Uma tarde com a microbiologia clínica

Preview:

Citation preview

Pedro F. Del Peloso

Uma tarde com a microbiologia clínica

área do laboratório de microbiologia,

equipamentos e as legislações vigentes

Louis Pasteur 1885

1905

2

3

4

5

Biossegurança

Conjunto de ações destinadas a prevenir, controlar, reduzir

ou eliminar os riscos inerentes as atividades que possam

comprometer a saúde humana, animal ou vegetal e ao meio

ambiente

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

Classe 2 Classe 3

Classe 4

38

O PAPEL DO LABORATÓRIO DE MICROBIOLOGIA E A

IMPORTÂNCIA DA COLETA DE AMOSTRAS

Coleta de Amostras

Resultados / Correlação Clínica / Avaliação Médica

/ Tratamento

Programas de Controle de

Infecção Hospitalar/Vigilân

cia de Microrganismos

Isolamento rápido, Identificação e Teste de Sensibilidade de

microrganismos envolvidos em

processos infecciosos

LABORATÓRIO DE

MICROBIOLOGIA

39

CONSIDERAÇÕES GERAIS

- Os resultados obtidos no Laboratório de Microbiologia dependem diretamente da qualidade da amostra clínica colhida e de um correto acondicionamento e transporte;

- O material obtido deve ser representativo do processo infeccioso;

- Durante a coleta deve ser evitada a contaminação com a microbiota normal de áreas adjacentes;

- Sempre que possível colher a amostra antes do uso de antimicrobianos;

- Fornecer ao paciente instruções claras sobre os procedimentos de coleta;

- Utilizar material de coleta estéril e realizar as práticas de anti-sepsia antes de iniciar a coleta;

- Colher volumes suficientes das amostras. Quantidades inadequadas podem levar a resultados falso-negativos;

- Identificar corretamente todas as amostras colhidas;

- Transportar as amostras colhidas imediatamente ao laboratório ou utilizar alternativas para o acondicionamento de amostras.

40

REQUISIÇÃO DE EXAMES

E IDENTIFICAÇÃO DAS AMOSTRAS

Requisição de Exames

1. Nome do Paciente

2. Sexo; Idade

3. Localização do Paciente

4. Nome do Médico e Contato

5. Tipo de Amostra e Topografia da Coleta

6. Data e Hora da Coleta

7. Diagnóstico Clínico/Hipótese Diagnóstica

8. Observações da Coleta

9. Antibioticoterapia Prévia

Identificação da Amostra

Nome do Paciente:

Leito/Setor:

Data e Hora:

Amostra: 41

CRITÉRIOS DE REJEIÇÃO DE AMOSTRAS

Amostras não recomendáveis para serem processadas:

- Amostras com erros de identificação ou discrepantes em relação ao pedido médico;

- Amostras obtidas em frascos não estéreis;

- Amostras acondicionadas ou transportadas de forma inadequada;

- Urinas colhidas em um tempo superior a 24 horas ou sem acondicionamento adequado;

- Ponta de Cateter de Foley;

- Swabs secos;

- Material fixado em Formol;

- Um único swab para vários exames;

- Cultura para anaeróbios colhidas inadequadamente;

- Vômito

- Amostras de colostomia;

- Swabs de úlcera de decúbito e de queimaduras. 42

TRANSPORTE DE AMOSTRAS

. Todo o material deve ser transportado o mais rapidamente

possível ao laboratório.

Objetivos principais de um correto transporte de amostras:

Garantir a viabilidade dos microrganismos;

Evitar a atividade bactericida de substâncias utilizadas durante a coleta;

Garantir resultados mais fidedignos, principalmente nas culturas quantitativas.

43

HEMOCULTURAS

Cada instituição deve estabelecer seu próprio protocolo de coleta de sangue para hemocultura, variando em função do sistema de cultivo utilizado (manual, automatizado), além de fatores como idade e condição clínica do paciente.

Número de Amostras e Intervalo de Coleta:

Sepse Aguda: 2 a 3 amostras de sítios anatômicos diferentes.

Endocardite Aguda: 3 amostras através de coleta distintas e, preferencialmente em braços diferentes, com intervalo mínimo de 15 minutos entre elas.

