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Revisão Teórica de Atualização da Depressão Pós-AVC: Diagnóstico e Indicações de
Tratamento
Elaine Farias de Melo
Monografia de conclusão do curso de Especialização em Neuropsicologia, apresentada
como requisito para obtenção do Grau de Especialista pelo programa de Pós-Graduação
do Instituto de Psicologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul – sob
orientação do Prof. Dr. Gustavo Gauer e co-orientação do Dr. Maxciel Zortea
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Instituto de Psicologia
Porto Alegre, Fevereiro de 2015
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SUMÁRIO
Capítulo I: INTRODUÇÃO.............................................................................................. 4
Capítulo II: DEPRESSÃO, AVC E DPA ......................................................................... 5
Dados de Prevalência e Incidência .............................................................................. 7
Fatores de Risco e Comorbidades ................................................................................ 9
Capítulo III: REDE DE APOIO SOCIAL COMO FATOR DE PROTEÇÃO À DPA . 10
A Escala de Apoio Social do Estudo Pró-Saúde ........................................................ 11
Questionário de Apoio Social de Sarason .................................................................. 12
Medida de Rede Social do Estudo Pró-Saúde ........................................................... 12
Capítulo IV: BASES NEUROBIOLÓGICAS DA DEPRESSÃO PÓS-AVC ............... 15
Aspectos Neuropsicológicos ...................................................................................... 18
Capítulo V: AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DA DPA ............................................. 19
Avaliação neuropsicológica da DPA ......................................................................... 19
Tratamento e reabilitação em pacientes com DPA .................................................... 20
Capítulo VI: CONCLUSÕES ......................................................................................... 23
REFERÊNCIAS ............................................................................................................. 25
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RESUMO
A instauração de um quadro de depressão pós-AVC (DPA) tem importantes implicações
para o tratamento e recuperação do paciente. A DPA está associada ao aumento da
mortalidade e maior prejuízo no funcionamento físico e cognitivo. Ela apresenta sintomas
como: humor triste, vazio ou irritável, acompanhado de alterações somáticas e cognitivas
que afetam significativamente a capacidade de funcionamento do indivíduo. A relação
entre o transtorno depressivo e a localização da lesão talvez seja a área mais polêmica de
pesquisa no campo dos transtornos do humor pós-AVC. Alguns estudos mostram que a
investigação de áreas neuroanatômicas acometidas pelo AVC como fatores de risco para
a depressão pós-acidente vascular cerebral é um método que pode facilitar uma
comparação dos resultados de diferentes estudos, e viabilizar um maior conhecimento
sobre a fisiopatologia da DPA. O presente trabalho consiste em uma revisão da literatura
sobre a neuropsicologia da DPA e aspectos da etiologia, diagnóstico e tratamento.
Palavras chave: Depressão Pós-AVC; Diagnóstico; Tratamento; Rede de Apoio.
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Capítulo I:
INTRODUÇÃO
O surgimento de sintomas de depressão após um acidente vascular cerebral
(AVC) é frequente em pacientes neurológicos. Esses sintomas podem intensificar-se,
chegando à identificação de um quadro de Depressão Pós-AVC (DPA), o qual associa-se
a um maior impacto negativo no tratamento, na recuperação e na vida do paciente. Neste
estudo, buscou-se realizar uma revisão da literatura, dentro do enfoque da
neuropsicologia e das neurociências, a fim de relacionar as diferentes ideias acerca da
DPA. Seu intuito é oferecer uma atualização sobre o tema para os profissionais da saúde
sobre a DPA, em termos diagnósticos, etiológicos, de tratamento e de repercussão no
funcionamento social, além de contribuir para o trabalho interdisciplinar. Assim, esses
profissionais podem lidar melhor com quadro neuropsiquiátrico, como é o caso da, DPA
bem como melhorar o atendimento a pacientes idosos.
A depressão apresenta sintomas como humor triste, vazio ou irritável,
acompanhado de alterações somáticas e cognitivas que afetam significativamente a
capacidade de funcionamento do indivíduo (DSM-V, 2014). Em estudo Ostir, Markides,
Peek, & Goodwin, (2002), apontam que o transtorno depressivo pode ter início após um
AVC, o paciente pode vir a ter mais dificuldades na adesão a tratamentos, na recuperação
funcional e na readaptação às atividades rotineiras e ao convívio social. Além disso,
também há impacto negativo da DPA para cuidadores e familiares (Berg, Palomäki,
Lönnqvist, Lehtihalmes & Kaste, 2005) devido, entre outros fatores, à redução da
resposta às investidas de acompanhamento e tratamento desses pacientes.
5
Capítulo II:
DEPRESSÃO, AVC E DPA
Segundo atualização recente do Manual Diagnóstico e Estatísticos de Transtornos
Mentais (DSM-V, 2014), são transtornos depressivos: transtorno disruptivo da
desregulação do humor, transtorno depressivo maior, transtorno depressivo persistente
(distimia), transtorno disfórico pré-menstrual, transtorno depressivo induzido por
substância/medicamentos, transtorno depressivo devido a outra condição médica, outro
transtorno depressivo especificado e transtorno não especificado. Diferentemente do
DSM-IV, o capítulo “Transtornos Depressivos” foi separado do capítulo “Transtornos
Bipolares e Transtornos relacionados”. Neste capítulo, vamos explanar os tipos de
depressão mais comuns na DPA.
O transtorno depressivo frequente mais relevante encontrado nas pesquisas sobre
estudo após um AVC é o Transtorno Depressivo Maior cujo principal sintoma é a
presença de um ou mais episódios depressivos maiores (humor deprimido; perda do
interesse ou da capacidade de sentir prazer; perda ou ganho significativo de peso; insônia
ou hipersônia; agitação ou retardo psicomotor; fadiga ou perda de energia; sentimento de
inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada; capacidade diminuída de pensar ou
concentrar-se, ou indecisão; pensamentos recorrentes de morte e/ou ideação suicida).
