Cervicalgia

Mirtha SabelliEspecialista en Clínica Médica y en Reumatología. Médica de planta, Hospital Italiano de Buenos Aires. Docente de la Universidad de Buenos Aires (UBA – Argentina). Docente en el Instituto Universitario del Hospital Italiano (IUHIBA). Docente de la Universidad Favaloro, Argentina

Generalidades

Disorders of the spine. A major health and social problems. Filip Raciborski, Reumatologia 2016; 54/4An approach to neck pain for the family physician. Andrew J Teichtahl, Geoffrey McColl. Australian FamilyPhysician Vol. 42, No. 11, november 2013.

El dolor de cuello representa el 15 % de los problemas de los tejidos blandos que se observa en la práctica general

La frecuencia del dolor cervical es similar a la del dolor lumbar, aunque con menor ausentismo laboral

La mayoría de las personasha experimentado dolorde cuello alguna vez,y los primeros episodiosno son infrecuentesen la niñez o en la adolescencia

Los estudios poblacionales han estimado que la incidencia de dolor de cuello en un año oscila entre 10-21 %, mientras que su recurrencia en los entornos de práctica general es apenas inferioral 50 %

La prevalencia media globalde la cervicalgia tiende a ser mayoren las mujeres que en los hombres,en los países de ingreso más altoy en las zonas urbanas

Pobre relación clínico‒radiológica

Los hallazgos radiológicosde artrosis en mayoresde 50 años infrecuentementeson la causa del dolor por el que el paciente consulta

Provoca déficit neurológicoen < 1 % de los casos

Anatomía

Anatomía

Consideraciones anatómicas

★ La articulación atlanto‒occipital permite aproximadamente ⅓de la flexión y extensióny la mitad de la inclinación lateral del cuello

★ La articulación atlanto‒axoideaes responsable del 50 % de la rotación del cuello

★ Las articulaciones entre C2 y C7 intervienen en ⅔ de la flexión y la extensión, 50 %de la rotación y 50 %de la inclinación lateral

★ Las injurias más severas y el mayor desgasteocurren entre C4 y C7

Consideraciones anatómicas

Articulaciones uncovertebrales (Luschka)★ Están presentes en los segmentos C3

a C7★ No son verdaderas articulaciones

sinoviales★ Pueden hipertrofiarse, asociarse

con degeneración discal y causar estrechamiento del foramen intervertebral

Músculos cervicales y trapecios★ Sostienen y otorgan

movilidad y alineacióna la cabeza y al cuello

★ Protegen a la médulay nervios espinalescuando la columna vertebral se encuentrabajo estrés mecánico

★ Hay ocho nervios espinales, se originan en la médula espinal a partirde dos raíces nerviosas: la ventral (fibras motoras eferentes del asta anteriorde la médula) y dorsal (fibras sensitivas aferentes en la raíz del ganglio dorsal)

★ El nervio espinal se divide en dos ramas: dorsal (inerva a estructuras cervicales posteriores) y ventral (inervaa los músculos pre y paravertebralesy forma el plexo braquial)

El 90 % de los casos de dolor

cervical se debe a trastornos

mecánicos, definido como

un dolor secundario

a la sobreutilización

de una estructura anatómica

normal o como consecuencia

de un traumatismo

o una deformidad anatómica

El dolor disminuirá

en dos a cuatro semanas

en el 50 % de los pacientes

Algunas causas de dolor cervical

★ Tensional

★ Traumatismo

★ Espondiloartrosis

★ Inflamatorias (AR/espondiloartritis inflamatorias/polimialgia

reumática)

★ Irradiado radicular

★ Referido (cervical lateral en angina de pecho)

★Metástasis o infección

★ Visceral (tiroides/esófago)

Algunas causas de dolor cervical

Tensión cervical: Diagnóstico inespecíficoInjuria hacia ligamentos y músculos paraespinales con espasmo muscularProvoca dolor agudo a nivel cervical y en trapecioNo hay disfunción neurológicaPuede resultar del estrés físico diario, incluyendo mala posturay disturbios del sueñoResuelve en menos de seis semanas

Espondilosis cervical:Lesiones degenerativas a nivel óseo, discos intervertebralesy partes blandasPobre correlación clínico‒radiológica

Algunas causas de dolor cervical

Síndrome del latigazo: Evento traumático con movimiento abrupto en flexión/extensiónProvoca dolor severo, espasmo, rango de movilidad disminuidoy cefalea occipitalPocas anormalidades en las imágenesPuede comprometer partes blandas y, en casos más graves,discos intervertebralesDura meses a años

Dolor cervical miofascial:Dolor regional con puntos gatillo, bandas tensas y sensibilidada la palpaciónSe asocia a fibromialgia

¿Cuánto hace que duele?

