A Era Dos Antidepressivos 2011

1JanFev 2011 - revista debates em psiquiatria cliacutenica

Publicaccedilatildeo destinada exclusivamente agrave classe meacutedica w w w a b p o r g b r

A Era dos Antidepressivos

psiquiatriaAno 1 bull ndeg1 bull JanFev 2011

REVISTA DEBATES EM

CliacutenICA


Satildeo muitas as experiecircncias cliacutenicas em instituiccedilotildees psiquiaacutetricas tratamen-tos bem sucedidos e inuacutemeras possibilidades de resultados exitosos Infor-maccedilotildees que a partir de agora seratildeo compartilhadas com todos os asso-ciados da ABP essa eacute a proposta da Revista Debates em Psiquiatria Cliacutenica

cujo primeiro nuacutemero ora eacute apresentadoQueremos criar um espaccedilo de debates e universalizar a informaccedilatildeo dentro do

meio meacutedico onde todos teratildeo oportunidade de enviar artigos que comparti-lhem o dia a dia da psiquiatria seja em consultoacuterios em hospitais em cliacutenicas em salas de aula ou mesmo em reuniotildees cientiacuteficas

Como o proacuteprio nome diz a Revista Debates em Psiquiatria Cliacutenica traraacute agrave tona discussotildees variadaso que almeja transformaacute-la em manual de informaccedilatildeo para to-dos os associados da ABP aleacutem de interagir com psiquiatras do Brasil e de outros paiacuteses cuja experiecircncia os tornaraacute em nossos colaboradores Eacute uma revista para os meacutedicos feita por meacutedicos

Na sua primeira ediccedilatildeo a Revista Debates em Psiquiatria Cliacutenica traz uma evolu-ccedilatildeo histoacuterica dos antidepressivos por Joatildeo Romildo Bueno faz uma revisatildeo sobre a identificaccedilatildeo precoce dos transtornos em psiquiatria infantil pelo meacutedico Faacutebio Barbirato Nascimento e Silva e ainda as indicaccedilotildees e contraindicaccedilotildees da eletro-convulsoterapia em artigo de Mercecircdes Jurema Alves

Nesta primeira ediccedilatildeo tambeacutem seraacute possiacutevel ainda obter maiores informaccedilotildees sobre o tabagismo em artigo cujo objetivo eacute elaborar recomendaccedilotildees para trata-mento seu fundamentado em evidecircncias cliacutenicas consistentes

A Revista Debates em Psiquiatria Cliacutenica traz para discussatildeo o primeiro Parecer de 2011 do CFM em que a instituiccedilatildeo considera antieacuteticos os CAPs para aten-dimento a doentes mentais elaborado pelo vice-presidente do CFM Emmanuel Fortes Silveira Cavalcanti e outro artigo do meacutedico Caacutessio Machado de Campos Bottino sobre aspectos psicossociais do envelhecimento bem sucedido

Os autores satildeo meacutedicos renomados especialistas em suas aacutereas de atuaccedilatildeo como tambeacutem participantes ativos de entidades meacutedicas Queremos que a nossa revista natildeo soacute seja um canal de informaccedilatildeo como tambeacutem um meio de aproxi-maccedilatildeo entre os psiquiatras

Boa Leitura

Um novo canal de informaccedilatildeo

editorialopInIatildeo

Antonio GerAldo dA SilvAEditor

Joatildeo romildo buenoEditor

conhEccedilA o PoRTAL DA PSIQUIATRIA

Moderno dinacircmico e inovador o Portal da Psiquiatria tem todas as informaccedilotildees que vocecirc procura Cursos eventos

publicaccedilotildees da aBP e muito mais

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4 revista debates em psiquiatria cliacutenica - JanFev 2011 5JanFev 2011 - revista debates em psiquiatria cliacutenica

diretoriA executivA

Presidente Antonio Geraldo da Silva - DF

Vice-Presidente Itiro Shirakawa - SP

1ordm Secretaacuterio Luiz Illafont Coronel - RS

2ordm Secretaacuterio Mauricio Leatildeo - MG

1ordm TesoureiroJoatildeo Romildo Bueno - RJ

2ordm TesoureiroAlfredo Minervino - PB

SecretaacuterioS reGionAiS

Norte Paulo Leatildeo - PANordeste Joseacute Hamilton Maciel Silva Filho - SECentro-Oeste Salomatildeo Rodrigues Filho - GOSudeste Marcos Alexandre Gebara Muraro - RJSul Claacuteudio Meneghello Martins - RS

conSelho FiScAl

TitularesEmmanuel Fortes - ALFrancisco Assumpccedilatildeo Juacutenior - SPHelio Lauar de Barros - MG

SuplentesGeder Ghros - SCFausto Amarante - ESSeacutergio Tamai - SP

ABP - Rio de JaneiroSecretaria Geral e Tesouraria

Av Presidente Wilson 164 9ordm andarCEP 20030-020

Telefax (21) 21997500Rio de Janeiro - RJ

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eXPedieNte iacuteNdiCejAnfEV 2011

6artigoA Era dos Antidepressivos

por J Romildo Bueno

16artigoIdentificaccedilatildeo Precoce dos Transtornos

Psiquiaacutetricos - uma Revisatildeopor FaacuteBio m BaRBiRato nascimento silva

e GaBRiela macedo dias

24artigoEletroconvulsoterapia -

Introduccedilatildeo Histoacuterico Definiccedilatildeo Indicaccedilotildees e Contraindicaccedilotildees

por meRcecircdes JuRema o alves

30diretrizesTabagismo

por amB

44parecerCFM nordm 858910 ndash

PARECER CFM nordm 111por emmanuel FoRtes

silveiRa cavalcanti

56artigoEnvelhecimento Bem Sucedido

ndash Aspectos Psicossociaispor caacutessio machado de campos Bottino e co-autoria de RicaRdo BaRcelos-FeRReiRa

editoreSAntocircnio Geraldo da SilvaJoatildeo Romildo Bueno

editoreS ASSociAdoSItiro ShirakawaAlfredo MinervinoLuiz Carlos Illafont CoronelMauriacutecio Leatildeo

conSelho editoriAlAlmir Ribeiro Tavares Juacutenior - MG Ana Gabriela Hounie - SPAnalice de Paula Gigliotti - RJCarmita Helena Najjar Abdo - SPCaacutessio Machado de Campos Bottino - SPCeacutesar de Moraes - SPElias Abdalla Filho - DFEacuterico de Castro e Costa - MGEugenio Horaacutecio Grevet - RSFausto Amarante - ESFernando Portela Cacircmara - RJFlaacutevio Roithmann - RSFrancisco Baptista Assumpccedilatildeo Junior - SPHelena Maria Calil - SPHumberto Correcirca da Silva Filho - MGIrismar Reis de Oliveira - BAJair Segal - RSJoatildeo Luciano de Quevedo - SCJoseacute Alexandre de Souza Crippa - SPJoseacute Caacutessio do Nascimento Pitta - SPJoseacute Geraldo Vernet Taborda - RSJosimar Mata de Farias Franccedila - ALMarco Antonio Marcolin - SPMarco Aureacutelio Romano Silva - MGMarcos Alexandre Gebara Muraro - RJMaria Alice de Vilhena Toledo - DFMaria Dilma Alves Teodoro - DFMaacuterio Francisco Pereira Juruena - SPPaulo Belmonte de Abreu - RSPaulo Cesar Geraldes - RJSergio Tamai - SPValentim Gentil Filho - SPValeacuteria Barreto Novais e Souza - CEWilliam Azevedo Dunningham - BA

conSelho editoriAl internAcionAlAntonio Pacheco Palha (Portugal) Marcos Teixeira (Portugal) Joseacute Manuel Jara (Portugal) Pedro Varandas (Portugal) Pio de Abreu (Portugal) Maria Luiza Figueira (Portugal) Julio Bobes Garcia (Espanha) Jeroacutenimo Saacuteiz Ruiz (Espanha) Celso Arango Loacutepez (Espanha) Manuel Martins (Espanha) Gior-gio Racagni (Italia) Dinesh Bhugra (Londres) Edgard Belfort (Venezuela)

Jornalista Responsaacutevel Lucia FernandesProjeto Graacutefico Editoraccedilatildeo Eletrocircnica e Ilustraccedilatildeo Lavinia GoacuteesProduccedilatildeo Editorial Luan ComunicaccedilatildeoImpressatildeo Graacutefica Editora Pallotti


artiGo por j RoMIlDo BUEno

j RoMIlDo BUEno

Thase (2008) publicou um interessante artigo a respeito da escolha de um antidepressivo indagando se os Inibi-dores de Recaptura de Serotonina e de Noradrenalina (IRSN) satildeo ou natildeo mais eficazes que os Inibidores Seleti-

vos de Recaptura de Serotonina (ISRS)A controveacutersia existe e as opiniotildees satildeo as mais variadas e de-

sencontradas Em parte a confusatildeo se deve ao fato de os mes-mos grupos acadecircmicos realizarem pesquisas cliacutenicas comparando substacircncias de um ou de outro grupo com placebo e eventual-mente entre si

Entretanto essa controveacutersia ndash a de um medicamento antide-pressivo ser mais potente e eficaz que outro ndash remonta agrave deacutecada de 1960 coisa do seacuteculo passado

Ateacute meados da deacutecada de cinquenta do finado seacuteculo a depres-satildeo endoacutegena ndash primaacuteria recorrente ou melancoacutelica ndash era consi-derada uma doenccedila rara cuja ocorrecircncia era muito menor que a da psicose maniacuteaco-depressiva a cada milhatildeo de indiviacuteduos de 50 a 100 recebiam esse diagnoacutestico

A situaccedilatildeo era tatildeo desanimadora que os entatildeo receacutem-lanccedila-

dos antidepressivos como os IMAO (iproniazida isocarboxazida fenelzina tranilcipromina nialamida) e os triciacuteclicos (imipramina desmetilimipramina monocloroimipramina amitriptilina nor-triptilina protriptilina doxepina) recebiam pouca atenccedilatildeo de seus fabricantes que estavam muito mais interessados no desenvolvi-mento de neuroleacutepticos antipsicoacuteticos

Aleacutem disso havia a previsatildeo da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede de que haveria um crescimento na demanda de leitos psiquiaacutetricos da ordem de 14 a 20 nos proacuteximos dez anos independentemente do diagnoacutestico

Na mudanccedila do seacuteculo de 1960 ateacute 2004 o nuacutemero de padecentes de depressotildees passou a ser de 100000 em cada milhatildeo de indiviacuteduos

Ainda eacute objeto de hipoacuteteses diversas o que levou a essa mudanccedila de expectativa e para se ter uma noccedilatildeo do conjunto eacute necessaacuterio ver de perto cada peccedila do mosaico sem deixar de lado minuacutecia alguma

COacuteDIGO DE PATENTES

Entre 1958 e 1970 o coacutedigo internacional de registro de paten-tes no setor da induacutestria quiacutemico-farmacecircutica sofreu mudanccedilas draacutesticas Ateacute entatildeo patenteava-se o processo de siacutentese de uma substacircncia Tanto assim que o laboratoacuterio Parke-Davis patenteou o meacutetodo de siacutentese do succinato soacutedico de cloranfenicol sob o nome ldquoCloromicetinardquo Logo a seguir um laboratoacuterio italiano Carlo Erba patenteou a forma de sintetizar o palmitato de cloranfenicol com o nome fantasia ldquoQuemicetinardquo Acontece que o palmitato era mais estaacutevel que o succinato e quase se transformou em sinocirc-nimo de claranfenicol

Esse processo poderia ser aplicado em qualquer substacircncia bas-tava-se mudar o meacutetodo de siacutentese para se chegar a um sal que fornecesse os mesmos niacuteveis de concentraccedilatildeo plasmaacutetica meacutedia Conceitos como os de concentraccedilatildeo plasmaacutetica eficaz concentra-ccedilatildeo sinaacuteptica junto aos receptores bioequivalecircncia e biodisponibi-lidade soacute chegariam muito mais tarde

A ERA DoS AnTIDEPRESSIvoS Natildeo houve coacutepias ou diferentes meacutetodos de siacutentese para os antidepressivos Seu mercado de tatildeo restrito tornava mais faacutecil e econocircmico que cada laboratoacuterio sintetizasse seu proacuteprio compos-to a partir do nuacutecleo comum

Eis que entretanto percebendo as brechas abertas providecircncias foram tomadas o objeto passiacutevel de patente e proteccedilatildeo torna-se o produto final a substacircncia ativa o MEDICAMENTO

A induacutestria quiacutemica e os fabricantes de medicamentos passaram a registrar a patentear o produto final sua siacutentese assim como a de outros produtos e outros sais semelhantes que pudessem eventualmente demonstrar algum efeito terapecircutico

A revoluccedilatildeo foi tatildeo grande que o bloco comunista o subconti-nente indiano a Aacutefrica a Itaacutelia e a Ameacuterica Latina natildeo assinaram o acordo Isso explica o florescimento de induacutestrias quiacutemicas sofisti-cadas capazes de sintetizar o mesmo produto final ndash os similares ndash em diversos paiacuteses como Hungria Iacutendia e Itaacutelia

Com a queda do muro de Berlim e a solidificaccedilatildeo da Uniatildeo Eu-ropeia as resistecircncias foram minando de forma progressiva e hoje a propriedade intelectual eacute quase universalmente aceita Por isso eacute que ocorre a briga pela quebra de patentes de medicamentos indispensaacuteveis e de uso social exemplo dado pelo Brasil no que tange aos medicamentos utilizados no controle da viremia em pacientes aideacuteticos eufemicamente chamados de soropositivos o que eacute uma forma de discriminaccedilatildeo humanizada Chamar leprosos de hanseniacuteacos natildeo mudou seu drama

Como se vecirc se a mudanccedila natildeo ocorresse qualquer laboratoacuterio poderia sintetizar esse ou aquele ou todos os antidepressivos que lhe aprouvesse

A situaccedilatildeo modificou o comportamento das agecircncias que re-gulam o licenciamento a comercializaccedilatildeo de medicamentos O objetivo era e eacute impedir a proliferaccedilatildeo de remeacutedios que tecircm o mesmo efeito e a mesma eficaacutecia os conhecidos ldquomedicamentos eu tambeacutemrdquo ldquocoacutepiasrdquo (me too copycat) substacircncias que agem da mesma forma e natildeo apresentam nenhuma vantagem seja em efi-caacutecia ou em tolerabilidade

Julgando a situaccedilatildeo presente essa regra natildeo foi observada de forma neutra a monocloroimipramina (clomipramina) conside-rada o mais eficaz antidepressivo desde sua siacutentese em 1958 soacute foi licenciada nos Estados Unidos em 1990 apoacutes os trabalhos de Rappaport (1989) demonstrarem sua eficiecircncia no tratamento de transtorno obsessivo compulsivo

Natildeo resta duacutevida que a disponibilidade de antidepressivos efi-cazes estimulou um refinamento no diagnoacutestico e no prognoacutestico dessas formas de adoecer mental

DIAGNOacuteSTICO E CLASSIFICACcedilAtildeO

No periacuteodo acima mencionado os sistemas diagnoacutesticos em-pregados eram bastante falhos e induziam mais agraves confusotildees que agraves corretas classificaccedilotildees

No que diz respeito agrave psiquiatria tanto o DSM-II como a CID-8 ndash e posteriormente a CID-9 ndash natildeo possibilitavam um diagnoacutesti-co que fosse universalmente reconhecido ou mesmo que servisse como forma de comunicaccedilatildeo entre os profissionais da aacuterea A si-tuaccedilatildeo era tatildeo caoacutetica que alguns paiacuteses e mesmo certos grupos usavam criteacuterios ou classificaccedilotildees proacuteprias A Classificaccedilatildeo Interna-cional de Doenccedilas que servia bem agraves outras especialidades tinha seu uso restrito agraves finalidades estatiacutesticas oficiais em psiquiatria A mudanccedila de diagnoacutestico em um mesmo paciente internado em dois nosococircmios separados por uma rua e alguns meses era mais que comum e por vezes os diagnoacutesticos diacutespares eram assinados pelo mesmo meacutedico assistente ao referendar anamneacuteses de ad-missatildeo feitas por diferentes acadecircmicos-residentes

Kendell e cols (19711975) dentro do projeto UK-US para ana-lisar diferenccedilas diagnoacutesticas entre os dois centros de pesquisa notaram uma tendecircncia da psiquiatria americana utilizar mais os diagnoacutesticos de reaccedilatildeo de ansiedade e de psicose maniacuteaco-de-pressiva em pacientes que na Inglaterra seriam esquizofrecircnicos Os americanos julgavam ser a esquizofrenia muito mais grave e estigmatizante

No capiacutetulo especiacutefico dos transtornos de humor a indefiniccedilatildeo diagnoacutestica era e eacute tamanha que em pleno seacuteculo XXI lanccedila-se matildeo de subterfuacutegios que escondem ignoracircncia quando se recor-re ao diagnoacutestico espectral classificaccedilatildeo jaacute utilizada entre 1913 e 1970

Enfim em nossos dias ao se julgar criar uma novidade a mudan-ccedila evolutiva de rubrica diagnoacutestica continua a dificultar a tarefa de tratar corretamente as doenccedilas do humor vital (Bueno 2007) retornando ao espectro bipolar que engloba desde normopatas hipertiacutemicos ateacute maniacuteacos delirantes de reaccedilotildees de luto agrave depres-satildeo grave com ideacuteias prevalentes de suiciacutedio siacutendrome de Cotard ou estupor melancoacutelico

Kristinan amp Nestler (2008) concluem que o diagnoacutestico oficial das depressotildees continua subjetivo em sua essecircncia uma vez que a fisiopatologia eacute fragmentada e principalmente idiopaacutetica

Os AA estressam que os muacuteltiplos fatores de risco e etiologias variadas causam uma inextricaacutevel confusatildeo geneacutetica principal-mente por natildeo haver modelo animal para essa enfermidade

Em uacuteltima anaacutelise os sistemas taxonocircmicos atuais natildeo satildeo con-

Revisatildeo sobre a escolha de um antidepressivo na praacutetica cliacutenica

Professor-titular ndash Fac De Medicina ndash Instituto de Psiquiatria ndash IPUB-UFRJ Professor do Curso de Especializaccedilatildeo em Psiquiatria ndash Univ Estaacutecio de Saacute

Presidente da Associaccedilatildeo Brasileira de Psiquiatria-ABP-1983-1986

Resumoobjetivo Detectar atraveacutes da anaacutelise da evoluccedilatildeo histoacuterica dos antidepres-sivos (ADs) e de seus putativos mecanismos de accedilatildeo se haacute base cientiacutefica que oriente seu emprego cliacutenico meacutetodo anaacutelise de estudos cliacutenicos e de revisotildees sistemaacuteticas relevantes publicadas nos uacuteltimos sessenta anos so-bre os mecanismos de accedilatildeo e emprego cliacutenico de ADs sua relaccedilatildeo com os sistemas de classificaccedilatildeo diagnoacutestica em psiquiatria com o papel das agecircncias reguladoras e com a evoluccedilatildeo do sistema de patentes vigentes Resultados natildeo eacute possiacutevel justificar com os dados cliacutenico-cientiacuteficos dispo-niacuteveis a escolha cliacutenica desse ou daquele grupo de ADs conclusatildeo Estudos cliacutenico abertos duplo-cegos randomizados natildeo se prestam agrave escolha do emprego cliacutenico de um dado AD Como ldquometanaacutelisesrdquo satildeo baseadas nos referidos estudos seus resultados satildeo conflitantes A escolha de um AD continua calcada na experiecircncia do psiquiatra


fiaacuteveis no que se refere agraves depressotildees Escolher corretamente um antidepressivo baseado em criteacuterios diagnoacutesticos eacute tarefa aacuterdua e subjetiva

Conhecemos melhor os fatores que predispotildeem agrave recaiacuteda do que os criteacuterios diagnoacutesticos Assim McCall (2008) assinala que cerca de 70 dos pacientes psiquiaacutetricos apresentam alteraccedilotildees no ciclo sono-vigiacutelia Nos que padecem de transtornos de humor essas alteraccedilotildees do padratildeo de sono estatildeo entre as uacuteltimas a se normalizar e sua persistecircncia eacute sintoma indicador de recaiacuteda ou recidiva

A mesma coisa acontece com a linhagem depressiva parentes proacuteximos que cometeram suiciacutedio servem de indicador para risco de suiciacutedio no paciente que estaacute sendo tratado

Giramos em ciacuterculos que talvez tenham menor diacircmetro mas a dificuldade diagnoacutestica objetiva persiste

DEPRESSAtildeO MASCARADA

No que concerne tanto ao diagnoacutestico como agrave prevalecircncia e agrave incidecircncia dos transtornos do humor a confusatildeo tem origem na deacutecada de 1960 quando foi criado o impreciso conceito de ldquode-pressatildeo mascaradardquo ou depressio sine depressione isto eacute apesar da ausecircncia da constelaccedilatildeo sintomaacutetica depressiva o indiviacuteduo padece de depressatildeo eacute incluiacutedo nas estatiacutesticas como deprimido

As depressotildees mascaradas eram conhecidas e reconhecidas sob outras denominaccedilotildees hidden depression missed depression equivalentes depressivos larvierte depression depresioacuten larvada depressatildeo atiacutepica depressatildeo pseudoneuroacutetica ou pseudossomaacuteti-ca ou latent depression (Lopez-Ibor 1969 1972)

O tema de tatildeo importante mereceu simpoacutesios internacionais e publicaccedilotildees nos dois lados do Atlacircntico Norte Na Suiacuteccedila em St Moritz realizou-se o Simpoacutesio Internacional sobre Depressatildeo Mas-carada coordenado por P Kielholz (1973) e nos Estados Unidos o psicanalista S Lesse (1974) editou simpoacutesio semelhante

Nestes simpoacutesios caracteriza-se as depressotildees mascaradas como sendo diferentes da hipocondria ou de reaccedilotildees depressivas neuroacuteticas Em outras palavras as depressotildees mascaradas sine depressione satildeo entidades cliacutenicas autocircnomas merecedoras de classificaccedilatildeo criteacuterios diagnoacutesticos prognoacutesticos e tratamentos especiacuteficos

Alguns comentaacuterios sobre a apresentaccedilatildeo da depressatildeo masca-rada

ldquoNo que se refere agrave sintomatologia (sic) muitos pacientes com


depressatildeo mascarada queixam-se de cefaleia Outros sintomas co-muns satildeo os distuacuterbios cardiacuteacos dificuldades digestivas e dores do tipo neuralgia A sintomatologia pode fielmente imitar qual-quer doenccedila orgacircnicardquo (Walcher W in Kielholz 1972 ndash discussion ndash p 45)

ldquoOs muacuteltiplos e diferentes sintomas da depressatildeo mascarada descritos pelo Dr Lopez-Ibor e aos quais os investigadores euro-peus dedicam crescente atenccedilatildeo podem tambeacutem ser vistos como alteraccedilotildees metaboacutelicas que afetam as aminas biogecircnicas Um caso tiacutepico apontado eacute a lsquomeralgia paresteacuteticarsquo que resiste agrave cirurgia de remoccedilatildeo do disco intervetebral Se entretanto for ministrado Tofranil (sic) ou algum outro antidepressivo com propriedades ativadoras sua dor desaparecerdquo (Birkmayer W in Kielholz 1972 ndash discussion ndash p 46)

Pelo conjunto da obra dois autores merecem citaccedilatildeo especial Frank J Ayd Jr que publicou um livro intitulado ldquoRecognizing the Depressive Patient and Essentials of Management and Treatmentrdquo (1961) E por essa eacutepoca Michael Shepherd comeccedilou a defender que cliacutenicos gerais fossem responsaacuteveis pelo tratamento de pacien-tes deprimidos Suas ideias foram defendidas no livro ldquoPsychiactric illness in General Practicerdquo (1966)

Pelos tiacutetulos jaacute se pode entender a progressiva banalizaccedilatildeo e deterioraccedilatildeo do diagnoacutestico de depressotildees Tudo pode ser ldquode-pressatildeordquo e principalmente pode ser tratado com antidepressivos

O interesse por diversas formas de depressatildeo e seus tratamen-tos eacute coincidente com as mudanccedilas que ocorriam no registro de patentes

Dessa deacutecada crucial para as alteraccedilotildees que ocorriam nos siste-mas de classificaccedilatildeo nas teacutecnicas para tratamento de enfermida-des mentais e no relacionamento entre a pesquisa universitaacuteria e a realizada por laboratoacuterios produtores de medicamento observa-ccedilotildees acuradas satildeo raras Haacute a impressatildeo de que tudo era nublado turvo

Defendendo um continuum entre ansiedade (tensatildeo) e depres-satildeo Poumlldinger (1967) propotildee um meacutetodo de ldquoescolha correta do medicamentordquo quando a tensatildeo e ansiedade fossem elevadas utilizar-se-iam substacircncias ansioliacuteticas e antidepressivas com pro-priedades sedativas como a amitriptilina isolada ou associada ao clordiazepoacutexido Agrave medida que os dois polos se misturam satildeo pro-postos antidepressivos intermediaacuterios ndash trimipramina por exem-plo ndash e quando a porccedilatildeo melancoacutelica predominasse entrariam em cena os antidepressivos ativadores IMAO imipramina nortriptili-na

Natildeo haacute ldquoevidecircnciasrdquo de que tal processo seja uacutetil em nossos dias apesar de sua utilizaccedilatildeo ainda nortear muitas escolhas e principal-mente quando se associam antidepressivos

O trabalho de Poumlldinger eacute bem atual Continuamos a confun-dir ansiedade e depressatildeo intencionalmente ou natildeo e para tanto basta olhar alguns tiacutetulos que dizem respeito aos novos antide-pressivos ldquoSSRIs in Depression and Anxietyrdquo (Montgomery amp Den Boer 2001)

No hemisfeacuterio Norte dentre os grupos predominantes nas pu-blicaccedilotildees cientiacuteficas que englobavam os maiores produtores de medicamento P Kielholz (1972) e N S Kline (citado por Healy 2004) propunham que 10 a 18 das pessoas que procuram ajuda meacutedica padecem de depressatildeo e que na metade deles esta eacute ldquomas-caradardquo por sintomas somaacuteticos ou cognitivos

Kielholz com apoio da casa Ciba-Geigy funda o Committee for the Prevention and Treatment of Depression

No Reino Unido eacute lanccedilado o programa Defeat Depression - DD e surge nos Estados Unidos o Depression Awareness Recognition and Treatment - DART

A induacutestria farmacecircutica E Lilly apoia substancialmente os dois uacuteltimos programas imprimindo e distribuindo oito milhotildees de coacute-pias do folheto ldquoDepression - What you need to knowrdquo e 200000 pocircsteres sobre o reconhecimento da depressatildeo

Esse esforccedilo mereceu de Lew Judd entatildeo diretor do NIMH o seguinte comentaacuterio ldquoBy making these materials available acces-sible in physiciansrsquo offices important information is effectively reaching the publicrdquo (grifo nosso)

Desde entatildeo pacientes chegam aos consultoacuterios com o diag-noacutestico jaacute feito e sabedores de quais remeacutedios lhes devem ser prescritos

Eacute indubitaacutevel e necessaacuterio que os pacientes deprimidos sejam corretamente informados e instruiacutedos sobre sua doenccedila e o tra-tamento que lhes eacute proposto Familiares tambeacutem necessitam de esclarecimentos mas isso eacute ligeiramente diferente de colocar fo-lhetos informativos em consultoacuterios de meacutedicos especialistas ou natildeo Se o Instituto Nacional de Sauacutede Mental - NIMH - desejasse esclarecer a populaccedilatildeo que o fizesse por sua conta e risco sem usar em consultoacuterios meacutedicos material informativo elaborado por produtores de medicamentos

Para verificar o ldquoprogressordquo feito no que tange as doenccedilas do humor vital basta se trocar ldquodepressatildeo mascaradardquo por ldquoespectro bipolarrdquo ou ainda por ldquofibromialgiardquo e entatildeo se torna claro que no tuacutenel do tempo este natildeo passa eacute mais imoacutevel que a eternidade Como diria Di Lampedusa ldquose vogliamo che tutto rimanga come egrave bisogna che tutto cambirdquo (1963)

A ERA DOS ANTIDEPRESSIVOS

Na escolha cliacutenica de qual o medicamento mais adequado para tratar um dado paciente deprimido haacute de se ldquoconhececirc-lordquo bem sa-ber sua origem sua genealogia e como e por quais meacuteritos orienta-se nossa opccedilatildeo

Como eacute dito e repetido estamos em plena era dos antidepres-sivos que se alinham entre os remeacutedios mais prescritos desde o seacuteculo passado E nem poderia ser diferente uma vez que as de-pressotildees recorrentes e episoacutedicas quando associadas ao ldquoespectro bipolarrdquo tornam-se um problema de sauacutede puacuteblica situam-se en-tre as dez maiores causas de perda de vida por suiciacutedio perda de dias de vida dedicados ao tratamento de absenteiacutesmo laboral e principalmente de diminuiccedilatildeo de qualidade de vida

Interessante a posiccedilatildeo dos burocratas da OMS quando discu-tem problemas de sauacutede puacuteblica e seus riscos incluem a noccedilatildeo de qualidade de vida mas quando definem doenccedila a excluem Aferram-se ao modelo epidemioloacutegico-infectoloacutegico que denomi-na o atual ldquomodelo meacutedicordquo e recusam agraves doenccedilas psiquiaacutetricas tal status eufemisticamente as denominam de transtornos

Mal natildeo lhes faria se lessem Jaspers (1928) no qual se define a doenccedila em seu senso estrito como um desvio da meacutedia (ou do conjunto) acompanhado de diminuiccedilatildeo da aptidatildeo agrave vida e ao tra-balho com um caraacuteter de perigo ou se quisermos parecer mais ldquoatualizadosrdquo de ldquoameaccedilardquo

E os primeiros antidepressivos a serem prescritos foram os IMAO A histoacuteria dos inibidores da monoamino-oxidase (IMAO) e a dos comumente grupados sob a denominaccedilatildeo de triciacuteclicos eacute bastante conhecida inclusive a ideia de que seus mecanismos de accedilatildeo embora diferentes conduzem ao mesmo ponto o da me-lhor utilizaccedilatildeo sinaacuteptica de neuromoduladores cerebrais

A diferenccedila estaacute em que os IMAO chegam a este objetivo por meio do aumento da siacutentese e da consequumlente maior liberaccedilatildeo na fenda sinaacuteptica de neurotransmissores enquanto os iminodiben-ziacutelicos o fazem por inibir a entatildeo chamada bomba de recaptaccedilatildeo (o anglicismo foi posteriormente substituiacutedo por recaptura) da membrana preacute-sinaacuteptica permitindo um maior tempo de expo-siccedilatildeo dos receptores agraves aminas biogecircnicas ao mesmo tempo em que sensibilizam os receptores poacutes-sinaacutepticos aos seus efeitos

Por esse tempo pouco se sabia das interferecircncias dessas subs-tacircncias com o sistema ATP-AMP ciacuteclico proteiacutena G ou RNA men-sageiro O conceito de farmacogeneacutetica era menos claro e epige-neacutetica endofenoacutetipo e farmacogenocircmica ainda aguardavam suas definiccedilotildees



Nessas momentosas deacutecadas de 1960 e de 1970 outra dispu-ta se instala qual neurotransmissor eacute mais diretamente envolvido com a expressatildeo dos sintomas depressivos lsquoafetivosrsquo ou aquele que mais se relaciona com a queda do humor vital com a instalaccedilatildeo do lsquovitale Traurigkeitrsquo