Outro é o Transtorno Distímico, que também é encontrado em alguns estudos.
Consiste em humor deprimido na maior parte do tempo por pelo menos dois anos após o
incidente, acompanhado por sintomas depressivos adicionais que não satisfazem os
critérios para um episódio depressivo maior.
Para o transtorno depressivo devido à outra condição médica há os seguintes
critérios: (a) um período proeminente e persistente de humor deprimido ou de diminuição
acentuada de interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades que predominam
no quadro clínico; (b) existem evidências, a partir da história, do exame ou de achados
laboratoriais, de que a perturbação é consequência direta de outra condição médica; (c) a
perturbação não é explicada por outro transtorno mental (ex.: transtorno de
6
adaptação com humor depressivo em resposta ao estresse de ter uma condição médica
grave); (d) a perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de um delírio; (e) a
perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento
social, profissional ou em outras áreas importantes na vida do indivíduo. Após um AVC,
o início da depressão parece ser muito agudo, ocorrendo no espaço entre um e poucos
dias após o AVC, nas maiores séries de casos. Entretanto, em algumas situações, o início
da depressão ocorre semanas a meses depois do AVC.
[...] O risco para início agudo de transtorno depressivo maior após AVC (um dia a
uma semana a partir do evento) parece ter forte correlação à localização da lesão,
com maior risco associado a acidentes vasculares frontais esquerdo e menor risco
aparentemente associado a lesões frontais direitas naqueles indivíduos em que se
apresenta poucos dias após o AVC. A associação com regiões frontais e
lateralidade não é observada em estados depressivos que ocorrem 2 a 6 meses após
o AVC [...] (DSM-V, 2014).
Para além da possível gravidade do quadro que acarreta o AVC é um episódio
repentino estressante, pois ameaça o senso de controle pessoal, e exige dos pacientes um
grande esforço adaptativo que é desenvolvido a partir do acionamento de recursos
emocionais e cognitivos que melhor se adaptem às restrições impostas pela doença
(Rabelo & Néri, 2006).
Segundo estudos realizados por Martins, Pais-Ribeiro e Garret (2002), há dois
tipos principais de AVCs. O mais comum é o Isquêmico que diz respeito a qualquer
processo em que o tecido não recebe nutrientes e, em particular, o oxigênio, indispensável
ao metabolismo das células. O segundo é o Hemorrágico. A hemorragia cerebral é o
inverso do fenômeno que ocorre na isquemia, também conhecido popularmente como
“derrame”, a hemorragia está relacionada à hipertensão arterial. Com o aumento da
pressão dentro das artérias, há um efeito de fragilização das paredes arteriais,
especialmente quando a elevação da pressão é ignorada ou mal tratada. Disso pode
decorrer uma ruptura e, consequentemente a hemorragia encefálica.
7
Dados de Prevalência e Incidência
Os dados encontrados na literatura sobre prevalência e incidência de DPA tornam
o diagnóstico e o tratamento da doença ainda mais urgentes no cenário mundial. Sabe-se
que o AVC está entre as primeiras causas de morte e morbidade no mundo (Chaves,
Finkelssztejn, & Stefani, 2008), atrás apenas de câncer e infarto. No Brasil, é a primeira
causa de morte em adultos (Paulo et al., 2009). São cerca de cem mil óbitos ao ano em
função do acidente, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS apud Portal Brasil
2012). O sistema DATASUS aponta que, no Brasil, o número de internações, segundo
levantamento de 2004, era maior que 225.000, e a mortalidade atingia 88 mil pessoas
anualmente (Andre, Curioni, Braga da Cunha, & Veras, 2006).
Em uma revisão de 2010, Robinson e Spalletta (2010) comentam a dificuldade
em estimar de forma precisa a prevalência de DPA. Isso decorre de algumas variações
metodológicas dos estudos: (a) pesquisas que se limitam a dados de prevalência apenas
em pacientes hospitalizados, em tratamento de reabilitação ou que frequentam atividades
ambulatoriais; (b) pacientes com déficits de linguagem, como afasias globais ou fluentes,
são geralmente excluídos da amostra pela dificuldade de avaliação por meio de escalas;
(c) também são frequentemente excluídos pacientes com hemorragia, baixo nível de
consciência, fadiga, AVCs atípicos e algumas doenças sistêmicas. Portanto, os autores
estimam a prevalência mundial em algumas condições. Dentre os pacientes pós-AVC, a
menor prevalência de DPA em indivíduos da comunidade é de 14% com depressão maior,
e de 9% com depressão menor. Em agudos ou em reabilitação pós-AVC, estima-se 21,6%
de casos com depressão maior e 20% com depressão menor. Já pacientes ambulatoriais
entre três meses e três anos, a prevalência é de 24% de casos de depressão maior, e de
23,9% de depressão menor. A forma de avaliação também produziu diferentes índices de
prevalência. Terroni, Leite, Titone & Fráguas (2003) relatam essa discrepância ao mostrar
um estudo que utilizou o Inventário Beck de Depressão, considerando depressão um
escore acima de dez pontos, e obteve taxa de prevalência de 55% para DPA após 12
meses. Por outro lado, os autores expuseram outro estudo que utilizou o Present State
Examination e os critérios do DSM-III, indicando uma prevalência de 33% no mesmo
período.
A DPA chega a atingir 1/3 dos pacientes que sofrem AVC, e está associada ao
aumento da mortalidade e maior prejuízo no funcionamento físico e cognitivo (Santos et
8
al., 2009). Sobre a incidência da DPA, também se torna difícil sua estimativa, uma vez
que vários pacientes apresentam depressão antes do quadro de AVC. Terroni, Mattos,
Sobreiro, Guajardo, e Fráguas, (2009) encontraram uma incidência de 27%, entre dois e
quatro meses após o AVC, e 25%, se considerarmos o período de três semanas a três
meses, pós-AVC. No Brasil, um estudo encontrou idosos (acima de sessenta anos) com
diagnóstico de depressão e que apresentam uma chance de 1,09 vezes de ter também
diagnóstico de AVC (Duarte & Rego, 2007). Ainda, algumas pesquisas expõem que o
risco para incidência da DPA tem um pico dos três aos seis meses após AVC, variando
de 9 a 34% dos indivíduos (Ferraz, Norton, & Silveira, 2013). Segundo esses autores,
depois de diagnosticada a DPA, o risco de encontrar o quadro após dois anos é seis vezes
maior do que em pessoas não diagnosticadas inicialmente.
