Angiol Cir Vasc. 2015;11(4):199---203

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ANGIOLOGIAE CIRURGIA VASCULAR

ARTIGO ORIGINAL

Falsos aneurismas traumticos da artria renal ---a nossa experincia

Ins Antunes , Rui Machado, Lus Loureiro, Tiago Loureiro, Lisa Borges,Diogo Silveira, Srgio Teixeira, Duarte Rego, Vitor Ferreira, Joo Goncalves,Gabriela Teixeira e Rui de Almeida

Servico de Angiologia e Cirurgia Vascular, Centro Hospitalar do Porto, Porto, Portugal

Recebido a 30 de junho de 2015; aceite a 19 de setembro de 2015Disponvel na Internet a 3 de novembro de 2015

PALAVRAS-CHAVEFalso aneurisma;Artria renal;Complicaco deprocedimento;Tratamentoendovascular;Embolizaco

ResumoIntroduco: Os aneurismas e as fstulas arteriovenosas (FAV) da artria renal so entidadesraras, geralmente assintomticas, cujas manifestaces clnicas podem ser variadas. Os falsosaneurismas da artria renal esto normalmente associados a traumatismo prvio e apresentammaior tendncia a rutura. A indicaco de tratamento destas leses no consensual, assimcomo o mtodo a ser utilizado.Material e mtodos: Neste trabalho, os autores procederam anlise retrospetiva dos doentescom diagnstico de falso aneurisma da artria renal tratados na instituico, no perodo de2011-2015, incluindo manifestaco clnica, diagnstico, tratamento e seu resultado.Resultados: Foram tratados 6 doentes, 4 do sexo masculino e 2 do sexo feminino, com idademdia de 59 anos. A manifestaco clnica inaugural foi hematria macroscpica em 4 doentes,instabilidade hemodinmica em um doente e queda do valor de hemoglobina em um doente.Em todos os casos, o diagnstico foi feito por tomografia computadorizada (TC) e confirmadopor angiografia, que foi teraputica no mesmo ato.Concluso/Discusso: Em todos os casos havia histria recente de algum procedimento uro-lgico, podendo ser consideradas estas leses iatrognicas. Com o aumento do nmero deintervences urolgicas semelhantes s referidas neste trabalho, expectvel um aumentoda incidncia de leses da artria renal ou seus ramos, entre as quais se destacam os falsosaneurismas.

Tratando-se na maioria dos casos de leses intraparenquimatosas, envolvendo vasos depequeno calibre, a cirurgia convencional tem poucas alternativas teraputicas alm da nefrec-tomia. Assim, o tratamento endovascular o nico que poder minimizar a perda de tecidorenal, sendo a embolizaco o mais frequentemente utilizado. Todos os nossos casos foramtratados com sucesso, como demonstrado clinicamente e por TC de controlo. Assim, na nossa

Neste trabalho procedeu-se ao estudo retrospetivo dos doentes tratados com falsos aneurismas traumticos da artria renal na nossainstituico, no perodo de 2011-2015, incluindo manifestaco clnica, diagnstico, tratamento e resultado em posterior controlo.

Autor para correspondncia.Correio eletrnico: ines.antunes89@gmail.com (I. Antunes).

http://dx.doi.org/10.1016/j.ancv.2015.09.0041646-706X/ 2015 Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Este um artigo OpenAccess sob a licena de CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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experincia, o tratamento endovascular mostrou-se um mtodo de tratamento eficaz dos falsosaneurismas traumticos renais intraparenquimatosos. 2015 Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular. Publicado por Elsevier Espaa,S.L.U. Este um artigo Open Access sob a licena de CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDSFalse aneurysm;Renal artery;Procedurecomplication;Endovasculartreatment;Embolization

