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Esta edição aborda profundamente
e em detalhes, a importância da
Gestão das Doenças Crônicas.
Como fazer, por que investir em
programas que cuidem e monitorem
as pessoas identificadas dentro de
uma população, como cuidar, como
medir os resultados e, finalmente,
conhecer os benefícios que a
iniciativa pode trazer para os
cidadãos e para as empresas.
Doenças crônicas podem não
significar risco à vida no curto
prazo, mas, silenciosamente, levam
à deterioração da saúde e, em muitos
casos, interferem sobremaneira na
liberdade de ir e vir. São dolorosas
às vezes, dispendiosas sempre,
e não têm cura.
Mesmo com a evolução do
conhecimento, grande parte
da população mundial sofre
com males crônicos como diabetes,
hipertensão, reumatismo, doenças
cardiovasculares e respiratórias.
Fruto da desinformação ou de
escolhas equivocadas, são custosas
não apenas para seus portadores,
mas para a sociedade em geral.
No Brasil, os custos com estas
doenças já correspondem a 70%
dos gastos totais com saúde,
segundo o Ministério da Saúde.
Alguns estudos têm demonstrado,
no entanto, que investir na gestão
das doenças crônicas pode levar
à melhoria da condição de saúde
de uma população que se mantenha
ativa e, consequentemente, é possível
inferir que isso leve ao aumento
da produtividade e à melhoria
dos resultados das empresas.
Este Caderno Gestão das Doenças
Crônicas pretende ser uma importante
ferramenta para apoiar gestores das áreas
de Recursos Humanos e de Benefícios,
no fornecimento da melhor orientação
à população portadora de doenças
crônicas, tornando estes indivíduos
responsáveis pela própria saúde.
Esta é uma das formas de a ASAP
dotar as empresas dos mais atuais
conceitos de Gestão de Saúde
Populacional, dando resposta aos
desafios de melhoria do bem-estar
e da sustentabilidade econômica
do setor da saúde.
Mais uma vez, esperamos
que faça uma boa leitura
do conteúdo oferecido
e que se junte a nós
na construção das
referências em Gestão
de Saúde Populacional
no Brasil.
Investimento, informação e conscientização da necessidade de se fazer gestão das doenças crônicas
Devemos considerar o aumento da expectativa de
nossas vidas uma benção e uma conquista! Teremos
mais tempo para conviver com os amigos e familiares,
para realizar projetos que ficaram na gaveta por muito
tempo, continuar ativo no trabalho, conhecer novos
lugares, novas pessoas, ler mais livros...
Mas, para isso, é necessário fazer boas escolhas, que
não só fazem parte do nosso dia-a-dia, como definem
o que será dos anos a mais que teremos, por conta
da evolução da medicina, dos investimentos em
saneamento básico, e do maior acesso à informação.
Tendo em vista um dos objetivos da ASAP, que é o
de estimular as empresas a criarem condições para
que seus trabalhadores mudem posturas e hábitos
que tragam benefícios para estes e busquem reduzir
o impacto dos custos médico-hospitalares, mais um
Caderno está sendo lançado.
Marilia Ehl BarbosaSuperintendente Executiva da [email protected]
“Objetivo supremo da Medicina, desgraçadamente
nem sequer projetado: tornar contagiosa a saúde”
(Dr. Walter Benevides, em Visitas de Médico)
CONTEÚDOPrefácio .................................................................................................................06
Gestão de Doenças Crônicas – Cinco Condições Crônicas Centrais
Visão Geral................................................................................................11
Considerações Metodológicas ..............................................................13
Conjuntos de Medições ..........................................................................61
Comitês ASAP ......................................................................................................72
Conselho Diretor e Fiscal ASAP ..........................................................................76
Associados ASAP .................................................................................................78
TABELASTabela I, Projeto de Estudo .................................................................................15
Tabela II, Métodos para Definir Excepcionalidades .......................................22
Tabela III, Taxas de Prevalência .........................................................................28
Tabela IV, Mensurações Clínicas .......................................................................28
Tabela V, Mensurações de Utilização ..............................................................29
Tabela VI, Mensurações Financeiras ................................................................29
Tabela VII, Tendência de Recomendação de Resultados ............................33
Tabela VIII, Exemplos de Ajuste do Risco ..........................................................36
Tabela IX, Populações Pequenas, Parte I ........................................................47
Tabela X, Comparação de Distintas Mensurações de Utilização .................66
FIGURASFigura 1, Cálculo da Pontuação da Previsão do Risco ..................................43
Figura 2, Impacto do Programa ao Longo do Tempo ...................................53
Figura 3, Encontrando o Equilíbrio Ideal no Estudo do Projeto ......................62
GRÁFICOSGráfico I, Pequenas Populações, Parte II .........................................................48
Sumário
© Copyright 2010 by Population Health Alliance , Inc. Todos os direitos reservados. Nenhuma parte do
material protegido por este copyright pode ser relatado ou utilizada em qualquer forma ou por qualquer
meio, eletrônico ou mecânico, incluindo fotocópia, gravação ou por qualquer sistema de armazenagem
e recuperação, sem autorização escrita do proprietário dos direitos autorais.
A ASAP possui exclusividade na tradução de materiais da Population Health Alliance no Brasil.
POPULATION HEALTH ALLIANCE
Após uma década representando a indústria da gestão de saúde populacional, a Care Continuum Alliance, está mudando o seu nome para a Population Heatlh Alliance (PHA). Principal entidade mundial em gestão de saúde populacional, a
PHA inspirou a criação da ASAP, que hoje faz parte do seu quadro de associadas.
[email protected] www.asapsaude.org.br
Desenvolvimento
7
Prefácio
O envelhecimento populacional, as mudanças
demográficas e epidemiológicas e a complexidade
do cenário da Saúde Suplementar no Brasil, fazem
com que o desenvolvimento de ações de Gestão
de Saúde Populacional torne-se estratégico para
viabilizar o envelhecimento ativo da população
e a sustentabilidade econômica do setor. Diante
desse cenário surgiu a ASAP – Aliança para a Saúde
Populacional, com vistas a disseminar conhecimentos,
compartilhar boas práticas e engajar empresas,
prestadores de serviços e operadoras de saúde,
ao redor da causa - GSP, foco de sua atuação.
Adotar um estilo de vida mais saudável
torna-se fundamental para que a
população envelheça com boa
qualidade de vida, que em saúde
representa, não só a capacidade
de viver sem doenças, mas também
de superar as dificuldades dos estados
ou condições de doença.
A maior parte das incapacidades
associadas à idade é consequência
de doenças crônicas preveníveis e
não do processo de envelhecimento
propriamente dito.
Pessoas que praticam atividades
físicas regularmente e se alimentam
de maneira saudável apresentam
menor risco de desenvolver doenças
cardiovasculares, diabetes, hipertensão,
alguns tipos de câncer e obesidade,
entre outras enfermidades. Essas
doenças por definição não têm
cura, são as chamadas Doenças
Crônicas não Transmissíveis - DCNT,
mas a ciência mostra que por meio
de orientações, do acompanhamento
constante, monitoramento de seus
sintomas, controle de sinais específicos
e mudança de hábitos, as pessoas
podem melhorar a sua saúde,
adquirir autocontrole e ampliar sua
longevidade. Além disto, diversos
estudos afirmam que a prática
sistemática do exercício físico está
associada à ausência ou à menor
evidência de sintomas depressivos
ou de ansiedade. E ainda, são
intervenções simples e de custo
moderado quando comparadas
com os crescentes orçamentosdos
tratamentos medicamentosos e
dependentes de alta tecnologia.
Os resultados presentes em modelos
praticados nos últimos anos mostram
que o investimento nessa área leva à
melhoria na qualidade de vida e saúde
da população assistida, aumento na
produtividade e consequentemente
nos resultados das empresas, além de
racionalizar os custos da assistência à
saúde, segundo maior gasto de RH das
empresas. Se considerados os gastos
com perda de produtividade resultantes
do absenteísmo e principalmente do
presenteísmo, esses gastos relacionados
às más condições de saúde ficam
ainda maiores.
O presente material - 2º caderno da
ASAP, fruto do trabalho do seu Comitê
Técnico, baseia-se na tradução da
5ª edição do Relatório de Diretrizes
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7© Copyright - Todos os direitos reservados6 © Copyright - Todos os direitos reservados
da PHA – Population Health Alliancee
contém vasto material sobre Gestão
de Doenças Crônicas.
No número anterior, abordamos
os aspectos gerais da Gestão de
Saúde Populacional. Ao mesmo
tempo em que se deve dirigir a
atenção à população saudável,
o mais precocemente possível, é
imprescindível manter a população
portadora de doenças crônicas sob
controle, idealmente falando, sob
autocontrole. O grande objetivo é
transformar, culturalmente, os indivíduos
em gestores da própria saúde.
Este volume fornece informações
consistentes, baseadas em experiências
já vivenciadas, sobre modelos de
Programas para Gestão de Doenças
Crônicas, sua aplicabilidade
e metodologias de mensuração
de resultados.
Medidas de prevenção de agravos
e doenças vêm sendo incentivadas
pela OMS – Organização Mundial
de Saúde e no Brasil, pelo Ministério
da Saúde e ANS – Agência
Nacional de Saúde Suplementar.
A despeito disto, paralelamente
ao envelhecimento populacional,
aumenta vertiginosamente o número
das pessoas mais idosas, coerente
com o novo conceito de
Envelhecimento Ativo.
Além da sustentabilidade do Sistema
de Saúde, fortes razões econômicas
impulsionam o atendimento da
preservação da qualidade da força
de trabalho em si, minimiza
o percentual de idosos inativos.
Por outro lado, a manutenção da
estabilidade clínica e capacidade
funcional dos idosos também refletirão
no desenvolvimento econômico das
nações. De outra forma, ou seja,
liberando a população mais jovem
de cuidar de pais e avós dependentes,
haverá, também nessa hipótese,
influência positiva na capacidade
produtiva do país.
Incontáveis outras motivações levam
as sociedades a buscar estratégias
para promover o envelhecimento ativo,
como também, por exemplo, a busca
de sustentabilidade para o sistema
previdenciário, já que pessoas ativas
vivendo mais e melhor aposentar-se-ão
mais tardiamente, reduzindo assim, não
só os custos com assistência médica
e social, mas também os custos com
pensões e aposentadorias precoces.
de portadores de doenças crônicas.
A partir do início do século XXI, a
OMS passou a divulgar o conceito
de Envelhecimento Ativo, também
adotado pela ANS, inclusive com
incentivos a essa prática. O objetivo
desse conceito é postergar e comprimir
o declínio da capacidade funcional
para o menor período possível, bem
próximo do inexorável final da vida.
Todos nós comemoramos o aumento
da expectativa de vida, tão em moda
atualmente no Brasil, experiência
já vivenciada há mais tempo
por países desenvolvidos.
Mas não basta viver mais...
É imprescindível agregar mais
vida ativa, aos anos que estamos
ganhando, sob o risco de que esse
prêmio se transforme em ônus social.
A razão para tal perspectiva se
fundamenta no paralelismo que se
apresenta, entre envelhecimento
populacional e envelhecimento
da força de trabalho, experiência
pela qual já estamos passando.
Com a diminuição da fecundidade,
a preservação da mão de obra e,
portanto da capacidade produtiva das
empresas, passa pela necessidade de
manutenção da capacidade laboral
Mesmo em sociedades envelhecidas,
o controle das condições e despesas
de saúde poderá propiciar mais
investimentos em educação
e saneamento básico, gerando
círculo virtuoso de prosperidade e
competitividade. A saúde deve ser
valorizada, como alavanca para
os negócios. Por tantas e
fundamentadas razões, as empresas
e operadoras de planos de saúde
(e os próprios cidadãos), têm nesse
cenário, mais uma responsabilidade
social a desempenhar: contribuir para
a manutenção da saúde dos seus
empregados e beneficiários atuando
fortemente em Wellness, mas sem
negligenciar a Gestão de
Doenças Crônicas.
Esperamos que este volume seja mais
um incentivo ao aperfeiçoamento dos
programas já existentes e exitosos, mas
também à multiplicação deles pelas
empresas e entidades que ainda não
iniciaram essa trajetória, obrigatória,
em se tratando de Gestão de Saúde
e de Pessoas.
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98 © Copyright - Todos os direitos reservados © Copyright - Todos os direitos reservados
Gestão dedoenças crônicas Cinco Condições Crônicas Centrais
• Visão Geral
Tradicionalmente, a gestão de
doenças crônicas tem se concentrado
nas “cinco grandes” doenças: Doença
Arterial Coronariana (DAC), Diabetes,
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
(DPOC), Asma e Insuficiência Cardíaca
Congestiva (ICC). Programas de gestão
de doenças crônicas geralmente são
oferecidos por telefone, envolvendo
a interação com profissional de
enfermagem treinado, e necessitam
de uma extensa série de interações,
incluindo um forte componente
educacional. Espera-se que os
pacientes desempenhem um papel
ativo na gestão da doença.
Por causa da presença de co-
morbidades ou múltiplas doenças
na maioria dos pacientes de alto
risco, esta abordagem pode tornar-se
operacionalmente difícil de executar,
com os pacientes sendo atendidos
por mais de um programa. Com o
tempo, a indústria tem se movido na
direção de um modelo de abordagem
da pessoa como um todo, em que
todas as doenças de um paciente são
gerenciadas por um único programa
de gestão de doentes crônicos.
O trabalho nesta edição aplica-se a
programas tradicionais de gestão de
doenças analisados isoladamente.
Embora a aplicação em outros
programas de gestão de doenças
crônicas e outras condições específicas
seja possível, as recomendações foram
concebidas para aplicar à avaliação de
programas para diabetes, asma, doença
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC),
doença arterial coronariana (DAC) e
insuficiência cardíaca congestiva (ICC).
A definição de gestão de doenças da
PHA é a seguinte:
Gestão de doenças é um sistema
de comunicações e intervenções
de cuidados de saúde coordenados
para as populações com condições
nas quais os esforços de autocontrole
do paciente são significativos.
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crô
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ralGestão de doenças:
Apoia no relacionamento médico x
paciente e o plano de cuidados;
Enfatiza a prevenção de intercorrências
e complicações utilizando protocolos
de medicina baseada em evidências e
estratégias de educação do paciente;
Avalia clínica, humanística e
economicamente os resultados,
em uma base contínua, com o objetivo
de melhorar a saúde em geral.