As repercussões negativas na saúde do indivíduo pós-AVC são inúmeras. Por
exemplo, pacientes com baixo nível de sintomas depressivos e alto nível de afetos
positivos, ou seja, que não se enquadram em um diagnóstico de DPA apresentam maiores
chances de recuperação, conforme estudo prospectivo de Ostir et al. (2002). Rabelo e
Néri (2006), por intermédio de uma revisão, mostraram estudos brasileiros e estrangeiros
publicados entre 1996 e 2005 que relacionavam bem-estar subjetivo, senso de
ajustamento psicológico e acidente vascular cerebral. Segundo os autores, a etiologia
DPA é multifatorial. Os pacientes com AVC que vivenciam condições de incapacitados
apresentam problemas psicológicos de ajustamento relacionados à aceitação dos limites
impostos pela sua enfermidade. Esses limites ocorrem em razão das mudanças corporais
que estão associadas às condições crônicas, e impedem o engajamento em atividades que
eram componentes da identidade pessoal (Rabelo & Néri, 2006). Tais limitações podem
contribuir para o desenvolvimento de depressão. Os achados nessa pesquisa enfatizam
que os elementos que mais auxiliam na recuperação, no ajustamento psicológico e no
bem-estar são programas sociais de apoio e reabilitação, o suporte informal, a maior
escolaridade, a manutenção da competência em atividades instrumentais de vida diária e
o humor positivo (Rabelo & Neri 2006). Alguns desses aspectos serão debatidos adiante,
quando for abordada a questão da rede de apoio social.
De acordo com Souza, Torquato Junior e Soares (2008), o primeiro ano após o
AVC é considerado o período agudo, em que a depressão é a complicação psiquiátrica
mais frequente e a que tem sido mais associada a um pior prognóstico. Os pacientes
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apresentam recuperação funcional mais lenta do comprometimento de suas atividades de
vida diária e demais complicações em internações hospitalares.
Fatores de Risco e Comorbidades
Estudos recentes apontam alguns dos principais fatores de riscos para um AVC.
Uma pesquisa realizada durante o período de novembro a dezembro de 2009, no
município de Campina Grande (PB), descreveu uma instituição pública de saúde,
responsável pelo atendimento de Urgência, Emergência e Trauma na cidade e no entorno,
em cidades próximas àquela. Em se tratando de uma pesquisa documental, a população
foi caracterizada por homens e mulheres que se encaminharam ou foram encaminhados à
instituição de saúde com suspeita de AVC. O estudo propôs-se a investigar o perfil dos
casos de AVC, registrados nessa instituição (Lavor, Agra & Nepomuceno, 2011). Os
fatores de risco foram considerados em dois tipos: modificáveis e não modificáveis. Os
fatores de risco modificáveis para AVC isquêmico são: hipertensão, doenças
cardiovasculares, colesterol alto, tabagismo, obesidade e diabetes. No caso dos fatores de
risco não modificáveis para essa mesma patologia, destacam-se as pessoas com mais de
55 anos de idade.
No AVC hemorrágico, esses fatores de risco modificáveis e não modificáveis são
semelhantes aos do AVC isquêmico. Assim, incluem tabagismos, ingesta excessiva de
álcool e colesterol alto e, principalmente, hipertensão arterial. Sobre a hipertensão, é
importante ressaltar que seu controle em indivíduos acima de 55 anos de idade reduz
significativamente o risco para hemorrágicos (Lavor et al., 2011).
10
Capítulo III:
REDE DE APOIO SOCIAL COMO FATOR DE PROTEÇÃO À DPA
Existem diversos fatores protetivos contra a instauração de um quadro de DPA.
Alguns cuidados após a chegada do paciente ao hospital podem ser considerados fatores
de proteção para o desenvolvimento do quadro nos meses seguintes. Segundo Lavor et al.
(2011), alguns dos papéis da equipe de enfermagem, por exemplo, são considerar o
histórico do paciente, investigando o início dos sintomas, além de obter dados adicionais
da história clínica e informações a respeito da circunstância do AVC, a fim de entender o
início do quadro clínico, sua evolução, a gravidade e o tipo de AVC (isquêmico e
hemorrágico). Os autores também afirmam que a implementação adequada da perfusão e
oxigenação cerebral, o controle hemodinâmico e a detecção precoce dos sinais e sintomas
que são consequentes à elevação ou descompensação da pressão intracraniana podem
prevenir que lesões secundárias se originem.
Dentre outros fatores, a rede de apoio parece ser um tema bastante debatido
recentemente e, portanto, será enfocada nesta revisão. Carod-Artal, Egido, González e
Seijas (2002), investigaram as variáveis preditoras da qualidade de vida pós-AVC em
pacientes espanhóis de ambos os sexos com média de idade de 68 anos, um ano após o
incidente. Nesse estudo, as mulheres apresentaram maior prevalência de depressão,
maiores gravidade e duração da depressão e, consequentemente, piora na qualidade de
vida. Segundo os relatos, o isolamento e a restrição em atividades social resultam mais
da incapacidade do que da DPA. O estudo enfatiza que o suporte social é um importante
preditor de proteção da depressão. Entre as pessoas com menos de 65 anos, não poder
voltar ao trabalho por causa da incapacidade gerada pelo AVC apareceu como a principal
fonte de baixa qualidade de vida autorrelatada. Diante dos achados é possível perceber
que o ambiente de trabalho, o convívio com familiares e amigos geram uma maior
aceitação das limitações causadas pela doença e as oportunidades de recuperação são
maiores nesses pacientes.