Os americanos do NIMH ndash no qual agrave eacutepoca trabalhavam Bro-die Bunney Davis Murphy Goodwin e Schildkraut ndash defendiam a hipoacutetese das catecolaminas nas desordens afetivas (Schildkraut 1965 Bunney amp Davis 1965 Bunney et al 1970)

Para este grupo as catecolaminas natildeo apenas poderiam ser res-ponsabilizadas pela alternacircncia depressatildeo-mania mas substacircncias como a desipramina que inibiam a ldquobomba de recaptaccedilatildeordquo de no-radrenalina causavam viragem maniacuteaca em deprimidos tratados

Na Europa pesquisadores como Ashcroft Pare amp Sandler Tissot Coppen Shaw Matussek Deniker e Locirco davam creacutedito agrave serotoni-na por esses mesmos eventos devido a uma seacuterie de achados di-minuiccedilatildeo da concentraccedilatildeo de metaboacutelito de serotonina (5-HIAA) no ceacuterebro de deprimidos (Aschcroft 1966) ou da concentraccedilatildeo de serotonina em ceacuterebros de suicidas (Bourne et al 1968)

Outros relatavam melhora de quadros depressivos com a utili-zaccedilatildeo cliacutenica do precursor da serotonina L-triptofacircnio usado isola-damente ou em combinaccedilatildeo com antidepressivos (Coppen Shaw amp Farrel 1964 Coppen e cols 1967)

Entretanto outras pesquisas apontavam para um envolvimento de ambos os neuromoduladores nos sintomas depressivos (Van Praag 1967 Bueno amp Himwich 1967 Bourne et alii 1968)

Nessa ocasiatildeo foi observado que alguns anti-histamiacutenicos como a ciproheptadina e derivados do grupo das feniloxialquilaminas apresentam propriedades bloqueadoras de receptores de seroto-nina ou interferem com sua utilizaccedilatildeo no sistema nervoso central

Manipulando-se alguns desses compostos chegou-se agrave mianse-rina que antecedeu a siacutentese dos inibidores seletivos de recaptura de serotonina e em meados desta deacutecada Coppen e cols sauacutedam sua apariccedilatildeo como um novo antidepressivo (Coppen et alii 1976)

Kielholz (in Healy 2004) avanccedila a hipoacutetese de que haveria dife-renccedilas no resultado final do tratamento com antidepressivos um grupo agiria sobre a diminuiccedilatildeo do aspecto psicomotor do lsquodriversquo como a imipramina os IMAO e a desipramina outros teriam seus efeitos mais pronunciados nos casos de depressotildees agitadas nas quais um determinado grau de sedaccedilatildeo seria bem-vindo caso da trimipramina e da amitriptilina Entretanto a monocloimipramina um potente inibidor da recaptura de serotonina apresentava um efeito muito especial sobre o humor vital e sobre as emoccedilotildees um efeito difiacutecil de qualificar e mais ainda de quantificar

Com isso conseguiu convencer Carlsson e seu grupo de Go-

temburgo ligado agrave companhia farmacecircutica ASTRA a sintetizar e estudar inibidores seletivos de recaptura de serotonina como antidepressivos

Contemporaneamente Le Fur (1978) estudava na Franccedila uma substacircncia que inibia seletivamente a recaptura de serotonina pelo neurocircnio preacute-sinaacuteptico a indalpina

Inicia-se a era dos antidepressivos que ateacute hoje domina o cenaacute-rio psiquiaacutetrico

O trabalho publicado por Carlsson Corrodi e Berndtsson (cita-do por Healy 2004) diz respeito agrave zimelidina que fora patenteada em 1971 e que logo passou a ser das substacircncias antidepressivas mais prescritas na Europa (Montgomery et alii 1981a e 1981b Naylor e Martin 1985)

O mesmo entusiasmo cercou o uso cliacutenico da indalpina sauda-da como algo novo em eficaacutecia e tolerabilidade (Gisselman 1984 Locirco e cols 1986)

A seguir em 1973 eacute patenteada a fluvoxamina A histoacuteria de seu emprego cliacutenico eacute paradigmaacutetica das dificuldades de se encontrar uma ldquocorreta indicaccedilatildeo terapecircuticarsquorsquo

Sintetizada na Europa por laboratoacuterios ldquopequenosrdquo conseguiu sobreviver agraves disputas por mercado de forma peculiar Situada entre duas ldquoerasrdquo a dos IMAO e triciacuteclicos e a receacutem-inaugurada dos inibidores seletivos de recaptura de serotonina a introduccedilatildeo em cliacutenica se fez comparando seus efeitos com os dos triciacuteclicos considerados entatildeo os mais ldquoeficazesrdquo

As primeiras pesquisas com fluvoxamina datam de 1977 (Seletu e cols 1977) e relatam ser o medicamento muito eficaz nos trata-mento de depressotildees ldquoendogenomoacuterfasrdquo apesar de o teste ser em ldquoestudo abertordquo como era haacutebito da eacutepoca e usando instrumentos atuais como a escala de Hamilton (17 itens) para avaliaccedilatildeo de de-pressatildeo e a CGI - Clinical Global Impression

Os resultados iniciais de Seletu e seu grupo satildeo confirmados por Feldmam et alii (1982) usando os mesmos instrumentos de avalia-ccedilatildeo e com as mesmas variaccedilotildees de dose 50 a 200 mgdia

A seguir aparecem os primeiros estudos randomizados e du-plo-cegos (De Wilde amp Doogan 1982) nos quais a fluvoxamina eacute comparada com a monoclorimipramina sendo que ambas as substacircncias foram empregadas em doses variaacuteveis entre 50 e 300 mgdia sendo que 300 mgdia era a dose de monocloroimiprami-na empregada em depressotildees resistentes

Os resultados evidenciam igualdade de efeitos terapecircuticos com ligeira vantagem para a fluvoxamina por induzir efeitos cola-terais em menor quantidade e intensidade

De Wilde e cols (1983) fazem estudo para determinar doses efi-cazes e o melhor horaacuterio de administraccedilatildeo e de novo em compa-

raccedilatildeo com a monoclorimpramina a fluvoxamina se mostra igual-mente ativa quer em dose uacutenica diurna ou noturna quer em dose diaacuteria dividida em trecircs tomadas efeito esperado jaacute que a meia-vida da substacircncia varia entre 17 e 26 horas

Outros estudos duplo-cegos e randomizados utilizando a mo-nocloroimipramina como padratildeo foram realizados repetindo-se os resultados tanto uma quanto outra substacircncia satildeo igualmente eficazes (Dick amp Ferrero 1983)

A fluvoxamina eacute entatildeo comparada com outros medicamentos antidepressivos tidos como ldquopadratildeordquo amitriptilina e doxepina (Wil-son e cols 1983) e imipramina (Guelfi et alii 1983)

A tolerabilidade superior da fluvoxamina eacute demonstrada em di-versas pesquisas cliacutenicas como a de Siddiqui et alii (1985) e a de Martin e cols um estudo aberto multicecircntrico envolvendo 6000 pacientes dos quais 5625 terminaram o periacuteodo de estudo Nesse estudo os AA mostram dados curiosos 81 dos pacientes que relataram ideaccedilatildeo suicida antes do tratamento melhoraram desse sintoma com o uso de fluvoxamina e os 1096 pacientes acima de 60 anos apesar de resultados cliacutenicos similares queixaram-se de maior incidecircncia de efeitos colaterais com seu uso

A fluvoxamina foi entatildeo considerada um ldquopromissor medica-mento antidepressivordquo mas inexplicavelmente soacute alcanccedila relevacircn-cia no tratamento dos transtornos obsessivo-compulsivos vinte anos mais tarde a partir de estudos feitos nos Estados Unidos da Ameacuterica seguindo os passos do ldquopadratildeo-ourordquo de eficaacutecia antide-pressiva a monocloroimipraminha clomipramina que soacute desem-barca nos EUA pela mesma porta ldquotratamento do TOCrdquo

De qualquer modo a eficaacutecia antidepressiva da fluvoxamina continua intacta como demonstra o recente estudo brasileiro de Del Porto e cols (2007)

Em 1974 eacute patenteada a fluoxetina cujos ensaios cliacutenicos em depressatildeo soacute se iniciariam na deacutecada seguinte

Os estudos cliacutenicos com a fluvoxamina e posteriormente com a fluoxetina foram feitos seguindo os padrotildees da Food and Drug Administration - FDA cujos paracircmetros para o licenciamento de medicamentos nos Estados Unidos determinam a realizaccedilatildeo de estudos de eficaacutecia tolerabilidade a curto e meacutedio prazo e vanta-gem terapecircutica Essas exigecircncias influenciam outras agecircncias de vigilacircncia sanitaacuteria como a da Alemanha a do Reino Unido e a da Nova Zelacircndia

Assim jaacute em 1972 R Kuhn o primeiro a descrever os efeitos antidepressivos da imipramina dizia ldquoNo que diz respeito ao pro-blema de ensaios duplo-cegos certamente concordo que nos es-taacutegios mais avanccedilados do estudo de uma substacircncia tais estudos satildeo perfeitamente justificaacuteveis Mas devo dizer que trazem consi-

go um nuacutemero extremamente grande de problemas adicionaisrdquo (Kuhn in Kielholz 1972 discussion - p 207)

Anteriormente a toxicidade em meacutedio e em longo prazo era estudada quando do lanccedilamento da substacircncia naquilo que se denomina de Fase 4 - Estudos poacutes-comercializaccedilatildeo

Dessa maneira todo o esforccedilo europeu para liderar os ensaios cliacutenicos sobre antidepressivos ruiu clamorosamente a zimelidina eacute retirada do mercado devido agrave detecccedilatildeo de 10 casos de siacutendrome de Guillain-Barreacute em 200000 pacientes tratados A nomifensina tem o mesmo destino devido agrave ocorrecircncia de anemia hemoliacutetica em um reduzido nuacutemero de casos

Mas a desapariccedilatildeo mais surpreendente foi a da indalpina mo-tivada pela observaccedilatildeo de leucopenia transitoacuteria efeito colateral comumente observado quando do uso de medicamentos psico-troacutepicos ou natildeo

Dessa fase europeia do desenvolvimento de novos antidepres-sivos de forma quase independente uma heranccedila inestimaacutevel foi deixada para os futuros neurocientistas a correta descriccedilatildeo dos efeitos colaterais desencadeados por esses medicamentos inibido-res da recaptura de serotonina obtidos a partir da manipulaccedilatildeo nas foacutermulas de anti-histamiacutenicos Dentre eles dois foram longa-mente negligenciados e agora retornam em seguidos ldquotrabalhos modernosrdquo a acatisia ndash que eacute algo de diferente do lsquorestlessnessrsquo que consta nas bulas dos novos antidepressivos ndash e o aumento das tentativas de suiciacutedio durante o seu uso

Tanto assim que a fluoxetina enfrentou dificuldades para ser li-cenciada na Alemanha por ser um produto que se enquadra nas caracteriacutesticas ldquodaqueles que foram retirados do mercado devido agrave incidecircncia desses efeitos colateraisrdquo (Healy 2004)

Restam desses tempos a fluvoxamina ainda no nicho dos trans-tornos obsessivos compulsivos apesar de sua eficaacutecia antidepres-siva comprovada e a mianserina cujo perfil cliacutenico foi defendido por diversos especialistas (Montgomery Bullock amp Pinder 1991) sugerindo menor risco de suiciacutedio que o causado por maproptilina e por zimelidina

Parece ter ocorrido com os antigos antidepressivos (IMAO e iminodibenziacutelicos) e os primeiros ISRSs europeus ldquoindependen-tesrdquo algo semelhante ao observado com os benzodiazepiacutenicos ldquoOs benzodiazepiacutenicos foram retratados como causadores de depen-decircncia apesar dos protestos de cliacutenicos de que tal natildeo ocorria Os benzodiazepiacutenicos passaram rapidamente na percepccedilatildeo puacuteblica do ocidente de medicamentos marcadamente seguros para a categoria de um dos maiores perigos na sociedade moderna A extraordinaacuteria natureza de tal fato pode ser vista com contornos mais niacutetidos como o acontecido no Japatildeo Jamais houve qualquer


problema com os benzodiazepiacutenicos no Japatildeordquo (Healy 2004)O mesmo autor Healy chega a sugerir ter havido apenas uma

troca da ldquopiacutelula do bem-estarrdquo (feel good) entrando os ISRSs e seus sucedacircneos e saindo do palco os benzodiazepiacutenicos

A mianserina mais tarde foi progressivamente substituiacuteda pela mirtazapina que se manteacutem como opccedilatildeo terapecircutica ateacute nossos dias

A sequumlecircncia se desdobra com a apariccedilatildeo do citalopram ndash o mais potente inibidor seletivo de recaptura de serotonina da nova seacuterie de compostos ndash e o lanccedilamento da fluoxetina

O rio daacute mais uma volta e chegamos aos inibidores seletivos de recaptura de noradrenalina e de serotonina algo parecido com a mistura de imipramina com desmetilimipramina mas sem ainda chegar agrave eficaacutecia da clomipramina

A histoacuteria continua e hoje nos defrontamos com a pergunta existem antidepressivos mais eficazes que outros Qual deles esco-lher para tratar um padecente de doenccedila maniacuteaco-depressiva ou de depressatildeo recorrente

A revisatildeo de Thase (2008) natildeo eacute conclusiva natildeo haacute ldquoevidecircn-ciardquo que permita afirmar ser um IRSN mais eficaz que um ISRS ou que quaisquer dos dois tenham maior efeito que a bupropiona a mirtazapina ou a moclobemida quando utilizados em deprimidos

Thase um emeacuterito formador de opiniatildeo declara natildeo haver pro-va conclusiva ndash evidecircncia ndash que justifique a afirmativa de ser este antidepressivo mais eficaz ou mais bem tolerado que aquele

As dificuldades e as maiores criacuteticas de Thase centram-se nos chamados estudos controlados lsquorandomizadosrsquo considerados como o padratildeo ouro a regra dourada em pesquisas cliacutenicas Suge-re que prova maior poderia ser fornecida por estudos independen-tes () reunindo mais de mil pacientes observados por um tempo maior que o utilizado nos ditos ensaios cliacutenicos lsquorandomizadosrsquo

Quando o DUAG - Danish University Antidepressants Group publicou seus trabalhos (1986 1990) afirmando que tanto o citalo-pram quanto a paroxetina eram menos eficazes que a clomiprami-na essa deixou de ser empregada como padratildeo comparativo pois seus efeitos colaterais comprometiam o caraacuteter duplo-cego dos estudos Natildeo teria razatildeo o jaacute citado Kuhn (1972) que nos advertia das dificuldades que tais ensaios duplo-cegos acarretariam

Anderson (1998) procedeu a uma metanaacutelise de estudos com-parativos entre ISRSs e triciacuteclicos ndash infelizmente natildeo exclusivamen-te com a clomipramina ndash salientando possiacutevel melhor tolerabilida-de dos ISRSs e equivalecircncia de eficaacutecia isso eacute seus resultados natildeo podem ser comparados com os dos estudos do DUAG

Thase tambeacutem cita o baixo poder discriminador das metanaacuteli-ses que chegam a apontar a venlafaxina como mais eficaz que os


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ISRSs (Nemeroff e cols 2008 Kavijaran 2004)Entretanto efeitos comparaacuteveis entre a venlafaxina e alguns

ISRSs satildeo descritos em outras anaacutelises sistemaacuteticas (Montgomery e Anderson 2006 Thase 2006)

Anteriormente Thase jaacute apresentara outra revisatildeo inconclusiva no que tange agrave farmacoterapia das depressotildees (Thase 2000)

Haacute sugestotildees que os ISRSs seriam mais eficazes que a bupropio-na a mirtazapina a nefazodona e a moclobemida Tais sugestotildees natildeo permitem afirmaccedilotildees categoacutericas e resta no ar a pergunta que cerca a fluvoxamina o uacutenico antidepressivo ISRS que teve sua eficaacutecia diretamente testada contra os triciacuteclicos e soacute indicada para o tratamento de TOC o que conduziu os pesquisadores a essa ldquoescolha cliacutenicardquo

Haveria diferenccedila na eficaacutecia dos diferentes IRSN venlafaxina milnacipram duloxetina e desvenlafaxina Ningueacutem conhece a resposta A mesma pergunta sem resposta poderia ser feita a respeito dos ISRSs fluvoxamina fluoxetina citalopram paroxetina sertralina escitalopram

E quando se comparam ISRSs com IRNSs As evidecircncias conti-nuam apresentando disparidade de resultados Alguns apontam vieses como a utilizaccedilatildeo de doses que natildeo satildeo clinicamente simi-lares entre os compostos testados outros apontam a exiguumlidade dos periacuteodos de observaccedilatildeo saiacutemos das depressotildees mascaradas para a fase dos ldquoensaios cliacutenicos ocultosrdquo


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artiGo por faacuteBIo M BARBIRATo nASCIMEnTo SIlVAe GABRIElA MACEDo DIAS

faacuteBIo M BARBIRATo nASCIMEnTo SIlVAChefe da Psiquiatria da Infacircncia e Adolescecircncia do Hospital Geral da

Santa Casa de Misericoacuterdia do Rio de JaneiroProfessor de Psiquiatria da Infacircncia e Adolescecircncia do curso de especializaccedilatildeo da PUC-RJ

Coordenador do Departamento de Psiquiatria da Infacircncia da Associaccedilatildeo de Psiquiatria do Estado do Rio de Janeiro (APERJ)

Introduccedilatildeo

Observamos ao longo das uacuteltimas duas deacutecadas um significativo progresso cientiacutefico no campo da psiquiatria infantil Seguindo esses avanccedilos a iden-tificaccedilatildeo precoce de alguns transtornos psiquiaacutetri-

cos comeccedilou a ser possiacutevel Evidecircncias atuais nos mostram que crianccedilas em idade preacute-escolar (entre 3 e 6 anos de idade) podem apresentar graves problemas de sauacutede mental interferindo no seu desenvolvimento emocional

Os estudos sugerem que 10 a 15 das crianccedilas menores de 6 anos sofra de algum problema emocional ou comportamental1 No entanto o diagnoacutestico nesse periacuteodo da vida ainda eacute bastante controverso e motivo de muitas discussotildees entre pesquisadores e cliacutenicos que questionam se eacute possiacutevel e ateacute mesmo desejaacutevel diagnosticar distuacuterbios psiquiaacutetricos em crianccedilas tatildeo pequenas2

Avaliaccedilatildeo

A avaliaccedilatildeo de uma crianccedila preacute-escolar deve ser multidisciplinar e necessita de muacuteltiplas consultas A anamnese deve ser colhida com todos aqueles que convivem com a crianccedila incluindo pais babaacutes avoacutes professores

Durante a avaliaccedilatildeo a proacutepria crianccedila deve ser ouvida Todas as perguntas devem ser adaptadas ao contexto infantil As crianccedilas satildeo capazes de fornecer informaccedilotildees uacuteteis para o diagnoacutestico O exame do estado mental do preacute-escolar deve ser realizado atraveacutes de jogos e brincadeiras tambeacutem contextualizadas para a faixa etaacuteria Segundo Luby3 o examinador natildeo deve usar jaleco e deve ser capaz de adotar uma postura luacutedica Os meacutedicos que satildeo relu-tantes ou incapazes de participar de jogos e brincadeiras natildeo satildeo adequados para trabalhar com crianccedilas preacute-escolares

Sintomas emocionais e comportamentais padrotildees de relaciona-mento histoacuteria meacutedica e do desenvolvimento deveratildeo ser aborda-

IDEnTIFIcAccedilAtildeo PREcocE DoS TRAnSToRnoS PSIQUIAacuteTRIcoS - Uma revisatildeo

dos A histoacuteria familiar eacute extremamente importante assim como observar o comportamento dos paiscuidadores avaliar a quali-dade do relacionamento entre os pais e o impacto dos sintomas da crianccedila no funcionamento familiar

Apesar da importacircncia da avaliaccedilatildeo global Luby3 ressalta que dificuldades soacutecio-econocircmicas e sociais tornam o processo di-agnoacutestico um grande desafio Os seguros de sauacutede e as proacuteprias famiacutelias satildeo resistentes em pagar o nuacutemero de atendimentos ne-cessaacuterios para a realizaccedilatildeo de uma avaliaccedilatildeo adequada Tambeacutem natildeo eacute faacutecil para as familias agendar e comparecer a vaacuterias consultas envolvendo muacuteltiplos informantes No entanto eacute fundamental que o meacutedico explique a necessidade deste tipo de avaliaccedilatildeo a fim de obter um diagnoacutestico preciso e correto

Instrumentos Auxiliares no Diagnoacutestico

Existem entrevistas apropriadas para essa populaccedilatildeo Infeliz-mente nenhuma foi traduzida para o nosso idioma ateacute o mo-mento

RDC-PA4 (Research Diagnostic Criteria-Preschool Age)PAPA5 (Preschool Age Psychiatric Assessment) DIPA6 (Diagnostic Infant and Preschool Assessment)

Diagnoacutestico dos Transtornos na Preacute-Escola

O Transtorno Opositivo Desafiador (TOD) e o Transtorno de Deacuteficit de AtenccedilatildeoHiperatividade (TDAH) satildeo os mais estudados na populaccedilatildeo preacute-escolar3 Existem tambeacutem muitos estudos sobre a existecircncia dos transtornos de humor poreacutem a maior parte eacute de um uacutenico grupo (Early Emotional Development Program) coor-denado pela Dra Joan Luby da Universidade de Washington em ST Louis3

Os estudos sugerem que o diagnoacutestico psiquiaacutetrico na preacute-es-

cola persiste na idade escolar e portanto justifica a necessidade da intervenccedilatildeo precoce7 A persistecircncia do diagnoacutestico foi relacio-nada a uma seacuterie de fatores incluindo baixa coesatildeo familiar status soacutecio-econocircmico e eventos negativos de vida8

Transtorno do Deacuteficit de AtenccedilatildeoHiperatividade (TDAH)

O Transtorno do Deacuteficit de AtenccedilatildeoHiperatividade (TDAH) eacute um dos transtornos mais estudados e mais comuns nessa fase9 A validade do diagnoacutestico mesmo na preacute-escola jaacute eacute estabelecida Segundo Lahey e colaboradores9 os sintomas de TDAH na preacute-es-cola satildeo estaacuteveis crocircnicos e preditivos de dificuldades comporta-mentais mais tarde o que confirma a importacircncia do diagnoacutestico e da intervenccedilatildeo precoce

Os sintomas de hiperatividade jaacute podem ser identificados en-tre os dois e os quatro anos de idade e o comprometimento sig-nificativo jaacute eacute significativo principalmente no acircmbito social2 O transtorno nesse periacuteodo eacute caracterizado por problemas com-portamentais e no desenvolvimento cognitivo Preacute-escolares com TDAH podem apresentar dificuldade em completar tarefas diaacuterias reduccedilatildeo eou agitaccedilatildeo do sono curiosidade excessiva dificuldades familiares (por exemplo em obter e manter babaacutes) brincadeiras muitas vezes destrutivas exigindo a atenccedilatildeo constante dos pais atraso no desenvolvimento motor ou de linguagem birras exces-sivas (cada vez mais graves e e frequumlentes) e baixos niacuteveis de obe-diecircncia (especialmente em meninos)10

Prevalecircncia

Em uma amostra cliacutenica referida Wilens e colaboradores encon-traram a prevalecircncia de 86 de TDAH na preacute-escola11 Estudos epidemioloacutegicos identificam o TDAH entre 2 e 6 da populaccedilatildeo preacute-escolar12

Dificuldades no Diagnoacutestico

Desatenccedilatildeo hiperatividade e impulsividade satildeo comportamentos comuns em crianccedilas principalmente na fase preacute-escolar Cerca de 40 das crianccedilas com 4 anos tem problemas de atenccedilatildeo suficientes a ponto de ser motivo de preocupaccedilatildeo para os pais e professores13 Mudanccedilas contiacutenuas do comportamento alta incidecircncia de comportamentos de hiperatividade em crianccedilas ldquonormaisrdquo e o fato de que nessa fase as crianccedilas estatildeo comeccedilando a desenvolver a capacidade de manter a atenccedilatildeo e inibir impulsos (Funccedilatildeo Executiva) configuram importantes

dificuldades para se estabelecer o diagnoacutestico de TDAH14 Outra grande dificuldade eacute a ausecircncia de criteacuterios diagnoacutesticos ap-

ropriados para esse grupo uma vez que os criteacuterios diagnoacutesticos do DSM-IV foram desenvolvidos para crianccedilas entre 6 e 12 anos de idade

Comorbidade

Comorbidade em portadores de TDAH eacute mais regra do que ex-ceccedilatildeo e isso natildeo eacute diferente nos preacute-escolares No estudo realizado por Angold e colaboradores15 64 da amostra apresentava pelo menos mais um transtorno co-moacuterbido O transtorno de conduta e o transtorno de ansiedade generalizada foram os mais comuns aparecendo cada um em 35 da amostra 68 apresentava trans-torno opositivo desafiador 52 depressatildeo 1 fobia social e 09 ansiedade de separaccedilatildeo

Semelhante ao observado por Angold no Preschoolers with At-tention-DeficitHyperactivity Disorder Treatment Study (PATS)16 70 apresentava algum transtorno co-moacuterbido O transtorno opositivo desafiador foi o mais comum (52) seguido pelos dis-tuacuterbios da comunicaccedilatildeo (247) e os transtorno de ansiedade (145)

Comprometimento

O comprometimento do TDAH no ambiente domeacutestico na es-cola e nos relacionamentos sociais jaacute eacute evidente durante o periacuteodo preacute-escolar Preacute-escolares com TDAH satildeo 8 vezes mais propensos a prejuiacutezos do que crianccedilas sem o transtorno Todos os subtipos de TDAH estatildeo associados a algum comprometimento poreacutem crian-ccedilas com TDAH do tipo combinado satildeo mais gravemente prejudi-cadas do que aquelas com o subtipo hiperativo-impulsivo E crian-ccedilas com TDAH comoacuterbido com outros transtornos psiquiaacutetricos satildeo mais debilitadas do que aquelas com TDAH puro17

Um estudo18 com 126 preacute-escolares portadores de TDAH e 126 controles pareados demonstrou que crianccedilas com TDAH (todos os subtipos) foram significativamente prejudicados em uma seacuterie de medidas obtidas a partir dos pais e professores No follow-up deste mesmo estudo apoacutes 3 anos constatou-se que crianccedilas com TDAH mantinham o comprometimento em seu funcionamento9

Em outro estudo19 mais de 50 dos pais de crianccedilas com TDAH consideraram que o filho precisava de ajuda para contro-lar o comportamento e uma proporccedilatildeo semelhante disse estar limitada na sua capacidade ou vontade de sair com a crianccedila para uma loja ou um restaurante por causa da dificuldade da crianccedila em se comportar adequadamente Este mesmo estudo mostrou


que preacute-escolares com TDAH tambeacutem satildeo prejudicados na escola creche Mais de 40 jaacute tinha sido suspenso da escola ou creche em comparaccedilatildeo com apenas 05 das crianccedilas sem TDAH Quase 16 haviam sido expulsos Todos aqueles expulsos tinham comor-bidade e TDAH do tipo combinado que se associou com maior gravidade no comprometimento

O iniacutecio precoce do TDAH pode estar associado agrave pior evoluccedilatildeo incluindo maior deacuteficit cognitivo e de linguagem aumento das taxas de comorbidade psiquiaacutetrica e maior comprometimento psicossocial e acadecircmico20

Transtorno Opositivo Desafiador (TOD)

Seguindo o que ocorre com outros transtornos a validade do diagnoacutestico de transtorno opositivo desafiador em preacute-escolares tambeacutem tem sido questionada com base em preocupaccedilotildees so-bre como caracterizar um comportamento disruptivo transitoacuterio considerado normal de sintomas cliacutenicos Com o objetivo de aval-iar se os sintomas de transtorno opositivo desafiador do DSM-IV poderiam ser aplicados a preacute-escolares Keenan e Wakschlag21 comparou um grupo de crianccedilas entre 2 e 5 anos que foram refe-ridas para uma cliacutenica de psiquiatria com um grupo ldquonatildeo-referidordquo (que natildeo procurou um serviccedilo de sauacutede mental) As crianccedilas que foram encaminhadas apresentaram taxas significativamente maio-res de sintomas de TOD que as crianccedilas natildeo-referidas sugerindo que os criteacuterios do DSM-IV parecem ser vaacutelidos para discriminar entre comportamentos tiacutepicos e atiacutepicos de indisciplina em crian-ccedilas preacute-escolares Um estudo recente22 com o objetivo de avaliar a estabilidade do diagnoacutestico de TOD mostrou que mais de 80 dos preacute-escolares com TOD mantiveram o diagnoacutestico no periacuteodo escolar Este foi o primeiro estudo a evidenciar a validade preditiva do TOD em crianccedilas preacute-escolares

Prevalecircncia

Lavigne e colaboradores23 identificaram 168 de crianccedilas en-tre 2 e 5 anos de idade preenchendo criteacuterios para o TOD Em 2006 Egger e colaboradores24 acharam uma taxa de prevalecircncia de 66 de transtorno opositivo desafiador em crianccedilas tambeacutem entre 2 e 5 anos de idade Em um recente estudo tambeacutem real-izado por Lavigne25 o transtorno opositivo desafiador foi encon-trado em 134 dos casos

Tratamento O Preschoolers with Attention-DeficitHyperactivity Disorder

Treatment Study (PATS)26 eacute um estudo americano que foi real-izado devido a observaccedilatildeo do crescente aumento no uso de psi-coestimulantes em preacute-escolares O objetivo do PATS foi verificar a eficaacutecia e seguranccedila do metilfenidato de curta accedilatildeo e a eficaacutecia e tolerabilidade do metilfenidato de longa accedilatildeo em crianccedilas entre 3 e 5 anos com diagnoacutestico de TDAH

Os resultados do PATS demonstraram que o metilfenidato eacute seguro e eficaz para essa populaccedilatildeo Houve reduccedilatildeo do com-portamento hiperativo e impulsivo poreacutem o tamanho do efeito foi menor do que o demonstrado no MTA (estudo para avaliar o tratamento de TDAH em crianccedilas na idade escolar27)

Semelhante ao demonstrado no MTA28 no PATS as crianccedilas que apresentavam trecircs ou mais comorbidades natildeo obtiveram mel-hora com o uso do metilfenidato

Aleacutem do tratamento farmacoloacutegico a orientaccedilatildeo aos pais (e cuidadores) eacute essencial A abordagem comportamental eacute a mais utilizada com teacutecnicas diretas de treinamento direto para os pais aprenderem a lidar com os sintomas29

Transtornos do Humor

Os transtornos disruptivos satildeo amplamente reconhecidos e tratados em crianccedilas na preacute-escola No entanto ainda haacute muita re-sistecircncia em relaccedilatildeo ao diagnoacutestico e tratamento dos transtornos do humor Isto pode estar relacionado principalmente agraves expecta-tivas da sociedade de que o periacuteodo preacute-escolar deveria ser isento de preocupaccedilatildeo e tristeza30

Depressatildeo

Uma das primeiras descriccedilotildees de sintomas depressivos em cri-anccedilas foi em 1940 pelo pediatra Renee Spitz31 Spitz observou caracteriacutesticas depressivas em crianccedilas muito pequenas institucio-nalizadas que ele chamou de depressatildeo anacliacutetica ou ldquohospital-ismordquo Nas deacutecadas seguintes houve pouca investigaccedilatildeo sobre o transtorno de humor em crianccedilas