Componentes de gestãode doenças incluem:Processos de identificação
da população;
Protocolos de medicina baseada
em evidências;
Modelos de prática colaborativa
para incluir médicos e prestadores
de serviços de apoio;
Educação do paciente para o
autocontrole (pode incluir a prevenção
primária, programas de mudança
de comportamento, adesão/
monitoramento);
Medição de processos e resultados,
avaliação e gerenciamento;
Sequência rotineira de relatórios/
feedback (podem incluir a
comunicação com paciente,
plano de saúde, médico e
prestadores de serviços auxiliares).
Programas de gestão de doenças com
serviço completo devem incluir todos os
seis componentes. Programas compostos
por menos componentes são serviços de
apoio à gestão da doença.
O foco da gestão de doenças
está nas condições crônicas com
certas características que as tornam
adequadas para a intervenção clínica:
Uma vez contraída, a doença
permanece com o paciente para
o resto da vida;
A doença é geralmente controlável
com uma combinação de terapia
farmacêutica e mudança de hábitos
de vida;
O custo médio para alguns pacientes
crônicos é suficientemente elevado
para justificar o dispêndio de recursos
por parte do plano de saúde
ou empregador para controlar
a condição.
A seção de Diretrizesinclui o seguinte:1. Projeto de Avaliação
2. Metodologia de Identificação
da População
3. Definição da População
4. Métodos para definir Outliers
5. Critérios de Seleção
6. O Uso da Tendência
7. O Uso de Ajuste de Risco
8. Considerações de Avaliação
para Pequenas Populações
9. Considerações de Avaliação
para Programas de Gestão
de Doenças Crônicas
10. Indicadores Financeiros
11. Indicadores da Utilização
12. Indicadores Clínicos
13. Autocontrole
14. Adesão à Medicação
15. Indicadores Operacionais
16. Medições Adicionais
• Considerações Metodológicas
O objetivo de um modelo de avaliação
é medir o impacto da intervenção e
determinar se os efeitos encontrados
foram consequentes dela. Em geral,
existem três tipos de modelos de
avaliação que têm sido aplicados para
a avaliação do programa de gestão
de doenças crônicas. Estes incluem
verdadeiros projetos experimentais
(por exemplo, estudos randomizados
controlados), projetos “quase-
experimentais” (como por exemplo,
pré-pós com algum tipo de grupo
de comparação) e pré-experimentais
(por exemplo, pré-pós, sem grupo
de comparação).
O estudo controlado randomizado
(ECR), em que os participantes são
designados aleatoriamente para
grupos de controle e de intervenção
simultâneos, é um projeto de estudo
altamente considerado para a
avaliação científica dos resultados,
pois permite a avaliação para descartar
muitas explicações conflitantes para
as mudanças observadas. O modelo
de ECR pode ser difícil de implementar
rotineiramente em um cenário do
mundo real, onde muitas vezes não é
possível restringir o acesso ao programa
de gestão de doenças crônicas
atribuindo alguns indivíduos a um grupo
de “tratamento habitual”. No outro
> MODELO DE AVALIAÇÃO
extremo, um modelo pré-experimental é
a categoria menos rigorosa de projetos
de avaliação e, geralmente, mais fácil
de implementar.
O mais comum destes modelos pré-
experimentais é o pré-pós sem grupo
de comparação. Neste modelo,
um grupo é medido em métricas de
interesse no momento inicial, recebe
a intervenção e é medido novamente
no final do período de apuração.
Enquanto este projeto fornece
informações sobre as mudanças
que ocorrem entre o momento inicial
e o de pós-intervenção, é difícil
descartar explicações conflitantes
para as mudanças que ocorrem.
Por exemplo, pode haver uma
diminuição substancial no percentual
de participantes fumantes, mas pode
não ser possível atribuir a mudança à
intervenção da gestão de doenças
crônicas se os membros também
estiverem expostos a outros programas
destinados a reduzir o tabagismo.
Modelos quase-experimentais, embora
ainda sujeitos a potenciais falhas,
se destinam a reduzir as ameaças
à validação interna e, assim, aumentar
a confiança com a qual se possa
atribuir as alterações às intervenções
de gestão de doenças crônicas.
1312 © Copyright - Todos os direitos reservados © Copyright - Todos os direitos reservados
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ica
s“Modelos de Pesquisa de Projetos
Experimentais e Quase-Experimentais”,
de Campbell e Stanley, descreve
e avalia vários modelos quase-
experimentais.
Modelos experimentais servirão de
controle do viés e variáveis de confusão
melhor do que o modelo quase-
experimental descrito acima. A PHA
reconhece a conveniência e valor
do modelo de estudo randomizado
controlado para chegar a conclusões
sobre o valor da gestão de doenças
crônicas, mas também reconhece a
inviabilidade de se esperar que todos
os financiadores de serviços de gestão
de doenças crônicas implementem
este modelo para fins de avaliação.
Portanto, a PHA propõe que o
objetivo do programa de avaliação
seja prático e não necessariamente
seja conduzido com os rigores
e complexidade de um projeto
de estudo realmente experimental.
A PHA recomenda a utilização de um modelo de estudo
pré-pós com um grupo equivalente
de comparação, interno ou externo,
a ser avaliado durante o mesmo
período de tempo que o grupo
que recebe a intervenção.
Um grupo de comparação que seja ao mesmo tempo
equivalente e simultâneo pode não estar sempre
disponível nas configurações aplicadas. Assim, a PHA
recomenda que avaliações usando um modelo de
estudo de pré-pós sem um grupo de comparação
façam esforços explícitos para controlar potenciais
vieses e erros induzidos pelo projeto e que o potencial
impacto do modelo sobre a interpretação dos
resultados seja claro.
Há outros modelos de estudo que a Gestão de
Saúde Populacional utiliza para avaliar resultados dos
programas de gestão de doenças crônicas. Com isso
em mente, uma matriz (Tabela I) que compara vários
dos modelos de estudo mais utilizados encontra-se
incluída nesta edição. Ambos provedores de serviços
de gestão de doenças crônicas e financiadores são
incentivados a analisar as informações incluídas na
matriz ao selecionar um modelo de estudo que difira
do recomendado pela PHA.
A PHA reconhece os desafios da realização de
avaliações em um contexto no mundo real, mas
encoraja programas a selecionar o modelo de estudo
mais rigoroso possível, dentro das restrições existentes,
e compreender as limitações na interpretação
imposta pelo modelo selecionado.
1514 © Copyright - Todos os direitos reservados © Copyright - Todos os direitos reservados
> METODOLOGIA DE IDENTIFICAÇÃO DA POPULAÇÃO
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s
O desenvolvimento de uma
metodologia baseada no registro
de sinistros que identifica pacientes
apropriados para inclusão na
avaliação de um programa de
gestão de doenças crônicas pode
ser um desafio, principalmente por
causa da complexidade inerente e
diversidade de dados de solicitação
de sinistros. O primeiro passo é decidir
quais códigos serão utilizados para
selecionar as condições de interesse
(ver Critérios de Seleção). Os códigos
de identificação de solicitação
podem ser os da Classificação
Internacional de Doenças, 9ª edição,
Modificação Clínica (CID-9-CM);
códigos de diagnóstico; Os códigos da
Terminologia Processual em Uso (CPT ®);
códigos do Sistema de Codificação de
Procedimentos de Cuidados da Saúde
Nível II (HCPCS); ou os do Código
Nacional de Medicamentos (NDC).
Uma vez que os códigos apropriados
sejam determinados, o algoritmo de
seleção deve ser definido. Uma questão
crítica é a de falsos positivos (ou seja, os
pacientes identificados pelo algoritmo
de busca que não têm a condição de
interesse). Isto pode ocorrer porque a
convenção utilizada de codificação
de diagnóstico não faz distinção
entre “diagnósticos” e “diagnósticos
descartados”. Um indivíduo com falta
de ar pode ter requisições de visitas
ao consultório e testes com diagnóstico
de angina que poderia ser usado
para identificar o indivíduo como um
elegível participante do programa
de doença coronária quando, na
verdade, a pessoa tem um problema
de esôfago. Programas de gestão de
doenças crônicas podem diferir sobre
a importância relativa de falsos
positivos (sendo seletivo) versus
falsos negativos (sendo inclusivo),
de tal forma que os algoritmos desta
distinta seleção podem gerar distintos
níveis de falsos positivos. O efeito
sobre os cálculos do retorno sobre
o investimento (ROI) utilizando
algoritmos diferentes é que
diferentes definições de populações
utilizando diferentes algoritmos irão
definir diferentes grupos, diferentes
prevalências da doença em questão,
diferentes médias de custos por
membro por mês (PMPM) e, em última
instância, diferentes níveis estimados
de impacto para uma dada população.
O período ao qual se aplica o
algoritmo também é importante.
A identificação de indivíduos dentro
de um determinado ano seleciona
apenas aqueles que estiveram
doentes o suficiente para gerar
registros de sinistros. Indivíduos
com a doença que não geraram
registros (e, provavelmente, estão
“menos doentes”) não são contados.
Avaliações de programas muitas vezes
procuram usar um ano retroativo (look
back) para identificar esses indivíduos
por período, computando estes
indivíduos como tendo uma doença
caso eles tenham desencadeado o
algoritmo em algum momento deste
período. Esta questão pode afetar os
cálculos de ROI se diferentes métodos
para a identificação são usados na
análise inicial do programa. Várias
estratégias têm sido sugeridas para
resolver este problema.
As diretrizes inicialmente ofereciam dois
métodos de aplicação de critérios de
identificação para definir a população
para um dado ano de medição.
Método I - Qualificação Anual
Cada período de medição da
população (por exemplo, pré-
programa, momento inicial ou
qualquer ano pós-implementação) é
definido exclusivamente com base na
aplicação de critérios específicos de
identificação para o período.
Os mesmos critérios de identificação
são usados para definir a população
e, da mesma maneira, também
são aplicados para cada período
de medição, inicial ou pós-
implementação.
Como resultado, nenhum membro
é automaticamente qualificado para
a inclusão em períodos posteriores,
ou automaticamente levado adiante
para períodos posteriores, simplesmente
por ter sido identificado em um
período anterior.
Método II - Identificação Prospectiva
(Uma vez crônico, sempre crônico...)
Em contraste com o processo de
“qualificação anual”, aqueles
identificados no momento inicial ou
durante o ano inicial de avaliação
são automaticamente levados para
a população de medição referente
ao período de pós-implementação,
enquanto permanecerem elegíveis
para o programa de gestão de
doenças crônicas adquirido pelos
financiadores. Isto é, presume-
se que eles continuem a ter a
condição previamente identificada,
independentemente das evidências
daquela condição no período pós-
implementação.
Os mesmos critérios de identificação
são usados para definir a população
para cada ano (por exemplo, a lógica
usada para definir um indivíduo com
uma condição específica). No entanto,
esses critérios são aplicados de forma
diferente entre os períodos já que
os indivíduos são prospectivamente
“levados adiante” para os anos
posteriores ao inicial, enquanto
não membros são tipicamente levados
para a população do ano base.
Assim, a população do período de
medição pós-implementação inclui
todos aqueles que atendam aos critérios
aplicados de identificação para o
período em curso, bem como aqueles
que preenchiam os critérios utilizados
para definir os períodos anteriores.
•
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17© Copyright - Todos os direitos reservados16 © Copyright - Todos os direitos reservados
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sEmbora ambos os métodos tenham
sido considerados aceitáveis para a identificação de grupos com a finalidade de
avaliação do programa, a
PHA recomenda a adoção de um processo
de qualificação anual para definir uma população,
devido à sua mais próxima correlação
com o princípio da equivalência
entre os períodos de medição das
populaçõesAlém disso, quando contas médicas são envolvidas na
avaliação, a PHA recomenda que o período de tempo para
o fechamento de cada período de medição seja de três meses com o fator de conclusão, e de
seis meses sem.
PHA recomenda que o período de medição seja de pelo menos seis meses para o
financiador de um programa comercial e de pelo menos
de um ano para participantes de programas assistenciais do
Governo (Medicaid).
Para o propósito da avaliação do programa de gestãode doenças crônicas, a PHA recomenda que as informações
de um ano sejam incluídas no ano base, assim como no período de análise retroativo (look-back) e em todos os anos
subsequentes usados para a mensuração.
Os pontos-chave para este processo são:
Aplicar os mesmos critérios para a definição
da presença de uma condição em todos os
períodos de medição. Por exemplo, utilizar os
mesmos algoritmos para definir um diabético
em todos os períodos de medição. Não mudar
de um ano para o próximo.
Aplicar os critérios da mesma maneira para cada
período de medição. Seja qual for a forma como
os dados de registros são utilizados para definir
populações de um dado ano, assegurar que tais
critérios sejam aplicados da mesma forma para cada
ano. Se as populações não são definidas de forma
idêntica, é menos provável que elas venham a ser
consideradas equivalentes e provavelmente vieses
serão introduzidos nos resultados.
Use no mínimo 24 meses de registros de contas
médicas para definir a população de cada ano,
e aplique critérios idênticos em termos de registros
utilizados por mês para definir a população de
comparação. Por exemplo, não usar 24 meses de
registros para definir uma população e 36 para
definir a população comparativa.
Este período de fechamento deverá
aumentar a probabilidade de que
todas as contas médicas ocorridas
no período de medição sejam incluídas
nos registros disponíveis para análise.
Muitos dos cálculos usados nas
avaliações utilizam a razão “por
membro por mês” como denominador.
Embora nem todos os programas de
gestão de doenças crônicas tenham
informações sobre a data de inscrição.
Definir a população é importante para uma medição efetiva e assertiva dos efeitos
de um programa de gestão de crônicos. As diretrizes incluídas neste relatório para
ajudar a definir a população incluem a duração dos períodos de medição, período
base de referência, de esgotamento de sinistros e de observação retroativa, bem
como a definição do critério de ”participantes por mês”, critérios de exclusão e
critérios de seleção.
> DEFININDO A POPULAÇÃO
1918 © Copyright - Todos os direitos reservados © Copyright - Todos os direitos reservados
PHA recomenda que quando esta
informação estiver disponível, os
participantes sejam contabilizados
apenas nos meses nos quais estiveram
expostos ou até o décimo quinto dia
do mês
Esta diretriz se aplica às populações atendidas por
programas comerciais e Medicare (Previdência),
mas não aos programas do Medicaid (assistenciais).
PHA concluiu que deve haver 3 tipos de critérios
de exclusão que permitam que a experiência
de um participante seja excluída da avaliação.
Estes critérios devem ser esclarecidos com todas
as partes interessadas antes da avaliação.