Endocardite Sub-Aguda: 3 amostras em intervalos de, no mínimo, 15 minutos. Se negativas em até 24 horas, colher mais 3 amostras.

Febre de Origem Desconhecida: Obter 2 amostras em um intervalo de, no mínimo, 1 hora. Se negativas em 24-36 horas, repetir mais 2 amostras no intervalo de no mínimo 1 hora.

Fungemia: Obter 2 amostras com intervalo mínimo de 15 minutos.

44

HEMOCULTURAS

Volume da Amostra:

Em geral, o volume corresponde a 10% do volume total do frasco utilizado para a coleta. A proporção entre o volume de sangue coletado e meio de cultura deve ser obedecida para não acarretar resultados falso-negativos ou falso-positivos.

Exemplificação:

* Crianças: 1 a 4 ml por frasco colhido

* Adultos: 5 a 10 ml por frasco colhido

O sangue para Hemoculturas pode ser venoso, arterial ou ainda colhido através de cateter quando assim for solicitado pelo médico.

As amostras de sangue destinadas à Hemocultura devem ser colhidas antes das

amostras destinadas aos outros setore e exames. A coleta não pode ser realizada com serigas heparinizadas.

Antes de iniciar a coleta, ter em mãos todos os materiais a serem utilizados.

45

HEMOCULTURAS

46

PONTA DE CATETER INTRAVASCULAR

Tipos indicados para cultura: Central, Swan-Ganz, Periférico, Arterial; Umbilical, Hiperalimentação, CVP, Hickman, Broviac.

Procedimentos para retirada do cateter:

1) Fazer rigorosa anti-sepsia da pele ao redor do cateter

2) Remover o cateter, cortar assepticamente 5cm da porção distal transcutânea, ou seja, a que estava mais profundamente introduzida na pele;

3) Colocar a ponta obtida em frasco estéril;

4) Encaminhar ao laboratório imediatamente para que seja minimizado o ressecamento do cateter.

47

TRATO RESPIRATÓRIO:

ESCARRO

- Instruir o paciente: escarro x saliva

- Lavar a boca (bochechar e gargarejar) com água ou salina antes de iniciar a coleta

- Expectoração espontânea ou indução ultrassônica

- Frasco estéril, boca larga, tampa de rosca

48

TRATO RESPIRATÓRIO:

SECREÇÃO TRAQUEAL

- Este material não é recomendado para o diagnóstico etiológico de pneumonias hospitalares, uma vez que o resultado microbiológico de secreções traqueais pode indicar apenas a colonização microbiana local, dificultando a correlação clínica.

- A coleta é realizada pela equipe médica em pacientes entubados através de procedimentos de aspiração.

- Aspirado Transtraqueal: Objetiva-se evitar a contaminação da amostra com flora do trato respiratório superior.

49

www.med.umich.edu 50

Métodos de Coleta

Mini-BAL

Cateter Protegido

Kimberly-Clark Corporation

51

Culturas Quantitativas ?

O diagnóstico das PAV sempre foi cercado de incertezas pela falta de um padrão de referência.

Revisão: Amostras de BAL, Mini-BAL, Sec. Traqueal, métodos de quantificação usados, tipos de equipamentos e avaliação nos critérios de “cutoff”.

A quantificação de uma amostra respiratória, é inerentemente instável por uma perspectiva matemática, dada a variabilidade do volume instilado e re-aspirado e a complexidade da área a ser analisada. (BAL, Mini-Bal, Sec. Traqueal ?)

Nós predizemos que as culturas quantitativas serão olhadas um dia como uma tentativa curiosa mas mal sucedida no diagnóstico de PAV CID 2006:43 (Suppl 2) • Fujitani and Yu

52

Sec. traqueal

53

Mini-BAL 4x10e5 UFC/ml

Stenotrophomonas maltophilia

54

Diretriz na Microbiologia

1) Preferência por cultura quantitativa

2) (BAL, Cat. Protegido e Mini-BAL)

3) Solicitar preenchimento adequado do pedido médico

4) Indicação Clínica (PAV ?, PH ?, Rastreamento de MDR ?, Cultura

de Vigilância ? Rastreamento de Infecção ?

5) Integração com CCIH e Médico assistente

6) Dados da Epidemiologia local

7) Análise crítica na tomada de decisão com o maior número de

informações possíveis sobre o paciente e amostra (idade, uso de

antibiótico, método de coleta, tempo de internação, doença de

base, condições da coleta, etc.