A partir dos anos 80 estudos cientiacuteficos demonstraram que crianccedilas a partir dos 6 anos poderiam ser diagnosticadas com o Transtorno Depressivo Maior Estes estudos promoveram a identi-ficaccedilatildeo e o tratamento do transtorno em crianccedilas em idade esco-lar e adolescentes32

Na uacuteltima deacutecada estudos demonstraram que a depressatildeo pode surgir a partir dos 3 anos de idade e que o diagnoacutestico pode ser feito desde que os sintomas sejam adaptados para esse gru-po24 A depressatildeo na preacute-escola eacute uma manifestaccedilatildeo precoce do

mesmo quadro crocircnico e recidivante que ocorre no final da in-facircncia e adolescecircncia32 Preacute-escolares deprimidos estatildeo mais pro-pensos a depressatildeo na idade escolar do que os preacute-escolares com outros transtornos eou os ldquosaudaacuteveisrdquo (sem qualquer diagnoacutestico psiquiaacutetrico)33

A importacircncia da identificaccedilatildeo precoce eacute ter um melhor prog-noacutestico ao longo da vida (prevenccedilatildeo e intervenccedilatildeo precoce no desenvolvimento)

PrevalecircnciaA prevalecircncia de depressatildeo da fase preacute-escolar eacute estimada em

224

Quadro CliacutenicoEm um dos primeiros estudos sobre os sintomas de depressatildeo

na preacute-escola34 98 das crianccedilas deprimidas eram descritas por seus pais como ldquofrequentemente tristesrdquo ou ldquofrequentemente aborrecidasrdquo 6 tinham problemas de concentraccedilatildeo e 78 apre-sentavam baixa auto-estima Apenas 55 dos preacute-escolares dep-rimidos neste estudo apresentavam ldquochoro em excessordquo

A depressatildeo preacute-escolar eacute mais frequentemente caracterizada por sintomas tiacutepicos de depressatildeo ajustados a idade do que por queixas somaacuteticas ou agressividade35 A presenccedila de irritabilidade associada a retraimento social e anedonia eou culpa excessiva pode ser um indicativo de depressatildeo27 A anedonia eacute descrita na preacute-escola como uma incapacidade de aproveitar atividades e jo-gos comuns nessa fase

Identificar o transtorno na preacute-escola eacute um desafio pois os sin-tomas comuns como irritabilidade e tristeza quando presentes sem outros sintomas ldquodepressivosrdquo satildeo inespeciacuteficos e natildeo servem para distinguir de outros transtornos

Diagnoacutestico Diferencial

Em um estudo36 publicado em 2008 com 305 crianccedilas com idade entre 3 e 6 anos constatou-se que os principais sintomas para diferenciar depressatildeo de transtorno disruptivos satildeo alteraccedilatildeo do sono sentimento de culpa alteraccedilotildees de peso anedonia e reduccedilatildeo das habilidades cognitivas

Anedonia culpa excessiva fadiga extrema e diminuiccedilatildeo das ha-bilidades cognitivas satildeo os principais sintomas que diferenciam a depressatildeo de iniacutecio precoce de outros transtornos nessa fase36 Importante ressaltar que fadiga excessiva e culpa foram sintomas altamente especiacuteficos do transtorno depressivo quando os trans-tornos de ansiedade e disruptivos eram controlados

Transtorno do Humor Bipolar

O diagnoacutestico do Transtorno do Humor Bipolar (THB) em crian-ccedilas e adolescentes vem recebendo atenccedilatildeo contiacutenua nos uacuteltimos 20 anos No entanto apesar da inuacutemeras publicaccedilotildees o diagnoacutesti-co do THB em crianccedilas ainda eacute controverso Na psicopatologia da preacute-escola esse diagnoacutestico eacute ainda mais polecircmico Os estudos satildeo escassos e geralmente limitados a publicaccedilatildeo de casos cliacutenicos e estudos retrospectivos Em nosso meio Ferreira-Maia e colabora-dores37 publicaram 8 casos cliacutenicos de THB de iniacutecio precoce

Humor irritaacutevel elaccedilatildeo do humor reduccedilatildeo da necessidade de sono sintomas de TDAH histoacuteria familiar de transtorno do humor (ou temperamento explosivo) satildeo caracteriacutesticas comuns aos es-tudos sobre o transtorno do humor bipolar em preacute-escolares4

Diferenciar sintomas de humor de comportamentos e emoccedilotildees compatiacuteveis com a fase de desenvolvimento ou seja diferenciar o que eacute normal e o que eacute patoloacutegico para essa fase eacute um dos maiores desafios no diagnoacutestico do THB na preacute-escola33

Sintomas

Luby e Belden32 verificaram em um estudo jaacute citado anterior-mente que dos 13 sintomas de mania do DSM-IV cinco (hiper-sexualidade elaccedilatildeo de humor grandiosidade logorreacuteia e fuga de ideacuteias) podem diferenciar o THB do TDAH e TOD Importante ressaltar que o sintoma de hipersexualidade quando presente eacute bastante significativo poreacutem eacute estatisticamente raro em crianccedilas na preacute-escola

Tratamento

Devido a ausecircncia de uma intervenccedilatildeo comprovadamente eficaz para a depressatildeo em crianccedilas em idade escolar o tratamento deste quadro na preacute-escola eacute aindo pouco estudado32

A recomendaccedilatildeo segundo as diretrizes da Academia Americana de Psiquiatria da Crianccedila e do Adolescente38 para esse caso eacute tratamento psicoteraacutepico por 3 a 6 meses com foco no reforccedilo da relaccedilatildeo entre os pais e a crianccedila e na habilidade para regular as emoccedilotildees Se os sintomas e o comprometimento persistirem a medicaccedilatildeo pode ser considera-da desde que a psicoterapia natildeo seja interrompida A medicaccedilatildeo de primeira linha recomendada eacute a fluoxetina

A maior parte da literatura disponiacutevel sobre tratamento em Tran-storno do Humor Bipolar eacute composta por relatos de caso e estudos retrospectivos

Um estudo com olanzapina e risperidona realizado em uma

artiGo GABRIElA MACEDo DIASwMestre em Psiquiatria e Sauacutede Mental pela UFRJ e coordenadora do Ambulatoacuterio de Preacute-Escolares do

Serviccedilo de Psiquiatria da Santa Casapor faacuteBIo M BARBIRATo nASCIMEnTo SIlVAe GABRIElA MACEDo DIAS


amostra de crianccedilas preacute-escolares demonstrou que os dois medi-camentos reduziram rapidamente os sintomas de mania39 Rela-tos de casos sobre o uso do valproato liacutetio topiramato e carba-mazepina tambeacutem tecircm descrito reduccedilatildeo dos sintomas de mania preacute-escolar30 Estes estudos apresentam resultados promissores para o uso de antipsicoacuteticos atiacutepicos e estabilizadores de humor para crianccedilas no periacuteodo preacute-escolar no entanto a decisatildeo do uso de medicaccedilatildeo deve ser feita com cuidado devido ao pequeno ta-manho das amostras e necessidade de estudos controlados

Discussatildeo sobre o Tratamento em Preacute escolares

O uso de psicofaacutermacos na idade preacute-escolar tornou-se um importante foco de atenccedilatildeo ao longo da uacuteltima deacutecada princi-palmente pelo aumento crescente observado nas taxas de pre-scriccedilotildees de psicotroacutepicos para essas crianccedilas40

No entanto as pesquisas focadas em intervenccedilotildees psicofarma-coloacutegicas para preacute-escolares estatildeo atrasadas em relaccedilatildeo a praacutetica cliacutenica Assim frequentemente meacutedicos e famiacuteliares enfrentam o dilema de avaliar riscos e benefiacutecios de intervenccedilotildees psicofarma-coloacutegicas para o tratamento de crianccedilas para as quais a psicotera-pia tem se mostrado ineficaz41

Em 2007 a Academia Americana de Psiquiatria da Infacircncia e Adolescecircncia (AACAP) publicou recomendaccedilotildees para o uso de psicofaacutermacos em crianccedilas entre 3 e 6 anos de idade38 Aleacutem das orientaccedilotildees para o tratamento farmacoloacutegico esse artigo tambeacutem apresentou princiacutepios gerais para avaliaccedilatildeo e recomendaccedilotildees para diagnoacutesticos especiacuteficos nessa faixa etaacuteria Foi proposto uma al-goritmo para cada transtorno com 5 recomendaccedilotildees em comum

Ecircnfase na importacircncia da avaliaccedilatildeo e do diagnoacutestico correto incluindo frequumlentes reavaliaccedilotildees a cada mudanccedila de plano de tratamento

A primeira linha de tratamento deve ser a intervenccedilatildeo psico-terapecircutica E que esta deve ser continuada mesmo quando os medicamentos satildeo indicados posteriormente

Os cliacutenicos devem considerar o niacutevel de evidecircncia cientiacutefica an-tes de desenvolver um plano de tratamento

Recomendaccedilotildees para um plano de descontinuaccedilatildeo depois do tratamento ter sido bem sucedido E reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico uma vez que a validade do diagnoacutestico neste periacuteodo ainda eacute lim-itada e o desenvolvimento assim como os efeitos do tratamento podem modificar a necessidade de medicaccedilatildeo

Recomendaccedilotildees para consulta a outros profissionais quando necessaacuterio ou quando o paciente passou por todos os passos do algoritmo e ainda continua a ter sintomas com prejuiacutezo significativo

Conclusatildeo

Embora a nossa compreensatildeo da psicopatologia na preacute-escola esteja muito distante do que jaacute sabemos da psicopatologia na idade escolar e adolescecircncia os dados sugerem que para compreender verdadeiramente o ldquoiniacutecio precocerdquo do transtornos psiquiaacutetricos devemos comeccedilar o mais tardar no periacuteodo preacute-escolar24

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por faacuteBIo M BARBIRATo nASCIMEnTo SIlVAe GABRIElA MACEDo DIAS

A melhor maneira de divulgar e conhecer o que eacute importante em psiquiatria


artiGo por MERCecircDES jUREMA o AlVES

MERCecircDES jUREMA o AlVESEx-Presidente da Associaccedilatildeo Acadecircmica Psiquiaacutetrica de Minas Gerais (AAP-MG - 2005 - 2009 )

Especialista em psiquiatria pela AMB ABPProfessora-Assistente de Psiquiatria da Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas de MG (1976-2006)

Coordenadora de Psiquiatria do HJXXIII ndash FHEMIGPsiquiatra Liasion da Unidade de Tratamento de Queimados do HJXXIII ndash FHEMIG MG

1- Introduccedilatildeo

A eletroconvulsoterapia ou ECT eacute um tratamento bio-loacutegico de excelecircncia indicado para vaacuterios transtornos mentais especialmente aqueles em que haacute risco imi-nente de suiciacutedio eou de auto e heteroagressividade

Configura-se como dos mais antigos e polecircmicos procedimentos da praacutetica psiquiaacutetrica

Eacute eficaz e seguro para portadores de doenccedila mental grave ou para pacientes impedidos do uso de psicotroacutepicos e sua contro-veacutersia natildeo se deve agrave sua seguranccedila ou agrave sua eficaacutecia pois elas jaacute foram relevantemente provadas mas sobre a ideia de que o trata-mento alteraria o ceacuterebro modificando a personalidade e o caraacuteter das pessoas que a ele se submetessem

Eacute comum a abordagem por parte de pacientes e familiares sobre as consequecircncias da eletroconvulsoterapia (ECT) e percebe-se o quanto estatildeo distantes da realidade influenciados naturalmen-te por interesses escusos e questionaacuteveis seja por parte da miacute-dia sensacionalista seja por parte de indiviacuteduos natildeo qualificados a opinar por mero desconhecimento Cenas bizarras como as re-presentadas em filmes como ldquoO estranho no ninhordquo ou ldquoBicho de sete cabeccedilasrdquo sem qualquer supervisatildeo psiquiaacutetrica completam a fantasia destrutiva

Introduzida para o tratamento da esquizofrenia ao longo do tempo percebeu-se que era capaz de lisar os sintomas depressivos e maniacuteacos Mais recentemente passou a ocupar lugar de desta-que como terapecircutica de escolha para os idosos (polimedicados) graacutevidas e lactantes cardiopatas portadores de siacutendrome neuro-leacuteptica maligna e de rigidez parkinsoniana

2 - Histoacuterico

1500 ndash Paracelsus usava cacircnfora via oral para induzir crises con-

ELETRoconvULSoTERAPIA - Introduccedilatildeo Histoacuterico Definiccedilatildeo Indicaccedilotildees e contraindicaccedilotildees

vulsivas em doenccedilas psiquiaacutetricas1785 ndash Houve uma publicaccedilatildeo no London Medical Journal por

Oliver de induccedilatildeo de crises convulsivas por cacircnfora para tratar um caso de mania

1933 ndash Manfred Sakel comeccedilou a testar a terapia de choque insuliacutenico em Viena

1934 ndash Ladislas Von Meduna (1896ndash1964) acreditando no anta-gonismo bioloacutegico entre esquizofrenia e epilepsia adotou o meacuteto-do das convulsotildees induzidas por cacircnfora (Meduna 1984)

1938 ndash Ugo Cerletti (1877-1963) e Luacutecio Bini (1908-1964) inicia-ram o uso do estiacutemulo eleacutetrico para induccedilatildeo de convulsotildees tera-pecircuticas (Moser e Belmonte 2005)

1940 ndash Bennet foi pioneiro na utilizaccedilatildeo do curare no procedi-mento

Inuacutemeros aperfeiccediloamentos foram agregados agrave teacutecnica e aos equipamentos ateacute a atualidade Como exemplos desses aperfei-ccediloamentos cita-se a adoccedilatildeo da anestesia de curta duraccedilatildeo com barbituacuterico de accedilatildeo ultracurta eou etomidate ou propofol o uso da succinilcolina ou similar (ou o recente sugamadex) para o re-laxamento muscular a preacute-oxigenaccedilatildeo visando inclusive baixar o limiar convulsiacutegeno do paciente propiciando um estiacutemulo com carga mais baixa o estiacutemulo eleacutetrico mais efetivo mais curto e rdquopersonalizadordquo aleacutem da monitorizaccedilatildeo das funccedilotildees vitais durante todo o procedimento Tambeacutem a preacutevia avaliaccedilatildeo cliacutenico-cardioloacute-gica a anaacutelise do perfil sanguiacuteneo os exames de imagem o ajuste da medicaccedilatildeo em uso e medidas de seguranccedila com possibilidade de intervenccedilatildeo intensivista se necessaacuteria durante o procedimento completam o cenaacuterio de seguranccedila que envolve o procedimento atualmente Em relaccedilatildeo aos equipamentos hoje haacute no mercado as maacutequinas americanas que proporcionam carga limite maacutexima de 576 milicoulumbs (mC) - Ectron series 5ordf (Electron Lta EUA) Ec-tonus (Electron Ltd ndash Letchworth) Mecta SR2 e JR2 (EUA) e a linha Thymatron com seus modelos DG DGx e IV (Somatics inc EUA) O Royal College da Inglaterra preconiza carga limite maacutexima de

1200 mC Uma revisatildeo de 471 pacientes mostrou que 15 ne-cessitaram de carga maacutexima 5 natildeo responderam nem agrave carga maacutexima 32 foram bons respondedores e os demais precisaram de estrateacutegias para aumentar a apreensatildeo (+ 20 segundos de con-vulsatildeo cliacutenica) (Moser e Belmonte 2005)

3 - Definiccedilatildeo Tambeacutem chamada de terapia convulsiva terapia eletroconvul-

siva eletrochoque ECT ou eletroconvulsoterapia trata-se de um tratamento baseado em convulsotildees A convulsatildeo tocircnico-clocircnica generalizada tem caracteriacutestica padratildeo de descarga neuronal hi-persincrocircnica com excitaccedilatildeo dos neurocircnios corticais durante a fase tocircnica seguida por alternacircncia de efeitos excitatoacuterios e ini-bitoacuterios na fase clocircnica e finalmente supressatildeo poacutes-ictal devido agrave inibiccedilatildeo e hipoexcitabilidade neuronal

O termo eletrochoque impreciso para definir a eletroconvul-soterapia surgiu quando da percepccedilatildeo dos sinais autonocircmicos intriacutensecos ao tratamento apresentados pelo paciente durante o procedimento que se assemelhavam muito aos apresentados por qualquer paciente ldquoem choquerdquo por exemplo durante um ato ciruacutergico (sudorese hipotensatildeo taquicardia) Natildeo se relaciona agrave eletricidade propriamente dita Quando do uso da insulina ou do cardiazol para obtenccedilatildeo de convulsatildeo (ver Histoacuterico) ainda sem o uso do estiacutemulo eleacutetrico jaacute se falava em ldquotratamento de choque por insulinardquo ou ldquopor cardiozolrdquo Assim o termo tem sido abando-nado e deve-se evitaacute-lo buscando-se cada vez mais desmitificar e desfazer mal-entendidos sobre o tema em questatildeo

No curso do tratamento o ceacuterebro do paciente experimenta uma seacuterie de eventos eleacutetricos e bioquiacutemicos que se expressam como convulsotildees naturalmente sem a presenccedila do equivalente motor jaacute que o paciente foi preparado para natildeo apresentaacute-lo (re-laxamento muscular)

4 - Indicaccedilotildees

Numa revisatildeo sistemaacutetica feita no MedLine sem data buscando ECT ECT sob narcose e Eletroconvulsoterapia foram encontrados 255 estudos cliacutenicos randomizados (ECR) e oito metanaacutelises(Pagnin amp Pinis 2004) Os resultados forambull Depressatildeo maior (Pagnin Pinis 2004)-(Kho Simpson 2003)

bull Transtorno bipolar (Parker Roy Hadzi-pavilovic 1992) (APA 2001)-(Daly Davanand

Nobler Lisanby 2001)

bull Esquizofrenia natildeo-crocircnica (APA 2001)(Chapatana Sackeim 1994)(Chapatana

et al 1999)bull Quadros esquizoafetivos (APA 2001)(Chapatana Sackeim 1994)(Chapatana et

al 1999)bull Quadros esquizofreniformes (APA 2001)(Chapatana Sackeim 1994)(Chapa-

tana et al 1999)bull Siacutendrome neuroleacuteptica maligna (Trollor Sachdev 1999)(Velamoor et al

1995)bull Doenccedila de Parkinson (LemkeFuchsGemend HertingReichmann et al 2004)(Mo-

ellentine Rummans Harmsen Suman OrsquoConnor et al 1998)bull Epilepsia (Barry 2003)bull Discinesia tardia (Soares-Weiser 2005)(Nobuhara Matsuda Okugawa Tagamaki Ki-

noshita 2004)

A American Psychiatric Association (APA) em 2001 preconizou como indicaccedilotildees de primeira escolha bull Necessidade de melhora raacutepidabull Menores riscos em relaccedilatildeo aos faacutermacosbull Histoacuteria preacutevia de resposta pobre aos faacutermacosbull Preferecircncia do pacientebull Gravidez e lactaccedilatildeo

E como de segunda escolhabull Ausecircncia de resposta terapecircuticabull Efeitos colaterais graves e mais significativos que os da ECTbull Deterioraccedilatildeo do quadro mental

Deve-se salientar que haacute mais tempo a ECT era indicada apenas para os pacientes gravemente doentes eou para aqueles que natildeo mostravam resposta e remissatildeo aos tratamentos medicamentosos ou estavam impedidos do uso de psicofaacutermacos Significa grande avanccedilo e mudanccedila de postura meacutedica quando a preferecircncia do paciente eacute considerada pela APA como um dos criteacuterios de eleiccedilatildeo da ECT como primeira escolha de tratamento Tambeacutem a gravi-dez e lactaccedilatildeo figurarem no mesmo patamar desmitifica os riscos imaginaacuterios da ECT

A melhor indicaccedilatildeo seraacute definida pelo meacutedico-assistente que deveraacute avaliar a relaccedilatildeo custobenefiacutecio de cada caso

5 - Contraindicaccedilotildees Natildeo haacute contraindicaccedilatildeo absoluta formal mas haacute risco aumenta-

do para algumas situaccedilotildees cliacutenicas especiais A Sociedade America-na de Anestesiologia American Society of Anesthesiologists (ASA)


classificou os riscos ciruacutergicos em cinco niacuteveis de complexidade e gravidade conforme Quadro 1

Quadro 1

Classe I Normal saudaacutevel

Classe II Com doenccedila sistecircmica leve

Classe III Com doenccedila sistecircmica grave

Classe IV Com doenccedila sistecircmica grave ameaccedila constante agrave vida

Classe VMoribundo difiacutecil sobrevivecircncia por 24 horas com ou sem operaccedilatildeo

As situaccedilotildees cliacutenicas que apresentam risco aumentado envol-vem pacientes categorizados em classe III IV e V da American Society of Anesthesiologists (ASA) como aqueles com hemorragia intracraniana os com outras condiccedilotildees que elevem a pressatildeo in-tracraniana os com hipertensatildeo arterial sistecircmica decorrente de feocromocitoma e os que apresentaram enfarto do miocaacuterdio ou acidente vascular cerebral (AVC) recentes A infraestrutura hospi-talar deve ser compatiacutevel com o risco previsto pela classificaccedilatildeo ASA Em nenhuma hipoacutetese os pacientes que carreguem um risco ASA III ou IV deveratildeo ser submetidos agrave ECT fora de um Centro de Tratamento Intensivo (CTI) Dificilmente um psiquiatra iraacute indicar ECT para um paciente com risco ASA V por motivos oacutebvios Jaacute os pacientes com risco ASA III e IV que podem beneficiar-se do tratamento poderatildeo ser submetidos a ele visando principalmente agrave melhora que se desdobraraacute em recuperaccedilatildeo da doenccedila sistecircmica envolvida Natildeo eacute rara a morte por inaniccedilatildeo em idosos portado-res de vaacuterias comorbidades e os resultados satildeo de maneira geral muito bons com pronto restabelecimento a partir da terceira ou quarta aplicaccedilatildeo da ECT((Alves 2009))

Referecircncias1 Alves MJO Eletroconvulsoterapia Cap 12 Bipolar ndash

Desafios Atuais Ed Segmento farma 2009 1922182 American Psychiatric Association The pratice of ele-

troconvulsive therapy recommendations for treat-ment training and privileging Washington DC Ameri-can Psychiatric Association Press 2001

3 Barry JJ The recognition and manegement of mood disorders as a comorbidity of epilepsy Epilepsia 2003 4430-40

4 Champatana W Chakrabland ML Bupanharun W Sackeim HA Effects of stimulus intensity on the ef-ficacy of bilateral ECT in schizophrenia a preliminary study Biol Psychiatry 1994 164 806-10

5 Champatana W Chakrabland ML Kirdcharoen N Tuntirungsee Y Techakasem P Prasertsuk Y The use

of stabilization period in eletroconvulsive therapy re-search in schizoprenia II Implementation J Med Assoc Thai 1999 82 558-68

6 Daly JJ Prudic J Davanand DP Nobler MS Lisanby SH Peyser S et al ECT in bipolar and unipolar depression differences in speed of response Bipolar disord 2001 395-104

7 Fink M Meduna and the origins of convulsive therapy Am J Psychiatry 1984 1411034 -41

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9 Lemke MR Fuchs G Gemend I Herting B OCHLWEIN C Reichmann H et al Depression and Parkinsonrsquos dis-ease J Neurol 2004 25124-7

10 Moellentine C Rummans T Ahlskog JE Harmsen WS Suman VJ OrsquoConnor MK et al Effetiveness of ECT in pacients with parkinsonism J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1998 10 187-93

11 Moser M Lobato MI Belmonte-de-Abreu P Rev Psiquiatr RS Setdez 2005 27(3)302-310

12 Nobuhara K Matsuda S Okugawa G Tamagaki C Kinoshita T Successful eletroconvulsive treatment of depression associated with a marked reduction in the symptoms of tardive dyskinesia J ECT 2004 20 262-3

13 Pagnin D de Queiroz V Pinis Cassano GB Eficacy of ECT in depression a meta-analitic review JECT 2004 2013-20

14 Parker G Roy K Hadzi-Pavilovic D Pedic F Psychotic (delusional) depression a meta-analysis of phisical treatments J Affect Disord 1992 2417-4

15 Soares-Weiser KUS Joy C miscellaneous treatments for neuroleptic ndash induced tardive dyskinesia (cochrane review) In the Cochrane Library Issue 2 Oxford up-date Software 2005

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17 Velamoor VR Swamy GN Parmar RS Williamson P Caroff SN Management of suspected neuroleptic ma-lignant syndrome Can J Psychiatry 1995 40 545-50


CAL - Central de Atendimento LundbeckLigue 0800-2824445Lundbeck Brasil Ltda

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Natildeo busque apenas os sintomas

Trate a

siacutendr meDepressatildeoAnsiedade

Lexapro eacute um medicamento Durante seu uso natildeo dirija veiacuteculos ou opere maacutequinas pois sua agilidade e atenccedilatildeo podem estar prejudicadas

Ao persistirem os sintomas o meacutedico deveraacute ser consultado Informaccedilotildees para prescriccedilatildeo no interior desta ediccedilatildeo

reg

Contra-indicaccedilatildeo hipersensibilidade ao escitalopram

Interaccedilotildees medicamentosas natildeo administrar Lexapro em combinaccedilatildeo a IMAOsreg

1- Lexapro - Bula do produto 2- Fleck MA et al Diretrizes da Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira para o tratamento da depressatildeo Rev Bras Psiquiatr 200325(2)114-22

reg

(1)

Dose uacutenica diaacuteria 10-20 mgdiacom ou sem alimentos

(1)

oxalato de escitalopram

Apresentaccedilotildees gotas de 20 mgml (frasco com 15 ml) 10 mg 15mg e 20 mg com 14 e 28 comprimidos

Indicado tambeacutempara o tratamentodo TOC (1)


Explore a dose maacutexima antesde trocar ou associar outra droga

(2)

podem ocorrer com a interrupccedilatildeo abrupta do tratamento Reaccedilotildees adversas inerentes agrave classe terapecircutica dos ISRS Distuacuterbios cardiovasculares hipotensatildeo postural Distuacuterbios do metabolismo e nutriccedilatildeo hiponatremia secreccedilatildeo inapropriada de ADH Distuacuterbios oculares visatildeo anormal Distuacuterbios gastrintestinais naacuteusea vocircmito boca seca diarreacuteia anorexia Distuacuterbios em geral insocircnia tonturas fadiga sonolecircncia sinusite reaccedilotildees anafilaacuteticas Distuacuterbios hepato-biliares testes anormais da funccedilatildeo hepaacutetica Distuacuterbios musculo-esqueleacuteticos artralgia mialgia Distuacuterbios neuroloacutegicos convulsotildees tremores distuacuterbios motores siacutendrome serotonineacutergica Distuacuterbios psiquiaacutetricos alucinaccedilotildees mania confusatildeo agitaccedilatildeo ansiedade despersonalizaccedilatildeo ataques de pacircnico diminuiccedilatildeo do apetite nervosismo Distuacuterbios renais e urinaacuterios retenccedilatildeo urinaacuteria Distuacuterbios do aparelho reprodutor galactorreia disfunccedilotildees sexuais incluindo problemas de ejaculaccedilatildeo anorgasmia Distuacuterbios da pele rash cutacircneo equimose prurido angioedema sudorese relacionadas agrave classe terapecircutica dos ISRS Possiacutevel surgimento de acatisia e ansiedade paradoxal ocorrecircncia de convulsotildees mania e hiponatremia Possiacutevel alteraccedilatildeo do controle glicecircmicos em casos de diabetes Cautela em casos de eletroconvulsoterapia Nesses casos ajustes de dose ou ateacute mesmo a descontinuaccedilatildeo do tratamento devem ser considerados Suiciacutedio Pacientes em tratamento com LEXAPROreg devem ser monitorados no iniacutecio do tratamento devido agrave possibilidade de tentativa de suiciacutedio principalmente se o paciente possui pensamentos ou comportamento suicidas ou se jaacute os apresentou Sangramentos seguir a orientaccedilatildeo do meacutedico no caso de pacientes em tratamento com ISRS concomitantemente com medicamentos conhecidos por afetar a funccedilatildeo de plaquetas e em pacientes com conhecida tendecircncia a sangramentos Efeitos na capacidade de dirigir ou operar maacutequinas o escitalopram natildeo afeta a funccedilatildeo intelectual nem o desempenho psicomotor Poreacutem o paciente deve ser orientado quanto a um possiacutevel risco de uma interferecircncia na sua capacidade de dirigir automoacuteveis e de operar maacutequinas LEXAPROreg natildeo potenc ia l i za os e fe i tos do aacute l coo l A pesa rde natildeo haver interaccedilatildeo recomenda-se natildeo ingerir aacutelcool durante o tratamento com LEXAPROreg Uso durante a gravidez e a lactaccedilatildeo natildeo usar LEXAPROreg durante a gravidez a menos que a necessidade seja clara e seja avaliado cuidadosamente o risco-benefiacutecio do uso deste medicamento pois natildeo haacute dados cliacutenicos disponiacuteveis sobre a exposiccedilatildeo durante a gravidez neste caso natildeo interromper abruptamente A descontinuaccedilatildeo deveraacute ser gradual Mulheres em fase de amamentaccedilatildeo natildeo devem ser tratadas com escitalopram Em situaccedilotildees onde natildeo for possiacutevel retirar o medicamento devido agrave gravidade do quadro cliacutenico materno substituir o aleitamento materno por leites industrializados especiacuteficos para receacutem nascidos aumento da incidecircncia de reaccedilotildees adversas eou alteraccedilatildeo das concentraccedilotildees plaacutesmaacuteticas do escitalopram podem ocorrer na administraccedilatildeo concomitante com algumas drogas sendo necessaacuterio um ajuste de dose Desta forma recomenda-se cautela no uso do LEXAPROreg com liacutetio ou triptofano erva de Satildeo Joatildeo (Hypericum perforatum) drogas que afetam a funccedilatildeo plaquetaacuteria (ex antipsicoacuteticos atiacutepicos e fenotiazidas antidepressivos triciacuteclicos aspirina AINEs) omeprazol cimetidina inibidores da CYP2C19 (fluoxetina fluvoxamina lanzoprazol ticlopidina) medicamentos metabolizados pela CYP2D6 (antiarriacutetmicos neuroleacutepticos) desipramina metoprolol Estudos de interaccedilatildeo farmacocineacutetica com o citalopram racecircmico natildeo demonstraram quaisquer interaccedilotildees clinicamente importantes na farmacocineacutetica da carbamazepina (substrato CYP3A4) triazolam (substrato da CYP3A4) teofiacutelina (substrato da CYP1A2) varfarina (substrato da CYP2C9) levomepromazina liacutetio e digoxina No entanto poderaacute existir o risco de uma interaccedilatildeo farmacodinacircmica com a carbamazepina e varfarina IMAO natildeo administrar em combinaccedilatildeo com IMAOs Iniciar o uso do LEXAPROreg somente apoacutes 14 dias da suspensatildeo do tratamento com um IMAO irreversiacutevel e pelo menos um dia apoacutes a suspensatildeo do tratamento com uma IMAO reversiacutevel (RIMA) Iniciar o tratamento com um IMAO ou RIMA no miacutenimo 7 dias apoacutes a suspensatildeo do tratamento com LEXAPROreg Superdose haacute relatos de ingestatildeo de ateacute 190 mg do escitalopram e sintomas graves natildeo foram notificados Em casos de superdose estabelecer e manter a viabilidade das vias aeacutereas assegurar uma adequada oxigenaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo Natildeo existe um antiacutedoto especiacutefico O tratamento eacute sintomaacutetico Armazenagem LEXAPROreg comprimidos local fresco temperatura maacutexima de 30ordmC LEXAPROreg Gotas local fresco temperatura maacutexima de 30ordmC Apoacutes aberto somente poderaacute ser consumido por 8 semanas O prazo de validade encontra-se gravado na embalagem externa Em caso de vencimento inutilizar o produto Apresentaccedilatildeo LEXAPROreg comprimidos 10 mg cartuchos de cartolina contendo 7 14 ou 28 comprimidos LEXAPROreg comprimidos 15 e 20 mg cartuchos de cartolina contendo 14 ou 28 comprimidos LEXAPROreg Gotas 20 mgml eacute apresentado em cartuchos de cartolina contendo 1 frasco conta-gotas de vidro acircmbar de 15 ml