False aneurysms of the renal artery --- our experience

AbstractIntroduction: Renal artery aneurysms and arteriovenous fistulae are rare, generally asympto-matic, whose clinical manifestations can be varied. Renal artery pseudoaneurysms are usuallyassociated with previous trauma and are more likely to rupture. The indication for treatmentof these lesions is not consensual, as well as the method to be used.Material and Methods: In this study the authors have made a retrospective analysis of patientswith the diagnosis of renal artery pseudoaneurysm treated in the institution in the periodbetween 2011 and 2015, including clinical presentation, diagnosis, treatment and result.Results: Six patients were treated, four male and two female, with an average age of 59 years.The inaugural clinical manifestation was macroscopic haematuria in four patients, hemodyna-mic instability in a patient and decrease of the hemoglobin value in another patient. In allpatients, the diagnosis was made by Computed Tomography (CT) and confirmed by angiography,which was therapeutic in the same act.Conclusion/Discussion: In all cases there was a recent history of a urological procedure, renalartery pseudoaneurysms may be considered iatrogenic lesions. With the rising number of uro-logical interventions similar to those described in this study, it is expected a rising incidence oflesions of the renal artery or its branches, particularly pseudoaneurysms.

As it includes in most cases small intra-parenchymal vessels, conventional surgery has fewtherapeutic alternatives and usually consists in nephrectomy. The endovascular treatment is theonly one that can minimize the loss of kidney tissue, embolization is the preferred method. Allour cases were successfully treated as clinically proven and on CT control. So in our experience,endovascular treatment was an effective method of treatment of these lesions. 2015 Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular. Published by Elsevier Espaa,S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduco

Os aneurismas e as fstulas arteriovenosas (FAV) da artriarenal so entidades raras. Geralmente, so assintomticas,mas as suas manifestaces clnicas podem ser variadas.

Os falsos aneurismas (FA) da artria renal estonormalmente associados a traumatismo prvio. Consti-tuem complicaces bem documentadas de cirurgia renal,nomeadamente da nefrectomia parcial, e de procedi-mentos percutneos renais como bipsia, nefrostomia enefrouretelolitotomia1. Podem tambm estar associados atraumatismo abdominal aberto/penetrante; raramente sur-gem aps traumatismo fechado/contuso abdominal2. Estasleses apresentam maior tendncia a rutura, sendo poten-cialmente fatais.

Os FA da artria renal surgem aps leso da paredearterial, que origina uma hemorragia. Esta inicial-mente contida pelos tecidos envolventes, nomeadamenteo parnquima e a cpsula renal,3 e a presso que asmesmas exercem, pela coagulaco local e eventualmentepor algum grau de hipotenso. Posteriormente, vai haveruma degradaco do cogulo formado, podendo ocorrerrecanalizaco entre os espacos intra e extravascular, e con-sequente formaco do FA4.

Este pode crescer e erodir os tecidos envolventes,nomeadamente o sistema pielocalicial, o que se traduzclinicamente pelo aparecimento de hematria macrosc-pica. Esta pode constituir manifestaco clnica isolada daleso. Pode tambm causar eroso de uma parede venosa,estabelecendo-se assim uma comunicaco entre as duascirculaces, isto , uma FAV. O agravamento da funcorenal no uma manifestaco tpica destas leses. Quandoocorre, pela presenca de cogulos de sangue no sistemaexcretor (leso renal aguda ps-renal) ou pela combinacode hipotenso e hipovolmia (leso renal aguda pr-renal).

A indicaco de tratamento destas leses no consen-sual, assim como o mtodo a ser utilizado.

Objetivo

Faz-se a reviso de doentes tratados no nosso servico, com odiagnstico de falso aneurisma da artria renal, no perodode 2011-2015.

Material e mtodos

Estudo retrospetivo dos doentes tratados com FA traum-ticos da artria renal, no perodo de 2011-2015, incluindo

Falsos aneurismas traumticos da artria renal --- a nossa experincia 201

manifestaco clnica, diagnstico, tratamento e resultadoem posterior controlo.

