Distúrbios da medula da suprarrenal

MEDULA DA

SUPRA-RENAL

Gomes Cumbe, MEMedicina IV. 2015

PATOLOGIAS DA

Introdução

Intrudução

Constituição:

Cortex e (externa - mesodérmico),

Medula (interna - neurodérmico)

Cortéx – produz esteroides

(Aldosterona, Cortisol e Andrógenos)

Medula – produz catecolaminas

(adrenalina e noradrenalina)

Medula da supra-renal (MSR)• A medula da supra-renal é a parte central da glândula supra-renal,

sendo rodeada pelo córtex adrenal.

• Representa 10% a 20% da glândula supra-renal.

• MSR tem origem da crista neural e é composta por célulasneuroendócrinas →hormonas (gânglio simpático especializado).

• Funciona em = sistema nervoso simpático, é activada em conjuntocom este e, actua concertadamente com ele.

• 7ª sem da gestação as células neuro-ectodérmicas migram einvadem o córtex adrenal → medula, funcional na 8ªsem. gestação.

• Também existe células neuroendócrinas: fígado, SNC, coração,rins, gônadas e neurônios adrenérgicos do SNS pós-ganglionar.

Histologia da MSR

• O tecido da Medula supra-renal

Células cromafins

dispostos em cordões e agregados celulares

estroma escasso, porém intensamente

vascularizado.

As células cromafíns são células ovais

com núcleo grande, AG bem desenvolvido

e com grânulos de secreção.

Produzem as CATECOLAMIDAS

Adrenalina ou Epinefrina,

Noradrenalina ou norepinefrina.

ESTROMA

CROMAFIM

Venulas

Biossíntese das catecolaminas

↑ SNS Agudo

↑ SNS Crónica

ACTH

Cortisol

Katzung, 1995Mod.GC.15

Biossíntese das catecolaminas

• A adrenalina compõe 80% das catecolaminas secretadas na

medula adrenal, embora existam variações interespécies.

• É a única catecolamina que não é sintetizada em outro tecido

fora da medula adrenal.

• As demais catecolaminas são sintetizadas também pelos

neurônios adrenérgico e dopaminérgicos.

Estimulos da Produção das Catecolamidas

Reação de luta ou fuga

Percepção ou antecipação de perigo

Traumatismo

Dor

Hipovolemia

Hipotensão

Hipóxia

Extremos de temperatura

Exercício intenso

Hipoglicemia

Berne e Levy, 2000

Metabolismo das CatecolaminasENF 100% MSR

T = 1-3 min

Exc/dia = 50µg

100 µg – S.Glucorenideo

Livre: 2-5%Catecolamina O-metiltransferase

Monoamino/Aldeido Oxidade

Mecanismo de Ação das Catecolaminas

• Exercem efeitos sobre um grupo de receptores da membrana

plasmática que são:

Mecanismo de Ação das Catecolaminas

Receptores

Alfa 1

Alfa 2

Beta 1

Beta 2

Beta 3

Principal Localização

VASOS SANGUÍNEOS ↓, coração, olho

SNC, Cél. adiposas, TGI↑, Pâncreas, Rins, Olho

CORAÇÃO

Trato RESPIRATÓRIO, músculo liso ↑, vasos

Células adiposas

Mecanismo de Ação das Catecolaminas

Efeitos sobre o Metabolismo

No Sistema Cardiovascular

• ↑ Freqüência cardíaca

• ↑ Força contrátil

• Constrição arteriolar (Leito renal, Esplâncnico, Cutâneo)

• Pressão sistólica aumenta, enquanto que a diastólica não se

altera muito, ou cai

• No exercício físico, tais modificações são importantes para

manter o fluxo muscular, cardíaco e cerebral

• As respostas cardiovasculares as catecolaminas podem

beneficiar, a curto prazo (ao longo ↓ fs rins, leito esplâncnico,

oxigenação)

Efeitos sobre outros Sistemas

• Inibição da atividade motora gástrica

• Inibição genitourinária

• Relaxamento dos Bronquíolos

• Midríase

• Modulam a liberação de ADH (receptores β)

• Maior liberação de renina (receptores β)

• Influxo de potássio para dentro da cél. Muscular ,prevenindo a

• hipercalemia (receptores β2)

• Aumentam a síntese de hormônios tireóideos

• A exacerbação de estímulos em receptores pode causar uma

“Down Regulation” e a diminuição extrema causa “Up

Regulation”

• Uso crônico de β- bloqueadores

Retirada do medicamento de forma gradual

• Uso de agonistas β– adrenérgicos por asmáticos cronicamente

causa um

“Down Regulation” dos receptores

Secreções Patológicas de

Catecolaminas

Feocromocitoma

• Tumor raro das celulas cromafins produtor de catecolaminas e

vários neuropeptídeos, cuja oriegem mais frequente é a medula

supra-renal.

