Alcoolismo Alcoolismo FemininoFeminino

Dra. Monica L. ZilbermanDra. Monica L. ZilbermanUniversidade de São PauloUniversidade de São Paulo

Associação Brasileira de Estudos Associação Brasileira de Estudos do Álcool e outras Drogasdo Álcool e outras Drogas

monicamonica.zilberman@uol.com.br.zilberman@uol.com.br

Mulheres & Transtornos Mulheres & Transtornos pelo Uso de Substânciaspelo Uso de Substâncias

Por que é relevante?Por que é relevante? Esses transtornos estão se tornando Esses transtornos estão se tornando

mais freqüentes em mulheres?mais freqüentes em mulheres? Por que as mulheres respondem ao Por que as mulheres respondem ao

álcool de forma diferente?álcool de forma diferente? No que o tratamento de mulheres se No que o tratamento de mulheres se

diferencia?diferencia?

Por que é relevante?Por que é relevante?

MulheresMulheresPrevalência Prevalência ao longo da ao longo da

vida de vida de transtornos transtornos pelo uso de pelo uso de

álcoolálcool

ECAECA

Início dos Início dos anos 80anos 80

4.6%4.6%

NCSNCS

Início dos Início dos anos 90anos 90

8.2%8.2%

Será que aumentou?Será que aumentou?

Razão homem/mulher no ECA: Razão homem/mulher no ECA: Álcool: 5:1Álcool: 5:1

Razão homem/mulher no NCS (após Razão homem/mulher no NCS (após 10 anos): 10 anos): Álcool: 2.5:1Álcool: 2.5:1

Diferenças metodológicasDiferenças metodológicas Redução do estigmaRedução do estigma Aumento realAumento real

National Household Survey National Household Survey on Drug Abuseon Drug Abuse

Idades de início e freqüência de consumo Idades de início e freqüência de consumo de álcool a partir da década de 50de álcool a partir da década de 50

Iniciaram consumo de álcool entre 10 e Iniciaram consumo de álcool entre 10 e 14 anos:14 anos: Década de 50: 4 meninos para 1 meninaDécada de 50: 4 meninos para 1 menina Década de 70: 2 meninos para 1 meninaDécada de 70: 2 meninos para 1 menina Década de 90: 1 menino para 1 meninaDécada de 90: 1 menino para 1 menina

Dependência de álcool – 12 - 17 anos:Dependência de álcool – 12 - 17 anos: 1999: 1 menino para 1 menina1999: 1 menino para 1 menina

National Comorbidity National Comorbidity SurveySurvey

Início de uso de álcool mais cedo entre Início de uso de álcool mais cedo entre mulheresmulheres

Queda de .06 ao ano na relação Queda de .06 ao ano na relação homem/mulher de início de consumo antes homem/mulher de início de consumo antes dos 15 anos (estável nas últimas 4 décadas)dos 15 anos (estável nas últimas 4 décadas)

Mantendo-se essa queda, não haverá mais Mantendo-se essa queda, não haverá mais diferença a partir de 2005diferença a partir de 2005

Nelson CB et al. J Consult Clin Psychol. Nelson CB et al. J Consult Clin Psychol.

1998;66(3):474-83.1998;66(3):474-83. Zilberman M et al. J Addict Dis. Zilberman M et al. J Addict Dis.

2003;22(4):61-74.2003;22(4):61-74.

2002 National Survey on 2002 National Survey on Drug Use and HealthDrug Use and Health

7,9% da população precisou de 7,9% da população precisou de tratamento para um problema com álcool; tratamento para um problema com álcool; desses, somente 8,3% recebeu tratamento desses, somente 8,3% recebeu tratamento especializadoespecializado

Entre as pessoas que acham que precisam Entre as pessoas que acham que precisam de tratamento e não conseguem, 25-35% de tratamento e não conseguem, 25-35% relatam ter se esforçado realmente por relatam ter se esforçado realmente por conseguir uma vagaconseguir uma vaga

Uso de Álcool no BrasilUso de Álcool no Brasil

http://www.cebrid.epm.br/levantamento_brasil/index.