Critério I - Exclui todos os dados da avaliação de
pacientes com co-morbidades que tornem difícil para
o paciente ser beneficiado pelo programa de gestão
de doenças crônicas. Exemplos destas condições
incluem:
• Doença Renal Crônica Terminal
• HIV/AIDS
• Transplante
• Câncer (sem ser de pele, com evidência em
reivindicações de tratamento ativo - sinistros)
• Hemofilia
* Note que pacientes com essas condições podem
ou não participar do programa, mas não serão
incluídos em sua avaliação.
Critério II - Exclui registros de contas médicas da
avaliação para eventos e diagnósticos que são
potencialmente custosos, mas claramente não
relacionados com o programa de gestão doenças
crônicas. Por exemplo, trauma com hospitalização
ou câncer de pele.
*Note que esta recomendação exclui registros
específicos e não o indivíduo da avaliação.
Critério III - Exclui custos de Outliers da avaliação
por meio de uma abordagem de Stop-loss (retenção
de perdas) no nível do participante, como a remoção
de registros do contas médicas superiores a 100 mil
dólares anuais, indexados para crescer em anos
futuros, de acordo com a Tendência apropriada.
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Pacientes podem incorrer em custos
extraordinariamente altos por inúmeras
razões. Estes custos geralmente
decorrem de eventos aleatoriamente
distribuídos na população e não
relacionados ao programa de gestão
de doenças crônicas – traumas
acidentais, por exemplo. Custos altos
criam uma volatilidade substancial
nas tendências de custos das contas
médicas e pode distorcer os cálculos
de economia financeira, particularmente
para populações menores.
A abordagem “stop-loss” exclui, para
o propósito de mensuração, custos de
contas médicas de participantes que
excedam o limiar de stop-loss durante
o ano. Esta abordagem é preferível a
excluir totalmente a experiência do
participante, pois possibilita a inclusão
na medição de uma proporção maior
da população sob gestão. Além disso,
não cria uma distorção se o programa
envolver o deslocamento de um
membro acima ou abaixo do limiar
estabelecido. Existem vários métodos
comumente usados pela Gestão de
Saúde Populacional para identificar
e mitigar estes custos de outliers. Estes
métodos estão ressaltados na Tabela II,
“Métodos para Definir Outliers”.
PHA recomenda uma revisão
das informações da tabela antes
da seleção de um método.
> MÉTODOS PARA DEFINIR OUTLIERS
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> CRITÉRIO DE SELEÇÃO
Background e Trabalho PrévioO trabalho para desenvolver critérios de seleção padronizados começou em
2008 com o reconhecimento de que atingir um consenso sobre como selecionar
populações para avaliação de programas de gestão de doenças crônicas
contribuiria para melhorar a padronização da avaliação do programa, assim
como para ajudar a facilitar comparações rigorosas de desempenho e aumentar
a transparência para os compradores.
O termo “critério de seleção” se refere a
características padronizadas (observadas
em conjuntos de dados) usadas para
identificar pessoas para a inclusão em
mensurações coletivas (denominadores)
de medição de resultados.
O objetivo do projeto foi desenvolver
uma abordagem fundamental para
direcionar as especificações do
denominador para a comparação
de programas de gestão de doenças
crônicas para as 5 condições crônicas.
Especificação de critério de seleção
requer: Identificação das fontes de
dados a serem usadas; especificar o
algoritmo a ser utilizado para consultar
os dados; e a seleção de códigos para
diagnóstico, procedimento e outros,
para serem usados no algoritmo.
É importante enfatizar que o critério
de seleção representa a intenção do
algoritmo de identificar precisamente
as pessoas que têm a doença sem
falsamente identificar as que não. É bem
reconhecido que dados administrativos
não podem ter sucesso completo
nas duas tarefas; que algoritmos que
identificam todas ou quase todas as
pessoas que tem a doença irão incluir
alguns falso-positivos e vice-versa. Nos
volumes anteriores de Diretrizes de
Resultados, discutimos a natureza deste
equilíbrio “sensibilidade/especificidade”.
Um problema adicional em se utilizar o
critério de seleção, discutido no volume
4, é que a padronização do critério de
seleção irá produzir denominadores que
podem não se sobrepor completamente
aos produzidos pelo programa. Isto é
importante de se entender para aqueles
que usam relatórios padronizados de
avaliação para comparar programas.
Os volumes 2 e 3 do Relatório de
Diretrizes de Resultados desenvolveram
uma estrutura filosófica para permitir
a construção e avaliação dos
algoritmos de identificação para as 5
doenças crônicas principais: Doença
Arterial Coronariana (DAC), Diabetes,
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
(DPOC), Asma e Insuficiência Cardíaca
Congestiva (ICC).
Os critérios de seleção resultantes
são as características padronizadas
usadas para identificar pessoas para
inclusão nas mensurações coletivas
(denominadores) das métricas
de resultados.
Em 2009, o trabalho se concentrou
em testar a adequação dos
denominadores especificados no
Volume 3, usando prazos variados para
identificação e elegibilidade mínima
para a comparação do programa.
As organizações usaram seus próprios
dados para testar se o denominador
da PHA produziu: Taxas de prevalência
que fossem consistentes com sua
própria experiência; especificidade
razoável sem sacrificar indevidamente a
sensibilidade quando testada ao longo
do tempo; uma sobreposição aceitável
entre os indivíduos identificados usando
o critério de seleção do PHA e aqueles
identificados pelos critérios próprios.
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s2010 - Escopo do TrabalhoBaseado no trabalho do Relatório
de Diretrizes de Resultados Volume
4, de 2009, o grupo de trabalho
sobre Critérios de Seleção testou a
adequação dos critérios de seleção
(denominadores) para as 5 doenças
crônicas comuns para a comparação
de desempenho do programa de
gestão de doenças crônicas nas
medições de resultados clínicos,
financeiros e de utilização.
Consistentemente com o nosso
trabalho anterior, definimos
“adequação” para significar que
medidas derivadas dos critérios de
seleção são justas e representativas
da experiência e são aceitáveis para
a maioria dos programas para fins de
comparações de resultados.
Embora estes critérios possam também
ser utilizados apropriadamente para
a melhoria e avaliação de programas
internos, não é nossa expectativa que
o sejam. No entanto, reconhecemos
que os programas não estarão
dispostos a serem comparados a
menos que os critérios de seleção
da PHA identifiquem um conjunto
relevante de indivíduos que seja
capaz de mostrar o impacto de seus
programas. “Esses denominadores
são apropriados para medições
em qualquer população”.
Para avaliar a adequação, o grupo
de trabalho testou o desempenho
dos denominadores das 5 doenças
crônicas com uma quantidade de
medições financeiras, clínicas e de
utilização. Bom desempenho foi
definido como o que produz resultados
estáveis ao longo do tempo e entre
os fornecedores (testadores). No ano
passado, conforme relatado no Volume
4, o primeiro critério (sobreposição)
foi testado. Este ano o foco foi nos
segundo e terceiro critérios.
O quarto e o quinto critérios não foram
testados explicitamente (sobreposição
de mensuração e sobreposição de
estabilidade ao longo do tempo), mas
a expectativa é que os programas os
farão usando os critérios publicados:
1. (Relatado no Relatório de
Diretrizes de Resultados, Volume 4)
A sobreposição de identificação entre
o testador (fornecedor) e os critérios
de seleção da PHA é adequada (isto
é, a maioria das pessoas identificadas
pelo testador também é encontrada
pela PHA, e PHA não requer que o
testador reporte sobre pessoas demais
que não se encaixam em seus critérios
de identificação).
2. Em um ano determinado de
medição, as mensurações utilizando
o critério PHA se correlacionam
suficientemente bem entre os
testadores (isto é, a medição dá
resultados estáveis entre os testadores).
3. Os resultados do uso de critérios
de seleção do PHA sobre múltiplos
e consecutivos anos de medição são
plausivelmente estáveis (ou seja, não
variam mais do que o esperado - a
medição dá resultados estáveis ao
longo do tempo).
4. (Testado não explicitamente) Em
um ano determinado de mensuração,
medições usando os critérios de PHA
e os critérios de seleção do testador
correlacionam suficientemente bem.
5. (Testado não explicitamente) Em
uma série de anos de medição, os
resultados a partir dos critérios de
seleção de PHA são, em média,
consistentes com os encontrados
usando os critérios de testadores
(fornecedores).
Nós criamos medições financeiras,
clinica e de utilização para atender
as segunda e terceira questões.
É importante ter em mente que o
propósito de se construir este sistema
não foi para definir métricas detalhadas
reais, mas testar a adequação do
denominador sobre uma variedade
de condições e tipos de resultados.
Critério Geral de MediçãoCada medição incorpora
os seguintes elementos:
Quadro de Identificação (datas para
começo/fim de sinistros): 24 meses,
com 3 meses de período fechamento
de registros após o final do quadro de
identificação. Este é o período de tempo
baseado na data do serviço, usado
para determinar se um membro se
qualifica como “tendo” a doença
do denominador.
Quadro de Medição (datas para
começo/fim de sinistros): Últimos 12
meses dos 24 estabelecidos no quadro
de identificação.
Elegibilidade Mínima
(durante o quadro de medição):
Medições Clínicas: “HEDIS
ininterrupto” Elegível para toda a
estrutura de medição com uma única
lacuna permissiva de até 45 dias.
Medição Financeira e de
Utilização: Pelo menos 6 meses,
não necessariamente contínuos.
Embora o teste tenha sido feito
com este critério (de acordo com o
especificado em edições anteriores
das Diretrizes), é reconhecido que
algumas organizações podem
desejar usar o mesmo denominador
para todas as medidas de resultados.
É altamente recomendável que as
organizações especifiquem qual
critério de elegibilidade foi usado
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sMedições de Testes ClínicosAs medições teste foram simplificadas
a partir das medidas formais de
comparação em que não eram
permitidas exclusões clínicas e,
com esta simplificação, foram usados
prazos de identificação baseados
no calendário.
As definições de denominador podem ser
encontradas no apêndice. Foram testadas
as seguintes medidas (evidência de
numerador, pelas especificações técnicas
de HEDIS1 de 2010):
Diabetes: Teste de A1c durante
o ano de medição.
Diabetes: Mapeamento de nefropatia
ou pelo menos uma prescrição para
inibidor ACE ou ARB durante o ano
de medição.
Asma (de 5 a 17 anos): Pelo menos
uma prescrição de medicação para
controle de asma durante o ano
de medição.
Asma (de 18 a 56 anos)2: Pelo menos
uma prescrição de medicação para
controle da asma durante o ano
de medição.
DPOC: Pelo menos uma prescrição
para beta-agonista de curta ou
longa duração.
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1. Nota do Tradutor: HEDIS, do inglês Healthcare Effectiveness Data and Information Set ou “Conjunto de
Dados e Informações sobre a Eficácia dos Cuidados de Saúde”, é uma ferramenta de medição utilizada
por mais de 90% das Operadoras de Planos de Saúde americanas para medir o desempenho dos serviços
e cuidados e consiste de 75 medições por 8 domínios de cuidados que tratam de importantes questões
de saúde. Foi criada pelo Comitê Nacional para a Garantia de Qualidade – NCQA, e é também um
componente do processo de certificação do Comitê para os programas de saúde.
2. Para medições de testes clínicos e medição de utilização, Asma foi testada até a idade de 56 anos,
conforme as especificações originais consistentes com HEDIS na época. HEDIS agora vai até a idade de 50
anos para asma.
ICC: Pelo menos uma prescrição
de inibidor ACE ou ARB durante
o ano de medição.
ICC: Pelo menos uma prescrição
de beta bloqueador durante
o ano de medição.
DAC: LDL- Testes de colesterol
durante o ano de medição.
Medição de UtilizaçãoForam usadas as seguintes
especificações gerais de critério
de medição:
Resultado: Todas as visitas ao pronto
atendimento (PA) de emergência
e hospitalizações (exceto por
maternidade e perinatal), por 1.000
membros crônicos, por doença,
relatado separadamente por membros
com cada uma das 5 principais
doenças crônicas. Também relatado
as de todas as doenças combinadas
(para eliminação de duplicidade
na contagem).
Denominadores: Um por cada
população com DAC, ICC, DPOC,
diabetes, asma (separado por
populações de 5 a 17 e 18 a 56); que
foram elegíveis por pelo menos 6 meses
no ano de medição.
Numeradores: Número de visitas ao PA
por todas as causas (com exceção de
maternidade e perinatal) por membros
em cada denominador.
Hospitalização é contada como
ocorrida em sua data de admissão
(não na data de alta).
Transferências Hospitalares
não foram contadas como
hospitalizações separadas.
Medições FinanceirasForam usadas as seguintes
especificações gerais de critério
de medição:
Resultados: Ano 1 $PMPM (pago) e Ano
1 – Ano 2 tendência para populações
crônicas com DAC, ICC, diabetes,
asma (separado por população
de 5-17 e de 18-56), e DPOC.
Elegibilidade mínima: Pelo menos
seis meses no ano de medição.
Resultados e ComentáriosMuitos membros da PHA participaram
do processo de testes. Os seguintes
resultados são das quatro populações
em que os testes foram realizados. Estas
são populações grandes, geograficamente
diversas, com programas comercializados
de gestão de doenças crônicas.
Concluiu-se que o critério de adequação
é cumprido, pois os resultados do teste
representam ambos, resultados plausíveis e uma
amplitude razoável, considerando que as quatro
populações medidas podem ter diferenças em
demografia, nos níveis de co-seguro e dedutibilidade,
nos padrões de prática médica, no risco populacional
e nos anos de gestão de saúde e doença.
27© Copyright - Todos os direitos reservados26 © Copyright - Todos os direitos reservados
A Tabela III exibe a média de taxa de
prevalência específica através das
quatro populações, bem como as
taxas médias de prevalência relatadas
no Volume 4. Para os dados de 2010,
tanto a média de prevalência quanto
o percentil +-95 para as populações
do ano 1 e ano 2 são apresentados.
As taxas de prevalência medidas
para as cinco condições crônicas
(com asma dividida em dois grupos
de idade) pelos dados de ano 1 e
ano 2, atenderam as expectativas:
elas foram consistentes com as taxas
esperadas pelos testadores e pelos
membros do grupo de trabalho,
com base em sua experiência;
os resultados foram consistentes
entre os testadores; e, com exceção
do DAC, em conformidade com as
taxas de prevalência encontrados
nos testes de 2009.
Note-se que nos testes de 2009, não foi
possível apresentar médias separadas
para asma juvenil e adulta.
Finalmente, as taxas de prevalência
foram consideradas consistente entre
os anos 1 e 2.
A Tabela IV apresenta a relação entre as taxas médias por condições específicas
e +-95 percentil para os resultados clínicos do ano 1 para as 4 populações. As
medições dos Resultados Clínicos para os dados do Ano 1 para as Condições
Crônicas da mesma forma atenderam as expectativas:
Eles foram consistentes entre os testadores.
