12 como selecionar e quando indicar neoadjuvância nos tumores gástricos

COMO SELECIONAR E QUANDO INDICAR

NEOADJUVÂNCIA NOS TUMORES GÁSTRICOS

Wilson Luiz da Costa JuniorAlessandro Landskron Diniz

André Luís de GodoyHéber Salvador de Castro RibeiroFelipe José Fernández Coimbra

Departamento de Cirurgia Abdominal

Não possuo conflito de interesse

Linfadenectomia no Câncer GástricoOcidente vs. Oriente

Fonte: Songun I et al. Lancet Oncol 2010

D2

LINFADENECTOMIA D2

Recidiva pós-linfadenectomia D2

2328 pacientesRecidiva 28%

Tratamento multimodal do câncer gástrico

Quimioterapia peri-operatória (Neoadjuvante + Adjuvante)

Quimioterapia adjuvante Quimioterapia / Radioterapia adjuvantes

Tratamento multimodal do câncer gástrico

Quimioterapia peri-operatória (Neoadjuvante + Adjuvante)

Quimioterapia adjuvante Quimioterapia / Radioterapia adjuvantes

MAGIC Trial *

EORTC 40594 Trial

FFCD Trial *

Tratamento neoadjuvante do câncer gástrico

* QT peri-operatória

MAGIC Trial

503 pacientes Estádio II a IV M0

USG e TC de abdome, Laparoscopia

ECF x 3 Cirurgia ECF x 3

MAGIC Trial 25% Tumores de TEG 41% Linfadenectomia D2

N Engl J Med 2006; 355: 11-20.

MAGIC Trial

N Engl J Med 2006; 355: 11-20.

Recidiva

Locorregional 14,4% QT vs. 20.6% cirurgia

Sistêmica 24,4% QT vs. 36,8% cirurgia

5a – 36% vs. 23%HR – 0,75

FFCD Trial

224 pacientes II a IV M0

USG e TC de abdome; laparoscopia e Eco-EDA opcionais CF x 2-3 Cirurgia CF x 3-4

FFCD Trial

75% Tumores de TEG 91 gastrectomias (41%) Mediana de linfonodos

dissecados: 19

J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.

FFCD Trial

J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.

5a – 38% vs. 24%Recidiva

Locorregional 12% QT vs. 8% cirurgia

Sistêmica 30% QT vs. 38% cirurgia

EORTC Trial

144 pacientes III e IV M0

TC, Eco-EDA e laparoscopia CF x 2 Cirurgia

EORTC Trial

53% Tumores de TEG (Siewert II e III)

100% gastrectomias 94% linfadenectomia

D2 Mediana de linfonodos

dissecados: 33

J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8.

HR – 0,842a – 72,7% vs. 69,6%

Tratamento neoadjuvanteBenefícios

Tolerância ao tratamento Ressecção R0 “Downstaging” Tratamento precoce das micrometástases Teste de sensibilidade “in vivo” Fator prognóstico

Tratamento neoadjuvanteTolerância ao tratamento

224 pacientes

CF x 2-3 CIR CF x 3-4

87% 50%

503 pacientes

ECF x 3 CIR ECF x 3

91% 49%

MAGIC Trial FFCD Trial

N Engl J Med 2006; 355: 11-20.J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.

Tratamento neoadjuvanteTolerância ao tratamento

Tratamento sistêmico No. pacientes (%)n=72

Tratamento completo 45 (62,5%)

Interrupção por toxicidade 8 (11,6%)

J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8.

EORTC Trial

Tratamento neoadjuvanteRessecção R0

* Z testN Engl J Med 2006; 355: 11-20.J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8

Estudo QT + Cirurgia Cirurgia P

MAGIC Trial 79,3% 70,3% 0,03

FFCD Trial 87% 74% 0,004

EORTC Trial 81,9% 66,7% 0,036*

Tratamento neoadjuvanteDownstaging

Fator No. (%) QT + cirurgia

No. (%) Cirurgia

P

Estádio T

ypT0-1-2 42% 32% *

Estádio N

ypN0 33% 20% 0,054

Fator No. (%) QT + cirurgia

No. (%) Cirurgia

P

Estádio T

ypT1-2 51,7% 36,8% 0,002

Estádio N

ypN0-1 84,4% 70,5% 0,01

N Engl J Med 2006; 355: 11-20.J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.

MAGIC Trial FFCD Trial

Tratamento neoadjuvanteResposta patológica

Tratamento neoadjuvantePrejuízos(??)

Risco de progressão

Morbimortalidade pós-operatória

Tratamento neoadjuvanteRisco de progressão

QT neoadjuvante – 72

Progressão – 4 (5,8%)

QT neoadjuvante – 113

Progressão – 3 (2,8%)

EORTC Trial FFCD Trial

J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8

Tratamento neoadjuvanteMorbimortalidade pós-operatória

Estudo Morbidade Mortalidade

QT + Cirurgia Cirurgia P QT + Cirurgia Cirurgia P

MAGIC 45,7% 45,3% * 5,6% 5,9% *

FFCD 25,7% 19,1% 0,24 4,6% 4,5% 0,76

EORTC 27,1% 16,2% 0,09 4,3% 1,4% *

N Engl J Med 2006; 355: 11-20.J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8

Tratamento neoadjuvanteMorbimortalidade pós-operatória

Estudo Morbidade Mortalidade

QT + Cirurgia Cirurgia P QT + Cirurgia Cirurgia P

MAGIC 45,7% 45,3% * 5,6% 5,9% *

FFCD 25,7% 19,1% 0,24 4,6% 4,5% 0,76

EORTC 27,1% 16,2% 0,09 4,3% 1,4% *

N Engl J Med 2006; 355: 11-20.J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8

