Tratamento do sangramento uterino anarmal

TRATAMENTO DO

SANGRAMENTO UTERINO

ANORMAL

Paula Andrea de Albuquerque Salles Navarro

Setor de Reprodução Humana Departamento de Ginecologia e Obstetrícia

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP

O Cotidiano do Consultório

CONFLITO DE

INTERESSE

NADA A DECLARAR

TRATAMENTO DO SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

• O que anormal Normal

• Mecanismos Menstruação

• Como diagnosticar padrão sangramento

• Causas SUA

• Tratamento

• Fase aguda

• Manutenção

O que é considerado normal ?

Intervalo: 21 – 35 d (24 – 32 dias ± 3d)

Duração: 3-7 d

Volume: 20 a 80 mL

MEMBRANAS LISOSSOMAIS

Endométrio / Endotélio

Exposição dasART. ESPIRALADAS

ENZIMAS LÍTICAS

Autodigestão Camada Funcional do Endométrio

Parede vasos

MEMBRANAS LISOSSOMAIS

ARTERÍOLASESPIRALADAS

ENZIMAS LÍTICASEndométrio / Endotélio

Autodigestão Camada Basal do Endométrio

Parede vasos

ProstaglandinasE e Prostaciclina

Vasodilatação ATIVADORESPLASMINOGÊNIO

PLASMINA

Evitar coagulaçãoConteúdo intra-uterino

QUEDA NÍVEIS DE PROGESTERONA

TÉRMINO DO FLUXO MENSTRUAL

AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA

TROMBOSEVASCULAR

HEMOSTASIA

FIBRINA

PROSTACICLINA

Vasoconstrição

TÉRMINO DO FLUXO MENSTRUAL

AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA

TROMBOSEVASCULAR

HEMOSTASIA

FIBRINA

RE-EPITELIZAÇÃO

REGENERAÇÃO PROLIFERAÇÃOENDOMETRIAL

5º - 6º dia do ciclo

X

Sangramento Uterino Anormal

Como fazer diagnóstico do padrão de sangramento

???

Como diagnosticar o padrão de sangramento?

Intervalo

Duração

Calendário Menstrual

Volume

Como diagnosticar o padrão de sangramento?

Volume

História da paciente

1/3 das mulheres cuja perda menstrual excede 80 mL / ciclo

consideram seu sangramento como leve ou moderado.

15% das que apresentam perda < 20mL / ciclo relatam terem ciclos

intensos.Brenner, 1996.

PBCA (Pictorial blood assessment chart)

Score > 100 = aumento de volume

Hematina alcalina

Hb

Hematina alcalina

Estima Hb por espectofotometria

sensibilidade = 86%;especificidade = 89%

Padrão ouro

Sangramento Uterino Anormal

Qual é a causa ?(orgânica ou disfuncional)

Sangramento Uterino Anormal

Sangramento Uterino

Disfuncional

Causas orgânicas� Ginecológicas� Não-ginecológicas

(hemostasia, endócrinas,etc)

Disfuncional� Sangramento uterino

anormal sem causaorgânica demonstrável

Diagnóstico de

Exclusão

Pré-menarca

• Trauma• Infecções vaginais

por hábitos inadequados

• Puberdade precoce• Lesões malignas• Abuso sexual

21% de lesões são malignas

Processo orgânico

Pós-menarca (adolescência)

• Imaturidade do eixo Hipotâlamo-Hipófise-Ovariano – 80%

• Distúrbios da coagulação (Doença de von-Willebrand) –17%

• Gravidez/aborto

Processo Disfuncional

COÁGULO

PLACA PLAQUETÁRIA

LESÃO ENDOTELIAL NORMAL

LESÃO ENDOTELIAL

von WILLEBRAND

PLAQUETA

FIBRINA

Incidência (doença de von Willebrand):

- população em geral: 1 a 2%- adolescentes com menorragia: 5 a 30%

Von Willebrand

Alt.plaquetas

Alt. de fatores de coagulação

1 - 2%

1/ 10.000

1/ 100.000 a 1/ 2.000.000

Menacme

• Gravidez/aborto

• Causas uterinas benignas (miomas, pólipos, adenomiose)

• Iatrogênica (medicações)

• Tireoidopatia (sangramento irregular e menorragia)

• Disfuncional (SOP)Processo orgânico

ESHRE, Human Reproduction Update 2007, 13(5): 421–431.