.
11
Há na literatura diversos instrumentos para avaliação da rede de apoio social. O
estudo de Gonçalves, Pawlowski, Bandeira e Piccinini (2011) traz uma revisão de formas
de avaliação desse construto. O apoio social pode ser avaliado em entrevistas, escalas ou
inventários, questionários, observação participante, mapas e grupos focais. Assim, é
importante que o profissional de saúde tenha em mente todas essas ferramentas que
podem ser utilizadas no momento da avaliação da rede de apoio. Em função da rapidez e
da praticidade de aplicação dentro de uma unidade de saúde ou ambiente hospitalar,
destacam-se as escalas, inventários e questionários. Gonçalves et al. (2011) expõem pelo
menos três instrumentos de uso preferencial em estudos sobre apoio social e que são
amplos o suficiente para que possam ser aplicados em pacientes com depressão pós-AVC:
Escala de Apoio Social do Estudo Pró-Saúde, Questionário de Apoio Social de Saranson
e a Medida de Rede Social do Estudo Pró-Saúde (Gonçalves et al., 2011). Frente a esse
panorama, a seguir, serão detalhados esses instrumentos. O objetivo é que os profissionais
da saúde, em especial, também os neuropsicólogos, possam entrar em contato e fazer uso
desses instrumentos na sua avaliação e acompanhamento de casos de pacientes com DPA.
A Escala de Apoio Social do Estudo Pró-Saúde
A versão original da Escala de Apoio Social do Estudo Pró-Saúde foi
desenvolvida nos Estados Unidos, e foi denominada Social Support Survey of the Medical
Outcomes Study (MOS). É composta por 19 itens que formam cinco dimensões funcionais
de apoio social: “material”, “afetivo”, “emocional”, “informação” e “interação social
positiva”. O participante utiliza uma escala likert de cinco pontos para indicar a
frequência que considera disponível cada tipo de apoio.
A versão brasileira da escala foi estudada por Chor, Griep, Lopes e Faerstein
(2001) que apresentaram evidências de validade de conteúdo, validade de construto e
análise de confiabilidade teste-reteste. Os autores fizeram a tradução dos itens originais
da escala (em inglês), adaptando-os para o português brasileiro, e houve avaliação em
cinco etapas que incluíram pré-testes e estudo piloto. A consistência interna (avaliada
pelo Alpha de Cronbach) por intermédio das dimensões teve uma variação entre 0,75 e
0,91. A escala também passou por prova de confiabilidade teste-reteste, que variou entre
“substancial” para a dimensão do apoio de informação e “quase perfeita” para apoio
material.
12
Questionário de Apoio Social de Sarason
Escala/Inventário Questionário de Apoio Social de Sarason (SSQ), Questionário
de Suporte Social de Norbeck (NSSQ), Escala de Percepção de Suporte Social. Sua versão
original americana é denominada Social Support Questionnaire, e é composta por 27
questões, que incluem duas respostas cada. Na primeira parte, a questão para que o
participante indique o número de fontes de suporte social percebido (SSQ-N), podendo
listar até nove possibilidades (além da opção “nenhum”). Na segunda parte, deve-se
informar sobre a satisfação com esse tipo de suporte (SSQ-S) em uma escala do tipo likert
de seis pontos. Assim, o SSQ possui escores independentes para o número de figuras de
suporte que são percebidas pelo participante e para a satisfação com o suporte social
recebido.
A versão brasileira do teste, feita por Matsukura, Marturano e Oishi (2002),
contou com tradução e adaptação do instrumento para o português. Sete juízes fizeram a
comparação do teste com a versão original em inglês. Em seguida, realizou-se a tradução
reversa para o inglês e uma nova fase de análise e comparação com a versão original foi
realizada. A versão foi reduzida e adaptada para o português. Análises estatísticas
demonstraram que foram encontradas fidedignidade teste-reteste em nível aceitável e um
alto índice de consistência interna. Contudo, os autores expuseram os dados numéricos
dessas constatações.
Medida de Rede Social do Estudo Pró-Saúde
Originalmente denominado de Social Network Index, a Medida de Rede Social é
formada por perguntas que avaliam, de modo geral, a rede social. Dentre os tipos de redes
investigados estão o número de parentes e amigos íntimos (aqueles com quem você se
sente à vontade e pode falar sobre quase tudo), a situação conjugal (se mora sozinho ou
não) e a participação em atividades religiosas, sindicais ou partidárias, esportivas,
artísticas e de associações civis.
Em sua versão brasileira, os autores Chor et al., (2001) descreveram o processo,
com estudos de validade por Griep, Chor, Faerstein, Werneck e Lopes (2005).
Os autores descrevem o processo de revisão do construto, a utilização de técnicas
de discussão em grupo e tradução reversa para adaptação do instrumento para o
13
português. Relatam altos níveis de confiabilidade teste-reteste e o instrumento tem sido
utilizado como um questionário que complementa a escala MOS, descrita anteriormente.
Não foram encontrados índices de consistência interna e de validade da medida.