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ADVERTEcircNCIAS

INTERACcedilOtildeES MEDICAMENTOSAS

LEXAPROreg(Oxalato de escitalopram) USO ADULTO - VIA ORAL COMPOSICcedilAtildeO cada comprimido de LEXAPROreg conteacutem 1277 mg 1916 mg e 2554 mg de oxalato de escitalopram equivalente a 10 mg 15 mg ou 20 mg de escitalopram base respectivamente Excipientes celulose microcristalina siacutelica coloidal talco croscarmelose soacutedica estearato de magneacutesio hipromelose macrogol 400 e dioacutexido de titacircnio Cada 1 ml (20 gotas) de LEXAPROreg Gotas 20 mgml conteacutem 2555 mg de oxalato de escitalopram equivalente a 20 mg de escitalopram base (1 mggota) Excipientes galato de propila aacutecido ciacutetrico hidroacutexido de soacutedio e aacutegua Este produto tambeacutem conteacutem pequenas quantidades de aacutelcool menos que 100 mg por dose (cada gota conteacutem 47 mg de aacutelcool etiacutelico) INDICACcedilOtildeES eacute indicado para o tratamento e prevenccedilatildeo de recaiacuteda ou recorrecircncia da depressatildeo transtorno do pacircnico com ou sem agorafobia transtorno de ansiedade generalizada (TAG) transtorno de ansiedade social (fobia social) e transtorno obsessivo compulsivo (TOC) CONTRA-INDICACcedilOtildeES este medicamento eacute contra-indicado em crianccedilas Tambeacutem eacute contra-indicado em pacientes que apresentam hipersensibilidade a qualquer um de seus componentes O tratamento concomitante com pimozida e com inibidores da monoaminoxidase (IMAO) incluindo a selegilina em doses acima de 10 mgdia eacute contra-indicado MODO DE USO engolir os comprimidos com aacutegua sem mastigaacute-los LEXAPROreg gotas poderaacute ser diluiacutedo em aacutegua suco de laranja ou suco de maccedilatilde LEXAPROreg comprimidos ou gotas devem ser administrados por via oral uma uacutenica vez ao dia com ou sem alimentos Mecanismo de accedilatildeo o escitalopram eacute um inibidor seletivo da recaptaccedilatildeo de serotonina (ISRS) Absorccedilatildeo eacute quase completa e independe da ingestatildeo de alimentos (Tmax meacutedio de 4 horas apoacutes dosagem muacuteltipla) A biodisponibilidade absoluta do escitalopram eacute em torno de 80 Distribuiccedilatildeo o volume de distribuiccedilatildeo aparente eacute cerca de 12 a 26 LKg apoacutes administraccedilatildeo oral A ligaccedilatildeo agraves proteiacutenas plasmaacuteticas eacute menor que 80 para o escitalopram e seus principais metaboacutelitos Biotransformaccedilatildeo o escitalopram eacute metabolizado no fiacutegado em derivados ativos A biotransformaccedilatildeo do escitalopram no metaboacutelito desmetilado eacute mediada pelas enzimas CYP2C19 CYP3A4 e CYP2D6 Eliminaccedilatildeo a meia-vida de eliminaccedilatildeo apoacutes doses muacuteltiplas eacute de cerca de 30 h e o clearance plasmaacutetico oral eacute de aproximadamente 06 lmin Os principais metaboacutelitos tecircm uma meia-vida consideravelmente mais longa Assume-se que o escitalopram e seus principais metaboacutelitos satildeo eliminados tanto pela via hepaacutetica como pela renal sendo a maior parte da dose excretada como metaboacutelitos na urina A farmacocineacutetica eacute linear

dose usual 10 a 20 mgdia Apoacutes o desaparecimento dos sintomas durante o tratamento inicial eacute necessaacuterio o estabelecimento de um periacuteodo de manutenccedilatildeo com duraccedilatildeo de vaacuterios meses para a consolidaccedilatildeo da resposta Tratamento do transtorno do pacircnico com ou sem agorafobia dose inicial de 5 mgdia na primeira semana de tratamento antes de se aumentar a dose para 10 mgdia para evitar a ansiedade paradoxal Dose maacutexima de 20 mgdia O tratamento eacute de longa duraccedilatildeo Tratamento do transtorno de ansiedade generalizada dose inicial de 10 mgdia Pode ser aumentada ateacute 20 mgdia apoacutes 1 semana do iniacutecio do tratamento Recomenda-se um tratamento pelo periacuteodo de 3 meses para a consolidaccedilatildeo da resposta O tratamento de respondedores por um periacuteodo de 6 meses pode ser utilizado para a prevenccedilatildeo de recaiacutedas e deveraacute ser considerado uma opccedilatildeo para alguns pacientes Tratamento do transtorno de ansiedade social (fobia social) dose de 5 a 20 mgdia Iniciar com 10 mgdia dependendo da resposta individual decrescer a dose para 5 mgdia ou aumentar ateacute 20 mgdia Para o aliacutevio dos sintomas geralmente satildeo necessaacuterias de 2 a 4 semanas de tratamento Tratar por um miacutenimo de 3 meses para a consolidaccedilatildeo da resposta Um tratamento de longo-prazo para os respondedores deve ser considerado para a prevenccedilatildeo de recaiacuteda Transtorno obsessivo compulsivo dose usual de 10 a 20 mgdia Os pacientes devem ser tratados por um periacuteodo m iacute n i m o q u e a s s e g u r e a a u s ecirc n c i a d e s i n t o m a s Pacientes idosos (gt65 anos de idade) considerar um tratamento inicial com metade da dose normalmente recomendada e uma dose maacutexima mais baixa Crianccedilas e adolescentes (lt18 anos) natildeo usar LEXAPROreg para tratar crianccedilas ou adolescentes menores de 18 anos a menos que a necessidade cliacutenica seja clara e o paciente seja cuidadosamente monitorado pelo meacutedico quanto ao aparecimento de sintomas suicidas Funccedilatildeo renal reduzida natildeo eacute necessaacuterio ajuste da dose em pacientes com disfunccedilatildeo renal leve ou moderada Natildeo existem dados em pacientes com a funccedilatildeo renal gravemente reduzida (clearance de creatinina 30 mlmin) recomenda-se cautela nesses casos Funccedilatildeo renal reduzida recomenda-se uma dose inicial de 5 mgdia durante as 2 primeiras semanas do tratamento Dependendo da resposta individual de cada paciente aumentar para 10 mgdia Metabolizadores pobres da CYP2C19 para os pacientes que satildeo sabidamente metabolizadores pobres da enzima CYP2C19 recomenda-se uma dose inicial de 5 mgdia durante as primeiras 2 semanas de tratamento Dependendo da resposta individual aumentar a dose para 10 mgdia Descontinuaccedilatildeo ao interromper o tratamento com o LEXAPROreg reduzir gradualmente a dose durante um periacuteodo de 1 ou 2 semanas para evitar possiacuteveis sintomas de descontinuaccedilatildeo Esquecimento da dose retomar no dia seguinte a prescriccedilatildeo usual Natildeo dobrar a dose Reaccedilotildees adversas mais frequumlentes durante a primeira ou segunda semana de tratamento e tendem a diminuir com a continuaccedilatildeo do tratamento sonolecircncia tonturas bocejos diarreacuteia constipaccedilatildeo intestinal suor aumentado cansaccedilo febre insocircnia alteraccedilatildeo no paladar Sintomas de descontinuaccedilatildeo

CARACTERIacuteSTICAS FARMACOLOacuteGICAS - FARMACODINAcircMICA

FARMACOCINEacuteTICA

POSOLOGIA - Tratamento da depressatildeo

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DESCRICcedilAtildeO DO MEacuteTODO DE COLETA DE EVIDEcircNCIA

bullRevisatildeosistemaacuteticadeestudosexperimentaiseobservacionaisrealizada por Fiore et al 2008bullRevisatildeodetrabalhosobservacionaiseexperimentaissobretu-

do Ensaios Cliacutenicos Randomizados Duplo-cegobull Revisatildeode estudosdemeta-anaacutelise (diretrizes internacionais

sobre tratamento do tabagismo revisotildees Cochrane) ebullEmtodasasrevisotildeesforamidentificadososestudoscomevi-

decircncia A para estabelecer a melhor conduta a ser traccedilada em rela-ccedilatildeo ao tratamento do tabagismo

GRAU DE RECOMENDACcedilAtildeO E FORCcedilA DE EVIDEcircNCIA

A Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistecircnciaB Estudos experimentais ou observacionais de menor consistecircnciaC Relatos de casos (estudos natildeo controlados)D Opiniatildeo desprovida de avaliaccedilatildeo criacutetica baseada em consensos estudos fisioloacutegicos ou modelos animais

OBJETIVOS

Elaborar recomendaccedilotildees para tratamento farmacoloacutegico do tabagismo fundamentado em evidecircncias cientiacuteficas consistentes

INTRODUCcedilAtildeO

Atualmente o tabagismo eacute considerado um problema de sauacutede

diretriZeS A diretoria da AMB autoriza a publicaccedilatildeo das diretrizes de autoria da Associaccedilatildeo Brasileira de Psiquiatria na Revista Debates em Psiquiatria Cliacutenica

TABAgISmo

por AMB

puacuteblica em razatildeo da alta prevalecircncia de fumantes e da mortalida-de decorrente das doenccedilas relacionadas ao tabaco

A prevalecircncia de fumantes no mundo eacute de 13 bilhatildeo conside-rando-se pessoas de 15 ou mais anos constituindo um terccedilo da populaccedilatildeo global1(D) Desses 900 milhotildees estatildeo em paiacuteses em desenvolvimento e 250 milhotildees satildeo mulheres O consumo anual eacute de 7 trilhotildees e 30 bilhotildees de cigarros correspondendo a 20 bilhotildees por dia cerca de 75000 toneladas de nicotina satildeo consumidas por ano das quais 200 toneladas satildeo diaacuterias No Brasil haacute 279 milhotildees de fumantes consumindo 110 bilhotildees de cigarros por ano acresci-dos de 48 bilhotildees procedentes de contrabando

A mortalidade anual relacionada ao tabaco no mundo eacute de 54 milhotildees de pessoas sendo um oacutebito a cada dez adultos dos quais 70 em paiacuteses em desenvolvimento No Brasil ocorrem 200 mil oacutebitos por ano

A previsatildeo para o ano 2020 eacute ocorrerem no mundo 10 milhotildees de oacutebitos sendo 7 milhotildees nos paiacuteses em desenvolvimento Per-sistindo essa tendecircncia no seacuteculo XXI eventualmente ocorreraacute 1 bilhatildeo de oacutebitos1(D) A mortalidade nos adultos estaacute sendo maior que o nuacutemero de oacutebitos por HIV malaacuteria tuberculose alcoolismo causas maternas homiciacutedios e suiciacutedios combinados

No Brasil a reduccedilatildeo de fumantes a partir da deacutecada de 90 ateacute o momento foi de 332 para 152 na populaccedilatildeo acima de 18 anos Igualmente houve uma reduccedilatildeo acentuada do consumo per capita de unidades passando de 1989 na deacutecada de 80 para 1194 no ano de 2000 Haacute vaacuterias formas preparadas de tabaco que tecircm a mesma accedilatildeo nociva agrave sauacutede humana cigarro charuto cachimbo narquileacute uso oral de tabaco ndash tabaco sem fumaccedila (moiacutedo masca-do) e rapeacute O tabagismo traz repercussotildees agrave sauacutede socioeconocircmi-cas e ecoloacutegicas

Hoje existem mais de 50 doenccedilas relacionadas ao tabagismo atingindo principalmente os aparelhos respiratoacuterio (doenccedila pul-monar obstrutiva crocircnica ndash DPOC algumas doenccedilas intersticiais agravamento da asma) cardiovascular (aterosclerose arterial co-ronariana acidente vascular cerebral aneurisma tromboangeite

obliterante associaccedilatildeo tabaco-anovulatoacuterio) digestivo (refluxo gastroesofaacutegico ulcera peacuteptica doenccedila de Crohn cirrose hepaacute-tica) genitourinaacuterio (disfunccedilatildeo ereacutetil infertilidade hipogonadis-mo nefrite) neoplasias malignas (cavidade oral faringe esocircfago estomago pacircncreas coacutelon reto fiacutegado e vias biliares rins bexi-ga mama colo de uacutetero vulva leucemia mieloacuteide) na gravidez e no feto (infertilidade abortamento espontacircneo descolamento prematuro da placenta placenta preacutevia preacute-eclampsia gravidez tubaacuteria menor peso ao nascer parto prematuro natimortos mor-talidade neonatal malformaccedilotildees congecircnitas prejuiacutezo no desenvol-vimento mental em idade escolar) e outras (envelhecimento da pele psoriase osteoporose artrite reumatoacuteide doenccedila perioden-tal caacuterie dental estomatites leucoplasias liacutengua pilosa pigmenta-ccedilatildeo melacircnica halitose queda das defesas imunitaacuterias)2(D) Entre as repercussotildees socioeconocircmicas citamos desvio de renda (menos gastos com as necessidades baacutesicas) e perda de produtividade (por

retenccedilatildeo no leito absenteiacutesmo no trabalho pensotildees acidentes as-sistecircncia meacutedica invalidez e mortes precoces)

No acircmbito ecoloacutegico na cultura do tabaco (empobrecimento do solo uso de pesticidas e fertilizantes) na produccedilatildeo dos produ-tos do tabaco (cura do tabaco ndash uso de mata nativa e reflorestada na fabricaccedilatildeo (destruiccedilatildeo de uma aacutervore para 300 cigarros) e pro-vocaccedilatildeo de incecircndios (30)

Na queima de um cigarro haacute produccedilatildeo de 4720 substacircncias em 15 funccedilotildees quiacutemicas das quais 60 apresentam atividade canceriacute-gena e outras satildeo reconhecidamente toacutexicas Aleacutem da nicotina monoacutexido de carbono e hidrocarbonetos aromaacuteticos cita-se ami-das imidas aacutecidos carboxiacutelicos lactonas eacutesteres aldeiacutedos cetonas aacutelcoois fenoacuteis aminas nitritos carboidratos anidritos metais pe-sados e substacircncias radioativas com origem nos fertilizantes fosfa-tados (Polocircnio 210 Carbono 14 Raacutedio 226)

O consumo do tabaco geralmente se inicia na adolescecircncia em


meacutedia entre 13 e 14 anos de idade Quanto mais precoce o seu iniacutecio maior a gravidade da dependecircncia aos problemas a ela as-sociadas

A inalaccedilatildeo da fumaccedila resultante da queima de derivados de todo tipo de tabaco por natildeo fumante constitui o chamado ta-bagismo passivo exposiccedilatildeo involuntaacuteria ao tabaco ou agrave poluiccedilatildeo tabaacutegica ambiental (PTA) O tabagismo passivo eacute considerado a terceira causa de morte evitaacutevel no mundo apoacutes o tabagismo ati-vo e o alcoolismo Estima-se que metade das crianccedilas do mundo encontra-se exposta agrave PTA dessas 9 a 12 milhotildees com menos de cinco anos de idade satildeo atingidas em seus ambientes domiciliares

As accedilotildees de controle do tabagismo devem ser direcionadas para educaccedilatildeo com prioridade para o niacutevel primaacuterio superior (inclusatildeo do tema no curriacuteculo das escolas de ciecircncias meacutedicas e conscientizaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede) legislaccedilatildeo (restriccedilatildeo de fumar em ambientes fechados puacuteblico ou privado proibiccedilatildeo de propaganda e promoccedilatildeo restriccedilatildeo do acesso dos jovens ao tabaco regulamentaccedilatildeo dos produtos derivados do tabaco advertecircncia nas embalagens contrapropaganda ao puacuteblico implementaccedilatildeo das medidas adotadas pela Convenccedilatildeo-Quadro do Controle do Tabaco) econocircmicas (aumento dos impostos incidentes sobre os produtos do tabaco restriccedilatildeo ao apoio e aos subsiacutedios ao preccedilo do tabaco substituiccedilatildeo e diversifi caccedilatildeo da cultura do tabaco elimina-ccedilatildeo do contrabando)

Poliacuteticas por ambientes livres da fumaccedila do tabaco devem ser incentivadas visando ao natildeo fumar em todos os ambientes fecha-dos como domiciacutelios trabalho lazer escolas serviccedilos de sauacutede empresas e locais puacuteblicos criando-se ambientes 100 livres do tabaco

TRATAMENTO E CESSACcedilAtildeO

1 A CHANCE DE PARAR DE FUMAR Eacute DIFERENTE ENTRE OS FUMANTES QUE TENTAM PARAR SOZINHOS E AQUE-LES QUE RECEBEM AUXIacuteLIO DE PROFISSIONAIS DE SAUacuteDE

Sim O tabagismo deve ser entendido como uma doenccedila crocircni-ca devido agrave dependecircncia agrave droga nicotina e portanto todos os fumantes devem ser orientados a deixar de fumar por profissionais de sauacutede34(D) Pesquisas mostram que cerca de 80 dos fumantes desejam parar de fumar poreacutem apenas 3 conseguem a cada ano sendo que desses a maior parte (95) consegue sem assistecircncia de profissional de sauacutede O restante necessita de um apoio de um profissional de sauacutede para obter ecircxito5(D) Psiquiaacutetricos Estu-dos de meta-anaacutelise revelaram que o aconselhamento dado por

qualquer profissional de sauacutede aumenta as taxas de cessaccedilatildeo do tabagismo6-8(A) Um dos estudos mostrou uma taxa estimada de abstinecircncia de 109 caso o fumante tente parar de fumar sozinho contra 134 se ele for submetido a um aconselhamento miacutenimo (lt 3 minutos) 160 a um aconselhamento entre 3 a 10 minutos e 221 se ele sofrer um aconselhamento intensivo (gt10 minutos)7(A)

RecomendaccedilatildeoDeve-se priorizar o aconselhamento profissional procedimento

este que aumenta a chance de cessaccedilatildeo do tabagismo

2 AVALIACcedilOtildeES DA MOTIVACcedilAtildeO DO GRAU DE DEPEN-DEcircNCIA DA NICOTINA DAS TENTATIVAS PREacuteVIAS DE CES-SACcedilAtildeO DAS RECAIacuteDAS SAtildeO IMPORTANTES NA ABORDA-GEM DO TABAGISTA DURANTE O TRATAMENTO PARA CESSACcedilAtildeO

Sim devem-se utilizar instrumentos especiacuteficos para avaliar o tabagistabullVerificarograude interessedopacienteempararde fumar

de acordo com o modelo de Proschaska e DiClemente9(D) que classifica o paciente em fases motivacionais comportamentais fase preacute-contemplativo (natildeo quer parar de fumar) contemplativo (pensa em parar de fumar) ativa (preparado para iniciar tratamen-to) manutenccedilatildeo e recaiacuteda (voltou a fumar)bullUtilizarescaladeavaliaccedilatildeodedependecircncia1011(D)

Questionaacuterio de Toleracircncia de Fagerstroumlm

Fumante Sim 1048709 Natildeo 1048709

1) Quanto tempo depois de acordar vocecirc fuma o primeiro cigarro0 - Apoacutes 60 minutos 1 - 31-60 minutos 2 - 6 a 30 minutos 3 - Nos primeiros 5 minutos

2) Vocecirc encontra dificuldades em evitar o fumar em lugares onde eacute proibido como por exemplo igrejas local de trabalho cine mas shoppings etc

0 - Natildeo 1 - Sim

3) Qual eacute o cigarro mais difiacutecil de largar ou natildeo de fumar0 - Qualquer um 1 - Primeiro da manhatilde

4) Quantos cigarros vocecirc fuma por dia0 - 10 ou menos 1 - 11 a 20 2 - 21 a 30 3 - 31 ou mais

5) Vocecirc fuma mais frequentemente nas primeiras horas do dia do que no resto do dia


6) Vocecirc fuma mesmo estando doente a ponto de ficar aca-mado a maior parte do dia


Pontuaccedilatildeo1 - Muito Baixo gt 0 a 2 2 - Baixo gt 3 a 4 3 - Meacutedio gt 5 4 - Eleva-

do gt 6 a 7 e 5 - Muito Ele vado gt 8 a 10

bullFazeranamnesedirecionadaaotabagismocomperguntasso-bre tentativas anteriores meacutetodos utilizados motivo do insucessobullAvaliarclinicamenteaexistecircnciadedoenccedilas relacionadasao

tabaco outras comorbidades ou contraindicaccedilotildees para terapia farmacoloacutegica Apoacutes esta avaliaccedilatildeo global do paciente pode se es-tabelecer um planejamento terapecircutico

RecomendaccedilatildeoA avaliaccedilatildeo global do paciente e do grau de dependecircncia agrave nico-

tina eacute fundamental para estabelecer um planejamento terapecircutico na cessaccedilatildeo do tabagismo

3 HAacute DIFERENCcedilA NA CESSACcedilAtildeO DE TABAGISMO ENTRE FUMANTES COM DIFERENTES GRAUS DE DEPENDEcircNCIA DA NICOTINA

Os estudos mostram que qualquer fumante independente do grau de dependecircncia agrave nicotina tem condiccedilotildees de obter ecircxito no tratamento do tabagismo Poreacutem existem evidecircncias que sugerem que as taxas de abstinecircncia nos dependentes elevados de nicotina tendem a serem menores do que nos fumantes com baixa ou meacute-dia dependecircncia da nicotina67(A)12(B)

4 HAacute INFLUEcircNCIA DAS TEacuteCNICAS E MODELOS DE ACON-SELHAMENTO E DO TEMPO DE REALIZACcedilAtildeO DAS MESMAS NAS TAXAS DE CESSACcedilAtildeO DO TABAGISMO

Existem vaacuterios meacutetodos utilizados para cessaccedilatildeo do tabagismo Desde material de autoajuda tipo folhetos manuais aconselha-mento telefocircnico reativo passando por aconselhamento telefocircni-co proacute-ativo aconselhamento face a face miacutenimo intensivo indi-vidual ou em grupo de apoio Estudos de meta-anaacutelise mostram que a utilizaccedilatildeo de material de autoajuda apresenta uma baixa efe-

tividade em termos de cessaccedilatildeo do tabagismo comparada com as outras formas de cessaccedilatildeo

O aconselhamento telefocircnico proacute-ativo realizado por um con-selheiro com ligaccedilotildees posteriores aumenta as taxas de cessaccedilatildeo comparado ao aconselhamento miacutenimo6713(A) poreacutem o aconse-lhamento miacutenimo deve ser oferecido por todos os profissionais de sauacutede em suas consultas de rotina pois apesar de seu efeito ser relativamente pequeno essa intervenccedilatildeo pode ter um importante impacto em termos de sauacutede puacuteblica devido ao grande nuacutemero de fumantes que satildeo rotineiramente atendidos por profissionais de sauacutede671415(A)41617(D)

O que fica claro nestes estudos eacute que quanto mais intensiva a abordagem maior seraacute a taxa de sucesso67(A) A abordagem inten-siva (gt 10 min) pode ser realizada tanto de forma individual quanto em grupo Apesar de alguns estudos apontarem para um discreto aumento na taxa de cessaccedilatildeo da abordagem individual sobre a de grupo (168 contra 139)67(A) podemos afirmar que tanto uma quanto a outra satildeo efetivas e devem ser utilizadas dependendo de cada caso1819(A) A abordagem em grupo permite que um nuacutemero maior de pessoas sejam tratadas pelo mesmo profissional o que a pode tornar em termos de sauacutede puacuteblica mais custo efetivo em relaccedilatildeo agrave abordagem individual Elas podem trocar suas experiecircn-cias e relatar os benefiacutecios do apoio muacutetuo entre os integrantes do grupo Poreacutem natildeo existem evidecircncias suficientes para avaliar se a abordagem em grupo eacute mais efetiva ou custo efetivo do que a abordagem individual intensiva18(A)17(D)

Em relaccedilatildeo ao tempo de abordagem chegou-se a conclusatildeo que uma abordagem intensiva de 90 minutos eacute o ideal Natildeo haacute evidecircncias que mais tempo aumente substancialmente as taxas de cessaccedilatildeo do tabagismo67(A)

Quanto ao nuacutemero de sessotildees as evidecircncias sugerem uma forte dose-reposta entre o nuacutemero de sessotildees e a efetividade do trata-mento sendo o miacutenimo de quatro sessotildees para que se obtenha um resultado satisfatoacuterio67(A)

RecomendaccedilatildeoO sucesso na cessaccedilatildeo do tabagismo eacute tatildeo maior quanto mais

intensiva a abordagem Tanto a abordagem individual quanto a em grupo satildeo eficazes sendo ideal um tempo de abordagem de 90 mi-nutos e um miacutenimo de quatro sessotildees para resultados satisfatoacuterios

5 HAacute DIFERENCcedilAS NA EFETIVIDADE DO ACONSELHA-MENTO ISOLADO COMPARADO COM O USO ISOLADO DE MEDICACcedilAtildeO E A COMBINACcedilAtildeO DOS DOIS TRATAMENTOS

Estudos de meta-anaacutelise demonstraram que a combinaccedilatildeo do

diretriZeS


aconselhamento com o uso de medicaccedilatildeo eacute mais efetiva do que a utilizaccedilatildeo de um dos dois isoladamente67(A) Dezoito estudos ava-liaram a efetividade da associaccedilatildeo aconselhamento-medicamento contra o uso de apenas medicamentos e nove estudos avaliaram a efetividade da mesma combinaccedilatildeo contra a utilizaccedilatildeo apenas de aconselhamento Os resultados das meta-anaacutelises desses estudos demonstraram que a combinaccedilatildeo aconselhamento-medicamento aumentou significativamente as taxas de cessaccedilatildeo do tabagismo

Ateacute mesmo as taxas de abstinecircncias observadas aumentaram signifi cativamente quando foram introduzidos os medicamentos em comparaccedilatildeo com o aconselhamento considerando-se o mes-mo nuacutemero de sessotildees7(A)

RecomendaccedilatildeoRecomenda-se a associaccedilatildeo do aconselhamento mais tratamento

medicamentoso uma vez que haacute comprovaccedilatildeo de resultados su-periores nas taxas de cessaccedilatildeo do tabagismo com esta associaccedilatildeo

6 O ACONSELHAMENTO REALIZADO POR MEacuteDICOS APRESENTA EFETIVIDADE DIFERENTE DAQUELE REALIZA-DO POR OUTROS PROFISSIONAIS DE SAUacuteDE

Todo meacutedico deve aconselhar firmemente seus pacientes fu-mantes a pararem de fumar pois estudos de meta-anaacutelise com-provam que esse aconselhamento mesmo breve aumenta as ta-xas de cessaccedilatildeo do tabagismo6714(A) Meta-anaacutelise que envolveu 29 estudos e comparou a efetividade de intervenccedilotildees fornecidas

por diversos profissionais de sauacutede (meacutedicos enfermeiros psicoacute-logos dentistas e conselheiros) com intervenccedilotildees que constavam apenas de materiais de autoajuda ou mesmo sem a presenccedila de nenhum profissional de sauacutede As intervenccedilotildees foram desenvolvi-das por apenas um profissional de sauacutede ou por uma equipe mul-tiprofissional O resultado mostrou um importante incremento das taxas de cessaccedilatildeo para o grupo que sofreu intervenccedilatildeo dos profissionais de sauacutede

Quando os profissionais de sauacutede foram divididos em meacutedicos e natildeo-meacutedicos as taxas estimadas de cessaccedilatildeo ficaram em 158 (OR 17) para os que sofreram intervenccedilatildeo com os natildeo meacutedicos contra 199 (OR 22) para os que sofreram intervenccedilatildeo com os meacutedicos Para o autor esses resultados sugerem que meacutedicos e natildeo-meacutedicos apresentam uma efetiva similaridade no aconselha-mento para cessaccedilatildeo do tabagismo67(A)

Poreacutem outro estudo de meta-anaacutelise atraveacutes de 37 ensaios cliacuteni-cos randomizados comparou a eficaacutecia do aconselhamento ofere-cido por meacutedicos enfermeiros dentistas e equipe multiprofissional

O resultado univariado mostrou que o aconselhamento dado

por qualquer profissional de sauacutede aumenta as taxas de cessa-ccedilatildeo do tabagismo Poreacutem anaacutelise multivariada revelou que as intervenccedilotildees fornecidas por meacutedicos foram mais efetivas segui-das pelas intervenccedilotildees da equipe multiprofissional dentistas e enfermeiros8(A)

RecomendaccedilatildeoRecomenda-se que o aconselhamento para cessaccedilatildeo do tabagis-

mo seja realizado por profissionais de sauacutede especialmente meacutedicos

7 O TRATAMENTO FARMACOLOacuteGICO Eacute EFETIVO NO TRATAMENTO DO TABAGISMO

Sim Para todo fumante acima de 18 anos que consome mais de 10 cigarrosdia interessado em parar de fumar O uso de faacutermacos aumenta de 2 a 3 vezes a chance de sucesso de acordo com a me-dicaccedilatildeo prescrita (tabela1)720(A)

Tabela 1 Eficaacutecia dos medicamentos para tratamento tabagismo

(monoterapia)

Medicaccedilatildeo Razatildeo de chance(odds ratio)

Taxa de abstinecircncia seis meses

Goma de Nicotina ou pastilha 22 (15-32) 261(197-336)

Nicotina inalatoacuteria 21 (15-29) 248(191-316)

Spray nasal Nicotina 23 (17-30) 267(215-327)

Adesivos de nicotina 19 (17-22) 234 (213-258)

Bupropiona 20 (18-22) 242 (222- 264)

Vareniclina 31 (25- 38) 332 (289-378)

RecomendaccedilatildeoRecomenda-se o tratamento farmacoloacutegico para todo fumante

acima de 18 anos com consumo maior do que 10 cigarrosdia sendo esta uma medida efetiva para cessaccedilatildeo do tabagismo

8 O TRATAMENTO FARMACOLOacuteGICO NAtildeO ESTAacute BEM ESTABELECIDO EM FUMANTES COM QUAIS CARACTERIacuteS-TICAS

Em fumantes que consomem menos de 10 cigarros por dia me-nores de 18 anos usuaacuterios de outras formas de tabaco7(A)

9 COMO QUANDO E EM QUE DOSES DEVEM SER PRES-CRITOS OS MEDICAMENTOS QUE APRESENTAM EFICAacuteCIA

NA CESSACcedilAtildeO DO TABAGISMOSempre que o paciente estiver motivado a parar de fumar de

forma espontacircnea ou quando o meacutedico conseguir motivaacute-lo a pa-rar Deve-se avaliar o grau de dependecircncia a nicotina saber sobre experiecircncia pregressa com faacutermacos para tabagismo e considerar a presenccedila de comorbidades A prescriccedilatildeo deve considerar todos esses aspectos acrescidos das contraindicaccedilotildees efeitos colaterais e precauccedilotildees para o uso