Dolor agudo (hasta seis semanas)➔Relacionado con traumatismo, cuando hay síntomas

neurológicos constituye una urgencia y requiere derivación➔Dolor tensional en adultos jóvenes (dolor nucal o cervical

lateral), incluso con episodios de tortícolis➔Polimialgia reumática: afecta a la tercera edad, inicio fácil

de recordar Dolor subagudo (seis semanas–seis meses)Dolor crónico (mayor a seis meses)➔El factor predictivo más importante del dolor cervical crónico,

después de la gravedad del dolor y de las lesiones al momento del evento agudo, es el reclamo indemnizatorio

➔Más frecuente en mujeres➔Raro en niños y adolescentes

¿Cuándo duele?Dolor mecánico vs. inflamatorio

Patología degenerativa (artrosis)Dolor que empeora con los movimientos extremosLimitación en el rango articularContractura muscularDolor de cabeza y cuello al despertar por la mañana,que empeora a lo largo del día

Compromiso radicularDuele en algún movimiento extremoSe irradia a hombro o brazoEl dolor aparece o se gatilla con la tos o el esfuerzo defecatorio,se acompaña habitualmente de parestesias

Patología inflamatoria (PMR/espondiloartritis inflamatorias)Hay rigidez o entumecimiento matinal,que mejora con los movimientos y a lo largo del día

Compromiso radicular

C1: cabeza y cuelloC2: cabeza y cuelloC3: DiafragmaC4: Músculos de la parte superiordel cuerpo (por ej.: deltoides, bíceps)C5: Extensores de la muñecaC6: Extensores de la muñecaC7: TrícepsC8: Manos

¿Qué duele?

★ Lo más común es el dolor cervical posterior irradiadoa calota (especialmente occipital)

★ Puede afectar a trapecios, hombros y escápulas★ El dolor tensional puede ser más marcado de un lado que

del otro, y con frecuencia alternan★ En polimialgia reumática, es un entumecimiento doloroso

más que dolor; buscar compromiso de cintura pelviana

¿Dónde duele?

➔DISH: dolor al tragar y por detrás del esófago cuando el alimento pasa “rozando” el osteosindesmofito anterior

➔Artritis reumatoidea: dolor nucal irradiado a calota (C1-C2)debe hacer pensar en subluxación atlanto-axoidea

➔Infección o metástasis: dolor muy localizado y persistente que no varía con los movimientos

➔Compromiso radicular: dolor referido a hombro, brazo o mano; parestesias dolorosas al despertar

➔Angina de pecho: dolor cervical lateral sobre todo el lado izquierdo. Si es hipertenso, considerar disección de aorta y espasmo esofágico

Examen físicoPostura, simetría, músculos, evaluación de la amplitud del movimiento cervical en todos los planos

Examen físicoLa palpación de la columna cervical puede provocar sensibilidad

Dolor de cuello y enfermedad sistémica

Infección:Fiebre, diaforesis, pérdida de pesoAntecedente de uso de drogas IV, SIDA o diabetesDe utilidad la RNM, para descartar osteomielitis vertebral, discitis o abscesos epidurales

Tumores: Dolor nocturno y en decúbitoEn general, el examen neurológico es normalLos tumores óseos benignos afectan los elementos posteriores de la columna, mientras que las lesiones malignas afectan el cuerpo vertebral

Fracturas óseas

Provocan dolor localizado directamente sobre las estructuras óseas

Por infiltración ósea o desmineralización; se producen espontáneamente o ante mínimos traumatismos

Solicitar Rx simple; centellograma óseo, si se sospecha metástasis (mama y próstata)

El mieloma múltiple no se detecta por el escáner óseo (no estimula la actividad osteoblástica),y hay que solicitar RNM

Causas de dolor en extremidadesy/o déficit neurológico

Mielopatía espondilítica cervical:Cambios degenerativos que estrechan el canal espinal e injurian la médula espinal produciendo debilidad, incoordinación motora, trastornos de la marcha, incontinencia, disfunción sexualOcurre en columna cervical baja (entre C5 y T1)Es crítico el diagnóstico diferencial con otras enfermedades neurológicas (el tratamiento es la descompresión quirúrgica)

Radiculopatía cervical:Por compresión foraminal, hay disfunción de las raíces nerviosasDolor, debilidad, alteración de los reflejosy cambios en la sensibilidad

Signos de alarma o banderas rojas

★ Sospecha de dolor referido de causa visceralurgente (disnea, diaforesis, dolor torácico)

Angor, disección aórtica★ Dolor cervical con signos neurológicosPostraumático: urgencia/enfermedad desmielinizante★ Fiebre y escalofríosInfección★ Sospecha de lesión tumoralDolor persistente, incluso nocturno, despierta al paciente★ Síntomas constitucionalesPolimialgia reumática/arteritis de células gigantes★ Antecedente de artritis reumatoidea