55

TRATO RESPIRATÓRIO:

LAVADO BRONCOALVEOLAR (LBA)

- Método mais fidedigno para o diagnóstico de pneumonias, realizado pela equipe médica;

- Cultura Quantitativa;

- O transporte ao laboratório deve ser feito em até 2 horas após a coleta;

- Colher em frasco estéril (Tubo de Lukens ou similar); destinar um frasco em separado para a Microbiologia;

- Evitar a presença de sangue obtendo o LBA antes de realizar biópsias ou escovados pulmonares

56

LÍQUIDOS ORGÂNICOS ESTÉREIS

Liquido Pleural/Pericárdico/Sinovial/Ascítico

- A coleta destes materiais é feita por procedimento médico através de punção percutânea ou cirúrgica;

- Obter a amostra em tubo estéril, sem aditivos ou ainda inocular diretamente em frascos de hemoculturas;

- Devem ser obtidos volumes suficientes para todos os tipos de cultura solicitados.

57

SECREÇÕES DE FERIDA,

ABSCESSOS E EXSUDATOS

Procedimentos para Amostragem de Feridas Profundas ou Abscessos:

1) Desinfetar a superfície da pele

2) Aspirar a porção mais profunda da lesão, evitando a contaminação com a superfície da ferida.

- Feridas superficiais: Limpar as adjacências ao sítio de coleta com soro fisiológico e gaze estéreis, obter material de camadas não expostas em swab contendo meio de cultura.

- Vesículas: Obter o fluido.

É dada preferência à coleta por aspiração em seringa no lugar de um swab.

58

TECIDOS

-O meterial deve ser colhido pelo médico assistente através de aspirado ou fragmento de biópsia. Amostras em swabs não fornecem boa representatividade do material;

- A amostra deve ser obtida por procedimeto médico específico e colocada em frasco estéril contendo solução salina fisiológica (NaCl 0,85%) estéril.

59

BIÓPSIAS DE PELE E TECIDO SUBCUTÂNEO

Materiais colhidos através de procedimentos médicos específicos.

1) Desinfetar a superfície da pele

2) Obter fragmentos de 3 a 4mm;

3) Enviar ao laboratório em frasco estéril. Não adicionar Formol.

60

SECREÇÃO DE OUVIDO

- Infecções externas (otite externa): limpar o canal auditivo externo com salina estéril e obter a amostra com swab estéril com meio de transporte

- Infecções profundas (otite interna): amostra colhida por timpanocentese

61

URINA

Considerações Gerais:

- Amostras de urina nunca devem ser coletadas a partir de coletores hospitalares (“comadres”);

- Antes da coleta deve ser feita uma limpeza com água e sabão neutro da região genital externa para evitar contaminação com microrganismos que colonizam a área;

- As amostras devem ser processadas em até duas horas após a coleta. Em caso de demora, refrigerar (2 - 8°C).

Tipos de Amostras de Urina:

- Micção espontânea;

- Urina colhida por cateter;

- Punção supra-púbica.

62

COLETA E TRANSPORTE DE AMOSTRAS PARA ANAERÓBIOS

- A coleta de amostras para germes anaeróbios deve ser feita evitando-se a contaminação com a flora normal endógena;

- O transporte de amostras deverá ser imediato (crítico), garantindo a manutenção das condições ideais dos microrganismos e minimizando a perda de viabilidade dos mesmos;

- A solicitação de Cultura para Anaeróbios deve ser claramente explicitada na Requisição Médica;

- O tipo de amostra ideal é aquela obtida por aspiração com agulha e seringa ou de fragmentos possivelmente infectados;

- A coleta por swabs é desencorajada, pois o material poderá estar contaminado por organismos da pele ou mucosa, além da amostragem ser relativamente pequena e os swabs estarem sujeitos a ressecamentos;

- Para coletas com swab, utilizar meios de transporte específicos (ex: atmosfera pré-reduzida);

- O material obtido através de punção/aspiração poderá ser enviado na própria seringa (com retirada de ar residual e sem agulha) ou ainda transferido para o frasco de hemocultura automatizada com anaerobiose (neste caso, o volume da amostra deverá obedecer as especificações do sistema utilizado).