A Tabela V apresenta a relação das condições por taxa específica e o percentil
de +-95 para as mensurações de Utilização para o ano 1. As taxas de utilização
medidas (PA e hospitalização) pelos dados do Ano 1 para as condições crônicas
foram plausíveis de acordo com as expectativas dos testadores tinham, baseados
em sua experiência, embora tenha mostrado uma ampla variação relativa (não
esperada, dado a diferenças de composição entre as populações e a falta de
ajuste de risco em nossos resultados).
Finalmente, a Tabela VI apresenta a média por condição de saúde, do custo
assistencial pago por membro doente por mês (PMDPM) e o percentil de +-95 para
as 4 populações. Também incluído está o percentil de +-95 para a tendência do
Ano 1 e Ano 2. As taxas financeiras medidas (Ano 1 $PMDPM e tendência) para as
condições crônicas foram plausíveis de acordo com as expectativas dos testadores,
baseada na experiência deles, embora a utilização tenha mostrado uma variação
inter-teste relativamente ampla.
Foi concluído que os resultados de todos os testes são consistentes em atingir o
critério de adequação. Baseado nesta conclusão, a PHA recomenda que os 5
critérios de seleção das condições de saúde sejam utilizados como denominadores
para medições clinicas, de utilização e financeiras, especificamente para
comparação de programas.
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Outros comentáriose próximos passos:PHA convida seus membro e o público
a fazer comentários sobre os resultados
dos testes, em face do fato de que
as organizações agora podem
escolher utilizar seu critério de seleção
não apenas para comparação com
outros programas, mas também
internamente, para avaliação e
melhoria de programas.
Atualizações para novos códigos de
CID-9, receitas, CPT4, NDC e LOINC
podem ser feitas anualmente pela
PHA. Sempre que possível, estes
códigos serão consistentes com
aqueles publicados pelo Comitê
Nacional para garantia da qualidade
(NCQA), para utilização em medidas
de desempenho; onde PHA não
especifica um denominador, PHA
publicará anualmente atualizações
conforme apropriado.
PHA recomenda que o critério
HEDIS de elegibilidade contínua seja
aplicado às medições clínicas e que as
medições de utilização e financeira
exijam pelo menos seis meses (não
necessariamente adjacentes) para
elegibilidade no ano de medição.
No entanto, organizações podem
optar por utilizar a elegibilidade
de HEDIS contínuo para todas as
medidas. Relatórios de organizações
devem especificar os critérios de
elegibilidade utilizados.
2011 - Escopo Provisório do Trabalho
Procure substituir a doença DAC por
Doença vascular Isquêmica, conforme
definido pelo NCQA em suas medições
de desempenho. DVI compreende
DAC, doença arterial periférica e
doença cerebrovascular. Justificativa:
Estas condições ateroscleróticas ou
aterotrombóticas são clinicamente
relacionadas e compartilham muitas
diretrizes de prática clínica importantes.
Medições de resultados clínicos são
geralmente idênticas para as condições
do DVI. Assim como no NCQA, programas
que tratam de uma ou duas condições DVI
podem relatá-los como “DVI” e especificar
quais condições estão incluídas.
Para medições de utilização e financeira,
considere um critério de elegibilidade de
seis meses, versus HEDIS- contínuo.
Considere a possibilidade de mais
testes do que o critério de relevância
para medições financeiras para fornecer
orientação sobre a viabilidade de
comparação do programa.
O mais importante mote do grupo de
trabalho de critérios de seleção — Definir
denominadores de resultados adequados
para comparação do programa — está
completo. Portanto, em 2011, este grupo
de trabalho pôde ser combinado com o
grupo de trabalho de Gestão de Saúde
Populacional para fornecer uma sinergia
mais profunda entre as iniciativas que
avaliam o impacto da identificação,
envolvimento e metodologias de
mensuração de resultados.
> O USO DE TENDÊNCIA
A parte mais difícil sobre avaliar o
desempenho financeiro dos programas
de gestão de doenças crônicas é que
a comparação de custos é feita com
o que os custos “poderiam ter sido”,
sem o programa realizado. Imagine-
se sendo convidado a avaliar o
desempenho do Presidente de um país,
comparando-o contra o que “poderia
ter sido” com um Presidente diferente
durante os mesmos anos. Cada
cidadão teria uma resposta diferente,
baseada na construção de diferentes
cenários de como a macroeconomia
teria evoluído independente ou
consequente às ações do Presidente
e quais eventos globais poderiam
ter ocorrido independentemente ou
consequentemente, etc.; e a resposta
de nenhum indivíduo poderia ser
descartada como errada.
Da mesma forma, para calcular uma
tendência que representa o que
“poderia ter sido” sem um programa de
gestão de doenças crônicas, esforços
podem ser empreendidos para explorar
as profundezas de vários macro e micro
fatores econômicos de saúde. Ou, os
avaliadores do programa poderiam
reconhecer a dificuldade da proposta
em si e aceitar algo simples de
antemão. É prática corrente que, na
ausência de um grupo equivalente de
controle, avaliações de programa que
dependam de comparações pré-pós
devem ser ajustadas para a tendência
que espera-se que ocorra na ausência
de intervenções do programa.
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PHA recomenda o uso de uma
população “não crônica” para calcular esta
tendência. Para este propósito, uma
população “não crônica é definida
pelos membros não identificados como
tendo uma das cinco condições
crônicas “comuns”: diabetes, DAC,
DPOC, asma e ICC
Foi empiricamente demonstrado que a tendência
crônica (para qualquer uma das cinco condições
crônicas comuns) pode diferir significativamente da
tendência não-crônica. Nesse sentido, é desejável
ter um método para ajustar a tendência não-crônica
para representar um substituto mais preciso para
o que a tendência crônica teria sido na ausência
do programa de gestão de doenças crônicas.
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PHA recomenda a utilização da
diferença média entre tendências
históricas de crônicas e não crônicas para
ajustar a tendência não-crônica do
ano atual.
Para ajustar a tendência de não-crônica do ano
atual de intervenção para estimar a tendência
crônica esperada na ausência de intervenção, use
a diferença de média histórica de tendência crônica
e não crônica. Use dois a três anos de dados (pré-
intervenção) para comparar a tendência crônica com
a tendência não-crônica para a mesma população
como sendo intervinda atualmente (isso pressupõe que
as diferenças nessas taxas são relativamente estáveis
de ano para ano e que essa tendência é calculada
consistentemente para ambos os grupos nos anos
históricos e no ano do programa atual).
Enquanto isso pode ser feito para qualquer programa
de gestão de doenças crônicas com histórico de
registros de contas médicas acessível, pode ser
desejável desenvolver um banco de dados nacional
de referência da tendência crônica e não crônica,
como parte de um futuro projeto de pesquisa do PHA.
Isto permitiria a utilização pelos programas de
gestão de doenças crônicas de um fator de ajuste
de tendência nacional ou regional empiricamente
derivado, permitindo um cálculo mais padronizad dos
resultados financeiros e facilitando sua comparação
para programas diferentes, o que agora é difícil devido
ao uso de tendências e ajustes de tendência diferentes
para a avaliação dos programas individuais de gestão
de doenças crônicas.
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Abordagem Passo a Passo:Passo 1: calcular tendências de riscos ajustados não-crônicas e crônicas em
períodos de tempo históricos, usando métodos de identificação idênticos aos
do período do programa; medir a relação entre essas duas tendências.
Passo 2: calcular a tendência de riscos ajustados de não-crônica para o período
do programa e, em seguida, modificá-lo para representar “o que poderia ter sido”
em uma tendência crônica, baseada na relação medida no passo 1. Daí, como
no método anterior, proceda para calcular o resultado, primeiro garantindo que
qualquer alteração do perfil de risco na população crônica é contabilizada.
Em muitos casos, a relação entre
a tendência crônica histórica e a
tendência não crônica pode ser
bastante estável, permitindo a
utilização da diferença entre essas
tendências para o ajuste
da tendência não-crônica.
Testes empíricos foram conduzidos
para determinar se a relação entre
tendência crônica e não crônica é
estável. Um grande banco de dados
de registros, representando três anos
de dados sobre uma população que
não teve um programa rigoroso de
gestão doenças crônicas foi usado
para testes. O teste foi conduzido
nas cinco doenças crônicas
comuns para as quais a tendência
recomendada foi projetada para
ser aplicada, e o método de
qualificação recomendado pela PHA
foi usado para identificar
a população para o teste.
A Tabela VII resume os resultados para
as amostras não-crônicas, crônicas e
combinadas. As tendências a direita
da tabela, para os anos 1 até o 3,
mostram que há estabilidade entre
as duas amostras para a tendência
histórica de três anos.
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s > O USO DO AJUSTE DE RISCO
Ajuste de risco, como aplicado para
a avaliação de resultados financeiros
de gestão de doenças crônicas,
consiste em uma série de técnicas
que contabilizam as características
individuais dos pacientes dentro
de uma população definida,
ao avaliar retrospectivamente o
impacto de uma intervenção de
gestão de doenças crônicas sobre
os resultados financeiros para essa
população. Realizar a avaliação de
resultados financeiros de programas
de gestão de doenças crônicas,
quando um grupo de comparação
equivalente está disponível, elimina
a necessidade de ajuste de risco dos
resultados — idealmente, o grupo
de comparação difere do grupo de
intervenção apenas pelo impacto
do programa de gestão de doenças
crônicas, assim como todos os outros
fatores relevantes que contribuem
para os resultados financeiros são
equivalentes.
Considerações gerais para usar o
ajuste de risco nas avaliações pré-
pós de programas de gestão de
doenças crônicas:
• Ao medir as alterações em um
resultado de uma intervenção ao
longo do tempo, frequentemente
o resultado pode ser influenciado
pela intervenção, bem como por
fatores externos a ela (por exemplo,
mudanças demográficas ou de casos
ao longo do tempo que alterariam
as características da população
a um grau palpável).
• Ajuste de risco serve para ajustar
as alterações em um resultado de
interesse consequentes da ação
desses fatores exógenos ou externos
à intervenção a ser avaliada.
• O objetivo da utilização do ajuste
do risco na avaliação de programas
de gestão de doenças crônicas é
a adaptação para esses fatores de
confusão exógenos, na maior medida
possível, conquanto não altere ou
distorça o impacto do programa.
• Métodos de ajuste de risco devem
ser transparentes, simples, confiáveis,
acessíveis e adequados aos dados
disponíveis.
• Métodos de ajustamento de risco
também devem ser validados; Este
é normalmente o caso quando
o método utilizado é simples
(idade, sexo) ou uma ferramenta
comercial ou de domínio publico
não-patenteado. Exemplos dessas
ferramentas incluem, mas não estão
limitados a sistemas de agrupamento
como ACGs [Adjusted Clinical
Groups], DCGs [Diagnostic Cost
Groups], CRGs [Clinical Risk Groups],
ERGs [Episode Treatment Groups],
ou CDPS [Chronic Illness & Disability
Payment System] (utilizados nos EUA).
Cuidados na aplicação do ajuste
de risco na avaliação dos programas
de gestão de doenças crônicas:
• Muitas abordagens de ajuste de
risco para variáveis exógenas correm
certo risco de inadvertidamente
ajustar também para variáveis que
são impactadas positivamente pelos
programas de gestão de doenças
crônicas; Isso pode resultar em um ajuste
tanto para fatores de confusão, como
para os fatores objetivados ao mesmo
tempo, potencialmente descartando
o impacto desejado da gestão de
doenças crônicas enquanto tenta se
ajustar para as variáveis exógenas,
fora da influência do programa.
• Todas as ferramentas de ajuste
de risco são imperfeitas e a meta de
ajustamento de risco nunca pode ser
alcançada completamente. Até mesmo
as pesquisas acadêmicas são muitas
vezes frustradas por, exatamente, realizar
o ajuste de risco.
• Métodos de ajuste de risco não
são de “uso geral”; eles devem ser
individualizados para os resultados de
interesse, as populações envolvidas
e os dados disponíveis.
•Executar ajuste de risco não é simples e
nem é uma “fórmula pronta”; nenhuma
abordagem única pode ser aplicada
universalmente para todas as avaliações
do programa para atingir a meta de
ajustamento de risco sem possíveis
consequências não intencionais.
Recomendação:
Ao decidir se e como abordar o ajuste
de risco para um programa particular
de gerenciamento de doenças crônicas
para uma população específica, é útil
categorizar os resultados de interesse em
uma das duas categorias seguintes:
• Categoria 1: Aqueles que acredita-
se serem afetados apenas por fatores
de confusão exógenos e não pelas
intervenções de gestão de doenças
crônicas, onde não há nenhuma
preocupação se o impacto do
programa é alterado pelo ajuste de risco
(exemplo: Tendência não-crônica).
Para esta categoria de variáveis,
deve-se utilizar um método de ajuste
de risco adequado, idealmente
uma ferramenta de ajuste de risco
disponível comercialmente ou outro
método válido não-patenteado.
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s• Categoria 2: Aqueles que acredita-se
serem impactados tanto por variáveis
exógenas, como pelas intervenções do
programa e que potencialmente podem
ser inadequadamente distorcidas ou
descartadas pelo ajuste de risco (por
exemplo, prevalência ou severidade
da condição, mix de casos).
Para esta categoria de variáveis, o
próximo passo é examinar a magnitude
e a importância das potenciais variáveis
exógenas. Se a magnitude potencial
é grande e/ou altamente importante,
então se deve considerar que métodos
de ajuste de risco disponíveis permitem
um razoável trabalho de ajuste para
as variáveis exógenas agressivas, sem
seriamente distorcer ou descartar os
impactos do programa.
Se mais de um método estiver disponível,
aquele com a menor probabilidade de
distorção dos impactos do programa
enquanto razoavelmente ajusta para
fatores de confusão (variáveis exógenas)
é o preferido. Em alguns casos utilizar
uma abordagem “minimalista”, tais
como idade, sexo ou simples ajuste de
prevalência, pode ser mais adequado
do que as ferramentas de ajuste de risco
mais complexas. Isso porque, quanto mais
abrangente ou explicativo o método de
ajuste de risco, maior a probabilidade de
que algumas das variáveis aplicadas para
este método sejam fatores positivamente
impactados pelo programa de gestão de
doenças crônicas.
A aplicação do ajuste de risco para
avaliação de programas de gestão
de doenças crônicas é uma questão
complexa e, mesmo quando desejável,
pode ser bastante difícil. A decisão de
utilizar o ajuste de risco e a escolha de qual
método usar necessariamente envolve
um comprometimento ponderado sobre
os benefícios associados e os riscos de
se fazer, e exatamente como se fazer, o
ajuste de risco dos resultados financeiros.