htm

ResultadosResultados

11,2% de dependentes de álcool (> 5 11,2% de dependentes de álcool (> 5 milhões)milhões)

5,7% das mulheres são dependentes 5,7% das mulheres são dependentes de álcool (1.387.000 brasileiras)de álcool (1.387.000 brasileiras)

ÁlcoolÁlcool

Faixa Etária (anos) Uso na Vida (%) Dependência (%)

12 a 17 48,3 (1.2:1) 5,2 (1.2:1)

18 a 24 73,2 (1.1:1) 15,5 (3.2:1)

25 a 34 76,5 (1.3:1) 13,5 (2.8:1)

35 70,1 (1.4:1) 10,3 (3.1:1)

TOTAL 68,7 (1.3:1) 11,2 (3:1)

Características ClínicasCaracterísticas Clínicas Mulheres começam a beber mais tarde, bebem Mulheres começam a beber mais tarde, bebem

menos e menos freqüentemente, mas o risco de menos e menos freqüentemente, mas o risco de desenvolver dependência é maiordesenvolver dependência é maior

Mulheres desenvolvem problemas adversos em Mulheres desenvolvem problemas adversos em menor período de tempo: menor período de tempo: telescopingtelescoping

A mortalidade de mulheres alcoolistas é 5 vezes A mortalidade de mulheres alcoolistas é 5 vezes maior (a dos homens alcoolistas é 3 vezes maior)maior (a dos homens alcoolistas é 3 vezes maior)

Mulheres desenvolvem mais rapidamente: esteatose Mulheres desenvolvem mais rapidamente: esteatose e cirrose hepática, prejuízo cognitivo, hipertensão, e cirrose hepática, prejuízo cognitivo, hipertensão, desnutrição e hemorragia gastrointestinal (em média desnutrição e hemorragia gastrointestinal (em média 12 a 15 anos vs. 17 a 20 para os homens)12 a 15 anos vs. 17 a 20 para os homens)

Blume SB & Zilberman ML. In Galanter M, Kleber HD, The Blume SB & Zilberman ML. In Galanter M, Kleber HD, The American Psychiatric Press Textbook of Substance Abuse, 3rd American Psychiatric Press Textbook of Substance Abuse, 3rd

Edition, 2004:539-546.Edition, 2004:539-546.

Por quê?Por quê?

Diferenças metabólicas e fisiológicasDiferenças metabólicas e fisiológicas Mulheres desenvolvem concentrações Mulheres desenvolvem concentrações

mais elevadas de álcool no sangue mais elevadas de álcool no sangue menor % de água corporal, menor diluiçãomenor % de água corporal, menor diluição menos ADH na mucosa gástrica, menos ADH na mucosa gástrica,

metabolismo de primeira passagem é metabolismo de primeira passagem é mínimo, mais álcool é absorvidomínimo, mais álcool é absorvido

““Janela” para diagnóstico e Janela” para diagnóstico e intervenção pelo clínico é menorintervenção pelo clínico é menor

Jogo PatológicoJogo Patológico ““Telescoping” também é observado Telescoping” também é observado

entre mulheres jogadoras em entre mulheres jogadoras em comparação aos homens jogadorescomparação aos homens jogadores

Em média, jogadores levam 11 anos Em média, jogadores levam 11 anos para chegar no estágio de procura por para chegar no estágio de procura por tratamento; mulheres levam menos de tratamento; mulheres levam menos de 3 (gravidade do quadro semelhante)3 (gravidade do quadro semelhante)

Vulnerabilidade específica das Vulnerabilidade específica das mulheres à dependência não se deve mulheres à dependência não se deve somente a fatores farmacológicos e somente a fatores farmacológicos e metabólicosmetabólicos

Tavares H et al. J Clin Psychiatry 2003;64(4):433-8.Tavares H et al. J Clin Psychiatry 2003;64(4):433-8.