63

TECIDOS

-O meterial deve ser colhido pelo médico assistente através de aspirado ou fragmento de biópsia. Amostras em swabs não fornecem boa representatividade do material;

- A amostra deve ser obtida por procedimeto médico específico e colocada em frasco estéril contendo solução salina fisiológica (NaCl 0,85%) estéril.

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

Comitê Brasileiro de Testes de

Susceptibilidade Antimicrobiana

BrCast

SBPC: Sociedade Brasileira de Patologia Clínica

SBAC: Sociedade Brasileira de Análises

Clínicas SBI: Sociedade Brasileira de Infectologia SBM: Sociedade Brasileira de Microbiologia

89

A COLORAÇÃO DE GRAM E SEUS PRINCIPAIS

ACHADOS CLÍNICOS

ASPECTOS GERAIS SOBRE A COLORAÇÃO DE GRAM

1884 – Hans Christian Gram;

Um dos procedimento mais utilizados no Laboratório de Microbiologia;

Técnica de coloração utilizada para detectar bactérias e fungos, evidenciando suas características morfo-tintoriais;

São utilizados 4 reagentes: Cristal Violeta, Lugol, Descorante, Safranina (ou Fucsina Básica);

Fundamento baseia-se na habilidade da parede celular bacteriana reter o corante cristal violeta durante o tratamento com solvente.

91

IMPORTÂNCIA CLÍNICA

A coloração de Gram tem uma relação e efeito diretos no tratamento do paciente;

Achados na coloração de Gram de fluidos estéreis são critérios para uma possível internação do paciente;

A escolha terapêutica inicial de antimicrobianos é guiada pelos resultados do Gram

92

FUNDAMENTOS

- As bactérias Gram-Positivas e Gram-Negativas coram de maneira diferente em função da estrutura de suas paredes celulares;

- Gram-Positivas e Leveduras coram roxo escuro;

- Gram-Negativas coram rosa.

93

RELATO DOS RESULTADOS

Deve ser observada e relatada a presença de células, bactérias e leveduras;

Utilizar terminologia sistemático-descritiva para os resultados de Gram;

Não é possível determinar a espécie bacteriana somente pela coloração de Gram. A identificação do agente etiológico requer Cultura e provas bioquímicas.

94

CONTROLE DE QUALIDADE

Preparar lâminas para controle que contenham microrganismos Gram-Positivos de Gram-Negativos;

Estabelecer uma freqüência para as rotinas de controle de acordo com a demanda de seu laboratório (recomendação: semanal).

95

MORFOLOGIAS ENCONTRADAS NA COLORAÇÃO DE GRAM – BACTÉRIAS GRAM-POSITIVAS

Morfologias Básicas – Gram-Positivas:

COCOS: Bactérias esféricas; representam vários grupos de relevância clínica:

1) DIPLOCOCO: cocos aparecem aos pares; podem ter formato alongado;

2) CADEIA: cocos formam cadeias de comprimento variado; os fragmentos da cadeia podem parecer diplococos;

3) TÉTRADE: grupos de exatos 4 cocos; também chamados de grupamentos ou cachos;

4) GRUPAMENTOS: grupos de cocos de número variável.

96

MORFOLOGIAS ENCONTRADAS NA COLORAÇÃO DE GRAM – BACTÉRIAS GRAM-POSITIVAS

Morfologias Básicas – Gram-Positivas:

BASTONETES OU BACILOS: Retangulares, variam de comprimento, espessura e intensidades na coloração. Há 4 formas clinicamente significativas:

1) LONGOS E FINOS;

2) LONGOS E ESPESSOS (podem formar cadeias);

3) COCOBACILOS (possuem características entre cocos e bacilos; são bastões curtos);

4) RAMIFICADOS (longos e estreitos, podem apresentar coloração falhada).

97

MORFOLOGIAS ENCONTRADAS NA COLORAÇÃO DE GRAM – BACTÉRIAS GRAM-NEGATIVAS

Morfologias Básicas – Gram-Negativas:

COCOS: Esféricos, podem se apresentar como:

1) COCOS (não formam cadeias ou grupamentos);

2) DIPLOCOCOS (aos pares, podem ter formato de “rim”).

