2012_tónus Muscular & Reab Pós-Lesão Neurol

8/19/2019 2012_tónus Muscular & Reab Pós-Lesão Neurol.

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A INTERFERÊNCIA DA ALTERAÇÃO DE TÔNUS SOBRE A REABILITAÇÃOFISIOTERAPÊUTICA APÓS LESÕES NEUROLÓGICAS

Marsura, A.¹; Santos, M. P.1; Silvia, M. A.1; Sena, R. O.1; Mendes, T. C. A.1; Leite, A.2 ; Silva, A. M.3

1Discente em Fisioterapia pela Faculdades Integradas do Vale do Ribeira (FIVR) – Registro/SP. [email protected]

2 Graduada em Fisioterapia pela Universidade de Mogi das Cruzes (UMC) – SP. Mestre em Engenharia Biomédica – UMDocente nas FIVR das disciplinas de Fisiologia Humana, Anatomia Humana, Patologia, Fisiologia do Exercício, Neuroanatoe Bases da Fisioterapia Neurológica nos cursos de Fisioterapia, Enfermagem, Nutrição, Ciências Biológicas e FarmáSupervisora de Estágio de Fisioterapia nas áreas de Ortopedia, Neurologia Adulto e Pediátrica. e-mail:[email protected]

3 Graduado em Fisioterapia pela Universidade de Mogi das Cruzes (UMC) – SP. Especialista em Acupuntura pelo IBRATCoordenador dos Cursos de Fisioterapia e Educação Física. Coordenador da Comissão Própria de Avaliação (CPA) nas FIVDocente das disciplinas de Anatomia Humana, Bases, Métodos e Técnicas de Avaliação em Fisioterapia, Bases da FisioterOrtopédica e Traumatológica, Cinesiologia e Biomecânica. e-mail: [email protected]

RESUMO

O tônus muscular é o grau de contração permanente do músculo. Uma vez que as fibras musculanão se contraem sem que um impulso nervoso as estimule, em repouso, o tônus muscular é mantido atrade impulsos provenientes da medula espinhal. A causa principal da alteração de tônus seria udesequilíbrio dos neurônios motores alfa e gama. O tônus muscular também pode variar dependendo smúsculo está ativo ou em descanso. Sabe-se que as alterações de tônus interferem em outras funções cocontrole motor, equilíbrio, força muscular, nas deformidades e no processo de dor. Há poucos estudos qcorrelacionam esses fatores, assim o objetivo desse estudo foi avaliar as influências da alteração de tôsobre a reabilitação fisioterapêutica após lesões neurológicas através de uma revisão bibliográfica.

Palavras–chaves:Lesões Neurológicas, Tônus Muscular, Reabilitação Fisioterapêutica.


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através do arco reflexo, os motoneurônios. Nas lesõesmusculares ou dos motoneurônios ocorre hipotonia,pois o reflexo ao estiramento está reduzido ouabolido.

O tônus postural é um pré-requisito essencialpara que o homem possa conscientemente adaptar-seao seu Ambiente. A postura e a locomoção sãomantidas através de um circuito regulador funcionaldo tônus, para isso há influências supra-espinhais quevêm das estruturas subcorticais e que modificam ospadrões dos reflexos espinhais, ou seja, a manutençãodo tônus normal depende de uma integridade dasfunções do Sistema Nervoso. Todo automatismomotor e todo movimento voluntário são ajudados poresse circuito regulador, pois se não fosse ele,qualquer fator estranho, como a força da gravidade,por exemplo, interferiria com a harmonia dosmovimentos, os quais constantemente se adaptam àsnecessidades do momento (LIANZA, 1986).

A ativação tônica das células das pontasanteriores da medula é influenciada por impulsosaferentes que vem da periferia e por impulsoseferentes que descem das estruturas corticais esubcorticais. Quando um músculo é estirado,impulsos aferentes dos fusos musculares ativam osmotoneurônios alfa na medula, o que faz aparecer otônus normal. Contudo, para que os impulsosaferentes ou qualquer outro influenciem o neurônioalfa, é imprescindível que estímulos dos altoscentros, principalmente estejam sempre mantendoestes neurônios alfa num estado permanente de alerta,em outras palavras, num estado de seremdescarregados. Esse estado varia desde um mínimo,com um indivíduo dormindo, até um máximo comexcesso de impulsos excitatórios devido a lesõesencefálicas (LIANZA, 1986).

Assim, o circuito periférico do tônus é sempre omesmo num indivíduo sadio ou com lesão encefálica,e o que faz o tônus ser baixo, normal ou alto é olimiar de excitabilidade das células alfa tônicas,dependendo dos impulsos que vem de um cérebronormal ou com lesão. O tônus muscular em seuestado normal pode ser hipotônico, com diminuiçãoda resistência a manipulação passiva, ou hipertônica,com aumento da resistência a manipulação passiva.

