ANESTESIA REGIONAL EN PEDIATRIADr MIGUEL GOMEZ TICLAINSN - HAMAANESTESIOLOGIALIMA - PERUmiguelrgt@hotmail.com

Disminucin del dolor post-traumticoDisminucin del dolor intra y postoperatorioDisminucin del dolor no quirrgicaAplicaciones : rehabilitacin y movilizacin precoz.

Ha disminuido el miedo a este tipo de anestesia.Hay mayor conocimientos de anestesia regional en nios.

INDICACIONES

Pc - prematuros para cx infraumbilical (hernia inguinal).

Pc con riesgo de apnea post cx tras la anestesia general

Riesgo < 1% Post-terminosAumenta el riesgo si hematocrito < 30.INDICACIONES

Lactantes hipotnicos o con patologa neuromuscular.

Nios con patologa pulmonar crnica (traqueomalacia, asma, mucoviscidosis), y aquellos que sean candidatos a una hipertermia maligna.

Pc con estmago lleno y requieren Cx de urgencia

Debe realizarse en quirfano, previa canalizacin de una VE.

Se debe contar con el material y la medicacin necesaria para la anestesia general.

CONDICIONES PARA LA SEGURIDAD DE LA ANESTESIA REGIONAL EN PEDIATRIA

CONTRAINDICACIONES

La imposibilidad de comunicacin con los nios dificulta la evaluacin de la instauracin del bloqueo.

Por ello prestar atencin a la posible inyeccin intravascular, lesin nerviosa o extensin del bloqueo. EVALUACION DE LA EFICACIA DE LA ANESTESIA REGIONAL

Los cambios en la sensibilidad al tacto y temperatura son difciles de evaluar hasta los 7 u 8 aos.

La sensibilidad nociceptiva se puede comprobar, observando la conducta del a nio ante estmulos.

El bloqueo motor se puede comprobar pidiendo al nio realizar movimientos sencillos

ANESTESIA EPIDURAL

La concentracin mnima eficaz de los anestsicos locales es menor en el lactante cualquiera que sea el tipo de bloqueo por:

Delgadez de fibras nerviosas Menor espesor de la de mielina Distancia internodal pequea.CONSIDERACIONES ANATOMICAS

2.-La difusion local a nivel del espacio epidural es mas rapida en el nio por : La Cantidad de grasa es menor.

3.-La absorcion sistemica es mas rapida por Gasto cardiaco y Flujos sanguinio es mayor.

4.-Osificacion incompleta de las vertebras.

5.-Finalizacion baja de la medula osea y el saco dural.

6.-Retraso de las curvaturas de la columna:

Lordosis cervical(3-6m) Lordosis lumbar(8-9m).

PARTICULARIDADES FISIOLGICAS

La mielinizacin no termina hasta los 12 aos,

Para efectos prcticos se considera a los 3 aos.

Lidocana 1% y Bupivacana 0,25% son suficientes para nios < 8-10 aos.

El bloqueo simptico inducido por los anestsicos locales apenas produce alteraciones hemodinmicas antes de los 8 aos.

CONSIDERACIONES FISIOLOGICAS-FARMACOLOGICAS.1.-Efectos neuroendocrinos: disminuye la respuesta metablica al trauma

2.-Efectos hemodinmicas: < 5 aos efectos mnimos > 6 aos semejante al adulto

3.-Inmadurez enzimtica:

Metabolismo mas lento de las aminoamidas. El citocromo P450 su actividad esta reducida hasta el primer ao de vida.

CONSIDERACIONES ESPECIALESLa grasa epidural mayor a 7 aos es mas denso y menos permeable.

Las venas epidurales son numerosas y plexiformes, carecen de vlvulas.

El espacio epidural torcico comparado con el nivel lumbar todos los ligamentos son ms laxos.

TECNICASEs recomendable ingresar a quirfano con otro anestesilogo.

Utilizamos el mtodo Bromage

Es conveniente no inyectar ms de uno o dos ml de solucin fisiolgica para evitar

TECNICA Utilizamos aire para la tcnica de prdida de resistencia ?

Existen reportes de colapso cardiovascular al producirse embolia area por absorcin en las venas epidurales.

Pueden producir bloqueo parcial en mosaico. Puede producir neumoencfalo con cefalea persistente.

DOSIS NICA DE LA EPIDURAL

Lenta velocidad de inyeccin.

Mantener la aguja despus inyeccin: 1 min

Inyectar por el catter

DOSIS

Para seleccionar el tamao de la aguja se debe tener presente la edad, peso y anatoma de la columna del nio.

ANESTESIA PERIDURAL

La distancia entre la piel y la duramadre depende tanto de la edad como del peso.

< 1 ao el espacio epidural se encuentra 10 y 15 mm. de la piel

4 aos entre 15 y 25 mm.

COMPLICACIONESInadecuado uso de agujas.

Puncin de la duramadre.

Secuelas neurolgicas.

Las complicaciones relacionadas con el catter se debe a su mal posicionamiento, acodamiento.

ANESTESIA CAUDALTcnica de anestesia mas usada en pediatra.