98

MORFOLOGIAS ENCONTRADAS NA COLORAÇÃO DE GRAM – BACTÉRIAS GRAM-NEGATIVAS

BASTONETES: Forma retangular, variam em comprimento, espessura e na intensidade da coloração. Há 4 formas de relevância clínica:

1) LONGOS E ESPESSOS (a coloração geralmente é uniforme, podem aparecer em pequenas cadeias);

2) COCOBACILOS (são muito curtos e estreitos – não confundir com os cocos gram-negativos);

3) CURVADOS (curtos, estreitos e curvados, podem formar cadeias);

4) FUSIFORMES (longos e estreitos com extremidades pontudas);

5) ESPIRALADOS (longos, estreitos, com muitas curvas).

99

MORFOLOGIAS ENCONTRADAS NA COLORAÇÃO DE GRAM – LEVEDURAS

Esporos/Blastoconídios:

- Geralmente aparecem como brotamentos;

Pseudohifas:

- Aparecem como projeções alongadas das leveduras.

100

Exemplo :TRATO RESPIRATÓRIO Bactérias Gram-Negativas

Haemophilus influenzae - Escarro

101

URINA – Bactérias Gram-Positivas

Enterococcus faecalis 102

103

104

105

106

ESwab – New Liquid Based Transport System for Microbiology

107

108

109

110

111

Meio Cromogênico

112

No Laboratório ......

Cef. 3ª g

113

CIQ

114

MRSA

115

As Vantagens da Automação em Microbiologia

Conceito:

Automação (do latim Automatus, que significa mover-se por si) , é um sistema automático de controle pelo qual os mecanismos verificam seu próprio funcionamento, efetuando medições e introduzindo correções, sem a necessidade da interferência do homem.

Automação é a aplicação de técnicas computadorizadas ou mecânicas para diminuir o uso de mão-de-obra em qualquer processo, especialmente o uso de robôs nas linhas de produção. A automação diminui os custos e aumenta a velocidade da produção.

Também pode ser definida como um conjunto de técnicas que podem ser aplicadas sobre um processo objetivando torná-lo mais eficiente, ou seja maximizando a produção com menor consumo de energia, menor emissão de resíduos e melhores condições de segurança, tanto humana e material quanto das informações inerentes ao processo.

117

118

119

E na Microbiologia ?

Semeadura

Bacterioscopias/BAAR

Incubação

Identificação e Teste de Sensibilidade

Hemoculturas

Culturas para Micobactérias

Culturas para Fungos

Diagnóstico Microbiológico

Correlação Clinica/Laboratorial

120

Pilotar ou Conduzir ?

O termo pilotagem deve ser utilizado

quando a complexidade da condução é

maior.

121

Gram

122

Aerospray Gram™

123

POLY STAINER 5300 automated system for Gram stain

124

125

BAAR

Heating system for Ziehl-Neelsen hot

staining method

Auto Stainer, the heating function was

built in to fix sputum smear on a slide

automatically and to stain it with

heating. Temperature in the tray can be

controlled. Duration and level of

temperature can be preprogrammed. 126

BAAR

Using the new AFB-0010 with Rapid Modified

Auramine O (SDL), process time is reduced to two

minutes - fifteen seconds per test. This single slide

machine delivers quality and consistency for every test.

Counterstain quenches fluorescence of all non-acid fast

organisms and debris resulting in a cleaner field of

view. It is just as sensitive as other Auramine Stains.

127

Semeadura Primária

128

Semeadura Primária

Frascos ≠

Alças ≠ calibres

Câmera interna

129

130

131

Vários volumes

de rotina

132

AccuPAS

133

Identificação e Teste de Sensibilidade

134

Identificação

Qual método usar?

Qual é o seu Perfil?

Tamanho laboratório

Recursos financeiros disponíveis

Perfil de atendimento (hospitalar, ambulatorial, apoio)

Recursos humanos

Expertise

Acurácia e relevância clínica (rotinas manuais e automatizadas)

135

64 wells gives more tests for greater

accuracy.

VITEK® 2 Compact

136

WalkAway® plus System

137

Phoenix 100 Instrument

138

MALDI-TOF

2002

ionização por dessorção a laser assistida por matriz

139

140

141

1 hora !