2.2. Tipos de tônus muscular

2.2.1. HipotoniaA hipotonia pode ser produzida imediatamen

se as raízes ventrais contendo os nervos motores quinervam o membro forem seccionadas (rizotomventral) ou se as raízes dorsais contendo nervosensoriais do membro forem seccionadas (rizotomdorsal). A hipotonia também pode ser decorrente doenças de determinados centros supra-espinhaicomo o cerebelo. Conseqüentemente a atividadreflexa parece contribuir com o tônus muscul(YOUNG, 1994).

Em contraste com a hipotonia, a hipertonicaracteriza dois estados anormais do tônus muscul– espasticidade e rigidez.

2.2.2. Espasticidade ou Hipertonia ElásticaA espasticidade usualmente é acompanhad

pela resistência em canivete e os reflexos dcontração são exagerados, isto é, ocorre um aumenda responsividade dos neurônios motores alfa aestímulo sensorial do tipo Ia. O fenômeno dcanivete refere-se à resistência relativamente maiormanipulação passiva durante determinada angulatude movimento e pode ser classificada de acordo coessa angulatura. E ao rápido declínio da resistêncquando a amplitude da movimentação do membroaumentada. A resistência da resposta inicial ecanivete decorre da hiperatividade do reflexo destiramento, enquanto o órgão tendinoso de Golprovavelmente está envolvido no desencadeamensúbito do reflexo de estiramento. O clônusmovimento oscilatório regular de um segmento dmembro devido ao padrão alternado do reflexo destiramento e do reflexo de estiramento inverso d

um músculo espástico, também pode estar associadà espasticidade (KINGSLEY, 2001).

2.2.3. Rigidez ou Hipertonia PlásticaConforme COHEIN (2001), a rigidez, ao

contrário da espasticidade não está associado à formde resistência em canivete ou ao aumento do reflexde contração. Ela possui duas formas, em cano dchumbo: uniforme em toda amplitude de moviment


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comportamento motor normal porque o dano noSistema Nervoso Central altera a capacidadeintegrativa do cérebro.

O paciente portador de uma neuropatologia,que atingiu o Sistema Musculoesquelético,gerando uma alteração de tônus muscular, devidoao desequilíbrio entre os motoneurôniosexcitatórios ou inibitórios, não será capaz derealizar um movimento coordenado.

2.3. 2. Tônus muscular x Força MuscularO tônus é o estado natural de tensão do

músculo, havendo equilíbrio entre o hipertônus(espasticidade) e o hipotônus (flacidez), o músculoencontra-se preparado para responder a umestímulo imediatamente de acordo as suaspropriedades físicas que são: contratilidade –capacidade de encurtar-se quando recebe umestímulo; irritabilidade – capacidade do músculode responder um estímulo elétrico; elasticidade –capacidade de o músculo retornar a seucomprimento de repouso; extensibilidade –capacidade de alongar-se além do seucomprimento de repouso. A força muscular é acapacidade de o músculo resistir a uma carga,superando, sustentando ou cedendo à cargaimposta (NORDIN, 2001).

Tônus e força muscular não têm uma relaçãodireta. O músculo tenso, apesar de sua aparênciaestar no máximo de sua capacidade contrátil, nãoquer dizer que ele tem uma força suficiente pararesistir uma carga mínima (gravidade), ou seja, ummúsculo tenso nem sempre é sinônimo de força. Aalteração de tônus pode gerar deformidades, asarticulações ficam rígidas devido à falta demovimentação. Quando o tônus está alterado para

mais, a força gerada para manter o padrão demovimento é muito alta (KAPANDJI, 2001).Só usamos o termo de hipertonia ou espasmo

para aumento de tônus que são de origempatológica (Paralisia Cerebral, Doença VascularEncefálica (derrame), Tumor, etc.). O aumento dotônus muscular de origem não patológica é geradopor tensão excessiva na região, esse músculo estáhiperativado e pode gerar fadiga, dor, alteração da

resposta sensório motora, devido ao desequilíbriomuscular causado (STOKES, 2000).A diminuição do tônus, hipotonia ou flacideztambém é de origem patológica (a mais conhecidaé Síndrome de Down). Quando percebemos umapessoa com alteração postural, normalmenteombros protusos, abdômen abandonado, é umpadrão de hipoativação muscular, onde tambémencontramos um tônus diminuído, porém numgrau mais leve de um paciente neurológico. Dessaforma, as alterações de tônus interferemdiretamente na força muscular. Tanto a hipotoniaquanto a hipertonia causam um déficit de forçamuscular (GUYTON, 1998).

