preoperative Predictor
postoperative Morbidity Mortality
Visceral proteins
Albumin → half life – 20 days
Prealbumin → half life – 2 days
(rapid turnover protein)
Transferrin Devoto et al. 2006
Infections complications marker
Avaliação Nutricional Métodos não Convencionais
• Provas funcionais
• Densitometria
• TC / RMN
• Hidrodensitometria
• Isotopo marcado por água corporal total
• Análise da ativação dos neutrons
Força muscular
Imunidade celular
Arq Bras Endocrinol Metab Vol. 48, Nº 23, São Paulo, Jun 2002
Bases técnicas dos principais métodos não-convencionais
Arq Bras Endocrinol Metab 2004;48/3:345-361
Arq Bras Endocrinol Metab 2004;48/3:345-361
Variáveis utilizadas para cálculo do Índice Sugestivo de Desnutrição (ISD) proposto por Waitzberg com respectivas
pontuações e pontos de corte.
Cálculo das necessidades Energéticas Nutricionais em pacientes com câncer ?
Fórmula de Harris Benedict
Projeto Diretrizes AMB e CFM, 2011
A terapia Nutricional (TN) alimenta o tumor ?
Recomendação
• Não existem estudos clínicos e os resultados de estudos experimentais, particularmente com TNP, são controversos.
• Alguns estudos demonstraram que a restrição calórica ou de proteínas e certos aminoácidos pode reduzir o crescimento do tumor.
Projeto Diretrizes AMB e CFM, 2011
Quais são as indicações da Terapia Nutricional (TN) no paciente com câncer?
• Pacientes em risco nutricional grave, que serão submetidos a grandes operações por câncer do trato gastrointestinal, têm indicação de TN;
• A TN está indicada para pacientes recebendo tratamento oncológico ativo (quimio, imuno e radioterapia), com inadequada ingestão oral. Dentre estes se encontram aqueles com ingestão alimentar < 70% do gasto energético estimado por período maior do que 10 dias e aqueles que não poderão alimentar-se por período maior do que sete dias;
• A TN também pode estar indicada em pacientes sem qualquer terapia adjuvante que estejam ingerindo < 70% das necessidades nutricionais e nos quais a deterioração do estado nutricional esteja ligada à piora da qualidade de vida.
Projeto Diretrizes AMB e CFM, 2011
Perioperative Nutrition Support
Pre and Post Operative Malnutrition in Gastric Cancer
Karcz et al. 2006 Torosian et al. 1999 Sano et al. 2004 Park et al. 2005
Gastric cancer Malnutrition
Curative radical oncological procedure
Extensive surgery
Peri operative nutrition support
ON+EN+PN
↑ Protein ↑ CH ↑ Fat ↑ Hydroeletrolytic balance
Catabolism Anabolism
↓ Postoperative complication (15-20%)
Passagem de Sonda Nasoenteral e Prótese Expansível em Ca Gástrico Obstrutivo
Carboidrato
50%
Lipídeo Proteína
20%
30%
Nutrição Parenteral HC FMUSP
Solução Parenteral Tricompartimentada Industrializada
Direcionadas aos pacientes em NPD
Tipos de Cateter para NPTD
Tipo Descrição Uso
Porto cath
(totalmente implantável)
Locado TCSC
abaixo da pele Prolongado
Hickman, broiac
(semi implantável)
Locado tunelizado
TCSC e exteriorizada com vários lumens
Prolongado
PICC
(acesso periférico)
Pode ser locado pela enfermagem em posição central
Tempo curto menor que 2 meses
JPEN 26(5), S17, 2002
PICC
Cateter Portocath Totalmente Implantável
Cateter de Hickman - Semi-implantável
Immunomodulating Nutrition in Perioperative Malnutrition
Pre and Post Operative Malnutrition in Gastric Cancer
Waitzberg et al. 2006 Heylend et al. 2001 Gianoit et al. 2006 Klek et al. 2010 Daly et al. 1992
TPN x EN
Omega 3 Glutamine Nucleotide
Inflammatory / Immune system response
↑ Host defense
Improvement post operative course
↓ Postoperative infection ↓ Hospital stay
↓ Morbidity / mortality
Arginine
Faculdade de Ciências Médica UFMT- Departamento de Clínica Cirúrgica Aguilar Nascimento
Considerações Finais
Câncer gástrico
NR 2002
Avaliação nutricional
Desnutrido
Suporte nutricional
Planejamento nutricional pré-operatório
Via de acesso
NO NE NPT + +
Fórmula especializada
↓ Complicação cirúrgica
↑ Qualidade de Vida
Obrigado !
CBC-2013
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