Tabela VIII oferece exemplos de como
o ajuste de risco poderia ser usado
para várias situações.
Para fornecer mais detalhes e para
destacar algumas vantagens e
desvantagens das técnicas específicas,
PHA oferece abaixo dois exemplos
de caso de estudo de ajustamento
de risco. Em ambos os exemplos, os
métodos descritos foram aplicados
usando experiências reais de contas
Introdução:
Um método amplamente usado para
realizar avaliações de economia de
programa de gestão de doenças
crônicas é o método recomendado
pelo PHA de controle histórico ajustado.
Este método usa a tendência da
população não-crônica concomitante
como referência para aproximar a
tendência para a população crônica
na ausência de um programa de
gestão de doenças crônicas.
Um reforço para este método tem sido
anular qualquer impacto da mudança
no perfil de risco da população
médicas. PHA espera que estes estudos
de caso possam ajudar usuários do
Relatório de Diretrizes a compreender
a importância e a complexidade do
ajuste de riscos. PHA não está, neste
momento, defendendo uma ou outra
técnica, nem uma metodologia
apropriada em particular.
não-crônica sobre a tendência de
referência não-crônica. Outra melhoria
foi ajustar a tendência de referência
não-crônica pela relatividade da
gestão pré-doença entre as tendências
crônicas e não crônicas. Ambos os
aperfeiçoamentos, embora bem
intencionados, ainda podem resultar
em avaliações econômicas com
falhas, devido ao não reconhecimento
de mudanças no perfil de risco da
população crônica. O estudo de
caso apresentado aqui reconhece
a importância das mudanças no perfil
de risco da população crônica.
Exemplo de caso de estudo IAbordagens do Uso do Ajuste de Risco na avaliação da Gestão de Doenças Crônicas.
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ica
sMetodologia:
A metodologia geral pode ser resumida de maneira simples, como se segue:
Estratificar a população crônica no período-base e no período de avaliação
do programa em estratos homogêneos de alto nível de risco.
Calcular os custos PMPM para cada estrato de risco na população crônica
no período base.
Calcular a distribuição de membro por mês entre os estratos de risco
da população crônica no período de avaliação do programa.
Calcular a média ponderada do custo PMPM no período base de cuidados
crônicos, usando o custo PMPM base para cada estrato de risco específico do
período base e a distribuição PMPM do período de avaliação do programa entre
os estratos de risco.
Em seguida, proceda como no método de controle padrão ajustado histórico
(isto é, aplique a tendência de média ponderada acima, de custos PMPM de
crônicos no período, pela tendência de referência para o período de avaliação
do programa e subtraia o custo real do PMPM experimentado pela população
crônica no período de avaliação do programa, para calcular a economia bruta).
Benefícios:
A metodologia acima ajusta o ponto
de partida (custo base crônico) do
cálculo da economia ao fazê-lo imitar
o perfil de risco da população no
período de avaliação do programa de
doenças crônicas. Isso representa uma
melhoria significativa na metodologia
de avaliação de economia, porque
garante que quaisquer alterações no
perfil de risco da população crônica
do período base para o período
de avaliação do programa não
permaneça incorporado dentro
do cálculo de economia.
Exemplo de Estudo de Caso:
Abaixo está uma tabela resumindo os custos PMPM e a distribuição por membro
por mês da população de crônicos em três estratos relativamente homogêneos:
o segmento dos crônicos que perseveram ou continuam a permanecer na
população de estudo; aqueles que recentemente entraram para o grupo
e os que terminaram sua participação na população estudada.
Se a mudança no perfil de risco da população crônica não for reconhecida, então
a análise focará apenas na linha de baixo e irá comparar o valor real de $620.80
aos $705.19 base orçados na tendência de referência de linha de base. Isso é
mostrado abaixo.
Cálculo Base de Economia (não ajustado):
Custo PMPM da população crônica no período-base ...................$705.19
x Tendência de Referência .................................................................$1.05
= Custo PMPM Esperado .....................................................................$740.45
- Custo PMPM pós Intervenção real ..................................................$620.80
= Economia Estimada PMPM ..............................................................$119.65
Se, no entanto, a mudança no perfil de risco para a população crônica (conforme
capturada pela mudança na distribuição por membro por mês entre os estratos
de risco) é para ser reconhecida, então o custo do período base de $705.19 deve
ser substituído pelo número que pesa novamente o custo PMPM base para cada
estrato de risco usando a distribuição por membro por mês do período de avaliação
do programa no Ano 1. Isto é mostrado no próximo quadro.
•
•
•
•
•
Se o perfil de risco melhorou, a
economia seria diminuída em relação
ao que, de outra forma, seria uma
conclusão indevidamente otimista; se
o perfil de risco se agrava, a economia
seria aumentada em relação ao que
seria, caso contrário, uma conclusão
indevidamente desfavorável. Em
outras palavras, conclusões de
economia não seriam afetadas por tal
fator (mudança de perfil de risco na
população crônica), o que é diferente
do que acontece com a eficácia das
intervenções do programa de gestão
de doenças crônicas.
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ica
sAssim, o cálculo da economia conclui as alterações, conforme mostrado abaixo.
Cálculo de Economia (ajustado):
Custo PMPM da população crônica no período-base ......... $724.15
x Tendência de Referência ....................................................... $1.05
= Custo PMPM Esperado ........................................................... $760.36
- Custo PMPM pós Intervenção real ........................................ $620.80
= Economia estimada PMPM .................................................... $139.56
Desta forma, o agravamento do perfil de risco não permite que a da economia
seja subestimada.
Outra maneira de dividir a população crônica em estratos de risco homogêneos
é separá-la nas categorias de condições e co- morbidades:
Cálculo base de Economia (não ajustado):
Custo PMPM da população crônica no período-base ......... $725.99
x Tendência de Referência ....................................................... $1.05
= Custo PMPM Esperado ........................................................... $762.29
- Custo PMPM pós Intervenção real ......................................... $697.04
= Economia Estimada PMPM .................................................... $65.25
Cálculo de Economia (ajustado):
Custo PMPM da população crônica no período-base ........ $709.94
x Tendência de Referência ....................................................... $ 1.05
= Custo PMPM Esperado ........................................................... $745.43
- Custo PMPM pós Intervenção real ......................................... $697.04
=Economia Estimada PMPM ..................................................... $48.39
Desta forma, o agravamento do
perfil de risco não permite que a da
economia seja superestimada.
Uma típica pergunta é: Por que não
usar modelos padrões de ajuste de
risco para avaliar a mudança no risco
da população crônica? A resposta
é que, porque a população crônica
está sujeita a intervenções da gestão
de doenças crônicas, a aplicação do
ajuste de risco para essa população
potencialmente iria neutralizar o efeito
dos resultados que a avaliação está
tentando capturar. Este estudo de
caso ilustra abordagens alternativas
para avaliar a mudança no risco da
população crônica sem anular o
impacto das intervenções de gestão
de doenças crônicas. O resultado
final é uma estimativa de economia
que evita a confusão causada pelas
mudanças no perfil de risco da
população crônica, um fator que
é extrínseco para o programa de
gestão de doenças crônicas.
Exemplo de caso de estudo IIAbordagem Prospectiva Defasada
Introdução:
Para avaliar o resultado financeiro
de um programa de gestão de
doenças crônicas, é importante levar
em consideração a diferença de perfis
de risco durante o período base
e o período do programa.
Diferenças potenciais no perfil de risco
podem ser detectadas, comparando
os escores de risco preditivos no início
de cada período. Para efeitos de ajuste
de risco, qualquer um dos escores
de risco comercialmente disponíveis
poderia ser usado. Modelos preditivos
patenteados também poderiam ser
usados, desde que o modelo seja
validado como um bom preditor
de risco. Se os perfis de risco nos
dois períodos são significativamente
diferentes, então os níveis de risco
podem ser ajustados usando a média
das pontuações de risco preditivo em
determinadas circunstâncias.
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sMetodologia:
Identificação de membros com doenças crônicas no período base. Pontuar
os membros identificados usando um modelo preditivo no início do período base.
Calcular a pontuação média de risco para o período base - RS0.
Identificação de membros com doenças crônicas no período do programa.
Pontuar os membros identificados usando um modelo preditivo no início do
período do programa. Calcular a pontuação média de risco para o período
do programa - RS1.
Cálculo do custo por membro diagnosticado por mês (PMDPM)
para a população crônica no período base.
Ajuste do custo de PMDPM para a diferença de risco usando a pontuação média
de risco - [Custo Ajustado base PMDPM] = [Custo Base PMDPM] *RS1/RS0.
Ajuste da Tendência de custo PMDPM usando a tendência de referência e a
comparando com o custo PMDPM observado no período de avaliação do
programa para calcular a economia de custos.
Benefícios e Limitações:
Tem havido preocupações com o uso
da pontuação de risco para ajustar
diretamente para perfis de risco
diferentes. Desde que o programa
de gestão de doenças crônicas é
projetado para intervir na forma
em que os membros identificados
gerenciam suas condições crônicas,
esta intervenção do programa pode
mudar o perfil de risco da população
crônica no período do programa.
Ajustar diretamente o risco poderia
confundir o efeito do programa.
Cálculo de escore de risco preditivo:
Exemplo de Caso de Estudo: A tabela abaixo resume os custos PMDPM na população
crônica e os escores médios de risco preditivo no início de cada período.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Na abordagem proposta, no entanto, o
escore de risco previsto no início de cada
período é usado para o ajuste de risco.
Normalmente, informações de um
período de 12 a 18 meses antes do
tempo da pontuação são usadas
para obter o escore de risco. O efeito
da intervenção durante o ano de
programa não é faturado no cálculo
dos escores preditivos de risco. O
desenho abaixo ilustra o período de
cálculo dos escores de risco preditivos.
Este método de ajuste de risco pode ser usado para avaliar o efeito do programa
de gestão de doenças crônicas nas seguintes situações:
Para comparar o efeito no ano1 do programa, quando o programa foi
primeiramente implementado para o ano base;
Para medir o impacto cumulativo do programa ao longo de vários anos, a partir da
implementação do programa no ano 1, usando o resultado do ano base como
um controle ajustado;
Para medir a evolução incremental ano após ano, além do Ano 1, nos casos
em que este for o objetivo principal.
No entanto, essa abordagem de ajuste de risco não é apropriada para comparar
os custos em qualquer período determinado do programa além do ano 1 para
aqueles no período base. Isso porque o efeito da intervenção nos primeiros anos
do programa seria usado para calcular a pontuação de risco preditiva.
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ica
sA pontuação da média de risco preditivo para o período base é 2.24 e a pontuação
média de risco preditivo para o período do programa é 2.35. Isto indica a diferença
no perfil de risco entre os dois períodos.
Se o ajuste de risco não for feito para contabilizar a diferença no perfil de risco,
a análise compararia diretamente os $686,84 observados no período base com
os $773.54 no período do programa com a tendência de referência;
A seguir está a análise que mostra que o programa terá um aumento de custo de
$18.02 por membro identificado, usando a tendência de referência de 10 por cento:
Cálculo de Economia no Custo Básico (Não ajustado):
Custo PMDPM da população crônica no período-base .......... $686.84
x Tendência de referência. ............................................................. $1.10
= Custo PMDPM Esperado ............................................................... $755.52
- Custo PMDPM pós Intervenção real ........................................... $773.54
= Economia estimada PMDPM ....................................................... -$ 18.02
Para explicar a mudança no perfil de risco, as pontuações médias de risco preditivo
podem ser aplicadas para ajustar para a diferença nos dois períodos de tempo.
O PMDPM risco-ajustado no período base é calculado desta forma:
PMDPM risco-ajustado na base = $686.84*2.35/2.24 = $720.57
Então, este custo PMDPM risco-ajustado para o período base pode ser aplicado no
cálculo normal pré/pós para economia de custos. Presumindo a mesma tendência
de referência de 10 por cento, a economia de custo é $19.09. A seguir, o cálculo de
economia de custo com ajuste de risco.
Custo PMDPM da população crônica no período-base .......... $720.57
x Tendência de Referência ............................................................. $1.10
= Custo PMDPM Esperado ............................................................... $792.63
- Custo PMDPM pós Intervenção real ............................................ $773.54
=PMDPM Economia Esperada ........................................................ $19.09
Aparentemente, o aumento do custo inicial no cálculo de economia base foi devido
principalmente ao maior risco preditivo durante o período do programa, o que
deturpou os resultados. Uma vez que o perfil de risco foi ajustado, foi mostrada
uma redução positiva de custos durante o período do programa.
> CONSIDERAÇÕES PARA AVALIAÇÃO DE PEQUENAS POPULAÇÕES
O valor e os riscos de se aplicar
as recomendações de métodos
articulados nas presentes diretrizes
para pequenas populações são uma
preocupação importante. Os usuários
finais dos resultados, normalmente,
são as organizações que representam
grupos de pessoas (tais como
empregadores, agências estaduais
e federais, operadoras de saúde
e grupos provedores).
Dada a importância da gestão
de saúde para os empregadores,
o número de potenciais utilizadores
da informação de resultados só em
nossos grupos de empregadores
já é extremamente grande. Esses
grupos podem variar amplamente de
tamanho. Grupos de empregadores,
variando em tamanho de 50 a mais
de 250.000 pessoas, estão ativamente
envolvidos na gestão de doenças
crônicas e tem um interesse cada
vez mais vigoroso em entender os
resultados desses serviços.
Esta seção destina-se a fornecer
informações contextuais importantes
para compreender as medidas
de resultados para grupos de
indivíduos, agregados em números
relativamente pequenos. Na verdade,
as informações abaixo fornecem
informação relativa para os grupos
que têm uma ampla gama de
tamanhos, até 50.000 indivíduos.
Dados de custos médicos são
altamente variáveis em populações
pequenas. Custos médios para
indivíduos com muitas das condições
comuns na gestão de doenças
crônicas podem mostrar variação
grave com alto grau de desvio. Mesmo
poucos participantes com alto custo
podem ter um impacto sobre as
médias calculadas para custos PMPM
e no resultado em largos intervalos de
confiança, em torno de estimativas
destas medidas.
Esta é, de fato, uma razão porque
profissionais de gestão médica
foram atraídos para estas condições
em primeiro lugar: A eliminação
da variação desnecessária foi
considerada um objetivo chave das
intervenções de gestão de doenças
crônicas. Em populações maiores, o
impacto do custo de alguns “outliers”
na variação da medição não tem
um efeito tão significativo.
