Aula Joelho (1)

8/19/2019 Aula Joelho (1)

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Joelho

JOELHO

• Articulação com função de sustentação e mobilidade;

• Art. sinovial, biaxial e em dobradiça, porém instável.

• Estabilidade- lig e MM.

Estruturas Ósseas

Fêmur Tíbia Patela

Artic Tibiofemoral

Artic Patelofemoral

•Fíbula (Andrews et al,2000)

Complexo do joelho

• Composto por 2articulações distintasenvoltas por uma únicacápsula articular:

• Articulação Tibiofemoral

• ArticulaçãoPatelofemoral


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Tibiofemoral Patelofemoral

Superfície Articular Femoral

• Os côndilos não ficam abaixo da cabeça do fêmurdevido a inclinação da diáfise.

• O côndilo lateral é mais alinhado que o medial.

• O côndilo medial é mais longo do que o lateral o quecontribui para o mecanismo de trava do joelho.

• Apesar das diferenças, a superfície distal do fêmur éhorizontal.

Superfície Articular Femoral

Sulco ou fossa inter-condilar

Anteriormente se unem para formar a superfície intercondilar ou

troclear.

Superfície Articular Tibial

• Superfície superior doscôndilos tibiais = platôs;• Platô tibial medial 50%

> quelateral;• Platô medial

discretamentecôncavo, platô lateral

discretamenteconvexo


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• Platôs separados por eminências inter-condilares formadaspelos tubérculos medial e lateral.

• Esses tubérculos se alojam na fossa inter - condilar durante aextensão.

• Função da tíbia = transferir o peso do joelho para o tornozelo

Incongruência entre os côndilosfemorais eos platôs tibiais

Como aumentar a

congruência articular?

MENISCOS

Estabilidade

• Não é dada por congruência óssea;

• Obtida pela ação dos músculos, ligamentos, cápsula, meniscose peso corporal.

Artrocinemática

• Tibial rolamento:

• flex- rot. post e med.

• Ext- rot. Ant. e lat.

• Deslizamento:

• Flex- post;

• Ext- ant.


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• Femoral rolamento:flex- rot. Post e lat.

• Ext.- rot. Ant e med;

• Deslizamento:

• Flex.- ant;

• Ext- post.

• Animação 2 flex.

Estruturas ÓsseasPatela

• > osso sesamóide do corpo

• imersa no tendão doquadríceps

• Superfície post. érecoberta por cartilagem

• Flex e ext.

• Patela aderida- dim. flx

(Cohen & Abdalla, 2003)

Função patelar

• Aumentar o braço do momento de força do músculoquadríceps em sua função extensora do joelho. Redireciona asforças exercidas pelo quadríceps.

Alinhamento patelar

• Ângulo Q de 15º

• Descreve a excursão lateral ou o efeito de estrangulamentoque o musc. Quadríceps e o tendão patelar fazem sobre apatela.

• Músculos, retináculo lateral, ligamento.


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Desalinhamento e problemas deamplitude

• Aumento do ângulo Q. ( geno valgo, patela alta, pé pronados...)

• Retração muscular e fascial.

• Retináculo capsular medial frouxo ou um músculo vastomedial fraco.

Compressão patelar• Joelho em flexão entre 30 a 60º.

• Em cadeia aberta entre 60 a 75º.

Bolsas Sinoviais

• Existem mais de 2dúzias no joelho

• Função: diminuiratrito entreestruturas

(Rodrigues, 1992)

MENISCOS

• São discos articularescartilaginosos assimétricos

• Menisco medial – semicírculo

• Menisco lateral - quase umanel

L M

P

A


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• Funções

• Diminui o stress compressivo na

articulação Tibio-femoral.

• Estabilizar a articulação durante o movimento, diminuindo africção e guiando a artrocinemática do joelho.

• Diminui pressão na cartilagem.

• Suporta cerca de 50% da carga total imposta aos joelhos.