Tratamento neoadjuvanteMorbimortalidade pós-operatória

Estudo Morbidade Mortalidade

QT + Cirurgia Cirurgia P QT + Cirurgia Cirurgia P

MAGIC 45,7% 45,3% * 5,6% 5,9% *

FFCD 25,7% 19,1% 0,24 4,6% 4,5% 0,76

EORTC 27,1% 16,2% 0,09 4,3% 1,4% *

N Engl J Med 2006; 355: 11-20.J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8

Tratamento neoadjuvanteMorbimortalidade pós-operatória

Estudo Morbidade Mortalidade

QT + Cirurgia Cirurgia P QT + Cirurgia Cirurgia P

MAGIC 45,7% 45,3% * 5,6% 5,9% *

FFCD 25,7% 19,1% 0,24 4,6% 4,5% 0,76

EORTC 27,1% 16,2% 0,09 4,3% 1,4% *

N Engl J Med 2006; 355: 11-20.J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8

Tratamento neoadjuvanteMorbimortalidade pós-operatória

Complicação QT peri-operatórian=36

QT/RXT adjuvante n=51

P

Total

Sim 13 13 0,286

Não 23 38

Classificação de Clavien

Grau I 0 2 0,528

Grau II 11 9

Grau III 2 2

HACC

Tratamento neoadjuvante

Candidatos T3 / T4 OU N+ TNM 7a ed. EC II e III

Seleção Exames de estadiamento pré-operatório

Tratamento neoadjuvanteSeleção de pacientes

Cancer Detect Prev 1994; 18: 437. Surg Oncol Clin N Am 2012; 21: 1.

EDA Bormann III e IV – 70% > T2 e N+

Tratamento neoadjuvanteSeleção de pacientes

Tomografia

Tratamento neoadjuvanteSeleção de pacientes

Tomografia Cortes finos (MDCT) Máxima distensão

gástrica Ar ou líquido

Contraste venoso Aquisição arterial e

portal

Tratamento neoadjuvanteSeleção de pacientes

TomografiaT1-T2 T3-T4

Tratamento neoadjuvanteSeleção de pacientes

Ecoendoscopia (EUS)

• 22 estudos 1998 – 2009• Acurácia:

– T: 75%– N: 64%– Maior para T3/T4

TC?

Tratamento neoadjuvanteSeleção de pacientes

Gastrointest Endosc 1998;48:679-82

Ecoendoscopia (EUS)

Tratamento neoadjuvanteSeleção de pacientes

EUS MDCT

Estádio T

Acurácia 74,7% 76,9%

Invasão de serosa 89,9% 88,1%

Estádio N

Acurácia 66,0% 62,8%

N+ 70,4% 71,7%

Tratamento neoadjuvanteSeleção de pacientes

EUS MDCT

Estádio T

Acurácia 74,7% 76,9%

Invasão de serosa 89,9% 88,1%

Estádio N

Acurácia 66,0% 62,8%

N+ 70,4% 71,7%

Tratamento neoadjuvanteSeleção de pacientes

EUS MDCT

Estádio T

Acurácia 74,7% 76,9%

Invasão de serosa 89,9% 88,1%

Estádio N

Acurácia 66,0% 62,8%

N+ 70,4% 71,7%

Tratamento neoadjuvanteSeleção de pacientes

Tratamento neoadjuvanteSeleção de pacientes

Tratamento neoadjuvanteSeleção de pacientes

Tratamento neoadjuvanteSeleção de pacientes

Tratamento neoadjuvanteSeleção de pacientes

Abordagem no CA gástricoTC

cT1-2 N0

Eco-EDA

uT1-2 N0

Cirurgia

pT1-2 N0Seguimento

pT3-4 ou N+Tratamento Adjuvante

uT3-4 ou N+

QT perioperatória + Cirurgia

cT3-4 ou N+

QT peri-operatória + Cirurgia

EDA com biópsia +

PERSPECTIVAS

Identificação precoce de pacientes não-respondedores

Tratamento neoadjuvanteSeleção de pacientes – Critérios Clínico-patológicos

Localização 1 – corpo 2 – proximais 3 – distais

Histologia de Lauren 1 – intestinal 3 – difuso ou misto

Grau de diferenciação 1 – G1/G2 2 – G3/G4

Baixo risco ≥ 4 Risco intermediário 5-7 Alto risco 8

Tratamento neoadjuvanteSeleção de pacientes – Critérios Clínico-patológicos

Risco Resposta clínica

Resposta patológica

Baixo risco 34,2% 35,6%

Risco intermediário

24,8% 20,8%

Alto risco 11,2% 11,2%

Tratamento neoadjuvanteSeleção de pacientes – Biologia molecular

Tratamento neoadjuvanteSeleção de pacientes – Biologia molecular

CONCLUSÕES

CA gástrico T3-4 ou N+ Tratamento multimodal

Tratamento neoadjuvante Tolerância ao tratamento Downstaging Resseçcão R0 Resposta é fator prognóstico Baixo risco de progressão Morbimortalidade semelhante

CONCLUSÕES

Seleção de pacientes MDCT e Eco-EDA tem acurácia semelhante para

T e N MDCT exame inicial avaliação de M Eco-EDA (operador-dependente) se MDCT

normal

PORTO ALEGRE, 6 A 8 DE SETEMBRO DE 2012

OBRIGADOdr.wilsoncosta@gmail.com