Causas de SUA de 30 a 50 anos

Hipotireoidismo�A menorragia pode ser sintoma de

apresentação do hipotireoidismo .

�Oligo/amenorréia (investigar após 2 anos da menarca)

�Leva a ↓ do vWF (coagulopatia adquirida)

�A reposição de levotiroxina corrige acoagulopatia e o sintoma de sangramento

Wilansky et al. Am J Obst Gynecol, 1989Blesing et al. Postgrad Med, 1990.

Climatério – pré menopausa

• Disfuncional

• Patologia benigna (mioma, pólipos)

• Câncer endométrio

Processo Disfuncional

Climatério – pós menopausa

• Atrofia endometrial

• Patologia endometrial (hiperplasia, pólipos)

• Câncer endométrio

Processo orgânico

Sangramento Uterino Anormal

Como desconfiar que o sangramento é disfuncional?

SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

Menorragia

Quanto mais regular o sangramento,

maior a probabilidade de ser uma causa

orgânica

Fertil Steril 2005;84:1345–51.

Sangramento Uterino Anormal

Protocolo Mínimo de Investigação

Propedêutica

Intervalo < 2anos da menarca

Observar

•Sangramento importante

•Anemia recorrente

•História (+) p/ alt. Hematológica

US, TSH e avaliação hematologista

HMG e ββββhCG

Ciclo regular

•US (todos casos) + TSH

•Avaliação hematologista (hiper ou menorragia)

•Causas de anovulação (SOP)

•US

NÃO

Ciclo irregular

SIM

Ciclo irregular Ciclo regular

Exame Físico

Tratamento

Sangramento Uterino Anormal

Tratamento do SUA

� CONTROLAR O SANGRAMENTO

� PREVENIR RECORRÊNCIA

� PRESERVAR A FERTILIDADE

� CORRIGIR DISTÚRBIOS ASSOCIADOS (ANEMIA)

OBJETIVOS

Passos para o tratamento de sangramento agudo

• Estabilizar a paciente se for o caso;

• Parar o sangramento;

• Fazer o tratamento de manutenção por 3 ciclos;

• Repor deficiências (ferro).

PROSTACICLINA

Vasoconstrição

TÉRMINO DO FLUXO MENSTRUAL

AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA

TROMBOSEVASCULAR

HEMOSTASIA

FIBRINA

RE-EPITELIZAÇÃO

REGENERAÇÃO PROLIFERAÇÃOENDOMETRIAL

5º - 6º dia do ciclo

X

AINH

Antifibrinolíticos X

PROSTACICLINA

Vasoconstrição

TÉRMINO DO FLUXO MENSTRUAL

AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA

TROMBOSEVASCULAR

HEMOSTASIA

FIBRINA

RE-EPITELIZAÇÃO

REGENERAÇÃO PROLIFERAÇÃOENDOMETRIAL

5º - 6º dia do ciclo

X

AINH

Antifibrinolíticos X

Estrogênio

Tratamento – Cessação do sangramento

Instabilidade hemodinâmica? SIM

1. Estabilização hemodinâmica (repor volemia)

2. Medicações para cessar:

•EEC 25 mg EV de 4/4h ou

•VE 2 a 4 mg a cada 4 a 6 horas VO por 24 h

•Antifibrinolítico

•IPSILON (ácido épsilon aminocapróico – amp de 1g) 50 mg/kg/dose, de 6/6 h (1 a 3 amp de 6/6h). Diluir em SF0,9%, ringer ou glicosado. Transicionar para VO. Tempo total de tto: 3 a 7 dias.

•Transamin (Ácido tranexâmico– 1 amp -250 mg) 25-30 mg/kg ao dia (8/8 h) – 1 a 2 amp a cada 6-8h

Lembrar de descamar o endométrio

Tratamento – Cessação do sangramento

Instabilidade hemodinâmica? NÃO

•COC (20-30 mcg de EE +P) 1 cp de 12/12h por 7d

OU

•EE 10 mcg + 2 mg de NETA 1 cp de 8/8 h por 7-10 dias OU

•2 mg de VE ou 1,25 de EEC 4 – 6 h por 24 h, depois mantém 1,25 mg de EEC ou 2mg de VE por 7 dias, seguidos uso de progestagênio por 12-14 dias

•OU

•AINE ou antifibrinolítico

Curetagem para casos que não resolvem com anti-fibrinolitico EV –CONDUTA DE EXCEÇÃO.