2.000 espécies

142

Custo ?? R$ 600.000,00

R$ 3,61

143

144

Teste de Sensibilidade

Disco Difusão ou Microdiluição em Caldo

145

Sistemas Automatizados e Semi-Automatizados

Os sistemas automatizados e semi-automatizados são aprovados pelo

FDA (EUA), baseados nas normas do CLSI (reprodutibilidade do

método >95%)

- O CLSI não recomenda nenhum sistema comercial

- Mas e o MIC ??

Gram-negative bacteremia and cefepime

28 d mortality, Cart-analysis

Prognostic and Outcome

Bhat et al, AAC 51:4390 (2007) 146

Vantagens

Painéis pré-definidos (Gram-negativos, Gram-positivos, Perfil Urinário)

Agilização de rotinas; redução das variáveis do método

Gerenciamento da rotina por software atualizado frente às normas do CLSI; Alertas; Customização

Screening de Resistência

Estatística Epidemiológica (Relatórios CCIH)

Gerenciamento de dados de CIQ

147

Desvantagens:

Não pode ser considerada metodologia de referência

Falha na indicação de procedimentos prévios incorretos (microrganismos misturados; contaminações; erros técnicos);

Problemas no TSA de microrganismos fastidiosos (tempo e condições de crescimento)

Falta de acurácia em TSA para determinados microrganismos (P. aeruginosa, Acinetobacter spp, S. pneumoniae)

Necessidade de pessoal técnico especializado e com conhecimento avançado em Microbiologia

Falha na detecção de carbapenemases (KPC) marcador ERTA

148

Detecção fenotípica de mecanismos de resistência

ESBL: Extended Spectrum Beta-Lactamase (Beta-lactamase de espectro ampliado - com

teste confirmartório)

Staphylococcus produtor de Beta-lactamase

MRSA: Methicilin (Oxacillin) Resistant Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus

resistente à meticilina (oxacilina/cefoxitina)

VRE: Vancomycin Resistant Enterococci (Enterococcus resistente à vancomicina)

HLAR: High Level Aminoglycoside Resistance (altos níveis de resistência a

aminoglicosídeos) – Gentamicina: HLGR; Estreptomicina: HLSR

Altos níveis de resistência a macrolídeos em estreptococos (Efflux/MLSb)

149

150

VITEK 2 Card - A unique concept in ID/AST •Designed to provide ID/AST results in as little as 5 to 8 hours. (2) •Reduced hands-on time, no additional reagents are required. •Optimised user safety as it is a closed disposable. •Maximum traceability provided with the pre-applied card barcodes. •Lightweight reduces disposable costs

VITEK 2 Card - A unique concept in ID/AST

Designed to provide ID/AST results in as little as 5 to 8

hours.

Reduced hands-on time, no additional reagents are

required.

Optimised user safety as it is a closed disposable.

Maximum traceability provided with the pre-applied card

barcodes.

Lightweight reduces disposable costs

151

•A broad menu of current antimicrobials to meet your formulary needs for clinically significant pathogens of gram-negative bacteria, staphylococci, enterococci and beta-streptococci •Visual confirmation of biochemical and susceptibility results for added confidence •PROMPT™* or turbidity inoculation method supports workflow

flexibility •Fits any laboratory workflow by offering either manual or automated processing on the autoSCAN®-4 and WalkAway® systems •Testing both ID and AST in one panel with our Combo format reduces workload •ID-only and MIC-only formats offer testing choice •Room temperature stability with 1-year shelf-life provides convenient storage •Offers extensive identification coverage of clinically significant gram-negative and gram-positive bacterial pathogens •ESBL confirmation on most gram negative panels

WalkAway® plus System

152

Real MIC for 14 to 21 Drugs per Panel

Novo Painel 2013 – 8 diluições

153

Hemoculturas

154

Principais Vantagens:

- Padronização do método

- Maior sensibilidade

- Rapidez na detecção

- Monitoramento contínuo

- Protocolo menor (5 dias)

- Coleta com antibioticoterapia em curso

155

156

157

158

159

Porinas - Efluxo Ativo - Enzima

160

161

162

163

164

165

166

167

168

169

170

171

172

173

174

175

176

177

178

179

180

181

182

183

Interpretação???

184

185

186

187

188

189

190

191

192

193

194

195

196

197

198

199

200

201

Obrigado !!

202

Recommended