Além do apoio social, é relevante a investigação das atividades de vida diária dos
pacientes. A investigação dessa área pode fornecer indícios sobre as dificuldades que os
pacientes encontram no dia a dia, e em que áreas precisam contar com a ajuda de
cuidadores e pessoas da sua rede de apoio, o que estaria intimamente relacionado com
sintomas de depressão. Os instrumentos avaliam as repercussões mais amplas do AVC na
rotina e vida dos pacientes. Porém, é importante que também se possam investigar as
repercussões da depressão pós-AVC utilizando-se esses instrumentos. Um deles é a
Escala de Qualidade de Vida Específica para Acidente Vascular Encefálico (EQVE-
AVE) (Lima, Teixeira-Salmela, Magalhães & Gomes-Neto, 2008). Esse instrumento
possui, em sua versão original, 49 itens distribuídos em 12 domínios, quais sejam energia,
papel familiar, linguagem, mobilidade, humor, personalidade, autocuidado, papel social,
raciocínio, função de membro superior, visão e trabalho/produtividade. Há três formas de
responder a cada pergunta, em escala likert de cinco pontos: (a) quantidade de ajuda
necessária para realizar tarefas específicas; (b) quantidade de dificuldade experimentada
quando é necessário realizar uma tarefa; (c) grau de concordância com afirmações sobre
funcionalidade. Lima et al. (2008), num estudo de tradução e adaptação para a realidade
brasileira, utilizaram diversas análises estatísticas para produzir uma versão brasileira do
instrumento. Encontraram bons índices de confiabilidade global.
Outro instrumento usado no atendimento a populações neurológicas é a Escala
de Independência em Atividades de Vida Diária (Lino, Pereira, Camacho Filho &
Buksman, 2008). Essa escala foi desenvolvida para a avaliação dos resultados de
tratamentos em idosos, com o objetivo de predizer o prognóstico em casos de doenças
crônicas. É constituída por seis itens que avaliam a independência do paciente em diversas
áreas: alimentação, controle de esfíncteres, transferência, higiene pessoal, capacidade
para se vestir e tomar banho. Os itens são respondidos em uma escala de três pontos, que
varia conforme o grau de independência. Lino et al. (2008) realizaram um estudo em que
foi revisada a tradução da escala, oferecendo um versão bastante adequada para a língua
portuguesa.
14
A rede de apoio é entendida na literatura não apenas como um fator de proteção,
mas também como um desencadeador de DPA. Santos et al. (2009) discutem duas origens
fundamentais para o desenvolvimento da DPA, quais sejam, os fatores psicossociais e os
fatores biológicos. Já os primeiros incluem diversas situações ambientais que estão
associadas ao aumento de quadros e sintomas depressivos em pacientes pós-AVC. Um
estudo longitudinal de 1993 que acompanhou pacientes pós-AVC por três anos mostrou
que morar sozinho foi um dos principais preditores de DPA no período agudo.
Dependência da vida diária foi preditora aos três meses, e, depois de um ano, a falta de
contatos sociais fora da família contribuiu mais para o desenvolvimento de um quadro de
depressão (Astrom, Adolfsson, & Asplund, 1993). Com esse estudo, percebe-se que a
rede de apoio pode ser importante na qualidade de vida do paciente após longo período
pós-AVC, diminuindo as chances de um quadro de DPA.
15
Capítulo IV:
BASES NEUROBIOLÓGICAS DA DEPRESSÃO PÓS-AVC
A etiologia da DPA é tema de intenso debate atualmente. No que se refere aos
aspectos neurofisiológicos, há pelo menos três hipóteses para o surgimento do quadro. A
teoria das monoaminas (Bryer et al., 1992), a mais antiga, sugere que, durante o período
agudo pós-AVC, há uma redução na síntese de monoaminas, como serotonina e
noroepinefrina. Essas monoaminas, que têm função de neurotransmissor excitatório do
sistema nervoso central, deprimem o funcionamento do lobo frontal, temporal e de
regiões dos núcleos da base. Antidepressivos inibidores seletivos da receptação da
serotonina, amplamente utilizados na terapia farmacológica da depressão têm por base
essa teoria.
A hipótese glutamatérgica, por outro lado, sustenta que o evento isquêmico pode
estar associado a um aumento de glutamato no cérebro (Castillo, Dávalos, Naveiro, &
Noya, 1996). Em um recente estudo chinês, Cheng et al. (2014) constataram que pacientes
com diagnóstico de DPA tiveram maiores níveis de glutamato no plasma do que pacientes
isquêmicos sem depressão. O glutamato em excesso ocasiona neurotoxicidade,
aumentando o influxo de cálcio e sódio para dentro dos neurônios (Castillo et al., 1996),
podendo levar à apoptose (morte neuronal).
Por fim, a hipótese inflamatória (Spalletta et al., 2006), também levantada em
estudos sobre depressão maior (Miller, Maletic, & Raison, 2009), sugere que pacientes
com depressão exibem aumento de biomarcadores inflamatórios nas vias sanguíneas
periféricas. Para Spalletta et al., (2006), o evento isquêmico agudo desencadeia um
aumento de citocinas proinflamatórias. Esse aumento está associado a fatores
fisiopatológicos comuns na depressão, como metabolismo de neurotransmissores, função
neuroendócrina e plasticidade neural. Miller et al. (2009) referem que pacientes com mais
biomarcadores inflamatórios são mais resistente ao tratamento e que terapias com
antidepressivos tendem também a reduzir respostas inflamatórias. Por outro lado, Santos
et al. (2009) referem alguns problemas dessa hipótese. Em primeiro lugar, nenhuma
relação foi encontrada entre nível de citocinas pró-inflamatórias e DPA em humanos.
16
Em segundo lugar, após um AVC, o nível de citocinas anti-inflamatórias aumenta,
o que contrabalancearia os efeitos inflamatórios da lesão. Vale ressaltar que as hipóteses
não são excludentes, e que a DPA pode estar associada à desregulação simultânea de
monoaminas, glutamato e citocinas decorrentes de processo inflamatório.