Resultados

Os resultados encontram-se apresentados na tabela 1.Foram tratados 6 doentes, 4 do sexo masculino e 2 do sexo

feminino, com uma idade mdia de 59 anos (entre 42-80).Em todos os casos, havia histria recente de algum pro-

cedimento urolgico, nomeadamente nefrectomia parcial,nefrolitotomia percutnea ou biopsia renal.

A manifestaco clnica inaugural foi hematria macros-cpica em 4 doentes, instabilidade hemodinmica em umdoente e queda do valor de hemoglobina em um doente.

O doente 1 foi submetido a nefrectomia parcial esquerdapor cirurgia convencional. Apresentou hematria macros-cpica no 7. dia de ps-operatrio, tendo realizadotomografia computadorizada (TC) no prprio dia, na qualfoi detetada leso compatvel com FA no polo inferior dorim esquerdo. Realizou angiografia que identificou um FAcom FAV associada, foi tratado no mesmo momento comembolizaco com micro-coils. O doente 2 foi submetidoa nefrectomia parcial direita laparoscpica. Por episdiode retenco urinria aguda no 8. dia de ps-operatrio,por hematria macroscpica observada aps introduco desonda vesical, fez TC. Esta revelou imagem sugestiva de FAna dependncia de ramo de artria polar superior, sem sinaisde sangramento ativo, e imagem compatvel com urinomainfetado. Ao 16. dia de ps-operatrio foi submetido a lom-botomia exploradora com rafia do excretor e do parnquimarenal, com resoluco da sintomatologia. Por reaparecimentoe manutenco de hematria macroscpica, realizou nova TCao 42. dia de ps-operatrio com manutenco de FA. Reali-zou angiografia no prprio dia, com identificaco de FA e FAVassociada, tratado no mesmo momento com embolizaco

com micro-coils, com excluso das leses. O doente 3 (fig. 1)foi submetido a nefrolitotomia percutnea. Por hematriamacroscpica persistente, realizou TC no 10. dia de ps--operatrio com identificaco de FA. No prprio dia realizouangiografia, que confirmou o diagnstico, e procedeu-se aembolizaco com micro-coils no mesmo ato, que excluiua leso. O doente 4 foi submetido a nefrolitotomia per-cutnea e a manifestaco clnica que motivou realizacode TC foi manutenco de hematria persistente no ps--operatrio. Estabelecido o diagnstico de FA por TC, foirealizada angiografia que confirmou o diagnstico de FA emartria lobar distal e foi teraputica no mesmo ato, comrecurso a embolizaco com micropartculas. O doente 5(fig. 2) foi submetido a biopsia renal. Por queda no valorde hemoglobina em hemograma de controlo com necessi-dade de suporte transfusional, realizou TC ao 10. dia apsintervenco. Esta revelou imagem compatvel com FA nopolo inferior do rim esquerdo. Foi realizada angiografia comidentificaco do FA e o tratamento foi efetuado no mesmomomento, com embolizaco com micro-coils que excluiu aleso. O doente 6 foi submetido a biopsia renal, por ins-tabilidade hemodinmica realizou TC no prprio dia, querevelou volumoso hematoma retroperitoneal com extrava-samento de contraste. Realizou nova TC ao 2. dia aps aintervenco, com manutenco dos achados. Foi submetidoa angiografia no prprio dia, que confirmou o diagnsticode FA e na qual se procedeu a tratamento com embolizacocom micro-coils.

Assim, o diagnstico foi feito por TC em todos os casos,posteriormente confirmado por angiografia, tendo sido rea-lizado no mesmo ato embolizaco teraputica. Dois doentesapresentavam falso aneurisma e FAV concomitante.