AMP-D 150 mg não tem lugar na terapia de parada de sangramento grave, apenas para manutenção.

Histerectomia e Ablação – casos refratários após compensação da paciente.

Menstruação Pós-parto

•Vasoconstrição arteríolas

espiraladas

•Coagulação

•Regeneração de endométrio

•Contração do miométrio

•Coagulação

Medicações de

contração do

miométrio não tem

função na parada da

menstruação

Tratamento – ManutençãoÉ necessário?

Fazer o tratamento de manutenção por3 ciclos

SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL

TRATAMENTO de MANUTENÇÃO

AMP 5-10 mg/dia,

micronizada 200 mg/dia,

diidrogesterona 10 mg/dia10-14 dias

Valerato de Estradiol

+P (AMP, LNG, micronizada, diidrogeste-

rona)

ContracepçãoHormonal

(via, combinado

ou não)

GnRH análogo = casos graves onde deseja-se a amenorréia (6 a 9 meses)

Causa orgânica

Tratamento específico

�� ANTIANTI--INFLAMATÓRIOS NÃO ESTERÓIDESINFLAMATÓRIOS NÃO ESTERÓIDES

��ANTIFIBRINOLÍTICOSANTIFIBRINOLÍTICOS

�� ABLAÇÃO ENDOMETRIALABLAÇÃO ENDOMETRIAL

�� HISTERECTOMIAHISTERECTOMIA

OUTRAS OPÇÕES TERAPÊUTICAS

Casos refratários (prole constituída)

Déficit cognitivo-motor grave

• AINE:– Testado apenas em menorragia e

hipermenorréia– Reduz em 25 a 35% o sangramento– Todos são iguais

• Ac Mefenâmico 500 mg de 8/8h• Ibuprofeno 400 mg de 8/8h

Lethaby A, Augood C, Duckitt K. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,

Issue 1, 2006. Oxford: Update Software.

• Antifibrinolíticos:– Testados apenas em sangramento regular

aumentado (menorragia e hipermenorréia)– Reduzem em 30 a 55% o sangramento– Melhor que AINE– 3 a 7dias – > 7 dias de uso, pode dar trombose

Lethaby A, Farquhar C, Cooke I. Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software.

• SIU-LNG:– Reduz em 90% o sangramento– Melhor que AINE e antifibrinolíticos

Lethaby AE, Cooke I, Rees M.. Progesterone or progestogen-releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software

Para redução de volume e/ou duração do sangramento em ciclo regular

Resumo do tratamento

• Sangramento anovulatório agudo: – Cessação:

• 1.Severo: antifibrinolíticos EV ou VO com hormonioterapia. Curetagem de exceção;

• 2. Moderado: hormonioterapia ou antifibrinolítico VO;

• 3. Leve: AINE, hormonioterapia VO ou antifibrinolítico VO.

– Manutenção (pelo menos 3 ciclos): contracepção hormonal, TH, P cíclica. GnRH a em casos reservados

– Cirúrgicas: ablação endometrial (exceção) e histerectomia (exceção)

Resumo do tratamento

• Sem resposta ao tratamento medicamentoso, investigar se não há causa orgânica;

• Alteração do volume ou duração = AINE, antifibrinolítico ou hormonal

• Ciclos regulares com alteração do volume e duração são mais preditivos de alteração orgânica do que os anovulatórios.

OBRIGADA!

Hemostasia

Adesão do fator de von Willebrand à parede do vaso

Adesão plaquetária ao fator de von willebrand e ativação das plaquetas = TAMPÃO PLAQUETÁRIO

Ativação dos fatores de coagulação, com formação do TAMPÃO DE FIBRINA

Sangramento

Agudo

FrequentementeSUD

Descartar Gravidez

Tratar como SUD

Crônico

SUD ou orgânico

Investigar

Tratar

Sangramento Uterino Anormal

Porque ocorre sangramento disfuncional?

Sangramento Uterino disfuncional -fisiopatologia

Anovulatório

1. SupressãoNível crítico para descamação (descamação universal)[

] E2

2. Ruptura

Suporte vascular inadequado