Subluxación atlanto‒axoidea

Banderas amarillas

Factores psicosociales:

• Dolor discapacitante

• Problemas sociales/financieros

• Disminución de la actividad

• Reclamos de indemnización

Predicen cronicidad y discapacidad a largo plazo

Radiografías

★ En la mayoría de los casos de dolor cervical, no es necesario solicitar una Rx para el diagnóstico y el manejo

★ Hay una mala correlación entre la clínica y la radiología

¿Cuándo las pedimos?➔Traumatismo➔Sufrimiento neurológico➔Sospecha de enfermedad reumática inflamatoria➔Sospecha de infección discal o vertebral➔Sospecha de metástasis➔Mayores de 50 años con síntomas nuevos constitucionales➔Síntomas severos después de seis semanas

Radiografías: ¿qué debemos mirar?

➔Frente o ántero‒posterior: costilla cervical, tortícolis severa

➔Odontoides: en lesiones traumáticas agudas

➔Ambas oblicuas: ocupación foraminal (osteofitos que reducen el diámetro de los agujeros de conjunción)

➔Lateral o perfil: alineación vertebral, pérdida de la lordosis cervical, estrechamiento del espacio articular, estado de las carillas articulares, compromiso óseo (fracturas por compresión, imágenes líticas)

➔Lateral en flexión y extensión: subluxaciones (atlanto‒axoidea, subaxial)

¿Y cuándo solicitamos TC o RMN?

➔Deterioro neurológico con debilidad y/o pérdidade los reflejos; mielopatía cervical o síntomas persistentes,a pesar del tratamiento conservador

➔Dolor dramático, con inmovilización cervical: descartar fractura oculta

➔Hernias de disco con radiculopatía (ojo → hay alteraciones discales asintomáticas en el 30 %)

➔Tumores e infecciones

¿TC o RMN?

➔TC es superior a la RMN para evaluar patología ósea propiamente dicha

➔La RMN es mejor que la TC en imágenes de tejido blando y, en particular, compromiso neurológico potencial como la compresión medular o de la raíz nerviosa

Otros estudios

ElectromiogramaDiagnóstico diferencial entre radiculopatía y atrapamiento neurológico periférico (casos con mayor dolor y disestesiasen extremidades que en cuello)

LaboratorioAumento de reactantes de fase aguda (VSG, PCR)puede orientar a patologías inflamatorias (espondiloartritis inflamatorias, AR, PMR) o procesos infecciosos (discitis)

Sospecha de patología viscerales: evaluar estudios correspondientes

Tratamiento

Objetivo: suprimir o mejorar el dolor, manteniendo la mejor movilidad posible

En la mayoría de los casos,no vamos a saber el origen anatómico del dolor

Tratamiento básico

➔Dolor cervical agudo o crónico debido a alteraciones musculares o artrósicas: los analgésicos comunes, relajantes musculares y calor local resuelven el problema en los casos leves

➔Cuando hay fibromialgia: mejorar la calidad del sueño (usode benzodiazepinas y antidepresivos por períodos cortos)

➔Dolor miofascial: inyección de puntos gatillo con lidocaína(con o sin corticoides)

➔Cambios radiculares menores: Aine, relajantes musculares, collar cervical y tracción cervical suave

➔Crioterapia en las áreas dolorosas durante diez minutospuede lograr analgesia adicional

➔Algunos pacientes encuentran beneficio con calor localpara aliviar la tensión muscular

Algunos datos

Manual therapy, physical therapy, or continued care by a general practitioner for patients with neck pain. A randomized, controlled trialHoving JL. Ann Intern Med 2002;136:713-22.

Varios ensayos controlados aleatorizados han examinadolos resultados a corto y largo plazo del efecto de la terapia manual una vez por semana (técnicas de movilización),fisioterapia dos veces por semana (ejercicios)y de la analgesia, asesoramiento y educación

A las siete semanas, el éxito clínico (informado por el pacientecomo completamente recuperado o mejorado en una escala ordinal de seis puntos) se logró en 68,3 % para terapia manual, 50,8 % para fisioterapia y 35,9 % para terapia física;las puntuaciones de dolor y discapacidad también favorecieronla terapia manual

Sin embargo, el seguimiento longitudinal demostróque a las semanas 13 y 52 las diferencias entre los gruposde tratamiento disminuyeron y se perdieron

¿Cuándo derivamos al especialista?

➔Signos de alarma

➔Dudas en el diagnóstico

➔Sospecha de enfermedad reumática inflamatoria

➔Falta de respuesta al tratamiento después de las seis semanas

➔Consulta de reaseguro