O tratamento foi feito por ocluso arterial em todos osdoentes, 5 dos quais com micro-coils e um com recurso amicropartculas. O acesso vascular foi obtido por puncoda artria femoral comum direita em todos os casos. Para

Tabela 1 Resultados. Legenda: M --- Masculino, F --- Feminino, TC --- Tomografia Computadorizada, FA --- Falso Aneurisma

Nmero dodoente

Sexo Idade (anos) Procedimentourolgicoprvio

Manifestacoclnica

Examecomplementardiagnstico

Diagnstico Tratamento Resultadoem controlo

1 M 80 Nefrectomiaparcial porlombotomia

Hematriamacroscpica

TC FA em artriapolar inferiorcom FAV

Embolizacocommicro-coils

Excluso

2 M 58 Nefrectomiaparciallaparoscpica

Hematriamacroscpica

TC FA em arteroladistal com FAV

Embolizacocom micro-coils

Excluso

3 F 42 Nefrolitotomiapercutnea

Hematriamacroscpica

TC FA em artriapolar superior

Embolizacocommicro-coils

Excluso

4 F 50 Nefrolitotomiapercutnea

Hematriamacroscpica

TC FA em artriapolar superior

Angiografia--ocluso portrombose

Excluso

5 M 62 Bipsia renal Queda dehemoglobina

TC FA em artriapolar inferior

Embolizacocommicro-coils

Excluso

6 M 62 Bipsia renal Instabilidadehemodinmica

TC FA em artrialobar polosuperior

Embolizacocommicro-coils

Excluso

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Figura 1 Doente 3, angiografia antes e aps embolizaco de FA em ramo da artria renal direita.

cateterizaco da artria renal foi preferencialmente uti-lizado o cateter guia RDC 6 French (6 F), a cateterizacoseletiva do ramo arterial pretendido foi feita com recursoao cateter Cobra 5 French (5 F), com posterior embolizacocom microcateter. Aps se conseguir a cateterizaco supras-seletiva do ramo aferente ao falso aneurisma, procedeu-se ocluso arterial, nomeadamente com recurso a embolizacocom micro-coils. O tamanho dos micro-coils utilizados variouentre 3-4 mm. O nmero utilizado variou entre os procedi-mentos, at obtenco de bom resultado final, com resolucodo falso aneurisma.

Em nenhum dos casos houve agravamento da funco renalem estudo analtico de controlo. Em todos os doentes foiobtido sucesso.

Discusso/Concluses

Em todos os doentes avaliados, um procedimento doaparelho renal/excretor antecedeu o evento, podendoestabelecer-se uma relaco causal e entender-se as lesescomo iatrognicas.

Os FA da artria renal so leses graves, potencial-mente fatais. Esto bem documentadas como complicacespossveis de alguns procedimentos urolgicos, como a

nefrectomia parcial, a nefrolitotomia e a biopsia renal. Rela-tivamente nefrectomia parcial, h que salientar o nmerocrescente deste procedimento. Em parte, pela maior inci-dncia de tumores renais, constituindo muitas destas lesesincidentalomas, e, por outro lado, pelo esforco no sentidode preservar a funco renal, o que conseguido com recurso nefrectomia parcial em detrimento da total. Sendo a ten-dncia atual a cirurgia laparoscpica, ainda a referir a maiorincidncia de FA da artria renal aps nefrectomia parciallaparoscpica comparativamente cirurgia convencional5.Vrias explicaces possveis so apontadas, entre elas, apresso exercida pelo pneumoretroperitoneu, que poderimpedir hemorragia de alguns vasos lesados durante o pro-cedimento que iro posteriormente sangrar, e tambm amaior laxido dos pontos de sutura. Ainda assim, o balanco a favor do procedimento laparoscpico, pelo que a ten-dncia ser o aumento deste procedimento e, com ele, dassuas complicaces. ainda importante referir que os FA daartria renal podem representar complicaces de procedi-mentos endovasculares, podendo surgir aps angioplastiaou stenting das artrias renais, assim como na sequnciade procedimentos complementares no tratamento de aneu-rismas com prteses ramificadas ou fenestradas, e a nossainstituico no tem experincia nestes casos. Deste modo, expectvel um aumento da incidncia de FA da artria renal.