De acordo com estudo realizado por Robinson e Spalletta (2010), a relação entre
o transtorno depressivo e a localização da lesão talvez seja a área mais polêmica de
pesquisa no campo dos transtornos do humor pós-AVC. Apesar disso, o estabelecimento
de uma associação entre sintomas clínicos específicos e a localização das lesões é uma
das metas fundamentais da prática clínica em neurologia. O próprio conceito de DPA
como uma depressão decorrente de alterações neurológicas surgiu apenas em meados dos
anos 1970, por pesquisadores da John Hopkins University, nos Estados Unidos da
América (EUA) (Santos et al., 2009). O primeiro estudo a relatar uma correlação clínico-
patológica significativa na DPA foi uma investigação feita por Robinson e Szetela (1981)
com 29 pacientes com lesão cerebral no hemisfério esquerdo, secundária a AVCs (n =
18) ou a lesões cerebrais traumáticas (n = 11). Com base na localização da lesão obtida
por tomografia computadorizada, houve uma correlação inversa significativa ao nível de
p < 0,05 entre gravidade da depressão e a distância da margem anterior da lesão em
relação ao polo frontal (r = 0,76). Esse achado surpreendente levou a uma série de
investigações subsequentes desse fenômeno em outras populações. Foram encontradas
correlações significativas em dez pacientes com AVC agudo frontal esquerdo que eram
destros e não tinham fatores de riscos conhecido para depressão (r = 0,92). Portanto, o
estudo aponta que a localização da lesão ao longo da dimensão anterior-posterior parece
ser uma variável importante da gravidade da DPA. Na revisão realizada por Robinson e
Spalletta (2010), os autores destacam o papel do tempo pós-lesão e da relação entre a
região da lesão e desenvolvimento da DPA. Foi mostrada uma meta-análise com estudos
nos primeiros dois meses pós-AVC que resultou em um risco de 2,29 vezes maior para o
desenvolvimento de DPA em indivíduos com lesão frontal esquerda em comparação a
lesão posterior esquerda. Na comparação entre regiões frontais esquerda e direita, os
estudos apontaram chances de 2,18 vezes maior dos participantes apresentarem DPA com
lesão no lobo frontal esquerdo em comparação ao lobo frontal direito. Esses resultados
mostram que lesão no lobo frontal esquerdo parece ser um importante fator de risco para
o desenvolvimento de DPA após dois meses do AVC.
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Em sua revisão sobre alguns estudos encontrados, Terroni et al. (2003) enfatizam
que a investigação de áreas neuroanatômicas acometidas pelo AVC como fatores de risco
para a DPA é um método que pode facilitar uma comparação dos resultados dos diferentes
estudos e viabilizar um maior conhecimento sobre a fisiopatologia da depressão pós-
AVC. O acidente vascular cerebral localizado nos gânglios da base do hemisfério
esquerdo e áreas vizinhas mostrou uma associação significativa com a ocorrência de
depressão maior. Alguns fatores associados à depressão na idade avançada foram
avaliados na população de pacientes com AVC, tais como: a atrofia cortical, subcortical
e lesões de substância branca. A atrofia cortical e subcortical não contribuíram para o
desenvolvimento da DPA agudo. Como se percebe, não há um consenso sobre a
localização da lesão. Santos et al. (2009) afirmam que isso se deve a variações
metodológicas dos estudos, como diferentes maneiras de amostragem, diferentes
intervalos entre AVC e avaliação neuropsicológica e tipo de lesão considerada. Não
apenas o local da lesão é importante na compreensão do surgimento e desenvolvimento
da DPA, mas também outras características.
Feng, Fang e Liu (2014) trazem uma revisão bastante atualizada de alguns
achados. Eles sugerem que o tamanho do infarto também é um aspecto a ser considerado.
Estudos em vários países distintos, como EUA e China, mostram que pacientes com DPA
possuem, em média, lesões mais extensas e comparação a pacientes pós-AVC sem
sintomas de depressão. Uma hipótese que também é apontada como base para os sintomas
de depressão pós-AVC é a da Depressão Vascular. Acredita-se que os sintomas de
depressão tardia, isto é, com início durante o envelhecimento, esteja associada a lesões
de pequenos vasos. Essas lesões silenciosas acabariam danificando as rotas córtico-
estriado-pálido-tálamo-cortical, levando à depressão. Entretanto, a hipótese não é
consenso na área, uma vez que alguns autores argumentam que um evento vascular maior
(como uma grande hemorragia ou grande lesão em função de uma isquemia) pode
sobrepujar os efeitos de lesões de pequenos vasos (Feng et al., 2014).
Por fim, em uma perspectiva bastante atual, levanta-se a relevância da
neurogênese (surgimento de novos neurônios) como fator mediador da DPA (Feng et al.,
2014). Segundo essa ideia, pacientes, bem como animais, com depressão apresentam
menor tamanho e neurogênese diminuída no hipocampo, ao passo que medicamentos
antidepressivos tendem a aumentar a neurogênese e o tamanho dessa região. O
18
hipocampo, além de seu papel conhecido na memória, tem importante implicação no
controle do humor (Eisch & Petrik, 2012).
Aspectos Neuropsicológicos
Em relação a prejuízos cognitivos, entre eles a memória, os estudos realizados por
Paula et al. (2008) referem que o AVC traz a incapacidade do sujeito lesionado de fazer
aprendizagem associativa e está também correlacionado ao déficit temporal de memória.
As lesões frontais perturbariam a memória prospectiva que permite ter acesso a
informações ordenadas no tempo e espaço, a fim de acionar as estratégias necessárias à
memorização sequencial das ações e à resolução de problemas (Brass, Derrfuss,
Forstmann & Cramon, 2005). O lobo frontal teria o papel fundamental nesse processo,
inibindo a atividade concorrente desnecessária e adaptando o comportamento de escolha
às contingências (flexibilidade mental). De fato, pacientes com lesão frontal apresentam
tendência à limitação e à perseveração/persistência por falhas no controle inibitório,
explicado pela incapacidade de modular o comportamento adequado às demandas da
tarefa (Shiv, Loewenstein & Bechara, 2005).
Dentre as manifestações clínicas presentes no AVC, estão aquelas que envolvem
comumente alterações motora e sensitiva, prejudicando a função física. Déficits nas
funções cognitiva, perceptiva, visual, emocional podem estar associados ao AVC, e a
severidade do quadro clínico dependerá da área e extensão da lesão. A presença de déficit
do controle motor pode ser caracterizada por fraqueza, alteração de tônus e movimentos
estereotipados que podem limitar as habilidades para realizar atividades como deambular,
subir escadas e autocuidar-se (Feys et. al., 2000). Portanto, torna-se importante entender
o impacto do AVC nas atividades de vida diária e como isso pode estar relacionado à
depressão pós-AVC.