90 a 95% Medulares

• Adrenalina e Noradrenalina

5 a 10% Extra Medular (ectopicos)

• Paragangliomas (retroper/, Noradrenalina)

Fisiopatologia

CatecolamidasHipersecreção persistente pelaas celulas cromafins

Ultrapassa a capacidade de aramazenamento em vesículas

Acumulação no citoplasma celulas

Excesso de catecolaminas e seus metabolitos que entram em

circulação

Epidemiologia

• Incidência de 2-8/1 milhão/ano

• Sexo F = sexo M

• 30 a 50 anos (todas idades, raro após 60 ans)

• Todas as raças (mais raro na raça negra)

• 50 a 75% são diagnosticados post-mortem.

• Oligoassintomaticos ou assintomaticos

• 25% são diagnosticados em exames imagiológicoss realizados por outras razões.

• 0,1 a 0,2% causa incomum de HTA, intermitente e resistente.

• Cerca de 10% estão associados a síndromes familiares

A regra dos 10

• 10% são bilaterais

• 10% são extra supra-renal

• 10% são extra-abdominal

• 10% malignos

• 10% familiares

• 10% pediátricos

• 10% sem elevação da PA

Etiologia

• 5 a 10% são hereditarios (bilaterais e extra-suprarrenais).

• Mutações (DAD)

• C3p25-p26 causa Von Hippel-Lindau

• C10q111.2 (RET →TCR) causa MEN2

• CNF1 (17p11.2) – Neurofibromatose hereditária ou Von

Recklinghausen.

Etiologia

Diagnóstico Exame clínico

• As manifestações clínicas dos feocromocitomas são variadas.

• O distúrbio principal é a HTA (90% dos casos/ 0,1 a 0,2% de HT)

• Forma intermitente e refratária.

• Paroxismos (50% dos casos) → exercícios, estresse, micção... Substâncias (antidepressivos tricíclicos, ACTH, histamina).

• Características variadas: HTA severa, AVC, angina, IM, EAP, IC ou IR.

• Triade: cefaléia,, palpitações e sudação (sens. 89% esp. 69% )

• Inicio: súbito,

• Duração: minutos a dias,

• Frequencia: 1-5x/semana.

Diagnóstico Exame clínico

• Outras manifestações

• Apreensão ou ansiedade, tremor, dor no torax ou abdomen,

fraqueza ou perda de peso.

• Alterações no exame de fundo de olho (80%)

• Tendência familiares (6% a 10%) → MEN 2A, 2B, Von

Hippel-Lindau e Von Recklinghausen.

Exames laboratoriais

Exite 3 métodos bioquímicos na urina e no plasma → condições

basais ou ↑ espontâne PA:

• Dosagens: epinefrina, norepinefrina, Metanefrina e AVM.

• Supressão com clonidina

• Estímulo com glucagon, associado a estes,

• Os testes de rotina: Hiperglicémia

Exames laboratoriais

• . Medem catec livrese seu metabólitos (metanefrina e AVM)

• Todas dosagens podem sofrer influência de diversas substâncias:

• Abster-se, por 48 horas, de tabaco, chá, café, chocolate...

• Evitar: α e betabloqueadores, i-MAO, antidepressivos

tricíclicos, aspirina, tetraciclina, eritromicina...

Dosagem

Na URINA

Metabólito são mais fiavéis: Metanefrinas e AVM↑ porque a [Catec]

livres ↑ de fontes exógrnas (adm.α-metildopa nao afecta AVM, IR?)

No SANGUE

Em condições basais: Adrena (200-400 pg/ml). Nora (20-60pg/ml)

O intervalo limete é de mil a 2 mil pg/ml (Adrena + Noradrenalina)

Feocromocitoma tem valores > 2 mil pg/ml

Sensibilidade e especificidade dos principais

métodos bioquímicos

Exames laboratoriais

Supressão com clonidina

• Feito quando a [Catec]p=mil a 2mil pg/ml

• Dar 0,3mg de Clonidina e tirar a mosta 3h depois.

• ↓ de Noradrenalina para < 500pg/ml (fluxo simpatico eferente)

• As catec do Feocroocitoma são imanipulavéis

Estímulo com glucagon

Indicado para os normotensos em que se suspeita do

Feocromocitoma.

Tem as mesmas implicações que a clonidina. Dose?

Exige cautela porque o desaparecimento da dose dada

pode desecadeiar à liberação anormal de catecolamidas.

Localização anatômica

• 95% - abdomén.

• TAC e RMN

(sensível e inespecifico)

• MIBG

Cintilografia com meta-

iodobenzilguanidina

Localização anatômica

Diagnóstico Diferencial

• 90% dos pacientes com a clinica similar, na tem feocromocitoma.

• Auto-medicação com adrenalina ou de isoproterenol.

• Suspensão da clonidina (↑ TA).

• Ingestão de tiramina por individuos inibidores da MAO.