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sA Tabela IX, “Pequenas Populações”,
demonstra a importância do impacto
desta variabilidade nas avaliações
de custos médicos. As informações
apresentadas na tabela pretendem
ser um exemplo da variedade de
diferenças que podem ser vistas em
uma população de amostra e não
pretende representar resultados
que seriam vistos por todas as
populações deste tamanho.
A tabela foi criada iniciando com
uma grande população de indivíduos
que participam de um programa de
gestão de doenças crônicas, e então
repetidamente tirando amostras de
vários tamanhos e computando o
impacto econômico da intervenção
para cada amostra.
•A tabela mostra os valores para
os intervalos de confiança superiores
e inferiores, nas estimativas de
economia de custos médicos PMPM,
em uma população com um robusto
programa de gestão de doenças
crônicas em vigor.
• As estimativas de economia foram
derivadas de métodos compatíveis
com o relatório de diretrizes de
resultados do PHA.
• A variação foi estimada utilizando
repetidas amostras de uma grande
população de plano comercial para
o qual foi implementado um programa
de gestão de doenças crônicas.
• Por exemplo, na primeira linha, 500
membros de amostra foram retirados
da população inteira, gerando, em
cada caso, 30 membros com doenças
crônicas. Os algoritmos de economia
de custos médicos aplicados a cada
uma das amostras e a variação nesses
resultados são medidos para produzir
o intervalo de confiança citado.
• Este processo foi então repetido para
amostras de tamanhos diferentes, de
até 3.000 membros, e com doenças
crônicas, um procedimento chamado
“Bootstrapping” nos círculos de
programação matemáticos.
*Economia de custos por população com doenças crônicas é dividido pela
população total PMPM.
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s
Obviamente, aconselha-se
cautela ao produzir medições de
economia de custos médicos em
subpopulações com pequeno número
de membros recebendo gestão de
doenças crônicas. Alta variabilidade
frequentemente resulta em indicações
conflitantes, enganosas e/ou
grosseiramente imprecisas de
impacto referentes ao programa.
Olhando para esta tabela de forma
ligeiramente diferente, os limites
do intervalo de confiança superior
e inferior foram grafados versus o
tamanho total da amostra para obter
uma apreciação da direção e da
magnitude deste efeito.
Devem-se notar
vários itens de interesse:
• À medida em que aumenta o
tamanho da amostra, os intervalos
de confiança superiores e inferiores
convergem para a economia de custos
PMPM que uma grande população
provavelmente reconheceria como
deste programa de doenças crônicas.
• Para o pequeno número de
participantes, a gama de medição
da economia PMPM pode ser
surpreendente — de tão elevado
quanto $35 PMPM para tão baixo
quanto - US$20 PMPM para tamanhos
de amostra de população na faixa de
1.000 a 2.000. Em outras palavras, uma
pequena empresa ou grupo sendo
atendida por este programa, poderia
mostrar impactos PMPM variando de -
US $20 a $35 apenas por um acaso.
• A curva inferior sobe gradualmente,
atravessando o $0 de economia
em uma população total de 15.000
membros/900 com a condição.
Alguém poderia argumentar que
para evitar mal direcionar os clientes
ou chegar à conclusão incorreta de
que não havia nenhuma redução de
custos ou até mesmo uma perda, uma
população do tamanho mínimo de
15.000 membros deve ser incluída nos
cálculos antes que os cálculos
de economia de custos PMPM sejam
feitos para este programa.
Em geral, este grande número
de participantes não está comumente
disponível em empresas pequenas
ou de tamanho modesto. Considere
que, em diabetes, onde a taxa
de prevalência é de cerca de 5
por cento, você precisaria de um
empregador com 50.000 funcionários
para identificar 2.500 diabéticos — um
número que, neste quadro, ainda está
em uma escala que caracteriza-se
pela ampla variação.
Idealmente, o proprietário
de um programa de gestão de
doenças crônicas iria calcular
o número de pessoas necessárias
em um programa para garantir
a significância estatística dos
resultados, um processo chamado
de um “cálculo de poder” (ou “Power
Calculation” pelos estatísticos), antes
de embarcar em um programa.
Isso iria prepará-los para o nível
de certeza que teriam mais tarde
ao estimar os resultados.
PHA considerou várias
recomendações alternativas como
possíveis soluções para avaliar
os resultados do programa para
pequenas empresas ou instituições.
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sAlternativa I – Mistura de resultados
(usando métodos padrões de
economia de custos médicos) para
a pequena população com resultados
da “Carteira de Negócios” ou a maior
população de referência.
Os defensores desta abordagem
observam que ela mistura os resultados
específicos do cliente com os resultados
de uma população de referência
maior, mais estável, mais de acordo
com a “carteira de negócios” que se
presume comparável, geralmente sem
a necessidade de ajuste de gravidade,
idade, sexo ou outros ajustes similares.
Além disso, esta abordagem parece
em conformidade com o padrão de
processos atuariais para o rateio de
prêmios, que misturam os prêmios
calculados computados por “Carteira
de Negócios” e a experiência de
pequeno grupo no cálculo do
rateio de prêmios que pesam mais
fortemente a carteira de clientes
em amostras de pequeno tamanho.
O “Coeficiente de credibilidade”
descreve a porcentagem relativa
dos dados do próprio cliente que são
misturados com a carteira de negócios
ou a taxa “manual”.
Finalmente, esta abordagem permite
que os resultados da pequena
população ainda sejam contabilizados
no resultado final, dando algum
sentido de contribuição às pequenas
populações realmente representadas.
Alternativa II - usar uma Carteira de
negócios, onde os resultados de uma
população maior de referência derivam
um fator que calcula a porcentagem do
total de custos médicos economizado
por membro que recebe um nível
significativo de apoio.
Presumivelmente, este nível de apoio
será definido e acordado por todas
as partes. O multiplicador assim
calculado será então multiplicado
pelo número de participantes para
estimar a economia de custos
médicos PMPM para indivíduos
recebendo o nível padronizado de
suporte usado para desenvolver a
estatística. Este resultado fornecerá
uma estimativa de economia para o
grupo que está sendo gerenciado.
No exemplo acima, a população
total no programa de gestão de
doenças crônicas parece economizar
cerca de US $5 por membro por mês
(PMPM). Se outro programa usando o
sistema idêntico matriculou apenas 50
pessoas, então a economia total seria
ainda os $5 PMPM vezes o número de
participantes inscritos.
Os defensores desta abordagem
constatarão que ela possibilita que
a atividade nível grupo e, talvez, os
dados de custo, sejam utilizados para
derivar a economia. Ela também
utiliza uma carteira de negócios mais
estável ou os resultados de uma maior
população de referência que tenha
uma validade estatística aprimorada.
Alternativa III - usando a Carteira
de Negócios ou resultados de
uma população maior de referência
para construir um modelo estatístico
que avalia todos os fatores que
geram economias.
Um exemplo aqui poderia ser um
modelo de regressão linear que
atribui pesos a cada uma das várias
intervenções do programa. Aplicar
coeficientes do modelo para um grupo
menor produz dados para calcular
estimativas de economia.
Os defensores desta abordagem
salientariam que ela permite
que informações do grupo sejam
utilizadas na derivação da economia.
Essa abordagem também utiliza a
carteira de negócios mais estável
ou os resultados de uma população
grande de referência e usa uma
ponderação matemática com base
no impacto medido nos condutores
da economia de custos médicos. Este
método também permite o uso de
outros estudos, como experimentos
conectados na literatura médica, que
são mais difusos e mais independentes
do que a associação empírica real.
Todas as três alternativas devem
claramente fornecer apenas estimativas
de economia projetada pelos programas
usados para calculá-las. Para total
transparência, é necessário aconselhar
os compradores ou empresas de
programas de gestão de doenças
crônicas em pequenas populações que
precisam de contabilidade de impacto
não é reconhecido para fins estatísticos,
mas que estimativas razoáveis podem ser
feitas e ajudam na projeção do impacto
do programa.
Em resumo, o principal motivo para
discutir os problemas com populações
pequenas nestas diretrizes é fornecer a
preocupação formalmente reconhecida
de que programas com pequeno número
de participantes têm sérias e substanciais
questões com a criação de resultados
imprecisos, se apenas técnicas simples de
cálculo da média são utilizadas. Embora
as questões não sejam insuperáveis e
algumas recomendações alternativas
acima possam ser usadas para estimar a
economia de uma forma que represente
uma validade matemática, o cálculo da
economia com várias casas decimais
tem pouco significado em populações
pequenas e uma consulta estatística
deve ser solicitada sempre que houver
incerteza em torno do curso de ação.
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s> CONSIDERAÇÕES PARA AVALIAÇÃO DE PROGRAMAS MADUROS DE GESTÃO DE DOENÇAS CRÔNICAS
Até este ponto, as considerações
metodológicas do PHA abordaram
os princípios de avaliação de um
programa para uma população
anteriormente não gerenciada ou
para uma população cujo período
não gerenciado era muito recente e,
portanto, permitiria comparação com
um período de tempo anterior à gestão.
Populações com programas mais
maduros – aquelas que estão sendo
gerenciadas por três ou mais anos, quer
por um fornecedor de programa único
quer por fornecedores de programas
múltiplos – podem apresentar desafios
peculiares de avaliação por uma
variedade de razões.
Para ajudar a ressaltar e se aprofundar
nestas razões, o grupo de trabalho de
avaliação de longo prazo da PHA
desenvolveu uma seção de perguntas
frequentes que analisa o tema em
PERGUNTAS FREQUENTES SOBRE A AVALIAÇÃODE RESULTADO NAS POPULAÇÕES DE UMPROGRAMA MADURO
profundidade (próxima página). Além
disso, o grupo de trabalho incluiu um
gráfico para ilustrar as considerações
revistas na seção de “perguntas mais
frequentes”. O gráfico é um exemplo
simples, com base na experiência geral
em vez de na análise de dados, e
pretende ilustrar que uma intervenção
específica não dobra a tendência
continuamente, ano após ano.
Ao mesmo tempo em que o impacto
incremental de uma intervenção nivela,
há um benefício alcançado duradouro
e contínuo, já que a tendência
diminui em relação ao que seria sem
a intervenção. Diferentes intervenções
podem afetar a tendência esperada
de maneiras diferentes; as mudanças
inclinam em relação à agressividade
da intervenção de controle de custo.
Meu programa de gerenciamento tem estado em vigor há vários anos. Quantos
anos adiante uma tendência PMPM
base deve ser calculada? Existe
um limite?
Embora seja tecnicamente possível calcular a
tendência PMPM muitos anos à frente, há um limite
prático para o número de anos para o qual isso
faria sentido. Lembre-se que a intenção de uma
análise pré-pós é projetar o custo que teria sido
para esses membros, na ausência do programa.
Em um mundo ideal, a avaliação seria feita em um
período de tempo simultâneo, sem que o uso de
nenhuma tendência fosse necessário. A cada ano
que passa mais fatores de confusão são trazidos ao
jogo, o que pode ter um impacto sobre a eficácia
da aplicação de uma tendência derivada de vários
anos anteriores. Três anos é um limite comum e é um
ponto de corte razoável.
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ica
sQuando um programa atinge
seu terceiro ano ou mais, faz sentido
medir impacto ano após ano? Qual deve ser
a expectativa, se o programa
é distribuído da mesma forma?
Uma vez que um programa tenha sido estabelecido
e esteja em vigor por um longo período de modo que
já não faça sentido comparar com uma base não
gerenciada, pode fazer sentido executar uma análise
de ano a ano para garantir que o programa ainda
mantém os níveis de desempenho prévios.
Se o programa foi considerado um sucesso, com um
retorno financeiro verificado, pode-se simplesmente
fazer a medição ano a ano deste ponto em diante.
O objetivo é manter o impacto sustentado. Se a
análise ano a ano é plana, isto pode significar que
a economia alcançada previamente ainda vale.
Os custos podem não ser progressivamente reduzidos
ano após ano, mas enquanto um membro identificável
PMPM não os faça aumentar novamente, os ganhos
do ano anterior ainda prevalecem. Colocando de
forma diferente, embora a tendência não esteja sendo
manipulada, o efeito da manipulação da tendência
dos anos anteriores ainda está em vigor, e assim as
tendências observadas são menores do que seriam
sem o programa.
Pode se considerar que um Programa Maduro
(em andamento por três ou mais anos) tenha sido
distribuído a uma população de uma maneira e que
continue a ser distribuído para a mesma população
geral de forma semelhante. Quando comparado um
ano gerenciado com o ano gerenciado seguinte,
nesse cenário, não se espera que o programa
entregue uma economia de custos incremental
ano após ano. Para conseguir uma economia bruta
incremental, algo adicional tem de ser feito.
Exemplos incluem:
• Mais condições gerenciadas;
• Maior nível de alcance/engajamento
dentro das condições gerenciadas;
• Intervenções adicionais.
Substituir um fornecedor de programa com a intenção
de ter “expectativas de ROI substanciais” pode ser
enveredar por um caminho perigoso. Substituir um
fornecedor faz sentido se:
• O fornecedor do programa atual falha
significantemente em funções operacionais básicas;
• O fornecedor do programa atual parece não
estar tendo impacto em nenhum ano – i.e.: não é
eficaz em domínios chave avaliados.
• O fornecedor substituto terá maior impacto que
o atual, ajustado para a quantia despendida.
Se o fornecedor do programa é ineficaz na tarefa
básica para a qual foi contratado, de fato faz sentido
alterar fornecedores do programa. No caso de falha
operacional significativa, tais como queixas
de membros, quebra de promessa, incompatibilidade
de cultura corporativa, etc., a mudança de parceiros
de negócios faz sentido a partir de uma variedade
de perspectivas, mas não necessariamente pode
melhorar o retorno sobre o investimento. Entretanto,
observe que pode haver uma diferença entre uma
função ineficaz do programa e a melhoria sustentada
vista em uma população, quando o programa está
funcionando primordialmente para extrair todos os
benefícios disponíveis da estratégia do programa.
Neste caso, mudar o paradigma de economia
com o mesmo fornecedor de programa pode ser
menos oneroso e continuar a melhorar a eficácia.
Exemplos de técnicas incluem alterações no design
do benefício, adição de biometrias, aumento da
participação do patrocinador corporativo através
da melhoria na comunicação, etc.
Simplesmente substituir um fornecedor de programa
com a esperança de que o retorno sobre o
investimento aumente; que o programa irá passar
por um “reset” e, de novo, mostrar retorno sobre o
investimento, é susceptível de ocorrer apenas se o
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ica
snovo fornecedor de programa representa
as capacidades existentes e mais uma substancial
mudança paradigmática. Se o primeiro fornecedor
de programa foi eficaz ao longo de vários anos e o
segundo fornecedor de programa usa um modelo
semelhante, pode haver pouca mudança a ser
antecipada. Custos da troca, mudança de cultura
corporativa e o risco de alterar estratégias de negócio
no meio do caminho, todos contribuem para o custo
da substituição e devem ser considerados.