Figura 2 Doente 5, angiografia antes e aps embolizaco, com micro-coils de artria polar inferior.

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O aparecimento de hematria ou a sua manutencoprolongada aps procedimentos renais, por vezes acompa-nhada por dor no flanco, deve levar suspeico de doencarenovascular. Geralmente, estas manifestaces surgem nasprimeiras semanas aps a cirurgia, mas podem ocorrer vriassemanas a meses depois. A TC o exame de eleico para odespiste destas leses, sendo a angiografia o gold standardpara o diagnstico, devendo ser teraputica no mesmo ato.No caso de grande suspeita clnica e um estudo de imagempor TC negativo, deve ser realizada angiografia.

A histria natural destas leses varia desde resolucoespontnea at rutura6. Deste modo, a indicaco de tra-tamento no consensual. Se para leses em expanso emdoentes hemodinamicamente instveis a necessidade de tra-tamento se impe, para leses estveis em doentes, semqualquer repercusso hemodinmica, a indicaco de trata-mento da leso est ainda longe de consenso.

Relativamente s opces de tratamento, tratando-se namaioria dos casos de leses intraparenquimatosas, envol-vendo vasos de pequeno calibre, a cirurgia convencionaltem poucas alternativas teraputicas para alm da nefrecto-mia. Assim, o tratamento endovascular o nico que poderminimizar a perda de tecido renal, sendo a embolizaco omais frequentemente utilizado. Vrios agentes esto dis-ponveis para embolizaco, sendo os coils e micro-coils ospreferidos para tratamento destas leses7. Nos casos apre-sentados, procedeu-se a embolizaco com micro-coils em5 casos e com micropartculas em um caso, uma vez quese tratava de uma artria de menor tamanho (artria lobardistal). A embolizaco com recurso a coils mostrou-se ummtodo seguro e efetivo para o tratamento deste tipo deleses8. Tratando-se de circulaco terminal, a ocluso deum ramo proximal um mtodo eficaz de tratamento. Sendoum mtodo minimamente invasivo, a morbilidade associada menor quando comparada cirurgia convencional9. Ascomplicaces da embolizaco incluem dissecco acidentalda artria renal, sndrome ps-embolizaco e agravamentoda funco renal. A funco renal pode ser adversamente afe-tada pela nefrotoxicidade do material de contraste usado epela desvascularizaco de uma porco do parnquima renalsaudvel como consequncia direta da embolizaco, tantomaior quanto mais proximal for a mesma. A embolizacosuprasseletiva com recurso a micro-coils minimiza esteltimo efeito sobre o parnquima renal. A cateterizacosuprasseletiva do ramo arterial pretendido, por vezes labori-osa, foi conseguida com recurso ao material j referido. Dosdoentes apresentados, em nenhum ocorreu agravamentoda funco renal provavelmente reflexo da presenca de rimcontralateral funcionante e traduzindo a perda mnima detecido renal, associada a embolizaco suprasseletiva. O tra-tamento endovascular normalmente realizado no mesmoato, imediatamente aps a realizaco da angiografia diag-nstica. Em FA de artrias de maior calibre, o tratamentopoder ser feito com recurso a stents recobertos.

Todos os nossos casos foram tratados com sucesso, comodemonstrado clinicamente e por TC de controlo. Assim, nanossa experincia, o tratamento endovascular mostrou-seum mtodo de tratamento eficaz dos FA traumticos renaisintraparenquimatosos.

Responsabilidades ticas

Proteco de pessoas e animais. Os autores declaram quepara esta investigaco no se realizaram experincias emseres humanos e/ou animais.

Confidencialidade dos dados. Os autores declaram que noaparecem dados de pacientes neste artigo.

Direito privacidade e consentimento escrito. Os auto-res declaram que no aparecem dados de pacientes nesteartigo.

Conflito de interesses

Os autores declaram no haver conflito de interesses.

Referncias

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