• Lesão cirurgica/tumoral dos barorreceptores do seio carotídeo

Tratamento

O tratamento CIRÚRGICO é a conduta terapêutica definitiva.

• No pre-operatório deve:

• Normalizar a HTA (induzida pelo stress, anestésico) com

bloqueio alfa-adrenérgico: Fenoxibenzamina (10 mg), DD

(10-14 dias antes da operação).

• Arritmia: β-bloqueadores: Propanolol (40 mg), UD.

• Hipetensão pero-operatória

• Hipoglicemia

Tratamento

• Tratamento C L Í N I C O

• Inibidor da síntese de catec (alfa-metil-p-tirosina, 2 e

4g/dia)→80% .

• Bloqueadores

Alfa: Fenoxibenzamina (10 mg), dd

Alfa-1: Prazosina (1g) noite ou 20g/Kg, dd

• Paroxismos

(1-G-4) – Nitroprussiato de sódio (0,5 a 10 µg/min), EV,

inf. contínua.

Abordadem Diagnostica do Feocromocitoma

• História clínica

• HTA refratária e tríada clássica.

• Historia familiar (von Hippel-Lindau e NEM)

• Exame físico

• HTA refratária, Hipotenção ortostática, achados da HF

• Confirmação Bioquimica

• Triagem: Catecolaminas e Metanefrinas (24h ou 2h/paroxismo)

• Teste de supressão com clonidina (Cat 1-2mil pg/ml)

• Cromogranina A plasmatica (↑ também na IR)

• Localização anatômica (TC, RM, MIBG)

MEDULA DA

SUPRA-RENAL

Gomes Cumbe, MEMedicina IV. 2015

PATOLOGIAS DA

O α-Metildopa afecta a [catec] e não dos seus metabolitos. Como?

Tirosina

L-Dopa

Dopamina

Noradrenalina

Adrenalina

T-OH

D-des-COOH

Do-β-OH

N-CH3-Tranferase

α-Metildopa

α-Metildopamina

α-Metilnoradrenalina

D-des-COOH

Do-β-OH

Liga-se α2-seletivos → ↑

arteriolar e ↓PA

Nometanefriana + AVM

Como a Clonidina actua na redução de catecolaminas

Clonidina é um agonista selectivo

dos receptores α-2 adrenérgicos.

Estimula selectivamente os s

receptores cerebrales que actuam

como sensores dos niveis

sanguíneos de catecolaminas.

Retroalimentacão negativo ↓

ACETICOLINA consequente ↓

Catec medeluar e pós-ganglionar

No feocromocitoma, a [catec] medulares não é afectada pela ↓ Acetilcolina

Hipotensão Ortostática no Feocromocitoma

• É devido a constrição de todo sistema vascular

Hipoglicemia

(1-G-4) – Nitroprussiato de sódio

Dificiência de catecolamidas

• A deficiência da catecolaminas produz um quadro contrário da

superprodução mas duma forma atenuada.

“mesmo a perda de ambas glândulas SR raramente produz um

estado de deficiência de catecolamidas” CECIL, 1996.

• Devido a presença de células neuroendocrinas noutros locais →

Noraepinefrina que é converdida em Epinefrina.

• Disturbios de ↓ catecolamina (sangue, urina e LCR) são

encontrados em individuos com ↓ congênita aparente de DβH.

• Hipotensão ortostática grave, ptose, congestão nasal,

• Articulações hipertensiveis e ejeculação retrógrada.

• Depressão

Prognóstico

• Sem trataento o prognóstico é reservado.

• Os doentes morrem das complicações da HTA ( encefalopatia, AVC, IR, EAP .... )

• Após exerse: 75% ficam normotensos

• Em 95% te uma sobrevida de 5 anos

• Recidiva: 5-10% (vigiar 5 anos)

• Sobrevida ao 5 anos

• Benigno – 95 %

• Malignos – 44%

• Com NEM 2A e 2B – 50% recidiva na outra SR aos 10 anos

Bibliografia

• VILAR, Lucio, et al, endocrinologia clínica, 3a ed, 2011

• AYALA, A.R. Antagonistas do hormônio liberador da corticotrofina: atualização e perspectivas. Arquivos brasileiros de endocrinologia e metabologia, v.46, n. 6 São Paulo Dec. 2002..

• GUYTON, A.C.; Hall, J. E. Tratado de fisiologia médica..10ª Ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2002.

• Alves Pereira C, Henriques J. Cirurgia: Patologia e Clínica. 2ª edição. McGraw Hill; 2006.

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http://www.heldermauad.com/graduacao/PDF%20FISIO/GERAL/2008_elio_medula_supra-renal.pdf

http://www.aleixomkt.com.br/fisio/fhumana/aula_fhumana3_SPieta_parte2.pdf

http://www.ufrgs.br/lacvet/restrito/pdf/adrenal.pdf