FICHA ANAMNESEData ____/____/____

Nome:Data de Nascimento: Idade:Endereço:Profissão: Est. Civil : TelefoneQueixa Principal:

Tratamento e exames anteriores:

Medicamentos em uso:

Alergia a algum medicamento ou alimento ? ( ) Metal ( ) Esparadrapo

Doenças Pregressas:

Cirurgias:

Histórico (pessoal, familiar, profissional):

Descreva sua rotina diária?

Pratica alguma atividade física regular?

Aparelho Respiratório:

Asma ( ) Tosse ( ) Expectoração ( ) Cor ( ) Aspecto ( ) Sangue ( ) Dispnéia ( ) Bronquite ( ) Pneumonia ( ) Amigdalite ( ) Sinusite ( ) Rinite ( )

Palpitação ( ) Mãos e pés frios ( ) Mãos e pés Quentes ( ) Varizes ( ) Pressão ( )

Descreva sua alimentação:

Apetite: Mastigação: Náusea / Vômito:

Função Intestinal: Fezes: Hemorróidas:

Alimentos não digeridos: Gastrite: Úlcera:

Litíase Biliar: Boca seca: Bebe muita água:

Boca Amarga: Sem sede:

Emoções que mais se identifica: Tristeza ( ) Preocupação ( ) Alegria/Euforia ( ) Raiva ( ) Medo ( )

Sabor que mais se identifica: Picante ( ) Amargo ( ) Doce ( ) Salgado ( ) Ácido ( )

APARELHO GENITO - URINÁRIO

Cor da Urina: Dor: Freqüência: Dor ou peso:

Incontinência: Retenção: Infecções:

Corrimento: Menstruação: Cor:

Coágulo: Duração: Intensidade:

TPM: Vida sexual ativa: Gravidez:

Parto: Aborto: Anticoncepcional:

SISTEMA NEVORSO

Insônia: Horário: Sonhos: Sonolência: Memória:

Dormência: Sensibilidade: Concentração:

OUTROS

Cefaléia: Vertigens: Tontura:

Zumbido no ouvido: Transpiração: Audição:

Visão: Ossos: Pele/Pelos:

Cabelos: Unhas: Dores:

Artrite: Artrose: Vícios:

Relatório de Atendimento

Paciente:

Número de Aplicações ou Sessões :

Espaço/Tempo entre as aplicações :

Sintomas:

Diagnóstico:

Técnicas utilizadas - Pontos a ser tratados :

Atendimento/

Sessão

Data Avaliação do paciente em relação ao atendimento anterior. Quais

resultados obtidos

1 º

2 º

3 º

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10 º