ANAMNESEI. IdentificaoNome do Examinador:_________________________________________________________Data: ______________________________________________________________________Local de Atendimento: ________________________________________________________Nome do Paciente: ___________________________________________________________Sexo: ______________________________________________________________________Idade: _____________________________________________________________________Estado Civil:___________________ (1-Casado; 2-Solteiro; 3-Separado/Divorciado; 4-Vivo)Nmero de Filhos: ___________________________________________________________Escolaridade: _______________________________________________________________Etnicidade: _______________________________ (1-Branca; 2-Parda; 3- Negra; 4-Amarela)Quem acompanha o paciente (se aplicvel): ________________________________________Indicao / Instituio que o Encaminhou (se aplicvel): ______________________________Endereo: __________________________________________________________________Naturalidade (Cidade/Estado): __________________________________________________H quanto tempo mora no local atual de residncia: _________________________________Profisso: __________________________________________________________________Qual ocupao atual? _________________________________________________________H quanto tempo est neste emprego? ____________________________________________Qual sua Religio? ___________________________________________________________H quanto tempo frequenta igreja (se aplicvel)? ___________________________________Quantas vezes por ms vai a igreja (se aplicvel)? __________________________________Tem uma segunda Religio? Qual? ______________________________________________Nvel Scioeconmico: ________ (1- Baixa; 2- Mdia Baixa; 3- Mdia, 4- Mdia Alta; 5- Alta)Tipo de Residncia: ___________ (1-Alvenaria; 2- Madeira Pavimentada; 3- Madeira e Terra)Propriedade da Casa: _______________ (1- Prpria; 2- Alugada; 3- Emprestada; 4- Irregular)Telefone em Casa: _______________________________________________ (1-Sim; 2- No)Telefone Celular: ________________________________________________ (1-Sim; 2- No)Carro na Famlia: ________________________________________________ (1-Sim; 2- No)Quantas pessoas moram na Casa: ________________________________________________Especificar: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

II. Queixa Principal e Histria da Molstia Atual:Descrio Detalhada do Incmodo: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Qual seu objetivo no tratamento psicolgico atua?___________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________J se consultou no passado com mdico ou psiclogo (ou profissional de sade mental) para problema dos nervos? _________________________________________________________H quanto tempo foi a primeira consulta? _________________________________________J tomou remdio para os nervos? _______________________________________________H quanto tempo tomou pela primeira vez? ________________________________________Muitas pessoas procuram ajuda de benzedeira, padre, pastor, centro esprita, ou outras pessoas com poderes de cura. Voc j procurou alguma ajuda desse tipo? _______________________Qual? __________________________ H quanto tempo? ____________________________O resultado foi? ____ (1-muito ruim; 2-ruim; 3-nada mudou; 4-ajudou pouco; 5-ajudou muito)J houve Internao Psiquitrica? ______ H quanto tempo foi a 1 internao? ___________Quantas Internaes at hoje? _________ Em mdia, quanto tempo duraram? ____________H quanto tempo foi a ltima internao? _________________________________________

III. Interrogatrio Sintomatolgico Complementar:Estado habitual de sade: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Doenas de Infncia: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Sintomas gerais - Tem ou teve recentemente uma ou mais das patologias abaixo: AIDS Alergias Alteraes de Apetite Asma Azia Excessiva Bronquite Cisticercose (Vermes) Cirurgia Colesterol elevado Convulses Diabetes Diarreia Doena de Chagas Dor de cabea frequente Dores outras sem explicao Enjoo Febres Sbitas Formigamentos sem explicao Fratura ssea Glicose elevada Hemorragias Hipertenso Incontinncia Urinria Perda de Movimentos Priso de Ventre Problemas cardacos Problemas Endcrinos Problemas Ginecolgicos Problemas na Pele Problemas no Aparelho Genital Masculino Problemas Pulmonares Soluos Constantes Trauma de Crnio com Perda da Conscincia Tonturas Tuberculose Viroses Constantes Vmitos Zumbido no Ouvido _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Uso de Medicamentos (Durao do tratamento, motivo e complicaes): ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IV. Antecedentes Mrbidos PessoaisTentativas de Suicdio: ______________________ Quantas: __________________________Brigas e Agresses Fsicas: __________________ Quantas: __________________________Problemas Legais (Processos): ________________ Quais: ____________________________Problemas com a Polcia: ____________________ Quantos: __________________________

FamiliaresPais, irmos, cnjuges, filhos ou outros parentes que tenham problema de importncia._________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

GENOGRAMA - Estado habitual de sade, causas de morte, idade ao falecer, doenas hereditrias, familiares e infectocontagiosas.