2.3.3. Alteração de equilíbrioO Equilíbrio é um processo complexo que

envolve a recepção e a integração dos estímulossensoriais e o planejamento e a execução domovimento, para alcançar um objetivo requerendoa postura ereta. É a habilidade de controlar ocentro de gravidade (CG) sobre a base de suporte,num dado ambiente sensorial. A integridade e ainteração dos mecanismos de controle postural, éque permitem uma grande amplitude demovimentos e funções a serem alcançadas, semperda do equilíbrio (SHUMWAY &WOOLLACOTT, 2003).

Segundo Horak e Macpherson (1996), oControle Postural envolve o controle da posiçãodo corpo no espaço, para o objeto duplo deestabilidade e orientação. Já aorientaçãopostural é definida como a capacidade de manteruma relação adequada entre os segmentos docorpo e o ambiente, para determinada tarefa.

O controle postural para a estabilidade e a

orientação requer a percepção (integração dasinformações sensoriais, para analisar a aposição eo movimento do corpo no espaço) e a ação(capacidade de produzir forças para controlar ossistemas de posicionamento do corpo). Portanto, ocontrole postural exige uma interação complexaentre os sistemas musculoesquelético e neural(SHUMWAY & WOOLLACOTT, 2003).

Segundo UMPHRED (2004), erros na seleçãoe execução de respostas de equilíbrio ocorrem


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tanto com pessoas sadias como com aquelas quesofrem de desordens neurológicas. Ambos osgrupos de pessoas podem ser incapazes deresolver conflitos oriundos do processamentosensorial de informações vindas do sistema visual,somatossensorial e vestibular. Pacientes comdoenças neurológicas, que sofram de alteração detônus são incapazes de realizar um padrão deequilíbrio normal. A doença ou lesão de quaisquerreceptores sensoriais periféricos torna deficienteou remove a detecção das capacidades do sistema,representando uma informação sensorial nãodisponível para utilização do controle postural.

Portanto em uma abordagem dos sistemas, ocontrole postural é resultado de um processo dealta complexidade, pois envolve vários sistemasque precisam trabalhar de forma harmônica, paracontrolar a orientação e a estabilidade do corpo(SHUMWAY & WOOLLACOTT, 2003).

2.3.4. Deformidade, déficit sensorial e dorSe a alteração de tônus for deixada sem

tratamento, a tarefa de reeducação de um músculose torna mais difícil e surgem problemassecundários adicionais, como disfunção articular,que podem evoluir para deformidades, dor,movimentos compensatórios indesejados e déficitsensorial.

Conforme UMPHRED (2004):A manifestação de dor em pacientes

neurológicos pode ser devastadora e torna omovimento de reeducação difícil. Ela é umindicativo de que o alinhamento articular ou osmovimentos estão incorretos. No pacienteneurológico a dor pode ser gerada pelodesequilíbrio de músculos, padrões de

movimentos inadequados, disfunção articular,padrões de suportes de peso inadequados eencurtamento muscular. Pode estar ligada ainda adiminuição da sensação e interpretação sensorial.

As alterações de tônus podem desencadearvários problemas secundários ao pacienteneurológico. Quando falamos de deformidade,logo associamos a hipertonia, porém apesar deserem menos comuns, contraturas articularestambém ocorrem em pacientes com hipotonia,

pois o posicionamento habitual pode levar árestrições do tecido mole.Já o déficit sensorial é comum em pacientesneurológicos, pois várias sensações podem serdeficientes ao chegar ao SNC. Problemas nosistema sensorial freqüentemente são refletidos nosistema motor, gerando movimento distorcido pormeio de informação defeituosa nos processos de

feedback.

3. CONSIDERAÇÕES FINAISO tônus normal depende de uma integridade

das funções do Sistema Nervoso. Após uma lesãoneurológica, o paciente perde essa integridadegerando alterações no tônus, que são capazes dedesencadear vários comprometimentos aopaciente.

Essas alterações tônicas interferem notratamento, pois causam uma série decomprometimentos multissistêmicos como déficitsno controle motor, equilíbrio, força muscular,aparecimento de deformidades e de dor. Dessaforma, conclui-se que a alteração de tônusmuscular influência negativamente no processo dereabilitação, tornando-o na maioria das vezes maislonga e mais complexa.

4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

AIRES, M. M.Fisiologia. Editora Guanabara Koogan,1999.Artigo:Biomecânica e controle motor aplicado no estudode disfunções motoras. Disponível em Acesso em: 07/05/2012Artigo: Os fatores que interferem na marcha após umalesão neurológica, caracterizando as marchaspatológicas. Disponível em Acesso em: 05/06/2012COHEN, H.Neurociência para Fisioterapeutas. 2° edição.Ed. Manole, 2011GALLAHUE, David L. & OZMUN, John, C.Compreendendo o Desenvolvimento Motor : bebês,crianças, adolescentes e adultos.São Paulo: PhorteEditora, 2003.


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