Implicações para o Implicações para o TratamentoTratamento

Estigma: apenas 2% das mulheres com Estigma: apenas 2% das mulheres com problemas relacionados ao álcool problemas relacionados ao álcool procuram tratamento (vs. 8% dos procuram tratamento (vs. 8% dos homens)homens)

Associação com quadros depressivos e Associação com quadros depressivos e ansiososansiosos

Grupos mistos vs. Grupos de mulheresGrupos mistos vs. Grupos de mulheres

Tratamento: Tratamento: particularidadesparticularidades

Características sócio-demográficas: Características sócio-demográficas: mulheres têm nível educacional mais mulheres têm nível educacional mais elevado, mas encontram-se mais elevado, mas encontram-se mais freqüentemente desempregadasfreqüentemente desempregadas

Comorbidade psiquiátrica: mulheres têm Comorbidade psiquiátrica: mulheres têm mais freqüentemente depressão primária mais freqüentemente depressão primária (enquanto nos homens a depressão é (enquanto nos homens a depressão é mais freqüentemente secundária) → mais freqüentemente secundária) → impacto sobre prognósticoimpacto sobre prognóstico

Tentativas de suicídio e cronicidadeTentativas de suicídio e cronicidadeZilberman ML et al. Zilberman ML et al. Can J Psychiatry 2003;Can J Psychiatry 2003;48(1):5-1548(1):5-15..

Tratamento: Tratamento: particularidadesparticularidades

Gestação:Gestação: ComplicaçõesComplicações Oportunidade de intervençãoOportunidade de intervenção

Abuso (físico, sexual & emocional) & Abuso (físico, sexual & emocional) & violência domésticaviolência doméstica

Repercussão na famíliaRepercussão na família

Zilberman ML & Blume S. Mental Fitness (in press)Zilberman ML & Blume S. Mental Fitness (in press)

Tratamento Tratamento FarmacológicoFarmacológico

Depressão primária: uso de antidepressivosDepressão primária: uso de antidepressivos Diferenças farmacocinéticas: absorção, Diferenças farmacocinéticas: absorção,

biodisponibilidade, distribuição, biodisponibilidade, distribuição, metabolismo e eliminaçãometabolismo e eliminação

Mulheres apresentam concentrações Mulheres apresentam concentrações plasmáticas mais elevadas, meia-vida mais plasmáticas mais elevadas, meia-vida mais longa e mais efeitos colateraislonga e mais efeitos colaterais

Influências hormonais sobre a transmissão Influências hormonais sobre a transmissão serotonérgica, particularmente sobre a serotonérgica, particularmente sobre a função do receptor 5-HT1A função do receptor 5-HT1A

Kornstein SG et al. Am J Psychiatry 2000;157(9):1445-52.Kornstein SG et al. Am J Psychiatry 2000;157(9):1445-52.Young AH. BJP 2001;179:561Young AH. BJP 2001;179:561

Resposta a Resposta a antidepressivosantidepressivos

Mulheres tendem a responder pior Mulheres tendem a responder pior aos tricíclicos (particularmente aos tricíclicos (particularmente abaixo dos 40 anos) e melhor aos abaixo dos 40 anos) e melhor aos SSRIs (paroxetina e sertralina) e SSRIs (paroxetina e sertralina) e IMAOs (fenelzine)IMAOs (fenelzine)

Kornstein SG et al. Am J Psychiatry 2000;157(9):1445-52.Kornstein SG et al. Am J Psychiatry 2000;157(9):1445-52.

Comorbidade de eixo 1 em Comorbidade de eixo 1 em mulheres com dependência de mulheres com dependência de

substânciassubstâncias total

n=75 comorb n=19 (25%)

total n=75

comorb n=19 (25%)

depressão maior

19% 74% fobia social

4% 16%

transtorno bipolar

1% 5% transtorno de pânico

3% 10%

anorexia/ bulimia

3% 10% OCD/ PTSD/ GAD

4% 16%

Comorbidade de eixo 2 em Comorbidade de eixo 2 em mulheres com dependência de mulheres com dependência de

substânciassubstâncias

cluster B

total n=75

comorb n=24 (32%)

cluster C

total n=75

comorb n=7 (9%)

borderline 21% 52% obsessivo- compulsivo

8% 19%

antisocial 4% 10% evitador 1% 3%

histriônico 4% 10% dependente 1% 3%

narcisístico 3% 10%

Temperament & Character Temperament & Character InventoryInventory

mulheres dependentes

químicas (n=95)

dados normativos

busca de novidades 24 19

esquiva ao dano 21 13

dependência de gratificação 16 17

persistência 5 6

auto-direcionamento 22 31

cooperatividade 33 34

Neuroticism Extraversion Neuroticism Extraversion Openness Personality Openness Personality