Liberdade de movimento:

• 1) Flexão e extensão

• 2) Rotações medial e lateral (**)

• (**) Joelho deve estar parcialmente flexionado ouhiperextendido

Flexão:

• Tíbia RI ;

• Meniscos recuam;

• Patela desce e medializa;

• Aumenta a congruencia entre as superfícies articulares;

Extensão:

• Tíbia RE;

• Meniscos avançam;

• Patela sobre e lateraliza


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Anatomia

Articulação Tibiofemoral

Estruturas ligamentares e capsulares

(Estabilização articular estática)

1- Lig. Cruzado Anterior (LCA)

2- Lig. Cruzado Posterior (LCP)

3- Lig. Colateral Medial (LCM)

4- Lig. Colateral Lateral (LCL)26

Lesão dos Ligamentos do Joelho

Anatomia

Articulação Tibiofemoral

Estruturas ligamentares e capsulares

(Estabilização articular estática)

1- Lig. Cruzado Anterior (LCA)

2- Lig. Cruzado Posterior (LCP)

3- Lig. Colateral Medial (LCM)

4- Lig. Colateral Lateral (LCL)

Ligamento colateral fibular ou LCL

• Origem: epicôndilo femoral e se insere abaixo da fíbula;

• Função: estabilizar lateralmente o joelho e impede obocejo lateral.

• Lesões de lateralidade medial do joelho indica uma lesãodo LCL, com bocejo lateral e movimento medial da tíbia;

• Não é aderido ao menisco, pois entre eles passa opoplíteo.

Ligamento colateral tibial ou LCM

• Ligamento largo e achatado;

• Origem: epicôndilo femoral medial e se insere abaixo dostendões da pata de ganso.

• Função: estabilizar medialmente o joelho e impede o bocejomedial;


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• Nas lesões de lateralidade lateral do joelho indica uma lesãodo LCM, bocejo lateral da tíbia.

• Aderido ao menisco medial.

Ligamento cruzado anterior( LCA )• Anatomia• Sai da região anterior – medial da tíbia em direção

superior posteriormente para se fixar na regiãomedial posterior do côndilo lateral do fêmur.

• As fibras de colágeno do LCA giram umas sobre asoutras formando um espiral, ou feixe.

• Auxilia a estabilizar a extensão do joelho.

2 bandas:

- anteromed (tensa fl)

- posterolat (tensa

ext)

• Ligamento + lesado;

• Pode ocorrer associada a lesões de outras estruturas,como

• LCM e Menisco Medial;

• LCA gera 85% de resistência total passiva à translaçãoanterior da tíbia.


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Mecanismos de Lesão - LCA

• Joelho em flexão + tíbia rodada em qualquer direção• Pé fixo no solo + F sofre rotação lateral e /ou translação

posterior• + Força em valgo• Estiramento em alta velocidade com o ligamento sob

tensão.• Hiperextensão excessiva com o pé fixo no solo.

• Lesão Clássica Futebol

• Stress em valgo realizado com o pé fixo ao solo

Ligamento Cruzado Posterior (LCP)• Anatomia

• Sai da região intercondilar posterior da tíbia em direçãoanterior para a região lateral do côndilo femoral medial.

• O LCP gera 95% de resistência total passiva durante atranslação posterior da tíbia.

• 50% das lesões de LCP estão associadas à lesão em outrasestruturas, sendo as + freqüentes LCA e cápsula posterior.

• Limita a quantidadede translação anteriordo fêmur sobre umatíbia fixa como, porexemplo, ematividades comoagachamento ouaterrissagem de umsalto com o Joelhoparcialmenteflexionado.

• 2 bandas:

- anterolat (tensa fl)

- pósterolat (tensa ext)


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Mecanismos de Lesão - LCP• Cair em cima do Joelho flexionado;

• Trauma pré – tibial (painel do carro);

• Hiperextensão severa.

Joelho e a marcha• Durante a marcha normal, o joelho passa por uma amplitude

de 60º ( 0º de extensão no contato inicial ou batida docalcanhar até 60º no final do balanço inicial ).

• Há alguma rotação medial do fêmur à medida que o joelho seestende no contato inicial e bem antes da saída do calcanhar.

Controle muscular

• Quadriceps controla a quantidade de flexão do joelho durante o contato inicial.

• Os músculos posteriores da coxa controlamprimariamente o balanço à frente da pernadurante a fase final.

• Os músculos flexores plantares uniarticulares dotornozelo ajudam a controlar a quantidade deflexão do joelho durante durante o pré-balançocontrolando o movimento da tibia à frente.