19
Capítulo V:
AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DA DPA
Conforme se pôde perceber, o paciente pós-AVC com quadro de depressão difere
substancialmente de outros pacientes que sofreram AVC, mas que não cursam ou
desenvolveram quadro de depressão. Naqueles casos, a avaliação de fatores
motivacionais, emocionais e de apoio social, além dos aspectos cognitivos e
comportamentais, é extremamente relevante. Além disso, a reabilitação desses casos
torna-se mais complexa, devido aos fatores emocionais envolvidos.
Avaliação neuropsicológica da DPA
Em uma revisão de instrumentos utilizados para essa avaliação, Salter, Bhogal,
Foley, Jutai e Teasell (2007) apresentam dez instrumentos, dentre escalas e questionário,
que podem ser utilizados na avaliação das questões de humor depressivo. Os autores
conduzem uma análise de cada um dos instrumentos, e sugerem como melhor estratégia
que uma avaliação integrada que utilize escalas de autorrelato e escalas de ranking, na
qual um profissional treinado observe e pontue. Porém, quando se pondera a realidade
brasileira, observa-se que nem todos os instrumentos podem ser utilizados, dada à
carência de traduções e mesmo de uma adaptação adequada dos mesmos. Assim, dos
instrumentos citados por Salter et al. (2007), destacam-se a Escala de Depressão de Beck
(BDS-II), a Escala Geriátrica de Depressão (GDS-15), a Escala de Hamilton de
Depressão, a Escala de Depressão do Centro de Estudos Epidemiológicos e a Escala
Hospitalar para Ansiedade e Depressão (HAD), que são as que possuem estudos no Brasil
e versões em português. Alguns dos problemas levantados por Salter et al. (2007) são a
questão de quem deve ser avaliado por essas escalas (considerando-se que boa parte dos
casos de AVC não desenvolve DPA); qual profissional está habilitado a aplicar escalas
de ranking; quais escalas realmente são sensíveis para casos pós-AVC e como pacientes
com restrições motoras, entre outras, podem responder aos questionários.
20
Além dessas escalas, o profissional deverá contar com uma avaliação
neuropsicológica dos aspectos cognitivos e funcionais do paciente. No âmbito nacional,
ainda há uma carência de instrumentos adequados para avaliação de pacientes
neurológicos ou com quadros neuropsicológicos em geral, o que dificulta ainda mais a
tomada de decisão de neuropsicólogos. Mattos e Paixão Júnior (2010) ressaltam que, no
Brasil, existem poucos instrumentos normatizados, o que impede o uso de baterias
neuropsicológicas fixas, e favorece o uso de baterias flexíveis com predomínio da
avaliação qualitativa. Ponderam ainda que a avaliação neuropsicológica do paciente idoso
pode ser dificultada pela baixa visão e audição, pela fadiga, pela baixa escolaridade e pela
baixa motivação. Esses aspectos também podem comprometer a avaliação
neuropsicológica dos pacientes vítimas de AVC, uma vez que os comprometimentos
nessas e em outras áreas são comuns.
Feigin, Barker-Collo, McNaughton, Brown e Kerse (2008), em revisão de
literatura, citam alguns testes a serem utilizados nessa população, mas afirmam que tais
testes carecem de estudo de base populacional, entre eles, o Mini-Mental State
Examination (MMSE), a Stroke Impact Scale, o Barthel Index (BI), a Modified Rankin
Scale (MRS) e o Short Form 36 Questionnaire (SF-36).
Reis-Yamauti, Neme, Lima e Belancieri, (2014), em seu estudo, apontam alguns
dos testes mais utilizados no Brasil para avaliação de pacientes pós-AVC, entre eles o
Neupsilin, a Figura Complexa de Rey, o Teste Visomotor de Bender, WAIS e os seus
subtestes. Esses testes são considerados favoráveis pelo CFP, ou seja, podem ser
utilizados para avaliações psicológicas/neuropsicológicas (Sistema de Avaliação de
Testes Psicológicos – SATEPSI, 2014). Nakano (2013) enfatiza importância de estudos
brasileiros que objetivem a criação de novos instrumentos, a atualização dos existentes, a
verificação dos parâmetros psicométricos voltados à qualidade dos instrumentos bem
como à normatização para a população brasileira.
Tratamento e reabilitação em pacientes com DPA
A reabilitação neuropsicológica configura-se como um dos tratamentos aplicados
aos pacientes. Terroni et al. (2009) já realizaram uma breve revisão de tratamentos
comumente utilizados. Dentre os medicamentos, os autores citam as drogas nortriptilina,
21
trazodona, fluoxetina, sertralina, citalopram, venlafaxina, maprotilina, reboxetina e
metilfenidato. Segundo os autores, a escolha do antidepressivo deve considerar as
características de cada paciente, comorbidades e interações medicamentosas. As duas
outras abordagens são a eletroconvulsoterapia e a psicoterapia. A primeira parece ter bons
indicativos para alguns casos, apesar do risco a ser assumido com a aplicação continuada
da terapia, como amnésia. Esse efeito colateral pode ser complicador nos casos de AVC
por já haver uma fragilidade de conexões e redes neurais muitas vezes relacionadas à
memória, dentre outras funções neuropsicológicas. A psicoterapia, ao contrário, não
apresentar riscos ou contraindicações. Geralmente, os tratamentos são indicados para
reduzir a dependência física e atenuar os sintomas depressivos. Assim, o psicólogo deverá
buscar a reintegração do paciente à vida normal e ao convívio social. Para isso, é
necessário estimular o autocuidado e as habilidades necessárias, a capacidade para
desenvolver atividades diárias e conseguir tomar decisões (Terroni et al., 2009).