Adesivos de nicotina - 21 mg 14 mg 7 mg em 24 h e 15 mg 10 mg 5 mg em 16 h

A dose deve ser prescrita considerando consumo meacutedio de cigarrosdia variando de 14 mg a 21 mgdia com o objetivo de controlar os sintomas de abstinecircncia podendo aumentar a dose a criteacuterio meacutedico A reduccedilatildeo da dose deve ser realizada em intervalo de quatro a seis semanas e o periacuteodo total de uso deve ser de 6 a 14 semanas6721(A)

Goma de nicotina ou pastilhas - 4 mg e 2 mgFumantes de 25 cigarros ou mais devem utilizar gomas ou pas-

tilhas de 4 mg e fumantes de menos de 25 cigarrosdia devem utilizar gomas de 2 mg As gomas devem ser consumidas a cada 1 ou 2 horas ao longo de 6 semanas com reduccedilatildeo do consumo progressiva ateacute a 14ordf semana67(A) As gomas devem ser mascadas lentamente por 30 minutos em substituiccedilatildeo aos cigarros Reco-menda- se beber um gole de aacutegua antes de mascar para regulari-zaccedilatildeo do ph bucal e retiradas de resiacuteduos alimentares que possam interferir na absorccedilatildeo da nicotina As pastilhas devem ser movidas de um lado para o outro da boca repetidamente ateacute que ela esteja totalmente dissolvida em 20 a 30 minutos Natildeo morder Recomen-da-se a cessaccedilatildeo do tabagismo ao iniciar a terapia de reposiccedilatildeo de nicotina (TRN) devido a risco de super-dosagem de nicotina

Bupropiona - Comprimidos de 150 mg de cloridrato de bupro-piona de liberaccedilatildeo prolongada Iniciar com 150 mg 1 vez ao dia No 4ordm dia prescrever 150 mg 2 vezes Prescrever usualmente por 12 semanas2223(A)

Vareniclina - Comprimidos de 05 e 1 mg de tartarato de vare-niclina Iniciar com 0 5 mg 1 vez ao dia No 4deg dia prescrever 0 5 mg 2 vezes ao dia No 7ordm dia prescrever 1 mg 2 vezes ao dia Pres-crever por 12 ou 24 semanas2425(A) A terapia com bupropiona e vareniclina natildeo requer cessaccedilatildeo imediata do tabagismo Recomen-da-se a interrupccedilatildeo do tabagismo a partir do 8ordm dia apoacutes o iniacutecio desses medicamentos Embora natildeo tenham aprovaccedilatildeo do Food

and Drug Administration (FDA) para tratamento do tabagismo e provoquem muitos efeitos colaterais existem evidecircncias cientiacuteficas de que a nortriptilina26(A) e clonidina27(A) sejam superiores ao pla-cebo no tratamento do tabagismo podendo contribuir em situa-ccedilotildees em que natildeo se pode utilizar os medicamentos considerados de primeira linha acima mencionado

Clonidina - dose recomendada 01dia ndash periacuteodo de ateacute 13 se-manas com aumento progressivo da dose e com reduccedilatildeo progres-siva antes da suspensatildeo da dose para evitar efeito rebote com crise de hipertensatildeo e nervosismo

Nortriptilina - dose recomendada 75 a 100 mg ndash por periacuteodo de 6 a 13 semanas A dose deve ser incrementada progressivamen-te e o paciente deve ser orientado a parar de fumar entre 2 a 3 semanas de uso

RecomendaccedilatildeoRecomenda-se que a escolha quanto agrave prescriccedilatildeo de medica-

mentos seja baseada no grau de dependecircncia agrave nicotina nas carac-teriacutesticas individuais do paciente incluindo co-morbidades deven-do-se tambeacutem conhecer os efeitos adversos e contraindicaccedilotildees de cada faacutermaco As doses utilizadas estatildeo especificadas acima

10 AS CONTRAINDICACcedilOtildeES E OS EFEITOS COLATERAIS DA TERAPIA DE REPOSICcedilAtildeO DE NICOTINA BUPROPIONA E VARENICLINA INTERFEREM NA PRESCRICcedilAtildeO DESTES ME-DICAMENTOS

Sim as contraindicaccedilotildees e efeitos colaterais dos medicamentos para tratamento do tabagismo devem ser conhecidos e considera-dos na prescriccedilatildeo do faacutermaco67(A)

CONTRAINDICACcedilOtildeES E PRECAUCcedilOtildeES

Adesivos de nicotina - Doenccedilas dermatoloacutegicas que impeccedilam aplicaccedilatildeo do adesivo (psoriacutease dermatites de contato) periacuteodo de 15 dias apoacutes episoacutedio de infarto agudo do miocaacuterdio durante a gestaccedilatildeo e amamentaccedilatildeo

Goma de nicotina - Incapacidade de mascar uacutelcera peacuteptica ati-va periacuteodo de 15 dias apoacutes infarto agudo do miocaacuterdio

Pastilha de nicotina - uacutelcera peacuteptica ativa periacuteodo de 15 dias apoacutes infarto agudo do miocaacuterdio

diretriZeS


Bupropiona-absoluta - risco de convulsatildeo (antecedente de con vulsatildeo epilepsia convulsatildeo febril na infacircncia anormalidades conhecidas no eletroencefalograma) alcoolismo uso de inibidor da monoaminooxidase (IMAO) uso de outros medicamentos contendo bupropiona doenccedila cerebrovascular tumor no sistema nervoso central traumatismo craniano

Precauccedilotildees no uso - Pacientes diabeacuteticos insulino-dependente insuficiecircncia hepaacutetica hipertensatildeo arterial natildeo controlada Uso de carbamezipina cimetidina barbituacutericos fenitoiacutena corticoesteroacutei-des sistecircmicos teofilina pseudoefedrina

Vareniclina-absoluta - em pacientes com insuficiecircncia renal terminal graacutevidas e mulheres amamentando Ajuste de dose em paciente com insuficiecircncia renal grave (verificar tabela de ajuste) Precauccedilatildeo no uso em pacientes com histoacuterico de doenccedilas psiqui-aacutetricas como depressatildeo grave transtorno bipolar siacutendrome do pacircnico

EFEITOS COLATERAIS

Adesivos de nicotina - Os efeitos adversos mais comumen-te referidos satildeo prurido e vermelhidatildeo no local de aplicaccedilatildeo dos adesivos O rodiacutezio eacute aconselhaacutevel para contornar este problema Alguns pacientes podem desencadear reaccedilotildees aleacutergicas agrave cola do adesivo sendo necessaacuteria a suspensatildeo da medicaccedilatildeo

Goma de nicotina - Dor epigaacutestrica naacuteusea dor na articulaccedilatildeo temporomandibular A mastigaccedilatildeo de forma lenta eacute indicada para evitar estes problemas

Pastilha de nicotina - Pode provocar sensaccedilatildeo paresteacutesica na liacutengua e boca dor epigaacutestrica e naacuteusea O excesso de nicotina pode determinar sintomas como enjoo naacuteusea taquicardia crise de hipertensatildeo arterial - Esses sintomas podem ser ocasionados pelo uso de doses excessivas de reposiccedilatildeo de nicotina ou pelo uso concomitante de cigarros com adesivos e gomas

Bupropiona - Os efeitos colaterais mais habitualmente referi-dos satildeo boca seca insocircnia (sono entrecortado) e constipaccedilatildeo in-testinal A insocircnia na maioria dos casos regride ateacute a 4ordf semana do uso Para aliacutevio ou prevenccedilatildeo da insocircnia recomenda-se o uso da primeira dose da medicaccedilatildeo pela manhatilde e a segunda dose 8 horas apoacutes evitando ingestatildeo noturna para natildeo agravar a insocircnia

Outros efeitos referidos em menor proporccedilatildeo satildeo dor epigaacutes-trica tontura tremores e taquicardia A maioria dos efeitos natildeo requer a suspensatildeo do tratamento muitas vezes ajuste da dose eacute suficiente para manuseio do problema

A associaccedilatildeo de bupropiona com reposiccedilatildeo de nicotina princi-palmente adesivos pode elevar a pressatildeo arterial por esta razatildeo deve-se avaliar a pressatildeo arterial em todas as consultas

Vareniclina - O efeito colateral mais esperado com uso desta substacircncia eacute a naacuteusea (30 dos pacientes) Este efeito eacute minimi-zado ingerindo a medicaccedilatildeo apoacutes refeiccedilotildees e com um copo cheio de aacutegua Menos de 3 dos pacientes suspendem a medicaccedilatildeo por este efeito Outros efeitos referidos em menor proporccedilatildeo satildeo in-socircnia sonhos anormais (lembranccedila dos sonhos e conteuacutedo real) e flatulecircncia que em algumas circunstacircncias necessitam de reduccedilatildeo da dose (1 mgdia) mas raramente determinam suspensatildeo da me-dicaccedilatildeo

RecomendaccedilatildeoRecomenda-se o conhecimento por parte do profissional de

sauacutede das contraindicaccedilotildees e efeitos adversos dos medicamentos

11 A ASSOCIACcedilAtildeO DE MEDICAMENTOS Eacute MAIS EFICAZ QUE A MONOTERAPIA NA CESSACcedilAtildeO DO TABAGISMO

O nuacutemero de estudos que comparou os efeitos da mono-terapia e da terapia combinada eacute pequeno e portanto as evi-decircncias satildeo insuficientes para recomendaccedilatildeo do uso da terapia combinada67(A)28(B)29(D) Entretanto entre as medicaccedilotildees de pri-meira linha existem evidecircncias que as combinaccedilotildees satildeo efetivas quando comparadas a placebo e podem ser consideradas no tra-tamento do tabagismo As combinaccedilotildees que se mostraram efeti-vas foram o uso prolongado de adesivos de nicotina (gt14 semanas) + outra forma de reposiccedilatildeo de nicotina (goma ou spray) e adesivo de nicotina + inaladores de nicotina3031(A)

Haacute relato da associaccedilatildeo de inaladores de nicotina e bupro-piona32(A) O uso de adesivo de nicotina + bupropiona eacute a uacutenica associaccedilatildeo aprovada pelo FDA6723(A)29(D) Alguns estudos suge-rem que a combinaccedilatildeo de medicaccedilotildees pode ser utilizada para me-lhorar o controle dos sintomas de abstinecircncia entretanto devem ser levados em consideraccedilatildeo o aumento dos efeitos adversos a preferecircncia do paciente e o aumento do custo do tratamento7(A)

RecomendaccedilatildeoA eficaacutecia da associaccedilatildeo de medicamentos no tratamento da

cessaccedilatildeo do tabagismo ainda natildeo foi comparada de maneira con-sistente ao tratamento monoteraacutepico Pode ser utilizada em casos especiais devendo ser considerado o aumento de efeito adverso

12 A EXTENSAtildeO DO TRATAMENTO DE TABAGISMO ALEacuteM DE 12 SEMANAS TRAZ BENEFIacuteCIOS ADICIONAIS NA

CESSACcedilAtildeO DO TABAGISMOA suspensatildeo da medicaccedilatildeo apoacutes as 12 semanas de tratamen-

to eacute a conduta recomendada Entretanto fumantes que referem sintomas de abstinecircncia persistentes eou que apresentaram re-caiacuteda apoacutes suspensatildeo da medicaccedilatildeo em tratamentos anteriores podem obter benefiacutecios do uso prolongado de medicaccedilotildees O uso prolongado de goma de nicotina (gt 6 meses) parece ser mais efi-caz que o uso no periacuteodo recomendado (12 semanas) e natildeo estaacute associado com risco conhecido agrave sauacutede ou desenvolvimento de dependecircncia33(B)3435(A) Aleacutem disso alguns estudos com uso de bupropiona vareniclina e algumas formas de TRN durante periacute-odos gt 6 meses253637(A) mostram benefiacutecios entretanto haacute ne-cessidade de estudos adicionais para avaliar a eficaacutecia da terapia estendida67(A)

RecomendaccedilatildeoRecomenda-se que o tratamento medicamentoso seja utiliza-

do durante 12 semanas e em seguida suspenso Pacientes com sintomas de abstinecircncia persistentes eou recaiacuteda poacutes suspensatildeo do tratamento podem se beneficiar do uso prolongado das me-dicaccedilotildees

13 O TRATAMENTO PARA CESSACcedilAtildeO DO TABAGISMO EM PACIENTES COM DIAGNOacuteSTICO DE CAcircNCER E DOENCcedilA PULMONAR OBSTRUTIVA CROcircNICA DEVE SER DIFERENTE DO REALIZADO EM OUTROS FUMANTES

O tratamento do tabagismo em pacientes com doenccedilas rela-cionados ao tabaco deve seguir a recomendaccedilatildeo para a populaccedilatildeo geral Entretanto a presenccedila destas co-morbidades geralmente estaacute associada com alta dependecircncia agrave nicotina e portanto deve-se considerar abordagem comportamental e medicamentosa mais intensiva Estes pacientes podem ser motivados por meio do escla-recimento sobre a associaccedilatildeo destas doenccedilas com a dependecircncia da nicotina e sobre os benefiacutecios obtidos na evoluccedilatildeo da doenccedila e resposta ao tratamento com a cessaccedilatildeo Devem tambeacutem ser es-clarecidos que cessar o tabagismo eacute uma emergecircncia nestes casos

No caso da DPOC a cessaccedilatildeo do tabagismo eacute a uacutenica interven-ccedilatildeo que diminui a progressatildeo da doenccedila6738(A) A presenccedila des-sas patologias satildeo janelas de oportunidades para abordagem do tabagismo e estimulo para cessaccedilatildeo a integraccedilatildeo do tratamento do tabagismo no manejo da doenccedila de base eacute muito importante nestes pacientes

RecomendaccedilatildeoRecomenda-se o tratamento do tabagismo para pacientes com

DPOC e CA de pulmatildeo da mesma forma que para a populaccedilatildeo em geral Destaca-se que para a populaccedilatildeo de pacientes com DPOC cessar o tabagismo eacute a uacutenica intervenccedilatildeo que diminui a progressatildeo da doenccedila

14 A EFICAacuteCIA DO TRATAMENTO DO TABAGISMO Eacute DI-FERENTE ENTRE HOMENS E MULHERES

O receio do ganho ponderal e a presenccedila de depressatildeo satildeo obs-taacuteculos referidos para cessaccedilatildeo do tabagismo em mulheres Por outro lado elas podem ser motivadas pelo impacto positivo da cessaccedilatildeo na fertilidade e para o feto em caso de gravidez no aspec-to fiacutesico e na prevenccedilatildeo da menopausa precoce e da osteoporose Portanto estes aspectos devem ser abordados durante a interven-ccedilatildeo em pacientes do gecircnero feminino Por outro lado as mulhe-res procuram auxiacutelio para cessaccedilatildeo mais frequentemente que os homens39(B) Os estudos mostram que elas se beneficiam das mes-mas intervenccedilotildees que os homens40(A) mas algumas informaccedilotildees sugerem que a TRN pode ser menos efetiva em mulheres6741(A) Assim as outras medicaccedilotildees de primeira linha devem ser conside-radas no tratamento das mulheres29(D)

RecomendaccedilatildeoHomens e mulheres se beneficiam das mesmas intervenccedilotildees no

tratamento do tabagismo salvo caracteriacutesticas individuais que de-vem ser consideradas

15 O TRATAMENTO FARMACOLOacuteGICO DE PACIENTES COM EVENTOS CARDIOVASCULARES CROcircNICOS EOU AGUDOS DEVE SER DIFERENTE DO REALIZADO EM OU-TROS FUMANTES

Natildeo o tratamento destes pacientes deve seguir as recomenda-ccedilotildees gerais para o uso de tratamento farmacoloacutegico O uso da TRN foi questionado inicialmente mas estudos recentes mostram que natildeo haacute evidecircncias de aumento do risco cardiovascular com o uso da medicaccedilatildeo4243(A)4445(B)46-48(D) Esta informaccedilatildeo deve ser discu-tida com o fumante e individualizada porque a recomendaccedilatildeo de precauccedilatildeo no uso de TRN em pacientes portadores de condiccedilotildees cardiovasculares especiacuteficas como periacuteodo poacutes-infarto imediato (duas semanas) com arritmias graves e com angina instaacutevel estaacute mantida nas informaccedilotildees sobre o produto67(A)29(D)

RecomendaccedilatildeoRecomenda-se o mesmo tratamento farmacoloacutegico em indiviacute-

duos com eventos cardiovasculares crocircnicos eou agudos exceto no periacuteodo poacutes infarto imediato (2 semanas) presenccedila de arrit-

diretriZeS


mias graves e angina instaacutevel onde deve haver precauccedilatildeo na utili-zaccedilatildeo de TRN

16 QUAL A ABORDAGEM PARA A CESSACcedilAtildeO DO TABAGIS-MO DEVE SER RECOMENDADA PARA OS ADOLESCENTES

O aconselhamento eacute a abordagem que parece ser a mais efetiva nesta populaccedilatildeo67(A) mas as taxas absolutas de cessaccedilatildeo ainda satildeo muito baixas Na avaliaccedilatildeo de sete estudos que comparam aconselhamento versus cuidados habituais mostrou que o acon-selhamento duplicou a taxa de abstinecircncia a longo prazo quando comparada ao tratamento usual mas as taxas de cessaccedilatildeo absolu-tas foram muito baixas Considerou-se tratamento usual aconse-lhamento breve e uso de materiais informativos Esses dados com-provam que esta estrateacutegia precisa ser revista e otimizada nesta sub-populaccedilatildeo

Tabela 2 Meta-anaacutelise (2008) Efetividade e coeficientes estimados

de abstinecircncia para as intervenccedilotildees de aconselhamento para adolescentes fumantes (n = 7 estudos)

AdolescentesFumantes

Nordm de grupos Odds ratioestimado (IC 95)

Coeficiente estimado deabstinecircncia

(IC 95)

Cuidados Habituais

7 10 67

Aconselhamento 7 18 (11ndash30) 116 (75ndash175)

O conteuacutedo do aconselhamento deve envolver esforccedilos para aumentar a motivaccedilatildeo ao abandono do tabagismo estabelecer metas treinamento de habilidades para soluccedilatildeo de problemas e prevenccedilatildeo de recaiacuteda No uso de medicaccedilatildeo no tratamento do ta-bagismo do adolescente embora a TRN se mostre seguro as taxas de cessaccedilatildeo a longo prazo natildeo satildeo otimizadas Haacute pouca evidecircncia que TRN e bupropiona aumentem as taxas de cessaccedilatildeo a longo prazo entre os adolescentes e por isso natildeo eacute recomendado49-51(A) A avaliaccedilatildeo dos programas de prevenccedilatildeo do tabagismo em adoles-centes adotados em alguns paiacuteses tambeacutem natildeo tem apresentados resultados satisfatoacuterios pois observa-se aumento da prevalecircncia do tabagismo entre os jovens52(B) A recomendaccedilatildeo para cessaccedilatildeo do tabagismo em adolescentes estaacute centralizada no aconselha-mento que parece ser a abordagem mais efetiva nesta faixa etaacuteria

17 O TRATAMENTO FARMACOLOacuteGICO DO TABAGISMO

DEVE SER DIFERENTE EM GESTANTESSim Toda gestante deve parar de fumar devido aos riscos do taba-

gismo para o feto e para ela mesma A fumaccedila de qualquer derivado de tabaco possui cerca de 4720 substacircncias Muitas dessas substacircncias em especial a nicotina e o monoacutexido de carbono contribuem para da-nos reprodutivos tais como aborto parto prematuro vasoconstricccedilatildeo placentaacuteria baixo peso ao nascer siacutendrome da morte suacutebita infantil etc53-55(D)

Devido a seu fator vasoconstrictivo a nicotina pode levar agrave insufici-ecircncia uacutetero-placentaacuteria produzindo neurotoxicidade fetal resultando em retardo do desenvolvimento cerebral inibindo a maturaccedilatildeo pul-monar e aumentando o risco da siacutendrome da morte suacutebita infantil Essas conclusotildees foram baseadas em estudos animais jaacute que existem insuficientes estudos em humanos usando nicotina em gestantes fumantes67(A)

Aleacutem da nicotina o monoacutexido de carbono (CO) presente na fu-maccedila do cigarro e outros derivados do tabaco aumentam o risco do desenvolvimento desses danos devido agrave presenccedila de carboxihemoglo-bina no sangue A carboxihemoglobina eacute resultante da combinaccedilatildeo do CO com a hemoglobina e sua concentraccedilatildeo pode atingir a 7 a 9 no sangue de gestantes fumantes enquanto que nas natildeo-fumantes atinge apenas 154(D) Alguns estudos sobre breve exposiccedilatildeo a adesivos trans-deacutermicos de nicotina ou goma de mascar de nicotina demonstraram pequenos efeitos hemodinacircmicos na gestante e no feto geralmente menor do que se estivessem fumando Estudo de meta-anaacutelise encon-trou trecircs estudos randomizados controlados que utilizaram terapia de reposiccedilatildeo de nicotina (TRN) em graacutevidas fumantes67(A) Dois deles natildeo demonstraram diferenccedilas significativas nas taxas de cessaccedilatildeo do taba-gismo entre as que receberam adesivos transdeacutermicos de nicotina de 15mg em 16h com posterior reduccedilatildeo para 10 mg16h e as que natildeo receberam essa medicaccedilatildeo5657(A) O terceiro estudo foi suspenso antes do tempo previsto devido a seacuterios efeitos adversos especialmente par-to prematuro que ocorreram no grupo de gestantes que receberam TRN Nesse estudo as mulheres graacutevidas foram randomizadas em dois grupos um recebeu apenas terapia cognitivo-comportamental (TCC) e o outro recebeu TCC + TRN

No segundo grupo as mulheres puderam optar entre adesivo trans-deacutermico de nicotina goma de mascar de nicotina pastilha de nicotina ou natildeo receber nenhuma TRN As doses foram ajustadas de acordo com o nuacutemero de cigarros fumados por dia no iniacutecio do estudo Os resultados mostraram que as mulheres do grupo TCC + TRN estavam quase trecircs vezes mais passiacuteveis de parar de fumar durante a gestaccedilatildeo poreacutem os efei-tos adversos ocorreram em 30 do grupo que recebeu TRN contra 17 do que natildeo recebeu TRN O estudo foi suspenso mas natildeo ficou claro se os efeitos adversos foram consequumlecircncia do uso de TRN58(A)

Por conta desses resultados a meta-anaacutelise decidiu natildeo fazer nenhu-ma recomendaccedilatildeo a respeito do uso de medicaccedilatildeo no tratamento do tabagismo em gestantes fumantes Devido agraves evidecircncias inconclusivas sobre o aumento das taxas de cessaccedilatildeo do tabagismo ao usar TRN o meacutedico deveraacute avaliar o risco-benefiacutecio de seu uso levando-se em con-sideraccedilatildeo que a TRN expotildee a gestante fumante agrave nicotina enquanto que o tabagismo a expotildee agrave nicotina monoacutexido de carbono e a mais de 4000 substacircncias muitas delas toacutexicas agrave mulher e ao feto O uso de bupropiona vareniclina nortriptilina e clonidina estaacute inteiramente contraindicado em gestantes7(A)16(D)

RecomendaccedilatildeoNatildeo haacute recomendaccedilatildeo a respeito do uso de TRN para cessaccedilatildeo

do tabagismo em gestantes fumantes cabendo ao meacutedico assistente avaliar o risco-benefiacutecio da utilizaccedilatildeo do TRN O uso de bupropiona vareniclina nortriptilina e clonidina estatildeo contraindicados na gestaccedilatildeo

18 O TRATAMENTO DO TABAGISMO DE PACIENTES COM TRANSTORNOS PSIQUIAacuteTRICOS DEVE SER DIFERENTE DO RE-ALIZADO EM OUTROS FUMANTES

Natildeo embora os pacientes com transtornos psiquiaacutetricos e depen-decircncia de outras substacircncias apresentem alta prevalecircncia de taba-gismo dependecircncia da nicotina elevada e maior risco de recaiacuteda os estudos mostram que as variaacuteveis que afetam a cessaccedilatildeo e a taxa de abstinecircncia satildeo similares agravequelas verificadas na populaccedilatildeo geral Es-tudos recentes confirmam as recomendaccedilotildees existentes segundo as quais pacientes com trans tornos mentais e dependentes de aacutelcool devem receber o tratamento para cessaccedilatildeo do tabagismo recomenda-do para a populaccedilatildeo geral59- 61(A)28(B)62(D) Aleacutem disso sugerem que a abordagem do tabagismo durante o tratamento de outras dependecircn-cias aumenta e natildeo diminui a sobriedade relativa agrave condiccedilatildeo de base em longo prazo63(A) Entretanto eacute muito importante o diagnoacutestico e tratamento dos transtornos psiquiaacutetricos concomitantes com especial atenccedilatildeo durante o tratamento com vareniclina o qual pode estar as-sociado a humor depressivo agitaccedilatildeo e ideaccedilatildeo ou comportamento suicida764(A)29(D)

RecomendaccedilatildeoO tratamento para cessaccedilatildeo do tabagismo em pacientes com trans-

tornos psiquiaacutetricos deve ser o mesmo recomendado para a popula-ccedilatildeo geral Ressalta-se a importacircncia do tratamento dos distuacuterbios con-comitantes e atenccedilatildeo agrave interaccedilatildeo medicamentosa

19 PROGRAMAS DE CESSACcedilAtildeO DO TABAGISMO INTRA-HOSPITALARES SAtildeO EFETIVOS

Sim a revisatildeo sistemaacutetica de 17 de estudos65(A) revelou que a in-tervenccedilatildeo no paciente hospitalizado e acompanhado no poacutes-alta independente da patologia que motivou a internaccedilatildeo esta associado com alta taxa de cessaccedilatildeo do tabagismo comparada com grupos con-trole (razatildeo de chance 165 IC 144 - 19) Esta revisatildeo destaca alguns aspectos o seguimento poacutes alta parece ser o componente efetivo da intervenccedilatildeo o uso de TRN e bupropiona satildeo seguros nos pacientes hospitalizados que apresentam sintomas de abstinecircncia e os resultados satildeo semelhantes ao uso em populaccedilotildees ambulatoriais O modelo de intervenccedilatildeo ideal associa aconselhamento e medicaccedilatildeo66(A)

A sugestatildeo para intervenccedilatildeo hospitalar eacutebullPergunteaopacienteseeleeacute fumanteedocumenteasituaccedilatildeo

fumante nunca fumante ex-fumantebullSeopacienteforfumanteregistreodiagnoacutesticoCID10ndash172bullPromoveraconselhamentoemedicaccedilatildeoparaajudarospacientes

a manter abstinecircnciabullProveracompanhamentopoacutes-altacomassistecircnciaaopacientean-

tes de completar um mecircs da altabullOshospitaisdevemserambientes totalmente livres do tabaco

criando uma oportunidade de cessaccedilatildeo do tabagismo nos pacien-tes hospitalizados

RecomendaccedilatildeoA intervenccedilatildeo terapecircutica (aconselhamento+medicaccedilatildeo) para

cessaccedilatildeo do tabagismo no paciente hospitalizado demonstrou alta taxa de cessaccedilatildeo do tabagismo sendo importante a sua rea-lizaccedilatildeo durante o periacuteodo de internaccedilatildeo associado a seguimento apoacutes a alta hospitalar

20 O TRATAMENTO DO TABAGISMO MESMO COM UTI-LIZACcedilAtildeO DE MEDICAMENTOS Eacute MAIS CUSTO-EFETIVO DO QUE O TRATAMENTO DAS DOENCcedilAS RELACIONADAS AO TABACO

Sim Um adequado tratamento do tabagismo (abordagem + me-dicamentos) eacute mais custo efetivo do que o tratamento das doenccedilas tabaco-relacionadas67(A)

Estudo realizado nos Estados Unidos mostrou que o custo por ano de vida salva do tratamento do tabagismo foi estimado em U$ 353900 valor menor se comparado a um rastreamento para hiper-tensatildeo arterial em homens entre 45 a 54 anos (U$ 520000) e para exa-mes preventivos de colo de uacutetero em mulheres entre 34 a 39 anos (U$ 410000)67(A)

No Brasil temos dados que demonstram que os custos ao Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) referentes ao tratamento das principais doenccedilas tabaco-relacionadas (cacircncer doenccedilas cardiovasculares e doenccedilas respi-

diretriZeS


ratoacuterias) satildeo da ordem de R$ 33869251602 em 200567(D)Enquanto isso o Ministeacuterio da Sauacutede gastou R$ 2112303298 na

compra de medicamentos (adesivo transdeacutermico de nicotina 21 14 e 7 mg goma de mascar de nicotina 2 mg cloridrato de bupropiona 150mg) disponiacuteveis no SUS em 200668(D)

Outra pesquisa recente realizada em nosso paiacutes encontrou um inves-timento financeiro da ordem de R$ 42800 por pessoa no tratamento do tabagismo em um ano no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) utilizando abordagem e os medicamentos jaacute citados Enquanto isso em igual periacute-odo de tempo o tratamento das seguintes doenccedilas tabaco-relaciona-das custaram ao SUSbullInfartoAgudodoMiocaacuterdio(IAM)R$807400porpessoa(cerca

de 20 vezes o custo do tratamento do tabagismo)bullDoenccedilaIsquecircmicaCoronariana(DIC)R$184832porpessoa(cer-

ca de 5 vezes o custo do tratamento do tabagismo)bullDoenccedila PulmonarObstrutivaCrocircnica (DPOC) R$ 474073 por

pessoa (11 vezes o custo do tratamento do tabagismo)bullCacircncerdePulmatildeoR$420128porpessoa(cercade10vezesocus-

to do tratamento do tabagismo)bullAcidenteVascularCerebral(AVC)ndasheventoagudoR$333695por

pessoa (cerca de 8 vezes o custo do tratamento do tabagismo)bullAcidenteVascularCerebral(AVC)ndashreabilitaccedilatildeoR$186887por

pessoa (cerca de 5 vezes o custo do tratamento do tabagismo)A pesquisa apontou tambeacutem que o Brasil gastou em 2004 cerca de

R$ 1 bilhatildeo com IAM DIC DPOC Cacircncer de pulmatildeo e AVC sendo que R$ 500 milhotildees estatildeo relacionados diretamente com o tratamento dessas doenccedilas em indiviacuteduos fumantes O autor informa que os cus-tos acima citados podem chegar ao dobro no sistema suplementar de sauacutede atraveacutes dos planos de sauacutede pois os procedimentos pagos pelo SUS em geral apresentam um valor abaixo daquele que eacute pago pela operadora do plano de sauacutede Dessa forma ele conclui que o apoio ao tratamento do tabagismo seja no sistema puacuteblico ou suplementar de sauacutede ou ateacute em empresas privadas eacute a medida mais custo-efetivo para reduzir os custos do tabagismo no Brasil69(B)

Autoria Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Socie-dade Brasileira de Cardiologia Associaccedilatildeo Brasileira de Psiquiatria Federaccedilatildeo Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetriacutecia Sociedade Brasileira de Anestesiologia Associaccedilatildeo Brasileira de Medicina Intensiva Sociedade Brasileira de Cancerologia Socieda-de Brasileira de Pediatria

Participantes Mirra AP Meirelles RHS Godoy I Issa JS Reichert J Carvalho NB Alencar Filho AC Achutti A Silva CAR Santos SRA Hetem LA Dias JC Nakmura MU Quintino MP Cantarino CM Pereira ACPM Mendes FF Duarte NMC Gigliotti A Marques

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ACPR Andrade AG Silva CR Instituto Nacional de CacircncerMinis-teacuterio da Sauacutede Associaccedilatildeo Brasileira de Estudos de Aacutelcool e Ou-tras Drogas Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo Universidade Federal de Satildeo Paulo