• O músculo gastrocnêmio provê tensão posterior ao joelhoquando ele está em extensão.


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Dor referida• Raízes nervosas dos segmentos de L3, S1 e S2, aparecem na

face posterior.

• Nervo fibular comum

• Nervo safeno

Hipomobilidade articular• AR

• Doença articular degenerativa

• Trauma articular

• Pós - imobilização

• Gonartroseinicial

TC- Gonartrose


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• GonartroseEstabelecida

• Osteonecrose de

joelho

• Sub-luxação externa da rótula

• Comprometimentos comuns:

• Perda de flexão do que de extensão.

• Edema

• Distensão, rigidez, dor, inibição reflexa do quadríceps.


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Limitações• Dor ao movimento

• Falta de controle da AVD`S.

• Agachar

• Deambular

Tratamento – fase de proteçãomáxima• Controle da dor ( repouso, talas, técnicas oscilátorias de

mobilização...

• Manter a mobilidade dos tecidos moles e da articulação.

• Manter a função muscular e impedir

Aderências patelares.

• Proteger a articulação:

- Atividades de apoio de peso parcial;

- Orientações;

- Adaptações funcionais;

Tratamento articular – fase deretorno• Diminuir os efeitos da rigidez devido à

inatividade.

• Diminuir a dor devido à sobrecarga mecânica.

• Aumentar a mobilidade intra – articular e aADM:-mobilização art.;

- inibição neuromuscular;

- alongamento passivo;

- massagem.


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• Melhorar excursão articular e a ADM indolor do joelho usando mobilização:

- Deslizamento laterais e mediais;

- RI tíbia- aumenta a flex;

• Desenvolver força e resistência à fadiga nosmúsculos de suporte:

- FM ant e post MI;

- FM estabilizadores de quadril e tornozelo;

- Melhorar resistencia a fadiga;

• Melhorar a função;

• Educar o paciente.

Cirurgias

• Objetivos da cirurgia e tto PO:dim. Dor;

correção da deformidade e instabilidade;

restauração da função do MMII.

Sinovectomia

• Indicação:

• Sinovite crônica e dor art. do joelho por 6 meses ou +;

• Hipertrofia sinovial e dos art.;

• Superfície art. intactas ou com mín. erosão;

• Dim. da ADM secundária á sinovite crônica e á dor art.;

• Pcte jovem com sinovite crônica.


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Tratamento de PO• Imobilização e apoio de peso;

24 a 48 hs- tala e curativo;

• Fase de proteção máx.:

-dim. Edema e TVP;

-recuperar ou manter o controle neuromuscular;

-prevenir contratura e ganhar ADM;

• Fase de proteção moderada e mínima:

-recuperar ou melhorar a FM;

- Se houver limitação da ADM – alongamento e mobilização art.

- Melhorar o condicionamento físico;

Artroplastia total

• Indicação:

- Dor em repouso e em mov.

- Destruição extensa da cartilagem art.;

- Instabilidade ou limitação mov.;

- Deformidade do joelho;

- Falha do tto conservador e/ou cirurgico;

Tratamento PO

• Imobilização e mov. inicial:

- MPC - hemartrose

• Apoio de peso- fixação biológica-apoio parcial após 6 semanasde PO- 12 semanas s/apoio total;

• Fixação cimentada:após 6 semanas descarga total;


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Fase de proteção máxima• Prevenir a inibição reflexa ou a perda de força da musculatura

do joelho e do quadril;

• Recuperar a ADM e o controle da art.;

• Promover a circulação;

• Dim. Edema e dor;

• Prevenir complicações pulmonares.

Fase de proteção moderada• Obj: obter 115° de flex. e 0° ext;

• Aumentar FM e resistencia a fadiga;

• Dar continuidade nos exs para ganho de ADM;

Fase de proteção mínima e retornoá atividade• 6° a 12° semana de PO:

• Melhorar a propriocepção e equilíbrio;

• Melhorar resistencia cardiopulmonar e muscular.

Disfunção patelofemoral

• Instabilidade patelofemoral

• Dor patelofemoral com desalinhamento ou disfunçãobiomecânica.

• Dor patelofemural sem desalinhamento.