Generalmente es una tecnica bajo anestesia general, como un complemento de la misma

Se usa para patologas principalmente infraumbilical

Es la nica tecnica con tasas de xito del 95 al 99%, con 1% de fallas versus un 14,5% en el adulto.ANESTESIA CAUDAL

IMPORTANCIADisminuye el riesgo de disfuncin cardiorespiratoria.Disminuye el uso de ventilacion mecnica.Disminuye respuesta al estrs.Reduce el consumo de anestsicos y acelera el despertar temprano.Acorta la estancia hospitalaria.

DOSIS MAXIMA Y CONCENTRACION

VERIFICAR EL BLOQUEO CAUDALPuncion, clasico plop

Al facil inyectar.

Ausencia del LCR.

Prueba con 2-3cm de lidocaina

COMPLICACIONES

CONTRAINDICACIONES1. Infec o alt anat en el sitio de punc2. Enf neurolgica degenerativa3. Habilidad del operador4. Consentimiento5. Coagulopatas 6.Colaboracion

ADITIVOS PERIDURALESLA PRESENCIA DE ADITIVOS AL ESPACIO EPIDURAL SON SOLUCIONES A UN PROBLEMA REAL O SE TRATA MAS BIEN DE UN PROBLEMA POTENCIAL.

CUAL ES EL OPIODE OPTIMO EN EL NIO?MORFINA: Mas soluble en el LCR, >difusinrostral >depresin respiratoria.

FENTANILO: >liposoluble, accin mas corta, < difusin rostral.

ANESTESIA ESPINAL EN PEDIATRIA

La puncin se realizara en decbito lateral.El cuello debe estar extendido en neonatos.Usar agujas con guia para disminuir el riesgo de desarrollo de tumor epidermoide.Agujas disponibles 22 24 y 25.ANESTESIA ESPINALTECNICA

Agujas: 3.5- 5 cms y 22-27 G Punta Lpiz

Jeringas: 1-2 ml Velocidad de inyeccin: 20 - 40 segundos El bloqueo se instaura entre 2 y 4 min Corta duracin: 30-90 minutos

ANESTESIA ESPINAL EN PEDIATRIA CONSIDERACIONES ANATMICASVolumen del LCR En lactantes : 4 ml/kg. En adultos: 2 ml/kg

Lactantes: 50 % de LCR en espacio subaracnoideo 25% en adultos

ANESTESIA ESPINAL EN PEDIATRIA CONSIDERACIONES ANATMICAS

Vascularizacin de regin lumbar: Art. De Adamkiewicz que accede al conducto raqudeo entre T8 y L3.

ANESTESIA ESPINAL EN PEDIATRIA INDICACIONES.-En neonatos o lactantes con alto riesgo de complicaciones tras anestesia general: - En Broncodisplasia pulmonar - En antecedentes de apneas.

ANESTESIA ESPINAL EN PEDIATRIA INDICACIONES.-En cirugia menor: alta hospitalaria a las 3-4 horas de intervencin.

Control postoperatorio del dolor: opiodes intratecales en ciruga mayor.

ANESTESIA ESPINAL EN PEDIATRIA INDICACIONES

En cx de urgencias en pc con estmago lleno.

ANESTESIA ESPINAL EN PEDIATRIA TECNICA

Puncin lumbarPosicion sentada: Ms sencilla.En decbito lateral: Ms segura Posicin extendida de la cabeza.

ANESTESIA ESPINAL EN PEDIATRIA TECNICA.-

Agujas con fiador.Orientacin paralela al eje longitudinal del neuroeje.Agujas de 22, 24 y 25 G. Las ms finas: Mayor ndice de fallos.Inyeccion lenta: Evita bloqueo excesivamente alto.

ANESTESIA ESPINAL EN PEDIATRIA DOSIS.-Soluciones hiperbricas.

Soluciones isobricas tienen la misma eficacia.

Duracion del bloqueo es menor en los nios que en los adultos.

ANESTESIA ESPINAL EN PEDIATRIADOSIS PARA ANESTESIA RAQUIDEA EN NIOS

Bupivacaina 0,5% 5 kg 5 15 Kg > 15 KgDosis (mg/kg) 0,5 0,40,3Volumen (ml/kg)0,10,080,06Duracion (min)65 75 70 80 75 - 85

ANESTESIA ESPINAL EN PEDIATRIA VENTAJAS.-

Mayor exito que la epidural.

Compromiso hemodinmico y cefalea postpuncin menos frecuentes que en adultos.

ANESTESIA ESPINAL EN PEDIATRIA INCONVENIENTE.-

Bloqueo de menor duracin que adultos.

En prematuros, la anestesia raqudea no dura ms de 45 min.

ANESTESIA ESPINAL EN PEDIATRIA EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES.-

Fracaso del bloqueo.- Incapacidad para acceder al espacio subaracnoideo: 25 %Distribucion cefalica del A.L. hiperbrico.Puncin hemtica: Ms frecuente en lactantes.Infrecuentes: dolor , escalofros y secuelas neurologicas.

COMPLICACIONESLa anestesia espinal es tcnicamente difcil en los recin nacidos y nios pequeos; los rangos tasa global fracaso del 10% al 25%.

La falta de analgesia residual son importantes limitaciones.La anestesia espinal es tcnicamente difcil en los recin nacidos y nios pequeos; los rangos tasa global fracaso del 10% al 25%.

La falta de analgesia residual son importantes limitaciones.

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