CONFLITO DE INTERESSE

Godoy I Investigadora Principal de Pesquisa Cliacutenica patrocinada pelo Laboratoacuterio Pfizer Issa JS Investigadora Principal de Pesquisa Cliacutenica e palestrante em eventos meacutedicos patrocinada pelo La-boratoacuterio Pfizer Reichert J recebeu honoraacuterios por apresentaccedilatildeo de palestra patrocinado pelo Laboratoacuterio Pfizer Alencar Filho AC Recebeu honoraacuterios para apresentaccedilatildeo de palestras em reuniotildees cientiacuteficas e em Congresso patrocinado pelo Laboratoacuterio Astra Zeneca Biolab e Laboratoacuterio Pfizer Silva CR recebeu honoraacuterios para consultoria patrocinada pela Eurofarma Laboratoacuterio Santos SRA recebeu honoraacuterios para elaborar e ministrar programas de educaccedilatildeo para meacutedicos participar de estudo cliacutenico internacio-nal e participar de congresso patrocinado pelo Laboratoacuterio Pfizer Gigliotti A Recebeu honoraacuterios por comparecimento a simpoacutesio apresentaccedilatildeo de conferecircncia organizaccedilatildeo de ensino e consultoria patrocinada pelo Laboratoacuterio Pfizer

diretriZeS


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diretriZeS


EMENTA Define que as Portarias SAS nos 22492 e 33602 do Ministeacuterio da Sauacutede satildeo antieacuteticas no que tange aos Caps III ad II e III vulnerando a seguranccedila da assistecircncia aos pa-cientes e a praacutetica segura do ato meacutedico recomendando a adoccedilatildeo de medidas pelo Ministeacuterio da Sauacutede e instacircncias ju-diciais bem como recomendaccedilatildeo aos Conselhos Regionais de Medicina para a adoccedilatildeo das providecircncias cabiacuteveis

O sistema capscecircntrico

No ordenamento juriacutedico brasileiro haacute normas que discipli-nam a atenccedilatildeo agrave sauacutede em geral e a praacutetica da medicina e pa-ralelamente um modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede mental proposto e executado pelo Ministeacuterio da Sauacutede

Em outros paiacuteses o oacutebvio seria que as poliacuteticas puacuteblicas executa-das pelo governo estivessem de acordo com as leis em vigor mas no Brasil os fatos natildeo satildeo assim tatildeo simples Principalmente em assuntos que se revestem de forte conteuacutedo ideoloacutegico como os pertinentes agrave praacutetica psiquiaacutetrica e ao atendimento de pacientes com transtornos mentais Em relaccedilatildeo ao tema observa-se significa-tivo conflito entre a chamada ldquolegislaccedilatildeo maiorrdquo (Constituiccedilatildeo Fe-deral constituiccedilotildees estaduais e leis federais e estaduais) e a ldquolegis-laccedilatildeo menorrdquo (decretos portarias regulamentos e quaisquer atos emanados da vontade exclusiva de autoridades administrativas)

Dentre a legislaccedilatildeo ldquomaiorrdquo podem ser citados

a) a Constituiccedilatildeo Federal

Art 196 ldquoA sauacutede eacute direito de todos e dever do Estado garanti-do mediante poliacuteticas sociais e econocircmicas que visem agrave reduccedilatildeo do risco de doenccedila e de outros agravos e ao acesso universal e

igualitaacuterio agraves accedilotildees e serviccedilos para sua promoccedilatildeo proteccedilatildeo e re-cuperaccedilatildeordquo

Art 198 ldquoAs accedilotildees e serviccedilos puacuteblicos de sauacutede integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema uacuteni-co organizado de acordo com as seguintes diretrizes I ndash descen-tralizaccedilatildeo () II ndash atendimento integral () III ndash participaccedilatildeo da comunidaderdquo

b) o Decreto presidencial nordm 2093132

Art 16 ldquoEacute vedado ao meacutedico a) ter consultoacuterio comum com indiviacuteduo que exerccedila ilegalmente a medicina () i) assumir a res-ponsabilidade de tratamento meacutedico dirigido por quem natildeo for legalmente habilitado ()rdquo

Art 24 ldquoOs institutos hospitalares de qualquer natureza puacutebli-cos ou particulares () soacute poderatildeo funcionar sob responsabilidade e direccedilatildeo teacutecnica de meacutedicos ou farmacecircuticos nos casos compa-tiacuteveis com esta profissatildeo ()rdquo

Art 28 ldquoNenhum estabelecimento de hospitalizaccedilatildeo ou de as-sistecircncia meacutedica puacuteblica ou privada poderaacute funcionar em qual-quer ponto do territoacuterio nacional sem ter um diretor teacutecnico e principal responsaacutevel habilitado para o exerciacutecio da medicina nos termos do regulamento sanitaacuterio federal ()rdquo

Art 29 ldquoA direccedilatildeo dos estabelecimentos destinados a abrigar indiviacuteduos que necessitem de assistecircncia meacutedica se achem impos-sibilitados por qualquer motivo de participar da atividade social e especialmente os destinados a acolher parturientes alienados toxicocircmanos invaacutelidos etc seraacute confiada a um meacutedico especial-mente habilitado e a sua instalaccedilatildeo deveraacute ser conforme os precei-

PareCer Vice-Presidente do Conselho Federal de Medicina ndash CFM

Presidente do Conselho Regional de Medicina de Alagoas ndash CREMALCoordenador da Cacircmera Teacutecnica de Psiquiatria do CFM

por EMMAnUEl foRTES SIlVEIRA CAVAlCAnTI

EacuteTIcA PAREcER cFmINTERESSADO Cacircmara Teacutecnica de Psiquiatria do CFM ASSUNTO Sistema de Centros de Atenccedilatildeo Psicossocial (Caps) e poliacuteticas na aacuterea de sauacutede mental RELATOR Cons Emmanuel Fortes Silveira Cavalcanti

cFm conSIDERA cAPS AnTIEacuteTIcoS PARA ATEnDImEnTo A DoEnTES mEnTAIS

O primeiro Parecer de 2011 editado pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) diz respeito a sauacutede mentalO documento considera antieacuteticas duas portarias as de nuacutemeros 22492 e 33602 do Ministeacuterio da Sauacutede que estabe-

lecem normas e diretrizes para atendimento ambulatorial aos doentes mentais Segundo o Parecer nordm 1 as portarias estatildeo em desacordo com a regecircncia do CFM pois natildeo determina a permanecircncia em horaacuterio integral do meacutedico psiquiatra nos

CAPs (Centro de Atendimento Psicossocial) III e AD II e AD III que prevecircem atendimento de acolhimento 24 horas inclusive nos feriados e finais de semana Para o vice-presidente do CFM e relator do parecer Emmanuel Fortes a palavra acolhimento desvirtua o real sentido do procedimento que eacute o de internar conforme a Lei 1021601 gerando dubiedade e ldquovulnerabillizando a seguranccedila da assistecircncia aos pacientes e a praacutetica do ato meacutedicordquo

ldquoAleacutem da ausecircncia do psiquiatra os CAPs III e AD II e III estatildeo internando os pacientes accedilatildeo que natildeo estaacute prevista nas portarias do Mi-nisteacuterio da Sauacutederdquo explicou Emmanuel Fortes Por esta razatildeo o CFM jaacute notificou a Coordenadoria de Sauacutede Mental pedindo que sejam tomadas providecircncias no sentido de garantir a presenccedila de psiquiatras nos CAPs que prevecircem atendimento 24 horas e recomendou aos Conselhos Regionais de Medicina (CRMs) que fiscalize os CAPs estaduais para verificar se agravequeles que prevecircem atendimento 24 horas possuem infraestrutura necessaacuteria para atendimento dos pacientes como ambulacircncias para deslocamentos dos pacientes medicaccedilatildeo e meacutedico psiquiatra no local em atendimento ao horaacuterio de funcionamento dos centros

Tambeacutem segundo o vice-presidente ficaraacute a criteacuterio dos CRMs estabelecer os prazos necessaacuterios para que as Secretarias Estaduais de Sauacutede adotem as medidas necessaacuterias para manter os CAPs em funcionamento de acordo com que estabelece portaria do Ministeacuterio Puacuteblico Depois de comunicado e estabelecidos os prazos caso natildeo seja adotada nenhuma providecircncia o CFM poderaacute procurar o Mi-nisteacuterio Puacuteblico e sugerir a interdiccedilatildeo do local

Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede existem atualmente no paiacutes 1620 CAPs Desse total 761 satildeo CAPs I de atendimento raacutepido para consultas e renovaccedilatildeo de receitas estabelecidos em cidades de ateacute 70 mil habitantes Os CAPs III que prevecirc acolhimento dos pacientes e instalados em cidades com mais de 150 mil habitantes satildeo apenas 55 em todo o paiacutes sendo que dez estados Acre Amapaacute Roraima Rondocircnia Tocantins Alagoas Goiaacutes Minas Gerais Espiacuterito Santo Rio Grande do Sul e o Distrito Federal natildeo possuem CAPs III

Veja a seguir o Parecer nordm 01 do CFM

EMMAnUEl foRTES SIlVEIRA CAVAlCAnTI


tos cientiacuteficos de higiene com adaptaccedilotildees especiais aos fins a que se destinaremrdquo

c) a Lei Federal nordm 326857

Art 2ordm ldquoO Conselho Federal e os Conselhos Regionais de Me-dicina satildeo os oacutergatildeos supervisores da eacutetica profissional em toda a Repuacuteblica e ao mesmo tempo julgadores e disciplinadores da clas-se meacutedica cabendo-lhes zelar e trabalhar por todos os meios ao seu alcance pelo perfeito desempenho eacutetico da medicina e pelo prestiacutegio e bom conceito da profissatildeo e dos que a exerccedilam legal-menterdquo

Art 15 ldquoSatildeo atribuiccedilotildees dos Conselhos Regionais () c) fiscalizar o exerciacutecio da profissatildeo de meacutedico () h) promover por todos os meios e o seu alcance o perfeito desempenho teacutecnico e moral da medicina e o prestiacutegio e bom conceito da medicina da profissatildeo e dos que a exerccedilam ()rdquo

Art 17 ldquoOs meacutedicos soacute poderatildeo exercer legalmente a medicina em qualquer de seus ramos ou especialidades apoacutes o preacutevio regis-tro de seus tiacutetulos diplomas certificados ou cartas no Ministeacuterio da Educaccedilatildeo e Cultura e de sua inscriccedilatildeo no Conselho Regional de Medicina sob cuja jurisdiccedilatildeo se achar o local de sua atividaderdquo

d) a Lei Federal nordm 1021601

Art 2ordm sect uacutenico ldquoSatildeo direitos da pessoa portadora de transtorno mental I - ter acesso ao melhor tratamento do sistema de sauacutede consentacircneo agraves suas necessidades () V - ter direito agrave presenccedila meacutedica em qualquer tempo para esclarecer a necessidade ou natildeo de sua hospitalizaccedilatildeo involuntaacuteria ()rdquo

Art 6ordm ldquoA internaccedilatildeo psiquiaacutetrica somente seraacute realizada me-diante laudo meacutedico circunstanciado que caracterize os seus mo-tivosrdquo

Art 7ordm sect uacutenico ldquoO teacutermino da internaccedilatildeo voluntaacuteria dar-se-aacute por solicitaccedilatildeo escrita do paciente ou por determinaccedilatildeo do meacute-dico assistenterdquo

Art 8ordm sect 1ordm ldquoA internaccedilatildeo psiquiaacutetrica involuntaacuteria deveraacute no prazo de setenta e duas horas ser comunicada ao Ministeacuterio Puacutebli-co Estadual pelo responsaacutevel teacutecnico do estabelecimento no qual tenha ocorrido ()rdquo

Art 8ordm sect 2ordm ldquoO teacutermino da internaccedilatildeo involuntaacuteria dar-se-aacute por solicitaccedilatildeo escrita do familiar ou responsaacutevel legal ou quando es-tabelecido pelo especialista responsaacutevel pelo tratamentordquo

Da leitura dos textos legais suprarreferidos claramente se deduz que

a) a atenccedilatildeo agrave sauacutede no Brasil deve ser objeto de poliacuteticas puacuteblicas proacuteprias inspiradas nos princiacutepios que determina-ram a criaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede

b) as instituiccedilotildees hospitalares ou de assistecircncia meacutedica de-vem funcionar sob a responsabilidade e direccedilatildeo teacutecnica de meacutedico legalmente habilitado inclusive os estabelecimentos destinados a abrigar ldquoalienadosrdquo e ldquotoxicocircmanosrdquo

c) o exerciacutecio legal da medicina estaacute condicionado agrave preacutevia inscriccedilatildeo do meacutedico no Conselho Regional de Medicina onde exerce sua atividade

d) o meacutedico natildeo pode assumir a responsabilidade por ato meacutedico que natildeo praticou ou por atividade terapecircutica reali-zada por quem natildeo for legalmente habilitado para a medici-na

e) a internaccedilatildeo psiquiaacutetrica voluntaacuteria ou involuntaacuteria eacute ato que somente pode ser praticado por meacutedico assim como a respectiva alta hospitalar

f) a internaccedilatildeo psiquiaacutetrica involuntaacuteria deve ser comuni-cada ao Ministeacuterio Puacuteblico em ateacute setenta e duas horas

Abandonando os domiacutenios da legislaccedilatildeo ldquomaiorrdquo deve-se avo-car ainda a Resoluccedilatildeo nordm 183408 do Conselho Federal de Medicina que disciplina o sobreaviso meacutedico e no paraacutegrafo uacutenico de seu art 1ordm determina ldquoA obrigatoriedade da presen-ccedila de meacutedico no local nas vinte e quatro horas com o objeti-vo de atendimento continuado dos pacientes independe (sic) da disponibilidade meacutedica em sobreaviso nas instituiccedilotildees de sauacutede que funcionam em sistema de internaccedilatildeo ou observa-ccedilatildeordquo

Assim ao acima enumerado pode-se agregar que os pa-cientes em regime de internaccedilatildeo ou observaccedilatildeo devem con-tar com assistecircncia meacutedica presencial ininterrupta

O Ministeacuterio da Sauacutede entretanto valendo-se principal-mente de portarias tem se divorciado das normas legais re-troapontadas no que se refere agrave atenccedilatildeo aos doentes mentais O marco inicial da anocircmala situaccedilatildeo existente no Brasil eacute a Portaria SASMS nordm 22492 que estabeleceu as diretrizes e nor-mas para o atendimento ambulatorialhospitalar em sauacutede mental

No corpo desse documento haacute menccedilatildeo a ldquoNuacutecleosCentros de Atenccedilatildeo Psicossocial (NapsCaps)rdquo descritos como ldquounidades de sauacutede locaisregionalizadas que contam com uma populaccedilatildeo adscrita definida pelo niacutevel local e que oferecem atendimento de cuidados intermediaacuterios entre o regime ambulatorial e a inter-naccedilatildeo hospitalar em um ou dois turnos de 4 horas por equipe multiprofissionalrdquo (item 21) Mais adiante (item 23) esclarece que ldquosatildeo unidades assistenciais que podem funcionar 24 horas por dia durante os sete dias da semana ou durante os cinco dias uacuteteis das 800 agraves 1800h segundo definiccedilotildees do oacutergatildeo gestor local Devem contar com leitos para repouso eventualrdquo (grifos nossos)

O mesmo documento determina ainda que ldquoA equipe teacutecni-ca miacutenima para atuaccedilatildeo no NapsCaps para o atendimento a 30 pacientes por turno de 4 horas deve ser composta por 1 meacutedico psiquiatra ()rdquo (item 25)

Esta portaria apresenta curiosa particularidade por meio de uma afirmaccedilatildeo gratuita (os NapsCaps ldquooferecem atendimento de cuidados intermediaacuterios entre o regime ambulatorial e a interna-ccedilatildeo hospitalarrdquo) buscam negar uma realidade palpaacutevel a de que os Caps passaram a exercer funccedilatildeo hospitalar (muito desqua-lificada e precaacuteria eacute verdade poreacutem essencialmente hospi-talar) ao aceitarem e estimularem a internaccedilatildeo de pacientes em suas dependecircncias Essa mistificaccedilatildeo da realidade tornar-se-aacute mais palpaacutevel ao se examinar a seguir os termos do ato ministerial que a sucedeu

Trata-se da Portaria MSGM nordm 33602 que em seu art 1ordm esta-belece que os Centros de Atenccedilatildeo Psicossocial poderatildeo constituir-se nas seguintes modalidades de serviccedilos Caps I Caps II e Caps III definidos por ordem crescente de portecomplexidade e abran-gecircncia populacional ()rdquo

A mesma portaria traz ainda as seguintes disposiccedilotildees (grifos nossos)

a) as trecircs modalidades de Caps cumprem a mesma funccedilatildeo

destinam-se a pacientes com transtornos mentais severos (sic) e persistentes e prevecircem regimes de tratamento intensivo semi-intensivo e natildeo intensivo (sic) (art 1ordm sect 1ordm)

b) satildeo funccedilotildees dos Caps dentre outras organizar a demanda da rede de cuidados em sauacutede mental regular a porta de entrada dessa rede supervisionar serviccedilos e programas de sauacutede mental e coordenar as atividades de supervisatildeo de unidades hospitalares psiquiaacutetricas (art 4ordm itens 41 42 e 43)

c) em relaccedilatildeo aos Caps III destinados a municiacutepios com mais de 200000 habitantes aleacutem do descrito no item ldquobrdquo se prevecirc que os mesmos deveratildeo ter as seguintes caracteriacutesticas constituir-se em serviccedilo ambulatorial de atenccedilatildeo contiacutenua durante 24 horas diariamente incluindo feriados e finais de semana (art 4ordm item 43a) estar referenciado a um serviccedilo de atendimento de urgecircn-cia emergecircncia () que faraacute o suporte de atenccedilatildeo meacutedica (art 4ordm item 43g) acolhimento noturno nos feriados e finais de sema-na com no maacuteximo 5 (cinco) leitos para eventual repouso eou observaccedilatildeordquo limitando-se a permanecircncia dos pacientes ldquoa 7 (sete) dias corridos ou 10 (dez) dias intercalados em um periacuteodo de 30 (trinta) diasrdquo (art 4ordm itens 431g e 431i) para o periacuteodo de acolhi-mento noturno em plantotildees corridos de 12 horas a equipe deve ser composta por trecircs teacutecnicosauxiliares de enfermagem sob su-pervisatildeo do enfermeiro do serviccedilo e de um profissional de niacutevel meacutedio da aacuterea de apoio (art 4ordm item 4321)

d) em relaccedilatildeo ao Caps ad II destinado ao atendimento de pa-cientes com transtornos decorrentes do uso e dependecircncia de substacircncias psicoativas aleacutem do descrito no item ldquobrdquo se estabelece que a assistecircncia a pacientes dependentes quiacutemicos inclui ldquoatendi-mento de desintoxicaccedilatildeordquo (art 4ordm item 451h) disponibilidade de ldquo2 (dois) a 4 (quatro) leitos para desintoxicaccedilatildeo e repousordquo (art 4ordm item 45h) previsatildeo de funcionamento ldquode 800 agraves 1800 horas em 2 (dois) turnos durante os cinco dias uacuteteis da semana poden-do comportar um terceiro turno funcionando ateacute agraves 2100 horasrdquo (art 4ordm item 45g)

e) no que tange aos recursos humanos a ldquoequipe teacutecnica miacuteni-mardquo dos Caps I teraacute dentre seus integrantes ldquo01 (um) meacutedico com formaccedilatildeo em sauacutede mentalrdquo ao passo que o Caps i II (destinado a atender crianccedilas e adolescentes) contaraacute com ldquo1 (um) meacutedico psiquiatra ou neurologista ou pediatra com formaccedilatildeo em sauacutede mentalrdquo Nas demais modalidades de Caps a portaria exige a pre-senccedila de psiquiatra na dita ldquoequipe teacutecnica miacutenimardquo

PareCer por EMMAnUEl foRTES SIlVEIRA CAVAlCAnTI


As normas da Portaria MSGM nordm 33602 acima em des-taque devem ser objeto de criacutetica posto que eivadas de ile-galidades e absurdos teacutecnicos os quais agraves vezes adquirem a forma de verdadeiras perversidades com os doentes mentais A saber

1) Atribuiccedilatildeo a natildeo meacutedicos da funccedilatildeo de supervisatildeo e de regulaccedilatildeo da rede de serviccedilos de sauacutede mental

Sendo a rede de serviccedilos de sauacutede mental necessariamente composta de hospitais psiquiaacutetricos unidades psiquiaacutetricas em hospital geral e de ambulatoacuterios de psiquiatria a regulaccedilatildeo da porta de entrada desses serviccedilos somente pode ser realizada por meacutedico ou por entidade cujo diretor teacutecnico seja meacutedico

2) Destinaccedilatildeo dos Caps dentre outras atividades ao tratamen-to intensivo de doentes mentais graves (curiosamente deno-minados ldquoseverosrdquo pela portariardquo) com atendimento diaacuterio 24 horas ininterruptas incluindo finais de semana e feriados com leitos para repouso observaccedilatildeo ou desintoxicaccedilatildeo sem presenccedila meacutedica permanente

Sabe-se que doentes mentais graves inclusive os que apre-sentam quadros de intoxicaccedilatildeo por substacircncia psicoativa demandam cuidados meacutedicos intensivos que natildeo podem ser obtidos sem a atenccedilatildeo permanente de um meacutedico legalmen-te habilitado e sem o suporte teacutecnico baacutesico No caso da por-taria em exame o conceito de ldquoatendimento intensivordquo eacute o de ldquoacompanhamento diaacuteriordquo (art 5ordm sect uacutenico) o que nada tem a ver com o conceito meacutedico de cuidados intensivos Assim a ideia de ldquoreferenciamentordquo a serviccedilo de urgecircncia da regiatildeo que forneceraacute ldquoo suporte de atenccedilatildeo meacutedicardquo aleacutem de natildeo su-prir a deficiecircncia apontada eacute ilegal haja vista ser proibido o sobreaviso (ou cobertura meacutedica a distacircncia) sem a presenccedila de meacutedico permanentemente junto ao paciente

3) ldquoAcolhimento noturnordquo e nos finais de semana com os pa-cientes deixados aos cuidados apenas de trecircs teacutecnicos ou auxilia-res de enfermagem e de um profissional de niacutevel meacutedio (Caps III) ldquoAtendimento de desintoxicaccedilatildeordquo em dias de semanas ateacute agraves 21h nos Caps em que houver terceiro turno de ldquoacolhimentordquo (Caps ad II)

Servem os mesmos comentaacuterios retromencionados pois am-bas as situaccedilotildees descritas satildeo demonstraccedilotildees claras do niacutevel de

descaso no tratamento do doente mental grave Imagine-se a hipoacutetese de paciente alcoolista ou dependente de qualquer outra droga em abstinecircncia ser liberado agraves 21h de uma sexta-feira com a recomendaccedilatildeo de retornar agraves 8h da segunda-feira seguinte para continuar o ldquoatendimento de desintoxicaccedilatildeordquo

4) Uma psiquiatria sem psiquiatras

Como se vecirc depreende-se da portaria em anaacutelise natildeo ser neces-saacuteria a presenccedila de psiquiatras nos Caps I e Caps i II Os primeiros correspondem a mais da metade da rede Caps instalada no terri-toacuterio nacional o que implica em uma psiquiatria sem psiquiatras e na opccedilatildeo por um atendimento de qualidade inferior

5) A mistificaccedilatildeo do ldquoacolhimentordquo

Os ideoacutelogos dessa ldquonova erardquo tecircm recorrido ao uso da palavra ldquoacolhimentordquo com a clara finalidade de mascarar a condu-ta de internaccedilatildeo do paciente ante as condiccedilotildees de extrema deficiecircncia teacutecnica dos recursos materiais e humanos Assim a evidente ilegalidade e irresponsabilidade de sonegar aten-dimento meacutedico permanente e integral ao longo do periacuteodo de funcionamento dos Caps III e Caps ad II eacute disfarccedilada sob a alegaccedilatildeo de que o paciente natildeo estaria internado mas tatildeo somente ldquoacolhidordquo Entretanto os absurdos da poliacutetica do ldquoacolhimentordquo natildeo cessam aiacute Haacute mais os procedimentos de ldquoacolhimentordquo e ldquodesacolhimentordquo ndash na verdade internaccedilatildeo e alta hospitalar ndash satildeo determinados por profissionais natildeo meacute-dicos e as internaccedilotildees involuntaacuterias posto que meros ldquoaco-lhimentosrdquo natildeo satildeo comunicadas ao Ministeacuterio Puacuteblico Ao abuso e agrave ilegalidade adiciona-se a fraude

O raacutepido exame das portarias supramencionadas demonstra que tanto a Constituiccedilatildeo Federal quanto a Lei nordm 1021601 e as normas que regulamentam o exerciacutecio da medicina satildeo sistematicamente burladas pelas seguintes razotildees

a) os doentes mentais estatildeo sendo discriminados ao natildeo serem alvo de poliacuteticas que atendam de forma efetiva suas necessidades principalmente pela natildeo observacircncia ao princiacutepio dos cuidados integrais

b) haacute constante usurpaccedilatildeo da praacutetica de atos meacutedicos por profissio-nais de outra aacuterea o que configura exerciacutecio ilegal da medicina e sone-gaccedilatildeo aos doentes mentais do direito ao ldquomelhor tratamentordquo

c) embora legal a opccedilatildeo pelo atendimento de pacientes com transtornos mentais por meacutedicos natildeo psiquiatras denota mais uma vez a falta de compromisso em respeitar o direito desses pa-cientes ldquoao melhor tratamentordquo

d) o recurso ao ldquoacolhimentordquo de pacientes configura duplo abuso um no plano de seu direito agrave liberdade uma vez que essas internaccedilotildees psiquiaacutetricas disfarccediladas natildeo satildeo comuni-cadas ao Ministeacuterio Puacuteblico outro no que tange aos cuidados de sauacutede em si precaacuterios incompletos e muitas vezes minis-trados por profissionais natildeo habilitados

e) os Caps de qualquer niacutevel se houver a opccedilatildeo governa-mental de que sejam locais de tratamento a doentes mentais devem forccedilosamente ostentar em sua direccedilatildeo teacutecnica meacutedico legalmente habilitado nos termos dos artigos 28 e 29 do De-creto nordm 2093132

Dessa forma este parecer explicita que a praacutetica meacutedica em ambientes tatildeo precaacuterios e abusivos configura cumplicidade com a situaccedilatildeo descrita configurando condiccedilatildeo antieacutetica para a seguranccedila do trabalho dos meacutedicos

De Porto Alegre para Brasiacutelia em 16 de setembro de 2010

Joseacute G V Taborda

Relator Cacircmara Teacutecnica de Psiquiatria

Conselho Federal de Medicina

Comentaacuterios ao parecer

Houve por bem a Cacircmara Teacutecnica de Psiquiatria baseada em orientaccedilatildeo de sua coordenaccedilatildeo estudar agrave luz das regecircncias cons-titucional e legal as mazelas decorrentes da contradiccedilatildeo entre o que preconizam as normas legais brasileiras maiores e as portarias ministeriais

Veja-se excerto do parecer

ldquoTrata-se da Portaria MSGM nordm 33602 que em seu art 1ordm esta-belece que os Centros de Atenccedilatildeo Psicossocial poderatildeo constituir-se nas seguintes modalidades de serviccedilos Caps I Caps II e Caps III

definidos por ordem crescente de portecomplexidade e abran-gecircncia populacional ()rdquo

ldquoA mesma portaria traz ainda as seguintes disposiccedilotildees (grifos nossos)

a) as trecircs modalidades de Caps cumprem a mesma funccedilatildeo destinam-se a pacientes com transtornos mentais severos (sic) e persistentes e prevecircem regimes de tratamento intensivo semi-intensivo e natildeo intensivo (sic) (art 1ordm sect 1ordm)

b) satildeo funccedilotildees dos Caps dentre outras organizar a demanda da rede de cuidados em sauacutede mental regular a porta de entrada dessa rede supervisionar serviccedilos e programas de sauacutede mental e coordenar as atividades de supervisatildeo de unidades hospitalares psiquiaacutetricas (art 4ordm itens 41 42 e 43)rdquo

E mais adiante

ldquo4) Uma psiquiatria sem psiquiatras

Como se vecirc depreende-se da portaria em anaacutelise natildeo ser neces-saacuteria a presenccedila de psiquiatras nos Caps I e Caps i II Os primeiros correspondem a mais da metade da rede Caps instalada no terri-toacuterio nacional o que implica em uma psiquiatria sem psiquiatras e na opccedilatildeo por um atendimento de qualidade inferiorrdquo

O parecerista e a Cacircmara Teacutecnica de Psiquiatria demonstram preocupaccedilatildeo com uma praacutetica psiquiaacutetrica sem psiquiatras e em-bora ressalvem que tal opccedilatildeo natildeo eacute necessariamente ilegal pois um meacutedico generalista com conhecimentos baacutesicos pode cuidar da assistecircncia e da regulaccedilatildeo do sistema desde que com miacutenima qualificaccedilatildeo pugnam pela estimulaccedilatildeo da formaccedilatildeo massiva de especialistas em psiquiatria para comandar tais demandas como infra

ldquoc) embora legal a opccedilatildeo pelo atendimento de pacientes com transtornos mentais por meacutedicos natildeo psiquiatras denota mais uma vez a falta de compromisso em respeitar o direito desses pa-cientes ldquoao melhor tratamentordquo

Vale reforccedilar a assertiva de que para cumprir a funccedilatildeo de regu-lador e fiscalizador do sistema esses estabelecimentos precisam de meacutedico durante todo o periacuteodo de funcionamento quer seja por quatro oito ou 24 horas



Os problemas de maior monta satildeo concernentes aos Caps III ad II e III que na realidade satildeo pseudo-hospitais onde se realiza a internaccedilatildeo aplica-se medicamentos e observa-se a evoluccedilatildeo em caraacuteter prognoacutestico mas nos quais o papel do meacutedico eacute subtraiacutedo e diluiacutedo com o de outros membros da equipe como se todos pudessem fazer tudo Assim o psicoacutelo-go o assistente social ou enfermeiro estatildeo habilitados nessas instituiccedilotildees a fazer o juiacutezo cliacutenico evolutivo e a determinar as providecircncias meacutedicas sobre o doente internado Descumpre-se tambeacutem o formalismo legal ao se permitir que o paciente seja inserido sem uma avaliaccedilatildeo meacutedica e possa sair agrave hora em que queira Natildeo haacute autoridade meacutedica regulando avalian-do e dizendo se eacute caso de internar ou natildeo se o paciente pode sair quando desejar ou se em risco conforme preceitua a Lei nordm 1021601 seraacute involuntariamente hospitalizado e este ato comunicado ao Ministeacuterio Puacuteblico Esta lacuna no entendi-mento e a mudanccedila da nomenclatura legal de ldquointernaccedilatildeordquo para ldquoacolhimentordquo faz antever que aleacutem do descumprimen-to da lei os ideoacutelogos do sistema criaram um ambiente sem ordem ou hierarquia extremamente nocivo aos pacientes gerando inseguranccedila quanto ao que se exige para um fun-cionamento seguro dentro de criteacuterios meacutedicos Na verdade criaram pensionatos ou abrigo de miseraacuteveis onde os pacien-tes dormem tomam banho se quiserem comem e voltam a perambular pelas ruas como se isso fosse atendimento meacutedi-co voltando ou natildeo no dia ou na noite seguinte