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Etiologia dos sintomas• Dor na região anterior do joelho, pode ser:

• Trauma direto,

• uso excessivo,

• Excursão patelar defeituosa devido ao desalinhamento.

Limitações• Dor ou controle inadequado do joelho ao descer e subir

escadas, ao andar, saltar ou correr.

• Atividades esportivas.

• Rigidez.

• Flexão prolongada do joelho.

Comprometimentos comuns

• Fraqueza muscular, inibição, recrutamento oucadência de disparo do músculo vasto medialinadequados.

• Retináculo medial excessivamente alongado.

• Retináculo lateral, banda IT ou estruturas fasciaisrestringidas em torno da patela.

• Diminuição do deslizamento medial o inclinaçãomedial da patela.

• Pé pronado.

• Dor na região retropatelar.

• Músculos gastrocnêmio, sóleo, posteriores da coxa ou retofemoral encurtados.

• Tendão patelar ou coxins adiposos subpatelares irritados.

• Crepitação, edema ou travamento patelar.


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Indicação cirurgica para reconstrução deLCA• Laceração completa, aguda, ou insufiencia crônica de LCA;

• Pivot-shift +, lesão de LCA + LCM= instabilidade;

• Ruptura parcial;

• Falha no tto conservador;

• Enxerto autógeno;

• Enxerto aloenxerto;

Tratamento PO

• Imobilização e órtese de proteção;

• Apoio de peso

-muletas 25- 50% do peso- 1° sem. PO;

3 a 4 sem. s/ muletas com órtese apoio total

Proteção máxima

• 4 semana PO;

• Impedir a inibição reflexa;

• Ganhar ADM, ext. 0° flex- 90°;

• Flex 125° ext completa;

• Restaurar controle dinamico nl;

• Ganhar FM.


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Proteção moderada• 4-5 semanas;

• 110°-125° flex, ext ativa completa;

• Recuperar ADM e flexibilidade completa;

• Ganhar FM e resistencia a fadiga;

• Melhorar a propriocepção, equilíbrio e estabilidade;

• Recuperar o condicionamento cardiopulmonar;

Proteção mínima• Retorno as atividades;

• 10- 24 semanas;

• Atividades que exigem progressivamente mais do pcte;

Indicação para reconstrução do LCP

• Laceração completa ou avulsão do LCP, instabilidade PL,PM ourotatória;

• Ruptura isolada do lig. com desvio post.;

• Deterioração das superfície art;

• Limitação das atividades;

• Insuficiência crônica;

Tratamento PO

• Imobilização, órtese de proteção e apoio de peso;


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Fase proteção máxima• Obj: proteger o enxerto em regeneração, dim. Edema,

controlar a dor e efusão; prevenir a inibição reflexa doquadríceps;

• Recuperar a mobilidade art;

Fase de proteção moderada amínima• 8 semanas PO;

• ADM 0°- 135°;

• Apoio completo com a órtese de proteção;

• FM quadríceps, MM quadril e tornozelo;

‘

Lesão meniscal

• Comprometimento mais comum:

-travamento agudo e intermitente;

- Atrofia;

- Edema;

- Dor;

• Limitação e incapacidade mais comuns:

- Laceração aguda- dor na descarga de peso;

- Tratamento e falseamento na deambulação;


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Tratamento cirurgico• Lesão na porção vascular- reparo da cartilagem;

• Laceração ou ruptura significativa sintomática e não reparável;

• Laceração e ruptura da porção avascular;

• Desvio do menisco com travamento do joelho.

Tratamento fisioterapeutico• Imobilização e apoio do peso- curativo e compressivo;

• Fase de proteção máx. a moderada:

- Proteção moderada- 3 a 4 semanas;

- Apoio completo- 4 a 7° PO;

- 90°flex. 10 dias;

- CCF, bike, resistencia a fadiga.

Fase de proteção mínima e retornoas atividades• 3 a 4 semanas PO;

• Treino de equilíbrio;

• 4 a 6 ou 6 a 8 semanas PO- atividades de alta demanda.

BIBLIOGRAFIA:

KISNER, C.; COLBY, L. Exercícios terapêuticos: fundamentos etécnicas. São Paulo: Manole, 1998.

KAPANDJI,A. FISIOLOGIA ARTICULAR, Volume 2.SãoPaulo:Manole,2000.

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