Se um programa é interrompido ou alterado, algum
mecanismo para monitorar a decadência do efeito
na ausência do programa deve ser continuado para
confirmar que foi feita uma escolha correta.
A resposta a esta pergunta depende de como
os resultados financeiros são definidos e em que
momento da evolução do programa eles estão sendo
considerados. Resultados financeiros em uma base
ano a ano podem mostrar pouca mudança e ainda
representam uma melhoria funcional primordial com
relação ao que teria ocorrido na ausência de um
programa. Resultados cumulativos estimados podem
ser bastante acentuados se a economia anual
permanecer em um nível constante ou imutável.
Análises temporais do desempenho financeiro do
programa devem ser incluídas nos cálculos simples
de ano a ano. Além disso, examinar um programa
a partir de uma perspectiva multidimensional
frequentemente irá fornecer pistas adicionais
do que não está funcionando ou do que tenha
cessado de ser eficaz. Examinar de perto as medidas
operacionais, os resultados clínicos, a gestão
da utilização e dos fatores intangíveis tais como
indicadores de qualidade de vida, é tão igualmente
importante para avaliar a eficácia do programa,
como é contabilizar os cálculos simples de impacto.
Se as melhorias forem alterações programáticas
generalizadas e o tempo transcorrido do período
de não intervenção é ainda relativamente curto,
o programa ainda poderia ser medido em relação
ao programa base. Isso presume que a natureza
da melhoria é tal que a mesma população é
gerenciada, como era pré-implantação. O desafio
será separar o aumento incremental da economia.
Uma abordagem seria ajustar o valor de
referência ROI para o período para refletir
o esperado aumento da economia, bem
como o aumento dos custos do programa.
Uma alternativa é que certos tipos de melhorias
possam ser medidos por métricas não-financeiras,
tais como conformidade clínica, aderência à
medicação ou outro processo ou resultados
de médio prazo.
Se a melhoria afeta apenas um determinado
segmento da população, poderia ser possível
determinar a economia incremental, comparando
a economia do ano em curso entre segmentos da
população com os resultados do ano anterior.
Qualquer economia incremental poderia, então,
ser comparada com os custos associados com o
programa aprimorado. Também poderia ser possível
planejar a fase de implementação de melhorias
do programa para que o segmento afetado da
população gerenciada possa ser diretamente
comparado com outro segmento não afetado.
Novamente, isso pode permitir que o impacto
incremental do aprimoramento seja calculado
como a diferença de economia PMPM entre
os dois segmentos
Se os resultados financeiros do programa são
planos, isso significa que o
programa não está fazendo o que
se pretendia que fizesse?
Se melhorias são feitas no
meu programa, medições ano a
ano fazem sentido? Que tipo de ROI
deve ser esperado?
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ica
sA primeira pergunta a ser feita: Em que ponto
deixou de fazer sentido usar o ano base como
um controle histórico?
A metodologia de controle histórico pré-pós
endossado pelo PHA assume que o ano e a
população bases de medição são comparáveis
em termos de características de risco chave, tais
como idade, sexo, risco de saúde e prevalência da
doença. Na medida em que há uma quantidade
significativa de reviravoltas na população, as
características de risco podem mudar de tal forma
que a população base pode ser uma população
de comparação inadequada após um período
relativamente curto de tempo.
O fato é que quase todo ano base não representa
mais um grupo de comparação razoável após
três ou quatro anos, seja devido ao impacto
cumulativo na rotatividade de afiliações ou
a outros fatores de confusão.
Uma alternativa óbvia é “resetar” o ano base para
um período mais recente de intervenção. Nesse
cenário, é razoável esperar que qualquer garantia
de desempenho ROI seria reduzida para refletir a
economia previamente atingida no novo ano base.
A extensão da redução dessa garantia iria depender
do programa, da população coberta e do nível
histórico de economia. Na prática, esta situação não
é diferente da substituição integral de um programa
de gestão de cuidados existente, mas o impacto
muitas vezes pode ser desconsiderado.
Outra opção pode ser mudar para medidas
de desempenho alternativas, como manutenção
nos níveis de ativação de membros, conformidade
clínica ou aderência à medicação a longo prazo,
para segmentos continuados da população. Se
a população gerenciada é grande o suficiente,
Medições que são marcadores para vetores
de mudança financeira – medidas de utilização,
por exemplo – seguem a mesma trajetória que
os resultados para mudança financeira. Assim,
a diminuição de internações, visitas ao pronto
atendimento, etc., para uma determinada condição
vão aplainar ao longo do tempo, seguindo o mesmo
padrão da mudança financeira. Para medições
clínicas, as mudanças na adesão vão também
permanecer no mesmo patamar, mas o prazo pode
variar dependendo da taxa de adesão no ponto de
partida. Medições que começam com altos níveis
de aderência irão nivelar mais rapidamente do que
aqueles que começam com níveis moderados ou
baixos de aderência. Não há necessidade de mudar
a abordagem de medições clínicas, mas há mais
flexibilidade com elas ao longo do tempo. Quando
uma medida atinge a parte plana da curva, pode ser
substituída por outras medidas com baixos níveis de
aderência ou que representam os mais avançados
tipos de intervenções. Por exemplo, ao medir o
impacto do programa de diabetes, uma medição
inicial pode estar alcançando duas instâncias de
hemoglobina A1c durante um período de 12 meses.
Ao longo do tempo, esta medida poderia ser
substituída por uma medida do nível de controle
dos valores de hemoglobina A1c.
Como devemos avaliar um
programa de gestão de doenças
crônicas que está em vigor há tanto
tempo que a tendência de base não gerenciada já
não faz sentido?
E os resultados fora da área
financeira? Eles devem continuar
melhorando, ou eles aplainam
também? Precisamos
mensurá-los de forma diferente em
anos posteriores?
pode ser possível estimar a economia ano a ano em
segmentos da população definidos, usando métodos
estatísticos como regressão linear múltipla ou grupo
de controles comparados (cada um exigindo uma
população considerável). Em teoria, grupos de
comparação poderiam ser obtidos de populações
não intervindas, populações geridas passivamente
ou mesmo da experiência histórica do programa
em grupos comparáveis. Viés de seleção é uma
questão óbvia destas abordagens.
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sA gestão de casos, com a gestão intensa de
um pequeno grupo de pessoas com doenças
complexas, com alta frequência de eventos
catastróficos, dificilmente irá experimentar uma
nivelação na curva de economia financeira.
Os mesmos fatores de confusão existentes na
mensuração do impacto de qualquer programa
de gestão populacional foram notados com
relação às series de tempo e à necessidade
de se estabelecer uma base padrão.
A PHA reconhece que as partes interessadas
utilizam uma grande variedade de métodos e
de medidas para avaliar resultados financeiros.
Alguns destes métodos têm sua base na ciência
experimental e em estatísticas, alguns são empíricos
ou quase-experimentais e alguns são apenas
medidas convenientes escolhidas por simplicidade.
Encontrar um método mutuamente aceitável
para determinar resultados financeiros pode ser
desafiador para compradores e fornecedores de
programas e de serviços, na medida em que cada
parte pode ter diferentes visões nos trade-offs
entre adequação e aceitabilidade para diferentes
métodos de medição dos resultados. Para esta
finalidade, estes termos são usados como segue:
• Adequação: o método atinge um limiar de
precisão e de confiabilidade; consistente com os
mais rigorosos padrões de ciências experimentais,
bioestatísticas e epidemiológicas, ao lidar com
a variação randomizada, fatores de confusão,
regressão à média, viés e equivalência.
• Aceitabilidade: transparência adequada,
facilidade, simplicidade, praticidade e utilidade
do método para a finalidade para a qual
os resultados são desejados; os métodos
podem ser compreendidos e executados
por pequenos compradores, sem
consultores ou acadêmicos externos.
Essa preocupação é limitada apenas
a programas de gestão de
doenças crônicas ou se aplica a
outros programas também?
• Conjuntos de Medições
> AVALIAÇÃO FINANCEIRA
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içõ
esQualquer método padronizado para resultados financeiros que a PHA endosse
deve atender a este teste duplo de adequação e aceitabilidade para obter
ampla aceitação e adoção.
Há um único método que invariavelmente atende estes testes para todas as
possíveis partes interessadas, todas as populações e todas as circunstâncias?
Podemos definir as medidas e os métodos que são igualmente satisfatórios
para atuários, consultores, estatísticos, diretores financeiros, gerentes de
benefícios e diretores médicos?
A recomendação da PHA para medição dos resultados financeiros irá, na
maioria dos casos, satisfazer essa necessidade dupla para a maioria das partes
interessadas, populações e circunstâncias. Onde não satisfizer, a PHA entende
que as partes terão que acordar mutuamente sobre algum método alternativo
mais adequado para a situação particular em questão.
Para encontrar uma abordagem de resultados financeiros que combine
adequação e aceitabilidade em proporções balanceadas e que também seja
generalizável para a maioria dos cenários de gestão de crônicos, a meta da
PHA tem sido recomendar uma abordagem “meio do caminho” que pode ser
aceita pela maioria, senão por todas as partes interessadas.
Tanto o custo PMPM (aplicado sobre todas as vidas
cobertas) e o custo PMDPM (aplicado àqueles que
são elegíveis para o programa segundo o critério
de elegibilidade predefinido) devem ser usados para
representar as economias de custo da saúde brutas
e líquidas.
A PHA reconhece que o retorno sobre investimento
será inevitavelmente computado pelos tomadores
de decisão, mas esta não deveria ser a principal
métrica financeira para a avaliação do programa.
Por que economia de custos em oposição ao
retorno sobre investimento (ROI)?
Retorno sobre investimento descreve o tamanho do
retorno relativo ao investimento, mas não em termos
absolutos que facilitem comparações com resultados
financeiros:
Projeto com o mesmo retorno sobre investimento
pode ter economias totais muito diferentes.
Em dois projetos, um que tiver menor retorno sobre
investimento pode ter a maior economia total.
Da mesma forma que o uso do valor presente líquido
(VPL) versus a taxa interna de retorno (TIR) para
decisões de investimento de capital:
O retorno sobre investimento sofre dos mesmos
problemas na comparação de escolhas alternativas
de gestão de doenças crônicas que a TIR para
as decisões de investimento de capital.
Nem a TIR ou o ROI são confiáveis na seleção de
opções que maximizam o valor em todos os casos.
Economia total de custo, como o VPL, incorpora
todos os fluxos de caixa e produz um resultado
que pode ser comparado com outras opções.
Com economia, pode-se calcular “economia atual
líquida” para incorporar o valor dos custos no tempo
(como no VPL) se desejado.
A PHA recomenda resultados de custo
da saúde para a medição financeira
na avaliação de programas
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Duas das medições de admissão
mais comumente usadas são:
Taxa de admissão, por todas as causas,
para a população doente ou elegível.
Relativamente sensível para
os principais fatores de custo
impactados pelos programas
de gestão de crônicos.
Impacto das medições em
co-morbidades, bem como
condições primárias de interesse.
Não testa a precisão do algoritmo de
identificação para a população doente.
Taxa de admissão de pessoas
com condição específica para todos
os segurados ou a população coberta
(usando somente o diagnóstico principal).
Específico para um impacto
esperado do programa de gestão
de crônicos, mas insensível a possíveis
impactos de outros programas.
Não mede o impacto da gestão
de crônicos nas co-morbidades.
Sensível à mudança das condições
prevalentes, de modo que ajustes
da prevalência são requeridos.
Pode servir como teste de “ponta
a ponta” de identificação, alcance,
inscrições, engajamento, impacto,
retenção, etc.
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esÁlgebra simples ilustra o problema:
Custo de $1 milhão, economia bruta de $3 milhões
= economia líquida de $2 milhões, ROI de 3:1.
Custo de $10 milhões, economia bruta de $20 milhões
= economia líquida de $10 milhões, ROI de 2:1.
É preferível ter um ROI de 3:1 ou economias
adicionais de $8 milhões?
Economias podem ser depositadas no banco;
o ROI não pode.
Defensores do uso de dólares aprovados
preferem esta abordagem para neutralizar
diferenciais de benefício ao longo de diferentes
períodos de tempo; aqueles que preferem ver os
resultados financeiros expressos em dólares pagos
estão menos preocupados com as distorções do
benefício e mais sensíveis a usar o mesmo custo pago
que determina sua tendência de prêmios. Note que
se pode determinar o custo em dólares aprovados e
então multiplicar pela relação paga/aprovada para
aproximar dos dólares reais pagos.
Dentro da gestão de saúde
populacional, há um uso difundido
de medidas de utilização como
complemento às medições principais
de resultados financeiros para entender
e validar a economia do programa.
Medidas múltiplas de utilização
são usadas atualmente para esta
finalidade, com diferentes medidas
de utilização revelando diferentes
informações sobre o desempenho
do programa de gestão de crônicos.
Medições de admissão hospitalar
(tipicamente, taxa da admissão
expressa o número de hospitalizações
por mil membros por ano) e as
medições de ida a pronto atendimento
(tipicamente, taxa de visita a PA
expressa o número das visitas por mil
membros por ano) são as medidas
de utilização que mais diretamente
impactam os programas de gestão
de crônicos. Estas medidas, derivadas
dos eventos médicos, são apropriadas
para a comparação pré-pós, assim
como o acompanhamento ano a ano
para programas que vão além do ano
base, para complementar e corroborar
as medidas financeiras primordiais.
A PHA recomenda usar os dólares
aprovados e/ou pagos para
calcular as economias
reportadas na avaliação do
programa.
Como Medir Resultados de Custo da Saúde
continuação > MENSURAÇÃO DE UTILIZAÇÃO
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esOutras medidas de utilização que podem ser de interesse dos compradores e
fornecedores de programas de gestão de saúde populacional podem ser coletadas
e relatadas na opção e no acordo das partes. A tabela X, “Comparação das Vária
Medidas de Utilização”, elabora sobre muitas destas medidas.
As medições clínicas recomendadas
e discutidas neste relatório foram
desenvolvidas em colaboração com
o Comitê Nacional para a Garantia
da Qualidade (NCQA). Medições
estão categorizadas em conjuntos
de medidas Grupo I e Grupo II. As
métricas foram desenvolvidas para
cinco condições crônicas: diabetes,
insuficiência cardíaca, doença arterial
coronariana (DAC), asma e doença
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).