Veja-se para melhor entendimento o que o parecer menciona

ldquoc) em relaccedilatildeo aos Caps III destinados a municiacutepios com mais de 200000 habitantes aleacutem do descrito no item ldquobrdquo se prevecirc que os mesmos deveratildeo ter as seguintes caracteriacutesticas constituir-se em serviccedilo ambulatorial de atenccedilatildeo contiacutenua durante 24 horas diariamente incluindo feriados e finais de semana (art 4ordm item 43a) estar referenciado a um serviccedilo de atendimento de urgecircn-cia emergecircncia () que faraacute o suporte de atenccedilatildeo meacutedica (art 4ordm item 43g) acolhimento noturno nos feriados e finais de sema-na com no maacuteximo 5 (cinco) leitos para eventual repouso eou observaccedilatildeordquo limitando-se a permanecircncia dos pacientes ldquoa 7 (sete) dias corridos ou 10 (dez) dias intercalados em um periacuteodo de 30 (trinta) diasrdquo (art 4ordm itens 431g e 431i) para o periacuteodo de acolhi-mento noturno em plantotildees corridos de 12 horas a equipe deve ser composta por trecircs teacutecnicosauxiliares de enfermagem sob su-pervisatildeo do enfermeiro do serviccedilo e de um profissional de niacutevel meacutedio da aacuterea de apoio (art 4ordm item 4321)

d) em relaccedilatildeo ao Caps ad II destinado ao atendimento de pa-cientes com transtornos decorrentes do uso e dependecircncia de substacircncias psicoativas aleacutem do descrito no item ldquobrdquo se estabelece que a assistecircncia a pacientes dependentes quiacutemicos inclui ldquoatendi-mento de desintoxicaccedilatildeordquo (art 4ordm item 451h) disponibilidade de ldquo2 (dois) a 4 (quatro) leitos para desintoxicaccedilatildeo e repousordquo (art 4ordm item 45h) previsatildeo de funcionamento ldquode 800 agraves 1800 horas em 2 (dois) turnos durante os cinco dias uacuteteis da semana poden-do comportar um terceiro turno funcionando ateacute agraves 2100 horasrdquo (art 4ordm item 45g)rdquo

Reforccedilando a argumentaccedilatildeo exposta deve-se tambeacutem referir o item 432 - pertinente a Recursos Humanos - da Portaria MSGM nordm 33602 que relaciona a equipe teacutecnica que funcionaraacute nos Caps III

ldquoA equipe teacutecnica miacutenima para atuaccedilatildeo no Caps III para o aten-dimento de 40 (quarenta) pacientes por turno tendo como limi-te maacuteximo 60 (sessenta) pacientesdia em regime intensivo seraacute composta por

a) 2 (dois) meacutedicos psiquiatras

b) 1 (um) enfermeiro com formaccedilatildeo em sauacutede mental

c) 5 (cinco) profissionais de niacutevel superior entre as seguintes categorias psicoacutelogo assistente social enfermeiro terapeuta ocu-pacional pedagogo ou outro profissional necessaacuterio ao projeto terapecircutico

d) 8 (oito) profissionais de niacutevel meacutedio teacutecnico eou auxiliar de enfermagem teacutecnico administrativo teacutecnico educacional e arte-satildeordquo

Na mesma linha de escassez deliberada de recursos humanos o

item 4322 da indigitada portaria estabelece em relaccedilatildeo aos Caps III e Caps ad II e III para as ldquo12 horas diurnas nos saacutebados domin-gos e feriadosrdquo que a equipe deve ser composta por

ldquoa) 1 (um) profissional de niacutevel superior dentre as seguintes ca-tegorias meacutedico enfermeiro psicoacutelogo assistente social terapeu-ta ocupacional ou outro profissional de niacutevel superior justificado pelo projeto terapecircutico

b) 3 (trecircs) teacutecnicosauxiliares teacutecnicos de enfermagem sob su-pervisatildeo do enfermeiro do serviccedilo

c) 1 (um) profissional de niacutevel meacutedio da aacuterea de apoiordquo O absurdo dessa normativa fica evidente ao se examinar o tre-

cho a seguir do parecer in verbis

ldquo2) Destinaccedilatildeo dos Caps dentre outras atividades ao tratamen-to intensivo de doentes mentais graves (curiosamente denomina-dos ldquoseverosrdquo pela portariardquo) com atendimento diaacuterio 24 horas ininterruptas incluindo finais de semana e feriados com leitos para repouso observaccedilatildeo ou desintoxicaccedilatildeo sem presenccedila meacute-dica permanente

Sabe-se que doentes mentais graves inclusive os que apre-sentam quadros de intoxicaccedilatildeo por substacircncia psicoativa demandam cuidados meacutedicos intensivos que natildeo podem ser obtidos sem a atenccedilatildeo permanente de um meacutedico legalmen-te habilitado e sem o suporte teacutecnico baacutesico No caso da por-taria em exame o conceito de ldquoatendimento intensivordquo eacute o de ldquoacompanhamento diaacuteriordquo (art 5ordm sect uacutenico) o que nada tem a ver com o conceito meacutedico de cuidados intensivos Assim a ideia de ldquoreferenciamentordquo a serviccedilo de urgecircncia da regiatildeo que forneceraacute ldquoo suporte de atenccedilatildeo meacutedicardquo aleacutem de natildeo su-prir a deficiecircncia apontada eacute ilegal haja vista ser proibido o sobreaviso (ou cobertura meacutedica a distacircncia) sem a presenccedila de meacutedico permanentemente junto ao pacienterdquo

Veja-se que a observaccedilatildeo acima ressaltada coaduna-se com a Resoluccedilatildeo nordm 183408 deste Conselho Federal de Medicina que em seu artigo 1ordm paraacutegrafo uacutenico disciplina o sobreavi-so meacutedico determinando ldquoA obrigatoriedade da presenccedila de meacutedico no local nas vinte e quatro horas com o objetivo de atendimento continuado dos pacientes independe da dispo-nibilidade meacutedica em sobreaviso nas instituiccedilotildees de sauacutede que funcionam em sistema de internaccedilatildeo ou observaccedilatildeordquo

Prosseguindo no exame do parecer e com foco na desassis-tecircncia meacutedica dos pacientes doentes mentais ou dependen-tes quiacutemicos

ldquo3) ldquoAcolhimento noturnordquo e nos finais de semana com os pa-cientes deixados aos cuidados apenas de trecircs teacutecnicos ou auxilia-

res de enfermagem e de um profissional de niacutevel meacutedio (Caps III) ldquoAtendimento de desintoxicaccedilatildeordquo em dias de semanas ateacute agraves 21h nos Caps em que houver terceiro turno de ldquoacolhimentordquo (Caps ad II)

Servem os mesmos comentaacuterios retromencionados pois ambas as situaccedilotildees descritas satildeo demonstraccedilotildees claras do niacutevel de des-caso no tratamento do doente mental grave Imagine-se a hipoacute-tese de paciente alcoolista ou dependente de qualquer outra droga em abstinecircncia ser liberado agraves 21h de uma sexta-feira com a recomendaccedilatildeo de retornar agraves 8h da segunda-feira se-guinte para continuar o lsquoatendimento de desintoxicaccedilatildeorsquordquo

Eacute mais que evidente que a estrutura assistencial prevista na por-taria natildeo tem condiccedilotildees de cuidar dos pacientes natildeo daacute seguranccedila aos meacutedicos nem faz com que a sociedade tenha a garantia de que o melhor da assistecircncia estaacute sendo colocado agrave disposiccedilatildeo dos doentes mentais e de seus familiares Nessa estrutura dois psi-quiatras natildeo cobriratildeo jamais as 24 horas de assistecircncia contiacute-nua como seria o indicado em uma estrutura de internaccedilatildeo de cuidados intensivos para valer-se de expressatildeo contida na proacutepria portaria Haacute riscos na prestaccedilatildeo de cuidados meacutedi-cos como se infere da simples leitura os quais soacute poderatildeo ser cobertos com infraestrutura de equipamentos meacutedicos inclusive os de primeiros socorros e pelo menos mais oito psiquiatras ou meacutedicos cobrindo os plantotildees aleacutem dos dois assistentes previstos pela portaria Todas essas exigecircncias correspondem ao miacutenimo necessaacuterio para o fiel cumprimen-to das resoluccedilotildees do CFM que determinam que cada paciente internado tem direito a um meacutedico assistente que se encar-regaraacute diariamente da continuidade das estrateacutegias tera-pecircuticas e das prescriccedilotildees

A compreensatildeo cristalina eacute a de que as normas das portarias do Ministeacuterio da Sauacutede ferem mortalmente a seguranccedila da populaccedilatildeo e do trabalho dos meacutedicos por permitirem ampa-ro administrativo para a intervenccedilatildeo de terceiros em mateacuteria eminentemente meacutedica Dessa forma transferem-se a guarda os cuidados e a responsabilidade por pessoas doentes mentais com riscos de complicaccedilotildees de natureza cliacutenica diversa para profissio-nais natildeo habilitados nem teacutecnica nem legalmente a assumirem tais encargos Eacute sempre importante relembrar que ao se avaliar um doente mental faz-se necessaacuterio primeiramente estabe-lecer as possiacuteveis etiologias cliacutenicas do seu quadro as quais devem ser abordadas com medicaccedilotildees proacuteprias da cliacutenica meacute-



dica Aleacutem disso as medicaccedilotildees ditas ldquopsiquiaacutetricasrdquo natildeo satildeo inoacutecuas produzem efeitos sobre o funcionamento corporal e cerebral e podem gerar idiossincrasias e complicaccedilotildees que o meacutedico a distacircncia natildeo pode aferir Assim quem assinaraacute as atestaccedilotildees inclusive as de oacutebito caso ocorram ou quem responderaacute por danos e atentados a terceiros ao patrimocircnio ou ao proacuteprio indiviacuteduo Como o meacutedico assumiraacute a plena responsabilidade pelo caso se natildeo deteacutem a prerrogativa da formulaccedilatildeo diagnoacutestica prognoacutestica e das prescriccedilotildees te-rapecircuticas dentre as quais as prescriccedilotildees de internaccedilatildeo e alta A portaria do Ministeacuterio da Sauacutede trata as internaccedilotildees e al-tas como atos de vontade proacutepria determinados exclusivamente pelo paciente a seu bel-prazer ao passo que a lei determina que o mesmo pode ser internado voluntariamente mas necessita de avaliaccedilatildeo e determinaccedilatildeo meacutedica preacutevias e pode tambeacutem receber alta a seu proacuteprio pedido - a qual contudo depende-raacute de avaliaccedilatildeo meacutedica que pode converter uma internaccedilatildeo voluntaacuteria em involuntaacuteria em vista de determinados requi-sitos legais Tudo eacute claro de acordo com os termos da Lei nordm 1021601

Explicitamente o parecerista na Cacircmara Teacutecnica de Psiquiatria se debruccedila sobre todos os elementos da regecircncia e estaacute sobeja-mente demonstrado que da afronta agrave lei passa-se agrave negligecircncia com os pacientes por meio da ilegal intervenccedilatildeo na esfera dos atos profissionais dos diversos integrantes da equipe multidisciplinar responsaacutevel pelo tratamento dos doentes mentais no caso dos meacutedicos diminuindo-os e restringindo-os no das demais profis-sotildees exacerbando-os

A propoacutesito veja-se o que dispotildee a Lei nordm 1021601 sobre a seguranccedila da intervenccedilatildeo meacutedica e assistencial aos doentes

ldquoArt 4ordm A internaccedilatildeo em qualquer de suas modalidades soacute seraacute indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem in-suficientes

()

sect 2ordm O tratamento em regime de internaccedilatildeo seraacute estruturado de forma a oferecer assistecircncia integral agrave pessoa portadora de trans-tornos mentais incluindo serviccedilos meacutedicos de assistecircncia social psicoloacutegicos ocupacionais de lazer e outros

sect 3ordm Eacute vedada a internaccedilatildeo de pacientes portadores de transtor-nos mentais em instituiccedilotildees com caracteriacutesticas asilares ou seja

aquelas desprovidas dos recursos mencionados no sect 2ordm e que natildeo assegurem aos pacientes os direitos enumerados no paraacutegrafo uacuteni-co do art 2ordmrdquo (Grifo proacuteprio)

Seu art 2ordm ressalta que

ldquoNos atendimentos em sauacutede mental de qualquer natureza a pessoa e seus familiares ou responsaacuteveis seratildeo formalmente cienti-ficados dos direitos enumerados no paraacutegrafo uacutenico deste artigo

Paraacutegrafo uacutenico Satildeo direitos da pessoa portadora de transtorno mental

V - ter direito agrave presenccedila meacutedica em qualquer tempo para es-clarecer a necessidade ou natildeo de sua hospitalizaccedilatildeo involuntaacuteria

VII - receber o maior nuacutemero de informaccedilotildees a respeito de sua doenccedila e de seu tratamentordquo

O CFM tem a eacutetica obrigaccedilatildeo de alertar os meacutedicos a natildeo acei-

tarem passivamente essa imposiccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede pois a responsabilidade maior pelo que vier a acontecer com seus pa-cientes eacute deles independentemente das circunstacircncias O seu ato e sua pessoa estatildeo vulneraacuteveis e necessitam de urgente proteccedilatildeo

A lei veda a internaccedilatildeo psiquiaacutetrica em ambientes com as caracteriacutesticas atualmente apresentadas pelos Caps tipo III e tipos ad II e III exatamente porque natildeo haacute em suas estrutu-ras a presenccedila meacutedica ininterrupta e o suporte teacutecnico indis-pensaacutevel para intervenccedilotildees prontas e agudas estas sim com caracteriacutesticas manicomiais Natildeo eacute por ter poucos leitos que estariacuteamos num ambiente seguro para a assistecircncia aos por-tadores de doenccedilas mentais segundo a Lei nordm 1021601

Como visto e amplamente debatido o sistema montado pela Coordenaccedilatildeo de Sauacutede Mental do Ministeacuterio da Sauacutede por meio de normas infralegais estaacute em total desacordo com as normas ldquomaioresrdquo (Constituiccedilatildeo Federal e leis federais) des-cumpre pressupostos teacutecnicos e legais e cria um sistema ao arrepio do que o Congresso Nacional aprovou e o Poder Exe-cutivo sancionou

Natildeo bastassem esses pressupostos o dilema vivido pelos meacute-dicos em seu desiderato alcanccedila o proacuteprio Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica em diversos de seus postulados receacutem-postos em

praacutetica Nos parece que afrontar os dispositivos abaixo enu-merados eacute total descalabro e a negaccedilatildeo do que acabamos de escrever Vejamos entatildeo o que estaacute afrontado

Preacircmbulo

I ndash O presente Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica conteacutem as normas que devem ser seguidas pelos meacutedicos no exerciacutecio de sua profissatildeo inclusive no exerciacutecio de atividades relativas ao ensino agrave pesquisa e agrave administraccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede bem como no exerciacutecio de quaisquer outras atividades em que se utilize o conhecimento advindo do estudo da Medicina

II - As organizaccedilotildees de prestaccedilatildeo de serviccedilos meacutedicos estatildeo su-jeitas agraves normas deste Coacutedigo

III - Para o exerciacutecio da Medicina impotildee-se a inscriccedilatildeo no Con-selho Regional do respectivo Estado Territoacuterio ou Distrito Federal

Capiacutetulo I - Princiacutepios fundamentais

VIII - O meacutedico natildeo pode em nenhuma circunstacircncia ou sob nenhum pretexto renunciar agrave sua liberdade profissional nem per-mitir quaisquer restriccedilotildees ou imposiccedilotildees que possam prejudicar a eficiecircncia e a correccedilatildeo de seu trabalho

XV - O meacutedico seraacute solidaacuterio com os movimentos de defesa da dignidade profissional seja por remuneraccedilatildeo digna e justa seja por condiccedilotildees de trabalho compatiacuteveis com o exerciacutecio eacutetico-profis-sional da Medicina e seu aprimoramento teacutecnico-cientiacutefico

XVI - Nenhuma disposiccedilatildeo estatutaacuteria ou regimental de hospital ou de instituiccedilatildeo puacuteblica ou privada limitaraacute a escolha pelo meacute-dico dos meios cientificamente reconhecidos a serem praticados para o estabelecimento do diagnoacutestico e da execuccedilatildeo do trata-mento salvo quando em benefiacutecio do paciente

Capiacutetulo II - Direitos dos meacutedicos

Eacute direito do meacutedico

II - Indicar o procedimento adequado ao paciente observadas

as praacuteticas cientificamente reconhecidas e respeitada a legislaccedilatildeo vigente

IV - Recusar-se a exercer sua profissatildeo em instituiccedilatildeo puacuteblica ou privada onde as condiccedilotildees de trabalho natildeo sejam dignas ou pos-sam prejudicar a proacutepria sauacutede ou a do paciente bem como a dos demais profissionais Nesse caso comunicaraacute imediatamente sua decisatildeo agrave comissatildeo de eacutetica e ao Conselho Regional de Medicina

Capiacutetulo III - Responsabilidade profissional

Eacute vedado ao meacutedico

Art 2ordm Delegar a outros profissionais atos ou atribuiccedilotildees exclusi-vos da profissatildeo meacutedica

Art 5ordm Assumir responsabilidade por ato meacutedico que natildeo prati-cou ou do qual natildeo participou

Art 8ordm Afastar-se de suas atividades profissionais mesmo tem-porariamente sem deixar outro meacutedico encarregado do atendi-mento de seus pacientes internados ou em estado grave

Art 10 Acumpliciar-se com os que exercem ilegalmente a Me-dicina ou com profissionais ou instituiccedilotildees meacutedicas nas quais se pratiquem atos iliacutecitos

Art 17 Deixar de cumprir salvo por motivo justo as normas emanadas dos Conselhos Federal e Regionais de Medicina e de atender agraves suas requisiccedilotildees administrativas intimaccedilotildees ou notifi-caccedilotildees no prazo determinado

Art 18 Desobedecer aos acoacuterdatildeos e agraves resoluccedilotildees dos Conse-lhos Federal e Regionais de Medicina ou desrespeitaacute-los

Art 19 Deixar de assegurar quando investido em cargo ou fun-ccedilatildeo de direccedilatildeo os direitos dos meacutedicos e as demais condiccedilotildees ade-quadas para o desempenho eacutetico-profissional da Medicina

Art 56 Utilizar sua posiccedilatildeo hieraacuterquica para impedir que seus subordinados atuem dentro dos princiacutepios eacuteticos

Art 57 Deixar de denunciar atos que contrariem os postulados eacuteticos agrave comissatildeo de eacutetica da instituiccedilatildeo em que exerce seu traba-



lho profissional e se necessaacuterio ao Conselho Regional de Medicina

Art 83 Atestar oacutebito quando natildeo o tenha verificado pessoal-mente ou quando natildeo tenha prestado assistecircncia ao paciente sal-vo no uacuteltimo caso se o fizer como plantonista meacutedico substituto ou em caso de necropsia e verificaccedilatildeo meacutedico-legal

86 Deixar de fornecer laudo meacutedico ao paciente ou a seu re-presentante legal quando aquele for encaminhado ou transferido para continuaccedilatildeo do tratamento ou em caso de solicitaccedilatildeo de alta

Art 87 Deixar de elaborar prontuaacuterio legiacutevel para cada paciente

sect 1ordm O prontuaacuterio deve conter os dados cliacutenicos necessaacuterios para a boa conduccedilatildeo do caso sendo preenchido em cada avaliaccedilatildeo em ordem cronoloacutegica com data hora assinatura e nuacutemero de registro do meacutedico no Conselho Regional de Medicina

sect 2ordm O prontuaacuterio estaraacute sob a guarda do meacutedico ou da institui-ccedilatildeo que assiste o paciente

Art 97 Autorizar vetar bem como modificar quando na fun-ccedilatildeo de auditor ou de perito procedimentos propedecircuticos ou terapecircuticos instituiacutedos salvo no uacuteltimo caso em situaccedilotildees de urgecircncia emergecircncia ou iminente perigo de morte do paciente comunicando por escrito o fato ao meacutedico assistente

CONCLUSAtildeO

Ante tal detalhada exposiccedilatildeo considero parte das Portarias SAS nos 22492 e 33602 principalmente no que tange aos Caps III ad II e III antieacuteticas agraves condiccedilotildees de seguranccedila necessaacuterias para a assistecircncia meacutedica aos pacientes e ao proacuteprio ato meacute-dico devendo tal conclusatildeo ser enviada ao Ministeacuterio da Sauacute-de para as devidas correccedilotildees

O CFM POR SUA VEZ DEVE ADOTAR AS PROVIDEcircNCIAS JUDICIAIS NECESSAacuteRIAS E INSTAR AOS CONSELHOS REGIO-NAIS DE MEDICINA A OBSERVAcircNCIA AO CONTIDO NESTE PARECER PARA AS PROVIDEcircNCIAS CABIacuteVEIS

Este eacute o parecer SMJ

Brasiacutelia-DF 12 de janeiro de 2011

Emmanuel Fortes Silveira Cavalcanti

Conselheiro relator

Conselho Federal de MedicinaSGAS 915 Lote 72

CEP 70390-150Brasiacute lia-DF

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Em estudo longitudinal recente Britton e cols (2008) avaliaram 5823 funcionaacuterios puacuteblicos ingleses entre 35 e 55 anos durante 17 anos para investigar o envelhecimento bem sucedido nesta po-pulaccedilatildeo A definiccedilatildeo de envelhecimento bem sucedido utilizada pelos autores foi determinada pela ausecircncia de doenccedilas crocircnicas maiores e uma oacutetima capacidade cognitiva e funcional ao final do estudo Eles encontraram que as variaacuteveis altura niacutevel educa-cional e atividade ocupacional (apenas homens) natildeo fumar dieta saudaacutevel exerciacutecio fiacutesico e consumo moderado de aacutelcool (apenas mulheres) estiveram relacionadas a um envelhecimento saudaacutevel mesmo apoacutes ajuste por idade e niacutevel soacutecio-econocircmico

ResumoDesde a publicaccedilatildeo do influente artigo escrito por Rowe e Kahn em 1987 na revista Science o conceito do envelhecimento bem sucedido passou a ser rediscutido Estes autores sugeriram que o envelhecimento saudaacutevel se-ria caracterizado por baixa probabilidade para o adoecimento ou incapa-citaccedilatildeo oacutetima capacidade cognitiva e funcional e engajamento social sus-tentado Este conceito foi criticado por vaacuterios autores dentre outras razotildees por natildeo incluir as aquisiccedilotildees positivas do envelhecimento (pex resignaccedilatildeo resiliecircncia) bem como diferenccedilas soacutecio-culturais no conceito sauacutede-doenccedila (Minkler and Fadem 2002 Torres 2004) Dentre os inuacutemeros fatores potencialmente relacionados ao envelhecimen-to bem sucedido coube-nos apresentar trabalhos de pesquisa recentes que discutissem a importacircncia dos aspectos psiacutequicos a ele associados ou as estrateacutegias preventivas que pudessem ser adotadas para evitar que sinto-mas ou doenccedilas psiacutequicas colaborassem para um envelhecimento patoloacute-gico Consultando a base de dados MEDLINE no periacuteodo de 1994 a 2011 encontramos 115 artigos utilizando os unitermos ldquoagedrdquo ldquosucessful agingrdquo ldquoepidemiologyrdquo ldquopsychopathologyrdquo e ldquodepressionrdquo Deste total foram sele-cionados os artigos mais relevantes e atuais como fonte de dados para a presente revisatildeo

Estas evidecircncias sugerem que atividades que promovam uma vida adulta saudaacutevel podem atenuar os prejuiacutezos causados por fa-tores de risco natildeo modificaacuteveis para morbidades em geral e redu-zir as desigualdades sociais nas comunidades

Dentre os trabalhos de pesquisa relacionados pudemos notar uma tendecircncia a enfocar a depressatildeo e os sintomas depressivos como fatores que aumentariam o risco do aparecimento de do-enccedilas fiacutesicas deacuteficits cognitivos e incapacidade nos idosos As doenccedilas psiquiaacutetricas senso latu como possiacuteveis fatores de risco foram menos investigadas Esta preocupaccedilatildeo com a depressatildeo e os sintomas depressivos justifica-se por sua prevalecircncia entre os idosos e tambeacutem pelas dificuldades muitas vezes encontradas para diagnosticar-se a depressatildeo em um sujeito idoso Esta lsquodifi-culdade diagnoacutesticarsquo pode ocorrer por uma genuiacutena apresentaccedilatildeo diferenciada dos sintomas ou pela incapacidade dos criteacuterios diag-noacutesticos atuais em lsquoapreenderrsquo o que constituiria uma siacutendrome com significado cliacutenico e portanto passiacutevel de ser tratada com psicofaacutermacos eou abordagens psicossociais (Lyness et al 1999)

Estudos transversais Importacircncia da Depressatildeo ndash Sintomas depressivos

Em um estudo transversal Beekman e colegas (1997) avaliaram 3056 indiviacuteduos da comunidade com idades entre 55 e 85 anos investigando a associaccedilatildeo entre depressatildeo e doenccedila fiacutesica Apoacutes uma fase de scree-ning com a Escala para Depressatildeo do Centro para Estudos Epidemioloacute-gicos (CES-D) 646 sujeitos foram avaliados com a ldquoDiagnostic Interview Schedulerdquo (DIS) Os autores relataram que depressatildeo menor mas natildeo depressatildeo maior estava associada agrave sauacutede fiacutesica e que aspectos gerais da sauacutede fiacutesica associaram-se com maior intensidade agrave depressatildeo do que doenccedilas fiacutesicas especiacuteficas Foram observadas tambeacutem relaccedilotildees significativas entre sauacutede fiacutesica comprometida e suporte social na de-pressatildeo menor enquanto a depressatildeo maior associou-se com variaacuteveis que refletem uma vulnerabilidade crocircnica

Em estudo realizado na Holanda foram avaliados 5279 indiviacute-duos acima de 57 anos vivendo independentemente na comuni-dade ou em lares abrigados com relaccedilatildeo ao funcionamento fiacutesico atividades de vida diaacuteria (ADL) funcionamento social percepccedilatildeo de sauacutede e bem-estar e niacutevel de atividades (Ormel et al 1998) Os resultados indicaram que entre os sujeitos com ou sem doenccedilas meacutedicas crocircnicas prejuiacutezos sensoriais ou cognitivos aqueles com sintomas de depressatildeo tiveram o pior desempenho em todas as dimensotildees avaliadas

West e co-autores (1998) investigaram a relaccedilatildeo existente entre sintomas depressivos renda problemas meacutedicos incapacidade fiacute-sica e suporte social em 1948 sujeitos com mais de 55 anos de ida-de residindo na comunidade O niacutevel de sintomas depressivos foi avaliado com a CES-D Na anaacutelise inicial um niacutevel de renda maior estava associado a um menor niacutevel de sintomas depressivos Entre-tanto incluindo variaacuteveis como condiccedilotildees de sauacutede incapacidade fiacutesica e suporte social na anaacutelise a magnitude da associaccedilatildeo entre sintomas depressivos e renda natildeo permaneceu estatisticamente significativa Portanto fatores como sauacutede fiacutesica comprometida incapacidade fiacutesica e isolamento social parecem ser responsaacuteveis pela associaccedilatildeo inversa observada entre renda e sintomas depres-sivos (West et al 1998)

Penninx e colegas (1998a) conduziram um estudo para avaliar um construto diferente o niacutevel de lsquovitalidade emocionalrsquo entre mulheres idosas com incapacidade Nesse estudo foram avaliadas 1002 mulheres com mais de 65 anos de idade residentes na comu-nidade portadoras de niacuteveis moderados a graves de incapacidade A lsquovitalidade emocionalrsquo foi definida como sendo constituiacuteda por um alto niacutevel de mestria pessoal ser feliz e baixo niacutevel de sintomas depressivos e ansiosos Os autores descreveram que 35 das mu-lheres tinham lsquovitalidade emocionalrsquo apesar de suas incapacidades fiacutesicas e que a chance de ter lsquovitalidade emocionalrsquo aumentava nas idosas de raccedila negra (OR=169) com maior renda (OR=177) me-lhor cogniccedilatildeo (OR=236) sem problemas visuais (OR=161) com suporte emocional adequado (OR=254) e com muitos contatos pessoais (OR=164) Estes achados indicaram que uma proporccedilatildeo importante das idosas com incapacidade tem lsquovitalidade emocio-nalrsquo e que estas caracteriacutesticas dependem natildeo apenas de traccedilos individuais duradouros mas da condiccedilatildeo de sauacutede do niacutevel de in-capacidade e do contexto sociodemograacutefico

Em estudo epidemioloacutegico realizado por nosso grupo na cidade de Satildeo Paulo e publicado recentemente (Barcelos-Ferreira et al 2009) foram avaliados no domiciacutelio 1563 sujeitos com 60 anos ou mais (686 mulheres e 314 homens) com idade meacutedia de 715 anos A frequumlecircncia de sintomas depressivos clinicamente signifi-

cativos (SDCS) encontrada foi de 13 Ao avaliar os fatores que poderiam influenciar a presenccedila dos SDCS foi observado que as variaacuteveis sexo feminino episoacutedio depressivo preacutevio uso de psico-troacutepicos ser moreno falta de atividade fiacutesica e comprometimento cognitivo e funcional estiveram relacionadas agrave alta prevalecircncia dos sintomas sendo estes achados consistentes com dados da literatu-ra internacional (Lindeman et al 2000Lee and Shinkai 2005) Estes achados chamam atenccedilatildeo para a importacircncia da investigaccedilatildeo dos fatores associados ao adoecimento populacional principalmente no que diz respeito agrave influecircncia negativa da morbidade depressiva para o envelhecimento bem sucedido

Estudos longitudinais Importacircncia dos Transtornos Psiquiaacutetricos senso lato

Em um estudo de seguimento do ldquoEpidemiologic Catchment Area Studyrdquo (ECA) realizado em Baltimore EUA Armenian e co-laboradores (1998) avaliaram a psicopatologia como preditora de incapacidade e sua relaccedilatildeo com doenccedila fiacutesica Inicialmente utili-zando a DIS e uma escala de atividades de vida diaacuteria (AVD) foram entrevistados 3481 indiviacuteduos acima de 18 anos de idade Apoacutes 12 anos 1920 sujeitos foram reavaliados revelando que idade sexo feminino e escolaridade abaixo do 2o grau estavam associados ao aparecimento de incapacidade na amostra estudada O surgimen-to de incapacidades nas AVDs estava significativamente associa-do aos antecedentes de abuso e dependecircncia de aacutelcool (OR=25) depressatildeo maior (OR=42) e fobia (OR=19) Aleacutem disso a ldquoodds ratiordquo do efeito conjunto de depressatildeo e doenccedila fiacutesica crocircnica no surgimento de incapacidade nas AVDs foi de 170 Armenian e colegas (1998) concluiacuteram que existe um efeito significativo e independente de depressatildeo maior preacutevia sobre o aparecimento posterior de incapacidade nas AVDs e que o efeito da psicopato-logia no surgimento da incapacidade eacute inespeciacutefico como o efeito de doenccedilas fiacutesicas crocircnicas preacutevias

Em estudo prospectivo recente conduzido ao longo de 9 anos Vink e colaboradores investigaram 1712 sujeitos entre 55 e 85 anos para identificar variaacuteveis associadas ao desenvolvimento de depressatildeo e ansiedade Eles encontraram que sujeitos mais velhos viuvez recente baixo niacutevel educacional neuroticismo e portado-res de ansiedade estiveram mais propensos a desenvolver quadros depressivos ao longo do estudo Este achado reforccedila a frequumlente associaccedilatildeo entre depressatildeo e ansiedade como fatores de risco para o envelhecimento bem sucedido

artiGo CaacuteSSIo MAChADo DE CAMpoS BoTTIno

EnvELhEcImEnTo BEm SUcEDIDo ndash ASPEcToS PSIcoSSocIAIS

Programa Terceira Idade Instituto e Departamento de Psiquiatria do HC FMUSPpor CaacuteSSIo MAChADo DE CAMpoS BoTTIno e co-autoria de RICARDo BARCEloS-fERREIRA