Robinson et al. (2008), avaliaram num ensaio clínico randomizado e multicêntrico
a eficácia de escitalopram ou de Terapia Baseada na Solução de Problema (PST), em
comparação ao placebo na prevenção da DPA. Os autores acompanharam 176 pacientes
que sofreram AVC, isquêmico ou hemorrágico, com idades entre cinquenta e noventa
anos, por um período de 12 meses. Os critérios de exclusão foram depressão na época que
ocorreu o AVC, pacientes com doenças clínicas graves e pacientes que sofreram AVC
secundário a malformações intracranianas. Os pacientes foram randomizados em três
grupos, que receberam escitalopram (59), PST (59) e placebo (58). Os grupos foram
comparáveis, à exceção de um maior número de pacientes diabéticos no grupo que
recebeu escitalopram. O desfecho foi a incidência de depressão maior ou menor de acordo
com o DSM-IV. Os pacientes foram avaliados a cada três meses durante um período de
um ano. Os grupos de escitalopram e placebo foram duplos-cegos, mas não o de PST.
Pacientes que receberam placebo foram 4,5 vezes mais propensos, significativamente, a
desenvolver depressão do que os que receberam escitalopram e 2,2 vezes mais propensos
do que os que receberam PST. Os autores apontam que, apesar dos resultados promissores
apresentados no estudo, eles são vistos com cautela, porque o estudo teve duração de um
ano, e benefícios podem ser evidentes somente no longo prazo (Souza et al., 2008).
Sobre a reabilitação, Costa, Silva e Rocha (2011) realizaram um estudo como uma
amostra de 45 pacientes com idades entre 40 e 90 anos acometidos por um AVC,
22
atendidos por cinco das maiores unidades de serviço público da cidade de Natal (RN), no
período de 2007 a 2008. A investigação, que ocorreu por meio de uma equipe
multidisciplinar, teve como enfoque investigar desempenho cognitivo e processo de
reabilitação em pacientes pós-AVC. A reabilitação é o “conjunto de ações que são
desenvolvidas para o restabelecimento e manutenção da função física; educação do
paciente e sua família e reintegração dessa pessoa ao círculo familiar e social” (Costa et
al., 2011, p. 1084). Nota-se que o estado de humor do paciente pós-AVC é extremamente
importante para sua recuperação. Os autores consideram que a capacidade de alcançar os
objetivos da reabilitação vai depender da motivação, do suporte social-familiar e,
principalmente, do estado cognitivo de cada paciente. O estudo aponta que o nível de
severidade neurológico encontrados na avaliação inicial dos pacientes, ao darem entrada
no serviço de fisioterapia, foi moderado, e o desempenho cognitivo ficou abaixo do ponto
de corte brasileiro. O estudo ainda reforça que essas duas variáveis parecem estar
diretamente relacionadas (avaliação neurológica e avaliação cognitiva), o que evidencia
a necessidade de maior atenção as dificuldades cognitivas envolvida no início do
processo de reabilitação desses pacientes (Costa et al., 2011).
23
Capítulo VI:
CONCLUSÕES
Conforme apontado ao longo desta monografia, a etiologia da DPA é
multifatorial. Os pacientes com AVC que vivenciam condições de incapacidade
apresentam problemas psicológicos de ajustamento relacionados à aceitação dos limites
impostos pela sua enfermidade. Essa limitação ocorre em razão das mudanças, e tais
dificuldades, como foi exposto no presente estudo, podem ter origem a partir do mau
funcionamento neurológico e do convívio social, o que repercute em problemas
psicológicos graves, trazendo um grande impacto à vida do indivíduo. Quanto à relação
entre localização da lesão do AVC e a ocorrência de DPA, os estudos revisados refletem
controvérsias. Alguns autores afirmam que isso se deve às suas variações metodológicas,
como diferentes maneiras de amostragem e diferentes intervalos de tempo para a
avaliação dos casos pós-AVC.
Cumpre destacar que, mais e mais, o profissional da área da saúde deve estar
preparado para esse público que vem aumentando. Segundo estatísticas, no Brasil, a
depressão tem sido detectada em 20% a 50% dos pacientes que sofreram AVC, variando
de acordo com o critério estabelecido, bem como com a população estudada (Terroni et
al., 2003). Portanto, se o profissional não dispõe das capacidades necessárias para um
diagnóstico preciso, ele poderá dificultar a reabilitação desse paciente. O fato de um
paciente pós-AVC apresentar prejuízo cognitivo, por exemplo, pode ser mais uma
manifestação da depressão já instalada; o antecedente de depressão pode ser um dos
fatores que causou o AVC; e a depressão subsequente pode ser apenas a continuação de
uma depressão prévia (Ferraz, Norton e Silveira, 2013). O subdiagnóstico e a consequente
falta de tratamento também podem agravar por mais tempo as repercussões negativas da
depressão sobre os pacientes e seus familiares.
No que se refere à avaliação neuropsicológica, verifica-se, pelos estudos
analisados, uma carência de instrumentos para avaliar essa população. Alguns autores
ressaltam a relevância da necessidade de estudos brasileiros que objetivem a criação de
novos instrumentos, e a atualização dos existentes. Outro aspecto importante a ser
24
investigado é a qualidade de vida e as condições dos cuidadores e familiares. Conforme
apontado, essas pessoas também são acometidas pelo impacto da DPA (Berg et al., 2005)
e estudo que busquem avaliar práticas de manejo e estratégias com os pacientes são ainda
necessários.
Por fim, é perceptível a escassez de estudos publicados referente ao tema, e
necessárias mais pesquisas sobre as exigências para o cuidado para com o idoso após o
AVC. A consecução de mais estudos é necessária ao desenvolvimento de um plano de
cuidado que integrem ao tratamento ao papel dos familiares. Este é, um ponto crucial para
subsidiar a conduta dos profissionais da área da saúde envolvidos no tratamento da
população da DPA.
25
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