Recomendações para o Grupo I
das medidas clínicas existentes
foram revisadas considerando
os seguintes critérios:
A medição aborda uma
falha importante no cuidado.
Programas poderiam
impactar a medição.
A medição tinha previamente sido
endossada ou era bastante utilizada
(ex. Foro Nacional da Qualidade
ou medições HEDIS).
> MENSURAÇÃO CLÍNICA
O desenvolvimento das medições
do Grupo I focou na adaptação
das medições para as quais havia
um consenso nacional sobre a
medição e sua especificação estivesse
disponível (ex. Teste e controle de LDL
para a doença arterial coronariana).
Embora esforços tenham sido feitos
para usar medições existentes “como
tais”, mudanças foram feitas para
adaptar a linguagem ou para definir
as fontes de dados que pudessem
ser amplamente aceitas na gestão
de saúde populacional. O Grupo
II inclui medições que estão em
amplo uso nos programas de gestão
de crônicos, mas para as quais um
consenso nacional ainda não está
disponível (ex. Auto monitoramento
da ingestão de sódio por pacientes
com problemas cardíacos).
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Mensuração do Grupo 1Asma
// Vacinação contra gripe
// Vacinação pneumocócica
// Identificação e aconselhamento
anti tabagismo
// Uso corrente de medicação
• Controlador de medicação
DPOC
// Vacinação contra gripe
// Vacinação pneumocócica
Identificação e aconselhamento
anti tabagismo
// Avaliação espirométrica
// Uso de medicação
• Broncodilatador
Insuficiência Cardíaca
// Vacinação contra gripe
// Vacinação pneumocócica
// Identificação e aconselhamento
anti tabagismo
// Persistência da medicação
• betabloqueadores
• ACE/ARB
• anticoagulantes (com FA
crônica ou paroxística)
Mensuração do Grupo 2Insuficiência Cardíaca
// Rastreamento da depressão
// Conhecimento/autoeficácia
// Dieta/gestão do peso
// Atividade física
// Autocuidado/ativação
// Coordenação de cuidados
// Monitoramento do consumo
de sódio
// Monitoramento da
sobrecarga volumétrica
// Uso de álcool
Doença Arterial Coronariana
// Rastreamento da depressão
// Conhecimento/autoeficácia
// Dieta/gestão do peso
// Atividade física
// Autocuidado /ativação
// Coordenação de cuidados
Asma
// Rastreamento da depressão
// Conhecimento/autoeficácia
// Autocuidado/ativação
// Presenteísmo/produtividade
// Uso de medicação (persistência)
// Plano de ação
Doença Arterial Coronariana
// Vacinação contra gripe
// Vacinação pneumocócica
// Identificação e aconselhamento
anti tabagismo
// Teste e controle de LDL
• teste anual
• LDL < 100; < 130
// Pressão arterial
• Pressão arterial < 140/90
// Persistência da medicação
• betabloqueadores
• ACE/ARB
• aspirina
Diabetes
// Vacinação contra gripe
// Vacinação pneumocócica
// Identificação e aconselhamento
anti tabagismo
// Uso diário da aspirina
// Teste e controle de LDL
• teste anual
• LDL < 100; < 130
// Teste e controle HbA1c
• Teste anual
• HbA1c < 7.0; > 9.0
// Pressão arterial
• Pressão arterial
< 130/80; < 140/90
// Exame oftalmológico
// Teste de nefropatia
DPOC
// Rastreamento da depressão
// Conhecimento/autoeficácia
// Autocuidado /ativação
// Presenteísmo/produtividade
// Técnica de inalação suficiente
Diabetes
// Rastreamento da depressão
// Conhecimento/autoeficácia
// Dieta/gestão do peso
// Atividade física
// Autocuidado /ativação
// Coordenação de cuidados
de nefropatia
Medições identificadas para
o conjunto do Grupo II não
têm especificações aceitas
nacionalmente. Como tal, duas
medições do grupo identificado
foram escolhidas para desenvolver
para o relatório do Volume 3. Estas
medições incluem o autocuidado
e a aderência à medicação.
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A PHA reconhece o papel crítico dos
indivíduos na gestão de sua saúde em
uma base diária. Dentro do contexto da
gestão de doenças crônicas – diabetes,
por exemplo – este papel se torna
mais complexo com a necessidade
diária de auto administrar e gerenciar
múltiplas medicações; auto monitorar
e gerenciar os níveis de açúcar no
sangue e responder apropriadamente;
implementar e seguir as recomendações
da dieta e incorporar comportamentos
de um estilo de vida saudável, tal como
o exercício diário. O autocuidado
bem-sucedida de uma doença crônica
pode reduzir a progressão da doença
e melhorar a qualidade de vida geral.
Programas de gestão de cuidados
crônicos, portanto, devem incorporar a
avaliação do autocontrole e educação
para aumentar a conscientização
e o cumprimento das diretrizes de
tratamento; facilitar as habilidades
de solução de problemas, apoiar e
motivar indivíduos a fazerem mudanças
comportamentais saudáveis e promover
comunicação aberta com provedores.
Esta seção inclui:
• Definição de autocontrole.
• Critérios para selecionar e priorizar
o Desenvolvimento de métricas
de autocontrole.
• Especificação de métricas para avaliar
o autocontrole tanto a nível indivíduo
quanto programa
> AUTOCONTROLE
A PHA define autocontrole como:
O autocontrole consiste de processos
e ações contínuos para gerenciar/
controlar a própria condição, com
o objetivo de melhorar os resultados
clínicos, o status de saúde e a
qualidade de vida.
Os componentes centrais do processo
de autocontrole incluem incorporar as
necessidades, as metas e experiências
de vida do indivíduo aos padrões
baseados em evidência.
Os objetivos das intervenções de
autocontrole são apoiar a tomada
de decisão informada, melhorar e
promover o uso de habilidades de auto
cuidado e comportamento e encorajar
a solução de problemas e colaboração
ativa entre participantes, familiares/
cuidadores e outros membros do time
de cuidados da saúde.
A avaliação da capacidade
de autocontrole de um
indivíduo depende de medições
comportamentais que incluem
a auto-eficácia; confiança na saúde
e prontidão para mudança;
conhecimento da condição
e de seu tratamento e habilidades
de auto cuidado requeridas para
gerenciar a condição.
Critérios para as Métricas
de Autocontrole
Métricas podem ser
influenciadas por um
programa de gestão
de crônicos.
Métricas avaliam uma
questão ou problema
que tenha um impacto
substantivo na coorte
do participante ao longo
do tempo.
Há uma base de
evidência para o projeto
ou seleção da métrica.
A métrica é
rotineiramente medida
ou é mensurável pelo
uso de uma ferramenta
ou método validado.
A informação resultante
é utilizável para avaliar
e refinar a intervenção
para levar a resultados
melhorados do paciente.
Métricas de Autocontrole
Foram identificadas oito possíveis métricas aplicáveis
ao desenvolvimento e implementação de programas
educativos de autocontrole em doenças.
Conhecimento da condição/alfabetização
em saúde.
Da condição/questão
Da solução/intervenção
Prontidão para mudança em comportamentos
aplicáveis (tanto genéricos como específicos da
condição). Os estágios do processo que indivíduos
podem passar para se engajar e para plena
adoção de comportamentos.
Autoeficácia (tanto genérica como específica).
Crenças individuais sobre a própria
habilidade de produzir efeitos desejados.
Estruturas relacionadas.
Confiança.
Controle percebido.
Uso de dispositivos e ferramentas desenhadas
para apoiar o autocontrole.
Presença de atividades colaborativas
de estabelecimento de metas.
Uso e conteúdo de avaliação das habilidades
de autocontrole do participante.
Presença de plano de ação individual projetado
para guiar o autocontrole.
Presença e frequência de uso de atividades
específicas de auto monitoramento (tanto
genéricas como específicas da condição).
7170 © Copyright - Todos os direitos reservados © Copyright - Todos os direitos reservados
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icoComitê Técnico
Fábio BoihagianAdministrador de empresas pela FAAP, São Paulo, SP - Finanças
e Marketing; Pós-graduado pela Fundação Getúlio Vargas de São
Paulo - em sistemas de saúde. Atua há 16 anos no mercado privado
de saúde. É diretor de operações e sócio da Axismed.
Pedro Oliveira Médico, Pós Graduação em Administração Hospitalar
e MBA de Gestão em Saúde, Diretor Médico da ePharma
Kylza Estrella Médica Geriatra; Diretora Técnica do Grupo Santa Celina; Mestrado
em Sistemas Complementares de Saúde pela Univ. de Exeter -
Inglaterra; Doutorado em Saúde Coletiva no Instituto de medicina
social/UERJ; Atuou por 10 anos no Grupo Amil; Atuou como Gerente
da ANS; Atuou como consultora do Ministério da Saúde.
Graciá Fragalá Assistente Social, com MBA em Gestão de Negócios e Pessoas
pela FIA - Fundação Instituto de Administração. Executiva na área
de Segurança no Trabalho, atuou por mais de 20 anos em Gestão
de Saúde do Trabalhador no Grupo Telefônica. Foi responsável
pela integração dos processos de Segurança do Trabalho e
pelo reposicionamento estratégico da Segurança do Trabalho.
Atualmente, é Consultora Técnica para a Telefônica|VIVO.
Gustavo Loubet GuimarãesMédico Infectologista, Especialização - Faculdade de Medicina
da USP, pós graduação em Administração Hospitalar e Sistemas
de Saúde - FGV, Diretor Técnico da Funcional, responsável pelo
desenvolvimento, implantação e gerenciamento dos programas
para pacientes com doenças crônicas. Professor do MBA de Gestão
de Saúde da Business School São Paulo.
Neusa PellizzerFisioterapeuta pela PUPHAmp., Gerontóloga pela USP, especialização
em administração pela FGV-PROAHSA. Foi membro da Câmara
Técnica de Gestão de Crônicos da UNIDAS. Responde pelo
Departamento de Promoção à Saúde da ABET (Associação
Brasileira dos Empregados em Telecomunicações).
Ana CláudiaMédica com especialização em Endocrinologia, doutorado
em Medicina pela UNIFESP e MBA pelo IBMEC-SP. Especialista em
Gestão de Qualidade de Vida (QV) pela FIA-USP, com experiência
em Prevenção e Promoção da Saúde. Professora responsável pela
Disciplina de Prevenção de Doenças Crônicas de MBA do Centro
Universitário São Camilo.
Jurandir Luiz BrainerMédico, Gastroenterologista, especialista em Clínica Médica, MBA
em gestão com ênfase em saúde, gestor do FLQBEM da Interne
Soluções em Saúde (setor responsável por promoção de saúde,
prevenção de doenças e gerenciamento de pacientes crônicos).
Líder
73Copyright - Todos os direitos reservados72 Copyright - Todos os direitos reservados
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Claudio TaflaMédico, residência em Clinica Médica pela PUC-SP, com
especialização em urgência e emergência, ATLS e ACLS (FMUSP),
Saúde Pública em Harvard, Empreendedorismo em Babson, MBA
em Gestão de Saúde e Serviços, professor de MBA da ABRAMGE –
São Camilo. Atualmente na Superintendencia Médica da Allianz Saúde.
Elizabeth Christiane Vignol GutierrezÉ a gerente responsável pelo Saúde Ativa, como é conhecida a Área
de Medicina Preventiva da SulAmérica. Enfermeira formada pela
Universidade de São Paulo desde 1982 , especializada em Promoção
da Saúde pela mesma Universidade em 2004 e com MBA em
Gestão Empresarial pela Fundação Getúlio Vargas em 2009. Trabalha
atualmente na Área de Planejamento Estratégico da Cia.
Mahiti GodoyEnfermeira, sócia executiva da empresa Gestor Saúde, pós em centro
cirúrgico, administração hospitalar, economia em saúde, MBA de
gestão de pessoas. Atuou por 8 anos em áreas assistenciais no Hospital
das Clinicas, a frente da Gestor Saúde. Presta serviços há 7 anos na
ProCare Saúde,à frente dos programas de Gestão de risco à Saúde.
Maristela Duarte RodriguesSuperintendente da Área de Gestão do Benefício Empresarial.
Médica, com formação em Medicina do Trabalho pela UNIRIO e Pós
Graduação em Geriatria e Gerontologia pela UnATI – UERJ. Trabalha
com gestão de saúde na Saúde Suplementar desde 2004.
Carlos SuslikDiretor da PwC Brasil para a Indústria de Saúde, nas áreas de
consultoria, M&A e PPP. Bacharel em Medicina e Doutor em
Radiologia, ambos pela Universidade de São Paulo, Pós graduado
(MBA) em Administração Hospitalar pela Fundação Getúlio Vargas.
Ex Professor e Coordenador do MBA em Gestão de Saúde HIAE – Insper.
João Deoni M OliveiraEconomista com especialização em Gestão Estratégica Corporativa
- IBMEC/RJ. Atua há 10 anos na gestão administrativa da saúde
populacional. Administrador de Saúde da empresa Whirpool
Latin America.
Gentil Jorge Alves JuniorMédico formado pela Universidade Federal de São Paulo
Especialização em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo
Fellow em Terapia Intensiva Pediátrica pela Universidade de Miami
- Flórida - EUA; MBA Executivo pelo IBEMEC SP; Superintendente
Médico - responsável pelos programas de Gestão de Saúde
Populacional - Sul America
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Paulo Marcos Senra Souza (Presidente)
Fábio de Souza Abreu (Vice-Presidente)
Michel Daud Filho (Secretário)
Demais Membros do Conselho DiretorMaurício da Silva Lopes
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Pedro Onofrio
José Antonio Diniz de Oliveira
Ana Elisa Álvares Corrêa
Mauro Figueiredo
Suplentes do Conselho DiretorCaio Seixas Soares
Carlos Pappini Jr.Fernando FernandesRegina de Arruda Mello Blanco
Suplentes do Conselho FiscalFábio João Hansen
Antonio Pedro de Oliveira
André Carvalho de Mendonça Correa Gibrail
Conselho Diretorda ASAP
Conselho Fiscal
Com experiência e
grande capacitação em Gestão
de Saúde Populacional nos Estados
Unidos, a Population Health Alliance , é um
exemplo de profissionalismo, ética e transparência
na disseminação do assunto. O Conselho Diretor da
ASAP sente-se honrado em compartilhar experiências e
conhecimentos com nossa contraparte norte-americana.
Por meio dessa cooperação, possibilitamos ao Brasil
e aos Estados Unidos acesso às melhores metodologias
e práticas de GSP. Nosso muito obrigado à PHA,
um parceiro presente, valioso e de confiança!
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