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ESCOLA VITRIA RGIA DE OLHO NO FUTURO! Fone: 83 - 3531 3172

ESCOLA VITRIA - RGIA Cajazeiras PB RELATRIO CLNICO

NOME:

DATA DE NASCIMENTO:______/______/_____IDADE:________________SEXO: ( M ) ( F )

CIDADE:ESTADO:RG:

ANAMNESE PESSOAL

1 EST APTO PRTICA DA EDUCAO FSICA? ( ) NO ( ) SIM

2 TINHA EDUCAO FSICA NA SUA ESCOLA? ( ) NO ( ) SIM ( ) OCASIONALMENTE

3 PRATICA ATIVIDADE FSICA: ( ) NO ( ) FIM DE SEMANA ( ) REGULARMENTE ( ) DIARIAMENTE

4 FICA OFEGANTE: ( ) NO ( ) SIM ( ) APS SUBIR ESCADAS ( ) OUTROS

5 ALIMENTA-SE: ( ) EM CASA ( ) NA RUA ( ) VARIVEL

6 QUANTAS VEZES AO DIA? ( )MENOS DE 2 ( ) 3 VEZES ( ) 4 VEZES ( ) MAIS DE 5.

7 FAZ OU FEZ DIETA: ( ) NO ( ) SIM. H QUANTO TEMPO?____________

8 USA SUPLEMENTO ALIMENTAR?( )NO ( ) SIM .H QUANTO TEMPO?____________

QUAL O TIPO?

9 QUANTAS HORAS VOC DORME POR DIA?

10 SENTE DORES: ( ) NO ( ) SIM. Quais?

11 DOENAS ANTERIORES: ( ) NO ( ) SIM. QUAIS?

12 DOENAS FAMILIARES: ( ) NO ( ) SIM. QUAIS?

13 INTERVENES CIRRGICAS ( ) NO ( ) SIM. QUAIS?

14 SOFREU ALGUM ACIDENTE: ( ) NO ( ) SIM.ALGUMA SEQUELA?

ANAMNESE CLNICA

15 COMO VOC CONSIDERA SUA SADE: ( ) RUIM ( ) RAZOVEL ( ) BOA ( ) EXCELENTE

16 APRESENTOU EXAMES: ( ) NO ( ) SIM. QUAIS?

17 USO DE MEDICAMENTOS: ( ) NO ( ) SIM. QUAIS?

18 DISTRBIOS CARDACOS: ( ) NO ( ) SIM

19 DISTRBIOS RESPIRATRIOS: ( ) NO ( ) SIM

20 DISTRBIOS DIGESTRIOS: ( ) NO ( ) SIM

21 DIABETES: ( ) NO ( ) SIM

22 HIPERTENSO ARTERIAL: ( ) NO ( ) SIM

23 PROBLEMAS DE PELE: ( ) NO ( ) SIM

24 PROBLEMAS COM RGOS DOS SENTIDOS: ( ) NO ( ) SIM.Quais?

25 SISTEMA NERVOSO: NVEL DE DEPRESSO: ( ) BAIXO ( ) MDIO ( ) ALTO NVEL DE ANSIEDADE: ( ) BAIXO ( ) MDIO ( ) ALTO NVEL DE TENSO: ( ) BAIXO ( ) MDIO ( ) ALTO NVEL DE IRRITAO: ( ) BAIXO ( ) MDIO ( ) ALTO AGRESSIVIDADE: ( ) BAIXO ( ) MDIO ( ) ALTO

ANAMNESE AFETIVO-SOCIAL

26 GRAU DE SATISFAO: ESTUDO: ( ) ALTO ( ) MDIO ( ) BAIXO COLGIO: ( ) ALTO ( ) MDIO ( ) BAIXO PROFESSORES: ( ) ALTO ( ) MDIO ( ) BAIXO FAMLIA: ( ) ALTO ( ) MDIO ( ) BAIXO SOCIAL: ( ) ALTO ( ) MDIO ( ) BAIXO CONSIGO MESMO: ( ) ALTO ( ) MDIO ( ) BAIXO

27 CONSIDERA-SE: ( ) INTROVERTIDO ( ) EXTROVERTIDO

28 INTERESSE EM ATIVIDADES ESPORTIVAS COLETIVAS/INDIVIDUAIS: ( ) NO ( ) SIM

29 MOTIVO PELO QUAL DESEJA PRATICAR ATIVIDADE FSICA:1. ( ) EMAGRECIMENTO2. ( )ENGORDA3. ( ) ENRIJECIMENTO4. ( ) PRESCRIO MDICA5. ( ) LAZER/PRAZER6. ( ) AUMENTAR A MASSA MUSCULAR7. ( ) FAZER PARTE DA SELEO DO COLGIO8. ( )PARTICIPAR DE CAMPEONATOS PELO COLGIO9. ( ) OUTROS.QUAIS?

CINEANTROPOMETRIA MORFOLGICA

DATAMASSA CORPORAL (Kg)ESTATURA (Cm)IMC (Kg/m2

1B_____/______/______

2B_____/______/______

3B_____/______/______

4B_____/______/______

EVERALDO S. SANTOS____________ EDUCADOR FSICO - CREF 002068 P/PB