Estudos longitudinais Importacircncia da Depressatildeo ndash Sintomas depressivos

Utilizando dados do ldquoMacArthur Community Studyrdquo um estu-do longitudinal realizado em 3 cidades americanas com homens e mulheres entre 70 e 79 anos Bruce e co-autores (1994) avaliaram o impacto da sintomatologia depressiva sobre a incapacidade fiacutesica Os 1040 idosos foram avaliados 2 vezes em um intervalo de 25 anos com relaccedilatildeo ao seu desempenho fiacutesico e cognitivo Os resul-tados mostraram que a sintomatologia depressiva aumenta o risco do aparecimento de incapacidade nas AVDs mesmo ajustando-se para fatores soacutecio-demograacuteficos sauacutede fiacutesica e funcionamento cognitivo basais Levando-se em consideraccedilatildeo o impacto do fun-cionamento nas AVDs sobre a utilizaccedilatildeo de serviccedilos meacutedicos e na qualidade de vida dos indiviacuteduos idosos a prevenccedilatildeo ou reduccedilatildeo da sintomatologia depressiva poderia constituir uma excelente oportunidade de intervenccedilatildeo para garantir um envelhecimento bem sucedido (Bruce et al 1994)

A relaccedilatildeo entre a sintomatologia depressiva e o decliacutenio cogniti-vo foi investigada em estudo longitudinal realizado com amostra comunitaacuteria de 1600 idosos com mais de 65 anos de idade (Du-foil et al 1996) Os sujeitos foram avaliados com intervalo de 3 anos com o Mini-Exame do Estado Mental (MMSE) e a Escala para Depressatildeo do Centro para Estudos Epidemioloacutegicos (CES-D) Os autores relataram que altos niacuteveis de sintomatologia depressiva natildeo predisseram o decliacutenio cognitivo apoacutes 3 anos (RR=08) e que risco de decliacutenio cognitivo estava associado ao niacutevel de sintoma-tologia depressiva na reavaliaccedilatildeo independente da sintomatologia depressiva basal

Devanand e colegas (1996) estudaram a relaccedilatildeo entre humor depressivo e a incidecircncia de demecircncia e especialmente doenccedila de Alzheimer (DA) em 1070 idosos (acima de 60 anos) vivendo na comunidade Os sujeitos foram avaliados anualmente com um se-guimento de 1 a 5 anos atraveacutes de exame fiacutesico testes neuropsicoloacute-gicos e a Escala de Hamilton para depressatildeo (HDRS) Em um acom-panhamento de 25 anos (meacutedia) humor depressivo na avaliaccedilatildeo basal estava associado a um risco aumentado de incidecircncia de de-mecircncia mesmo controlando-se para fatores como idade sexo edu-caccedilatildeo linguagem teste de Informaccedilatildeo-Memoacuteria e Concentraccedilatildeo de Blessed e escala de atividades funcionais de Blessed (RR=205) Os autores concluiacuteram que o humor depressivo aumentou moderada-mente o risco do desenvolvimento de demecircncia e DA natildeo sendo possiacutevel distinguir se este sintoma seria uma manifestaccedilatildeo precoce da demecircncia ou se aumentaria a suscetibilidade dos indiviacuteduos para desenvolvecirc-la devido a algum outro mecanismo

Em outro estudo longitudinal 1045 idosos (acima de 70 anos) vi-vendo na comunidade foram reavaliados apoacutes 36 anos com medi-das de sintomas depressivos desempenho cognitivo sauacutede fiacutesica neuroticismo e suporte social (Henderson et al 1997) Mortalida-de (217) e perda do sujeito no seguimento (104) foram mais elevadas naqueles com diagnoacutestico basal de depressatildeo Os melho-res preditores do nuacutemero de sintomas depressivos na reavaliaccedilatildeo foram o niacutevel basal de sintomas depressivos decliacutenio da sauacutede e das AVDs neuroticismo elevado sauacutede atual pobre baixo niacutevel de suporte social e de atividades atuais e alto niacutevel de utilizaccedilatildeo dos serviccedilos Concluindo Henderson et al (1997) destacaram que os sintomas depressivos basais natildeo predisseram decliacutenio cognitivo ou demecircncia na reavaliaccedilatildeo

Gallo e colaboradores (1997) descreveram o seguimento por 13 anos de 1612 americanos (idade acima de 50 anos) vivendo na co-munidade que participaram do ldquoEpidemiologic Catchment Area Studyrdquo (ECA) Estes sujeitos foram entrevistados por investigadores leigos com uma versatildeo da ldquoDiagnostic Interview Schedulerdquo (DIS) sendo divididos em 4 categorias depressatildeo maior depressatildeo com disforia depressatildeo sem disforia natildeo-casos Os sujeitos com de-pressatildeo natildeo-disfoacuterica tiveram risco de mortalidade aumentado (RR=170) comprometimento nas AVDs (RR=376) comprome-timento nas AVDs instrumentais (RR=507) estresse psicoloacutegico (RR=368) e prejuiacutezo cognitivo (RR=300) apoacutes 13 anos de inter-valo Esses autores concluiacuteram que em sujeitos com mais de 50 anos a depressatildeo natildeo-disfoacuterica pode ser tatildeo importante quanto a depressatildeo maior em relaccedilatildeo ao desenvolvimento de incapaci-dades funcionais

Para investigar se os sintomas depressivos em idosos aumentam o risco de decliacutenio posterior na capacidade fiacutesica Penninx e cola-boradores (1998b) avaliaram com intervalo de 4 anos 1286 sujeitos residentes na comunidade com mais de 71 anos de idade Os sin-tomas depressivos foram avaliados com a CES-D e a capacidade fiacutesica com exerciacutecios padronizados Fazendo-se o ajuste para a per-formance basal condiccedilatildeo de sauacutede e fatores sociodemograacuteficos o aumento dos niacuteveis de sintomas depressivos predisseram um maior decliacutenio da capacidade fiacutesica apoacutes 4 anos (OR=155) Estes achados sugeriram que idosos que relatam sintomas depressivos tem um risco aumentado de apresentar um decliacutenio posterior da capacidade fiacutesica (Penninx et al 1998b)

Em outro estudo longitudinal Bassuk e co-autores (1998) tenta-ram investigar se a depressatildeo seria a causa ou a consequecircncia do decliacutenio cognitivo progressivo nos idosos Foram avaliados por um periacuteodo de 12 anos 2812 idosos com mais de 65 anos residentes na comunidade com os seguinte instrumentos o ldquoShort Portable

Mental Status Questionnairerdquo (SPMSQ) e a CES-D Os autores des-tacaram que o niacutevel elevado de sintomas depressivos estava asso-ciada a um risco aumentado de decliacutenio cognitivo entre sujeitos com performance mediana no SPMSQ mas natildeo entre os sujeitos com alta performance no SPMSQ depois de se fazer o ajuste para variaacuteveis soacuteciodemograacuteficas incapacidade funcional perfil cardio-vascular e consumo de aacutelcool Bassuk et al (1998) concluiacuteram que sintomas depressivos (particularmente humor disfoacuterico) podem predizer perdas cognitivas futuras em indiviacuteduos idosos com pre-juiacutezos cognitivos moderados mas natildeo de indiviacuteduos idosos cogni-tivamente intactos

A controversa associaccedilatildeo entre transtornos depressivos e de-cliacutenio cognitivo posterior foi tema de outro estudo prospectivo no qual Yaffe e colegas (1999) avaliaram com intervalo de 4 anos 5781 mulheres com mais de 65 anos residentes na comunidade Os sintomas depressivos foram avaliados com a forma reduzida da ldquoGeriatric Depression Scalerdquo (GDS) e o desempenho cognitivo atraveacutes do Teste das Trilhas B ldquodigit symbolrdquo e de uma versatildeo mo-dificada do MMSE Yaffe et al (1999) descreveram que o aumento dos sintomas depressivos estava associado com pior performance basal e na re-avaliaccedilatildeo de todos os 3 testes cognitivos aplicados Por exemplo a chance de ocorrer decliacutenio cognitivo para as ido-sas com 6 ou mais sintomas depressivos foi 23 maior do que a das idosas que tinham 0 a 2 sintomas depressivos Estes resultados mantiveram-se inalterados mesmo apoacutes o ajuste para variaacuteveis soacute-ciodemograacuteficas condiccedilatildeo de sauacutede exerciacutecios consumo de aacutelco-ol e status funcional Finalizando os autores comentaram que os sintomas depressivos em mulheres idosas estatildeo associados com funcionamento cognitivo pobre e decliacutenio cognitivo subsequente sugerindo que os possiacuteveis mecanismos subjacentes a estas duas condiccedilotildees sejam melhor investigados

Em outro estudo Cervilla e colegas (2000) apresentaram os resul-tados do seguimento de longo prazo (9 a 12 anos depois) de 1083 idosos (com mais de 65 anos de idade) que foram submetidos a avaliaccedilatildeo de sintomas depressivos (ldquoSelf-Care-Drdquo) funccedilatildeo cognitiva (MMSE) e inteligecircncia preacute-moacuterbida (ldquoNew Adult Reading Testrdquo ndash NART) para investigar se o niacutevel basal de depressatildeo serviria como preditor da funccedilatildeo cognitiva A depressatildeo basal estava associada com um desempenho cognitivo pior no seguimento Entretanto esta associaccedilatildeo natildeo se manteve depois de feito o ajuste para a fun-ccedilatildeo cognitiva basal a qual estava associada com a depressatildeo basal predizendo significativamente o desempenho cognitivo na reavalia-ccedilatildeo A partir destes resultados Cervilla et al (2000) destacaram que a propensatildeo para depressatildeo e decliacutenio cognitivo podem ter determi-nantes comuns que necessitam ser melhor investigados no futuro

Para examinar se a forma como as pessoas explicam a ocorrecircn-cia de eventos vitais constitui um fator de risco para morte prema-tura Maruta e colegas (2000) utilizaram a escala Otimismo-Pessi-mismo (PSM) do ldquoMinnesota Multiphasic Personality Inventoryrdquo Oitocentos e trinta e nove pacientes foram avaliados com interva-lo de 30 anos sendo 124 classificados como otimistas 518 como intermediaacuterios e 197 como pessimistas O seguimento foi realiza-do com 723 pacientes entre os quais um aumento de 10 pontos na escala PSM (isto eacute mais pessimismo) estava associado a um aumento de 19 no risco de mortalidade Portanto os achados sugeriram que um estilo pessimista de explicar os eventos vitais estaacute significativamente associado com aumento da mortalidade entre pacientes cliacutenicos

O possiacutevel efeito protetor da lsquovitalidade emocionalrsquo (ou emo-ccedilotildees positivas) sobre desfechos adversos de sauacutede em mulheres idosas foi apresentado por Penninx e colaboradores (2000) Neste estudo 1002 mulheres com mais de 65 anos de idade foram se-guidas por 3 anos para avaliar a relaccedilatildeo entre a lsquovitalidade emo-cionalrsquo e o surgimento de novas incapacidades que foram investi-gadas bi-anualmente Os autores encontraram 351 mulheres com lsquovitalidade emocionalrsquo sendo que entre as mulheres que natildeo apre-sentavam incapacidade na avaliaccedilatildeo basal a lsquovitalidade emocionalrsquo estava associada com uma diminuiccedilatildeo do risco do aparecimento de novas incapacidades nas ADL (RR=081) e na performance fiacutesi-ca (RR=073ndash077) Observou-se tambeacutem que a lsquovitalidade emo-cionalrsquo estava associada a um risco menor de morte (RR=056) e que os resultados natildeo foram causados simplesmente pela ausecircncia de depressatildeo porque os efeitos protetores permaneceram mesmo quando as mulheres com lsquovitalidade emocionalrsquo foram compara-das com 334 mulheres sem lsquovitalidade emocionalrsquo e sem depres-satildeo Finalizando Penninx e co-autores (2000) concluiacuteram que as emoccedilotildees positivas podem proteger idosos contra desfechos de sauacutede adversos

Discussatildeo

Como pudemos notar os artigos revisados enfocaram muito mais os aspectos psiacutequicos associados ao envelhecimento pato-loacutegico do que ao envelhecimento bem sucedido Constituem exceccedilotildees os dois artigos publicados por Penninx e colaboradores (1998a 2000) nos quais foram destacadas as caracteriacutesticas e o desfecho favoraacutevel de sauacutede associadas a existecircncia de emoccedilotildees positivas (a lsquovitalidade emocionalrsquo) em mulheres idosas Interes-sante perceber que a presenccedila de emoccedilotildees positivas natildeo eacute equi-

artiGo por CaacuteSSIo MAChADo DE CAMpoS BoTTIno e co-autoria de RICARDo BARCEloS-fERREIRA

RICARDo BARCEloS-fERREIRAPrograma Terceira Idade Instituto e Departamento de Psiquiatria do HC FMUSP


valente a ausecircncia de depressatildeo (Penninx et al 2000) e que uma parcela significativa das mulheres idosas avaliadas (35) possuem lsquovitalidade emocionalrsquo mesmo sendo portadoras de niacuteveis mode-rados a graves de incapacidade fiacutesica (Penninx et al 1998a) Por-tanto temos um excelente exemplo do efeito que emoccedilotildees posi-tivas podem exercer sobre a sauacutede fiacutesica dos idosos contribuindo para um envelhecimento bem sucedido

Os demais artigos revisados em sua maioria enfocam a influecircn-cia negativa que sintomas psiacutequicos ou transtornos psiquiaacutetricos podem exercer sobre a sauacutede fiacutesica o aparecimento de novas in-capacidades e o funcionamento cognitivo dos idosos A relaccedilatildeo entre os sintomastranstornos psiacutequicos e as incapacidades ou a sauacutede fiacutesica dos idosos parece seguir um caminho de matildeo-dupla isto eacute a presenccedila de uma delas reforccedilaria e aumentaria o risco do surgimento da outra levando a um decliacutenio conjunto da sauacutede fiacutesica e psicoloacutegica Por outro lado vaacuterios trabalhos investigaram a relaccedilatildeo entre a presenccedila de sintomas ou siacutendromes depressivas e o surgimento posterior de deacuteficits cognitivos ou demecircncia Os resul-tados ainda satildeo controversos embora a maior parte dos estudos tenha encontrado uma forte associaccedilatildeo entre depressatildeo e decliacutenio cognitivo que como bem destacaram Cervilla et al (2000) podem ter determinantes comuns que devem ser investigados por estu-dos neurobioloacutegicos assim como por estudos epidemioloacutegicos prospectivos

Sendo assim apesar de natildeo haver um conceito definido de en-velhecimento bem sucedido os estudos revisados destacaram a importacircncia dos sintomas psiacutequicos e transtornos psiquiaacutetricos nos desfechos de sauacutede fiacutesica e mental dos idosos indicando que a prevenccedilatildeo e o tratamento destas alteraccedilotildees psiacutequicas com inter-venccedilotildees farmacoloacutegicas eou psicossociais adequadas a cada caso poderatildeo ter um impacto enorme no bem-estar e na qualidade de vida da populaccedilatildeo aumentando a parcela daqueles que vatildeo enve-lhecer com sucesso nos proacuteximos anos

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PROCIMAX bromidrato de citalopram 20 mg ou 40 mg com 7 ou 28 comprimidos revestidos USO ORAL e USO ADULTO Indicaccedilotildees tratamento da depressatildeo (prevenccedilatildeo de recaiacuteda ou recorrecircncia) transtornos do pacircnico (com ou sem agorafobia) e transtorno obsessivo compulsivo Contraindicaccedilotildees hipersensibilidade ao citalopram ou a qualquer componente da foacutermula Contraindicado o uso concomitante de IMAOs com citalopram ou uso do citalopram apoacutes duas semanas da descontinuaccedilatildeo do IMAO Precauccedilotildees e Advertecircncias ansiedade paradoxal (pacientes com transtorno do pacircnico no iniacutecio do tratamento) Natildeo coadministrar citalopram com IMAOs (exceto selegilina) respeitar intervalo de 14 dias apoacutes suspensatildeo do IMAO natildeo seletivo e no miacutenimo um dia apoacutes a suspensatildeo da moclobemida para iniacutecio do citalopram Iniciar IMAO apoacutes sete dias da suspensatildeo do citalopram Hiponatremia (ocorrecircncia rara principal grupo de risco mulheres idosas) Suiciacutedio (alerta para piora cliacutenica eou tentativa de suiciacutedio e em pacientes com pensamentos ou comportamentos suicidas) Mania (pacientes com transtorno afetivo bipolar poderatildeo sofrer alteraccedilatildeo para a fase maniacuteaca) Convulsotildees (cautela em pacientes com antecedente de crises convulsivas) Diabetes (pode ocorrer alteraccedilatildeo das respostas agrave insulina e agrave glicose requerendo ajuste na terapia antidiabeacutetica) Siacutendrome serotonineacutergica (agitaccedilatildeo confusatildeo tremores mioclonia e hipertermia) Hemorragia (sangramentos cutacircneos anormais equimoses e puacuterpura) Descontinuaccedilatildeo abrupta (tontura parestesia tremores ansiedade naacuteuseas e palpitaccedilatildeo) Gravidez e lactaccedilatildeo categoria de risco na gravidez C Este medicamento natildeo deve ser utilizado por mulheres graacutevidas sem orientaccedilatildeo meacutedica ou do cirurgiatildeo-dentista O citalopram eacute excretado no leite materno sendo estimado que cerca de 5 mgKg da quantidade diaacuteria materna seja recebida pelo lactente Interaccedilotildees com medicamentos alimentos e aacutelcool Liacutetio possiacutevel interaccedilatildeo farmacocineacutetica Sumatriptana pode aumentar efeitos adversos serotonineacutergicos IMAOs contraindicado Cimetidina podem aumentar moderadamente os niacuteveis meacutedios do citalopram Aacutelcool a combinaccedilatildeo do aacutelcool com os ISRSs natildeo eacute previsiacutevel Entretanto natildeo foi encontrada interaccedilatildeo farmacodinacircmica relevante quando o citalopram foi administrado simultaneamente com aacutelcool Reaccedilotildees Adversas e alteraccedilotildees de exames laboratoriais Comuns (gt 1100 lt 110) sudorese aumentada boca seca agitaccedilatildeo apetite diminuiacutedo impotecircncia insocircnia libido diminuiacuteda sonolecircncia bocejos diarreia naacuteusea distuacuterbios de ejaculaccedilatildeo anorgasmia feminina fadiga Muito Raras (lt110000) hiponatremia e secreccedilatildeo inapropriada de hormocircnio antidiureacutetico (ambas especialmente em mulheres idosas) hipersensibilidade convulsotildees convulsatildeo tipo grande mal siacutendrome serotonineacutergica siacutendrome de descontinuaccedilatildeo equimose puacuterpura sintomas extrapiramidais Descontinuaccedilatildeo abrupta do tratamento astenia naacuteuseas e vocircmitos boca seca tontura insocircnia sonolecircncia e agitaccedilatildeo Dependecircncia fiacutesica e psicoloacutegica estudos conduzidos em animais sugerem baixa ocorrecircncia de dependecircncia poreacutem o citalopram natildeo foi sistematicamente estudado em humanos quanto ao seu potencial de abuso dependecircncia e toleracircncia Os pacientes devem ser cuidadosamente avaliados com relaccedilatildeo agrave histoacuteria de abuso e acompanhados restritamente quanto aos possiacuteveis sinais de abusodependecircncia Posologia pode ser tomado em qualquer horaacuterio independente da ingestatildeo de alimentos Depressatildeo dose uacutenica diaacuteria de 20 mg podendo ser gradualmente aumentada ateacute 60 mgd em funccedilatildeo da resposta individual do paciente Transtorno do pacircnico dose inicial diaacuteria de 10 mg na primeira semana aumentada a seguir para 20 mg Dose maacutexima 60 mgd Transtorno obsessivo compulsivo dose inicial uacutenica de 20 mgd podendo ser gradualmente aumentada ateacute 60 mgd Uso em pacientes idosos dose uacutenica diaacuteria de 20 mg para tratamento da depressatildeo podendo ser aumentada ateacute o maacuteximo de 40 mgd Para tratamento do transtorno do pacircnico a dose uacutenica recomendada eacute de 10 mg na primeira semana antes do aumento para 20 mgd podendo ser aumentada ateacute o maacuteximo de 40 mg diaacuterios Uso em crianccedilas natildeo estaacute indicado para crianccedilas e adolescentes menores que 18 anos de idade Em estudos cliacutenicos comportamentos relacionados ao suiciacutedio (tentativa e pensamentos) e hostilidade (agressividade comportamento opositor e raiva) foram observados mais frequentemente entre crianccedilas e adolescentes tratados com antidepressivos em comparaccedilatildeo ao placebo Poreacutem se a decisatildeo pelo tratamento com antidepressivos for baseada na necessidade cliacutenica o paciente deveraacute ser cuidadosamente monitorado em funccedilatildeo da possibilidade do surgimento de sintomas suicidas Uso em insuficiecircncia renal natildeo eacute necessaacuterio o ajuste da posologia nos pacientes com comprometimento renal leve ou moderado Natildeo haacute informaccedilatildeo em pacientes com funccedilatildeo renal gravemente reduzida (CLCRlt 30mLmin) Uso em insuficiecircncia hepaacutetica nestes pacientes a dose maacutexima diaacuteria natildeo deveraacute ultrapassar 30 mg Descontinuaccedilatildeo a dose deve ser reduzida gradualmente no intervalo de uma ou duas semanas Esquecimento de dose o esquecimento da ingestatildeo da dose diaacuteria pode ser contornado com a simples supressatildeo daquela dose retomando no dia seguinte a prescriccedilatildeo usual natildeo devendo a dose ser dobrada Reg MS 100330107 Farm Resp Cintia Delphino de Andrade CRF-SP nordm 25125 LIBBS FARMACEcircUTICA LTDA Induacutestria Brasileira CNPJ 612303140001-75 Rua Alberto Correia Francfort 88Embu- SP PROCIMAX-MB01-10 Serviccedilo de Atendimento LIBBS 08000-0135044 VENDA SOB PRESCRICcedilAtildeO MEacuteDICA SOacute PODE SER VENDIDO COM RETENCcedilAtildeO DA RECEITA A persistirem os sintomas o meacutedico deve ser consultado PROCIMAX eacute um medicamento Durante seu uso natildeo dirija veiacuteculos ou opere maacutequinas pois sua agilidade e atenccedilatildeo podem estar prejudicadas Documentaccedilatildeo Cientiacutefica e informaccedilotildees adicionais estatildeo agrave disposiccedilatildeo da classe meacutedica mediante solicitaccedilatildeo

Referecircncias 1 GUIA DA FARMAacuteCIA Satildeo Paulo Price v 18 n 217 2010 Suplemento Lista de Preccedilos 2 KELLER M B Citalopram therapy for depression a review of 10 years of European experience and data from US clinical trials J Clin Psychiatry v 61 n 12 p 896-908 2000 3 NEMEROFF C B Overview of the safety of citalopram Psychopharrnacology Bulletin v 37 n 1 p 96-121 2003 4 POLLOCK BG Citalopram a comprehensive review Exp Opin Pharmacother v2 n4 p681-698 2001

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A Diretoria da ABP promoveu algumas modificaccedilotildees na revista PH-Debates que passou a ser uma publicaccedilatildeo cliacutenico - cientifica intitulada Revista Debates em Psi-quiatria Cliacutenica ndash RDPC A mudanccedila foi realizada com

foco nas expectativas dos associados e nas demandas da Assem-bleia Geral de Delegados

ldquoO novo projeto editorial privilegia a publicaccedilatildeo de artigos ori-ginais em portuguecircs podendo ter artigos em espanhol como tambeacutem artigos de casos cliacutenicos de pesquisa cliacutenica diretrizes para tratamentos em psiquiatria conferecircncias revisotildees e cartas ao editor voltados preferencialmente para a praacutetica psiquiaacutetrica diaacute-riardquo explica Antonio Geraldo da Silva presidente da ABP e um dos editores da publicaccedilatildeo

A RDPC adota as Normas de Vancouver - Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals organizadas pelo International Committee of Medical Journal Editors - ldquoVancou-ver Grouprdquo (wwwicmjeorg) As normas determinam que todos os trabalhos enviados seratildeo submetidos agrave avaliaccedilatildeo dos pares (peer review) por pelo menos trecircs revisores selecionados entre os Edito-res Associados e os membros do Conselho Editorial

Aleacutem de ter uma versatildeo impressa ndash com tiragem de seis mil exemplares - a Revista Debates em Psiquiatria Cliacutenica seraacute postada no portal da ABP (wwwabporgbr) com acesso somente aos as-sociados em dia com a anuidade da ABP As alternativas de acesso visam facilitar a consulta dos psiquiatras aos artigos tanto no con-sultoacuterio quanto nos hospitais e clinicas e na residecircncia

Para o tesoureiro da ABP e tambeacutem editor da revista Joatildeo Ro-mildo Bueno a RPDC tem como meta a universalizaccedilatildeo do traba-lho cientifico dos associados ldquoPara que este objetivo seja alcan-

ccedilado com plenitude e eficiecircncia a RDPC seraacute disponibilizada aos meacutedicos que fazem parte da Sociedade Portuguesa de Psiquiatria e Sauacutede Mental da ASMELP da Sociedade Espanhola de Psiquia-tria e da Sociedade Espanhola de Psiquiatria Bioloacutegicardquo afirma

O editor enfatiza que a Revista Debates em Psiquiatria Cliacutenica natildeo surge para concorrer com a Revista Brasileira de Psiquiatria que conta com o apoio irrestrito da Diretoria da Associaccedilatildeo Ele completa afirmando que ldquoa RBP vai continuar tento toda a aten-ccedilatildeo da ABP de forma a consolidar ainda mais a posiccedilatildeo de melhor revista cientiacutefica do Cone Sul O objetivo da reformulaccedilatildeo editorial da Debates eacute complementar as informaccedilotildees da RBP com foco na atividade diaacuteria dos psiquiatrasrdquo

O presidente Antonio Geraldo da Silva esclarece que a mu-danccedila da RDPC faz parte de um processo de aperfeiccediloamento e modernizaccedilatildeo de todas as publicaccedilotildees da ABP visando tornar a comunicaccedilatildeo da instituiccedilatildeo mais abrangente e interativa Ele faz um alerta e convite ldquopara que o objetivo seja atingido eacute necessaacuteria a participaccedilatildeo de todos Portanto a Diretoria da ABP convida os associados a participar dessa nova empreitada na condiccedilatildeo de in-tegrante do conselho editorial e assim atender as solicitaccedilotildees dos mais de seis mil associadosrdquo

Os manuscritos devem ser enviados aos editores para o seguinte e-mail publicacoesabpbrasilorgbr e deveratildeo ser acompanha-dos de uma carta de autorizaccedilatildeo Uma vez aceito para publicaccedilatildeo o trabalho torna-se parte do acervo da Revista Debates em Psiquiatria Clinica que reserva todos os direitos de publicaccedilatildeo no Brasil

As instruccedilotildees para envio de artigos estatildeo disponiacuteveis no Portal da Psiquiatria httpabporgbr2011medicospublicacoesnormas-de-publicacao-rdpc

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Satildeo muitas as experiecircncias cliacutenicas em instituiccedilotildees psiquiaacutetricas tratamen-tos bem sucedidos e inuacutemeras possibilidades de resultados exitosos Infor-maccedilotildees que a partir de agora seratildeo compartilhadas com todos os asso-ciados da ABP essa eacute a proposta da Revista Debates em Psiquiatria Cliacutenica

cujo primeiro nuacutemero ora eacute apresentadoQueremos criar um espaccedilo de debates e universalizar a informaccedilatildeo dentro do

meio meacutedico onde todos teratildeo oportunidade de enviar artigos que comparti-lhem o dia a dia da psiquiatria seja em consultoacuterios em hospitais em cliacutenicas em salas de aula ou mesmo em reuniotildees cientiacuteficas

Como o proacuteprio nome diz a Revista Debates em Psiquiatria Cliacutenica traraacute agrave tona discussotildees variadaso que almeja transformaacute-la em manual de informaccedilatildeo para to-dos os associados da ABP aleacutem de interagir com psiquiatras do Brasil e de outros paiacuteses cuja experiecircncia os tornaraacute em nossos colaboradores Eacute uma revista para os meacutedicos feita por meacutedicos

Na sua primeira ediccedilatildeo a Revista Debates em Psiquiatria Cliacutenica traz uma evolu-ccedilatildeo histoacuterica dos antidepressivos por Joatildeo Romildo Bueno faz uma revisatildeo sobre a identificaccedilatildeo precoce dos transtornos em psiquiatria infantil pelo meacutedico Faacutebio Barbirato Nascimento e Silva e ainda as indicaccedilotildees e contraindicaccedilotildees da eletro-convulsoterapia em artigo de Mercecircdes Jurema Alves

Nesta primeira ediccedilatildeo tambeacutem seraacute possiacutevel ainda obter maiores informaccedilotildees sobre o tabagismo em artigo cujo objetivo eacute elaborar recomendaccedilotildees para trata-mento seu fundamentado em evidecircncias cliacutenicas consistentes

A Revista Debates em Psiquiatria Cliacutenica traz para discussatildeo o primeiro Parecer de 2011 do CFM em que a instituiccedilatildeo considera antieacuteticos os CAPs para aten-dimento a doentes mentais elaborado pelo vice-presidente do CFM Emmanuel Fortes Silveira Cavalcanti e outro artigo do meacutedico Caacutessio Machado de Campos Bottino sobre aspectos psicossociais do envelhecimento bem sucedido

Os autores satildeo meacutedicos renomados especialistas em suas aacutereas de atuaccedilatildeo como tambeacutem participantes ativos de entidades meacutedicas Queremos que a nossa revista natildeo soacute seja um canal de informaccedilatildeo como tambeacutem um meio de aproxi-maccedilatildeo entre os psiquiatras

Boa Leitura

Um novo canal de informaccedilatildeo

editorialopInIatildeo

Antonio GerAldo dA SilvAEditor

Joatildeo romildo buenoEditor

conhEccedilA o PoRTAL DA PSIQUIATRIA

Moderno dinacircmico e inovador o Portal da Psiquiatria tem todas as informaccedilotildees que vocecirc procura Cursos eventos

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Bupropiona 20 (18-22) 242 (222- 264)

Vareniclina 31 (25- 38) 332 (289-378)

























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EFEITOS COLATERAIS

































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Cuidados Habituais

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E mais adiante







































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Preacircmbulo

































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Conselheiro relator








































Discussatildeo













































ICMS 20 mg (R$) 40 mg (R$)

12 3835 7353

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2 - Histoacuterico

























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(monoterapia)







Bupropiona 20 (18-22) 242 (222- 264)

Vareniclina 31 (25- 38) 332 (289-378)

























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EFEITOS COLATERAIS

































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Cuidados Habituais

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Cuidados Habituais

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E mais adiante







































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Preacircmbulo

































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Conselheiro relator








































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12 3835 7353

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Bupropiona 20 (18-22) 242 (222- 264)

Vareniclina 31 (25- 38) 332 (289-378)

























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Cuidados Habituais

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Cuidados Habituais

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A Era Dos Antidepressivos 2011