V. Histria Social e Hbitos de VidaEstrutura familiar: _________________ (1-equilibrada; 2-brigas frequentes; 3-desestruturada)Grau de sociabilidade: (Amizades / Divertimentos e Atividades Sociais): _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Hbitos de Alimentao: _______________ (1-Alimentao Equilibrada; 2-Dficit Calrico; 3-Alimentao Excessivamente Calrica: 4-Vegetariana; 5- Outra:_____________________)Dorme quantas horas por noite? _________________________________________________Toma muito caf por dia? _______________ Quantas xcaras? _________________________Pratica Atividade Fsica? _____________ Quantas vezes por semana? ________________ Qual(is) e a quanto tempo? _____________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________Se no pratica, j praticou? ___________ E a quanto tempo deixou de praticar? ___________ fumante? ___________ Quantos cigarros por dia? _________________________________Quando comeou? _________________Dosagem Utilizada: __________________________Se parou, a quanto tempo? ______________________________________________________Consome bebida alcolica? ____ Com que frequncia semanal? ________________________Quando comeou? _________________Dosagem Utilizada: __________________________Qual(is)? _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Questionrio CAGE: Alguma vez o (a) sr (a) sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida ou parar de beber? 0 ( ) no 1 ( ) sim As pessoas o (a) aborrecem porque criticam o seu modo de beber? 0 ( ) no 1 ( ) sim O (A) Sr (a) se sente culpado (a) pela maneira com que costuma beber? 0 ( ) no 1 ( ) sim O Sr (a) costuma beber pela manh (ao acordar), para diminuir o nervosismo? 0 ( ) no 1 ( ) sim Clculo da pontuao pelo CAGE:1. Atribua um ponto para cada resposta positiva (sim) a cada uma das perguntas. Somar os pontos. 2. Dois pontos ou mais, ou seja, quer dizer que a pessoa tem grande possibilidade de ter dependncia de lcool.

Fez ou Faz Uso de Drogas Txicas? ______ Com que frequncia semanal? _______________Quando comeou? _________________Dosagem Utilizada: __________________________Qual(is)? _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Prticas Sexuais que deseja Comentar (Promiscuidade sexual, homossexualismo e Uso ou No de Preservativos, etc.): _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VI. Dinmica Familiar:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VII. Histria de Vida: Nascimento: Foi uma criana desejada? _________________________________________ Gestao:_______________________________________________________ Doenas da Me na Gravidez: ______________________________________ Tipo de Parto: ___________________________________________________ Condies ao Nascer: _____________________________________________ Condies de Desenvolvimento no 1 e 2 Anos: Amamentao: __________________________________________________ Idade que Engatinhou: ____________________________________________ Quando Andou: _________________________________________________ Quando Falou: __________________________________________________ Comportamento durante a Infncia: Relacionamento com os Pais: __________________________________________________________________________________________________________________ Relacionamento com os Irmos: ________________________________________________________________________________________________________________ Relacionamento com Amigos: _________________________________________________________________________________________________________________ Evento Traumtico: __________________________________________________________________________________________________________________________ Outro: ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Aproveitamento Escolar: Relacionamento com os Colegas: _______________________________________________________________________________________________________________ Relacionamento com os Professores: ____________________________________________________________________________________________________________ Rendimento Escolar: ______________________________________________ Aceitao de Regras: ______________________________________________ Brigas: _________________________________________________________ Evento Traumtico: __________________________________________________________________________________________________________________________ Outro: ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Puberdade e Adolescncia: 1 Menstruao: ____________________________________________________________________________________________________________________________ Primeiros Namoros: _________________________________________________________________________________________________________________________ Descoberta da Sexualidade: ___________________________________________________________________________________________________________________ Trabalho/Profisso: __________________________________________________________________________________________________________________________ Relao Familiar: ___________________________________________________________________________________________________________________________ Evento Traumtico: __________________________________________________________________________________________________________________________ Outro: ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Jovem Adulto: Casamento: ________________________________________________________________________________________________________________________________ Sexualidade: _______________________________________________________________________________________________________________________________ Gestaes: _________________________________________________________________________________________________________________________________ Partos: ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Abortos: __________________________________________________________________________________________________________________________________ Filhos Pequenos: ____________________________________________________________________________________________________________________________ Amizades: _________________________________________________________________________________________________________________________________ Trabalho: __________________________________________________________________________________________________________________________________ Aceitao de Responsabilidades: _______________________________________________________________________________________________________________ Evento Traumtico: __________________________________________________________________________________________________________________________ Outro: ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Vida Adulta Madura: Evoluo do Casamento: _____________________________________________________________________________________________________________________ Relao com Amigos: ________________________________________________________________________________________________________________________ Relao com os Filhos: _______________________________________________________________________________________________________________________ Trabalho: __________________________________________________________________________________________________________________________________ Relao com os Pais: ________________________________________________________________________________________________________________________ poca do Climatrio: ________________________________________________________________________________________________________________________ Aceitao do Envelhecimento: _________________________________________________________________________________________________________________ Evento Traumtico: __________________________________________________________________________________________________________________________ Outro: ____________________________________________________________________________________________________________________________________

VIII. Exame Psquico: Conscincia: __________________________________________________________ Ateno: _____________________________________________________________ Orientao: ___________________________________________________________ Autopsiquca: ___________________________________________________ Tempo: ________________________________________________________ Espao: ________________________________________________________ Pensamento: __________________________________________________________ Memria: ____________________________________________________________ Inteligncia: __________________________________________________________ Sensopercepo: ______________________________________________________ Vontade: _____________________________________________________________ Psicomotricidade: ______________________________________________________ Afetividade: __________________________________________________________

IX. Hipteses Diagnsticas:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

X. Planejamento Teraputico:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________