Inventory RevisedInventory Revised mulheres

dependentes químicas (n=95)

dados normativos

neuroticismo 127 83

extroversão 104 110

abertura 112 111

amabilidade 117 129

conscienciosidade 93 123

Barratt Impulsiveness ScaleBarratt Impulsiveness Scale

mulheres dependentes

químicas (n=95)

dados normativos

falta de atenção 21 17

impulsividade motora 26 22

falta de planejamento 31 25

global 78 64

““Craving”Craving” A intensidade do “craving” se A intensidade do “craving” se

correlacionou positivamente com correlacionou positivamente com sintomas depressivossintomas depressivos (.513) e (.513) e ansiososansiosos (.425) e negativamente com o (.425) e negativamente com o tempo tempo de abstinênciade abstinência (-.303) (-.303)

Características de personalidade que Características de personalidade que se correlacionaram significativamente se correlacionaram significativamente com “craving”:com “craving”: Busca de novidadesBusca de novidades (.315) (.315) Amabilidade Amabilidade (-.197)(-.197) ConscienciosidadeConscienciosidade (-.268) (-.268) Impulsividade Impulsividade (.405)(.405)

ConclusõesConclusões O perfil de personalidade de mulheres O perfil de personalidade de mulheres

dependentes químicas em tratamento combina dependentes químicas em tratamento combina elevada impulsividade e traços depressivos & elevada impulsividade e traços depressivos & ansiosos elevadosansiosos elevados

O “craving” de mulheres no início do O “craving” de mulheres no início do tratamento está relacionado a essas mesmas tratamento está relacionado a essas mesmas características de personalidade características de personalidade →→ prevenção prevenção de recaídasde recaídas

O uso de escalas de auto-avaliação pode auxiliar O uso de escalas de auto-avaliação pode auxiliar o clínico na identificação de pacientes que o clínico na identificação de pacientes que necessitem de intervenções mais intensivasnecessitem de intervenções mais intensivas

PerspectivasPerspectivas

À medida que diminui a distância entre os À medida que diminui a distância entre os gêneros no alcoolismo, mais necessárias se gêneros no alcoolismo, mais necessárias se tornam pesquisas que enfoquem as tornam pesquisas que enfoquem as características clínicas e a comorbidade características clínicas e a comorbidade psiquiátricapsiquiátrica

Identificação de técnicas de prevenção de Identificação de técnicas de prevenção de recaídas e abordagens psicosociais mais recaídas e abordagens psicosociais mais específicas para homens e mulheresespecíficas para homens e mulheres

Avaliação do impacto do gênero na Avaliação do impacto do gênero na farmacoterapia das dependências farmacoterapia das dependências (medicações anti-“ craving”) e das (medicações anti-“ craving”) e das comorbidades psiquiátricascomorbidades psiquiátricas

Tratamento FarmacológicoTratamento Farmacológico

Modulador da atividade endorfinérgica: Modulador da atividade endorfinérgica: Naltrexone Naltrexone (Revia(Revia®®))

Ação moduladora sobre sistema dopamina/endorfina:Ação moduladora sobre sistema dopamina/endorfina:

Acamprosato (Campral Acamprosato (Campral ®®)) (agonista GABA & (agonista GABA & antagonista glutamato) antagonista glutamato)

Topiramato (Topamax Topiramato (Topamax ®®)) (agonista GABA) -> (agonista GABA) -> impulsividadeimpulsividade

OndansetronOndansetron (bloqueador de 5-HT3) -> início (bloqueador de 5-HT3) -> início precoceprecoce

Johnson BA et al. Lancet 2003;361:1677-85.Johnson BA et al. Lancet 2003;361:1677-85.