Avaliação economica em saúde

8/6/2019 Avaliao economica em sade

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MINISTRIO DA SADESecretaria-Executiva

rea de Economia da Sade e Desenvolvimento

Desafos para gesto noSistema nico de Sade

AvaliaoEconmica

emSade

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Braslia DF2008


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2008 Ministrio da Sade.Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a ontee que no seja para venda ou qualquer m comercial.A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica.A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade

do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvsO contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina:http://www.saude.gov.br/editora

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos.

Tiragem: 1. edio 2008 3.000 exemplares

Elaborao, distribuio e in ormaes:MINISTRIO DA SADESecretaria-Executivarea de Economia da Sade e DesenvolvimentoEsplanada dos Ministrios, Bloco G, Edi cio Anexo,sala 229-ACep: 70058-900, Braslia DFTels.: (61) 3315-3722 / 3826Fax: (61) 3226-2536Home page: http://economia.saude.bvs.br

Texto:Carisi Anne Polanczyk Cristiana Maria Toscano

Coordenao: Ricardo Vidal de Abreu

Colaborao:Mariana PiolaEmerson RicciardiRonaldo Falasque

Joo SaraivaFlvia Tavares Silva EliasMarcus Tolentino SilvaVania SantosCludia Simone Costa da CunhaAlexandre Lemgruber Portugal DOliveiraElisa Cazue SudoIsabella Vasconcellos

Impresso no Brasil /Printed in Brazil

Ficha Catalogr ca _______________________________________________________________________________________

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria-Executiva. rea de Economia da Sade e Desenvolvimento.Avaliao econmica em sade : desa os para gesto no Sistema nico de Sade / Ministrio da Sade,

Secretaria-Executiva, rea de Economia da Sade e Desenvolvimento. Braslia : Editora do Ministrioda Sade, 2008.

104 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos)

ISBN 978-85-334-1443-3

1. Anlise econmica. 2. Economia e organizaes de sade. 3. Sade pblica. I. Ttulo. II. Srie.

NLM W 74 _______________________________________________________________________________________

Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2008/0110

Ttulos para indexao:Em ingls: Health Economic Evaluation: management challenges in the Uni ed Health SystemEm espanhol: Valoracin Econmica en Salud: desa os para la gestin en el Sistema nico de Salud

Editora MS

Documentao e In ormaoSIA, trecho 4, lotes 540/610CEP: 71200-040, Braslia DFTels.: (61) 3233-1774 / 2020Fax: (61) 3233-9558E-mail:[email protected] page: http://www.saude.gov.br/editora

Equipe Editorial:Normalizao: Karla GentilReviso: Mara Pamplona e Daniele ThiebautCapa, projeto gr co e diagramao: Marcus Monici


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Sumrio

Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Por que um tomador de deciso deve conhecer anliseseconmicas em sade? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Histrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11Experincias internacionais em anlises econmicas . . . . . . . . . . . . . . .14Processo atual de tomada de deciso no Brasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16

Anlises econmicas em sade: o que so, seus tipos, como so

conduzidas e como interpret-las . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19Conceitos bsicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19Anlise de custo-bene cio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22Anlise de custo-e etividade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24Anlise de custo-utilidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26Comparao entre razo mdia e razo adicional (incremental) decusto-e etividade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29Avaliao das conseqncias e e eitos na sade . . . . . . . . . . . . . . . . . .31

Identi cao dos des echos clnicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31Quanti cao dos des echos relacionados sade . . . . . . . . . . . . .31Qualidade de vida relacionada sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32Instrumentos para avaliao da qualidade de vida . . . . . . . . . . . . . .32

Estimativa da e etividade das intervenes em sade . . . . . . . . . . . . . .36Anlise de deciso e modelos de Markov . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39Anlise e estimativa dos custos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43

Identi cao, estimativa e valorizao dos custos . . . . . . . . . . . . . .43Perspectiva ou ponto de vista da anlise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48

Anlise de sensibilidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50


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Aplicabilidade dos resultados dos estudos de custo-efetividade . . . 5 3Como interpretar razes de custo-e etividade e estabeleceras intervenes economicamente avorveis . . . . . . . . . . . . . . . . . .57Como encontrar e avaliar criticamente uma anlise econmicae generalizar os seus resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61Fatores associados variabilidade de resultados de estudoseconmicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65

Fatores demogr cos e epidemiolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65Fatores associados a sistemas e servios de sade . . . . . . . . . . . . . . . .65Fatores re erentes aos custos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66Generalizao de valores atribudos condies de sade poruma sociedade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67

Estratgias para anlise e interpretao de estudos econmicos . . 69Roteiro de leitura crtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70Anlise crtica de estudos publicados na literatura . . . . . . . . . . . . . . . .71

Resumo 1 Modelagem do Custo-e etividade de uma campanhade vacinao utilizando a vacina conjugada contra o meningococodo sorogrupo C na Inglaterra e Pas de Gales. . . . . . . . . . . . . . . . .71Resumo 2 Custos econmicos da diabetes nos Estados Unidosem 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78Resumo 3 Custo-e etividade do uso de stents eluidores de

rapamicina para o tratamento de estenoses coronarianascomplexas: resultados do estudo SIRIUS (Sirolimus-Eluting BalloonExpandable Stent in the Treatment o Patients With de Novo NativeCoronary Artery Lesions) 83

Aplicaes de avaliaes econmicas no SUS . . . . . . . . . . . . . . . . .87Extrapolao dos estudos de custo-e etividade para apopulao brasileira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89

Quando uma anlise econmica actvel, necessria e apropriada?. . .90Usos e limitaes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91Aspectos sociais, legais e de eqidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92

Re erncias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101

Anexo A Pacotes estatsticos de anlises de deciso e links dainternet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101Anexo B Agncias internacionais de economia ou avaliao detecnologias em sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .102


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mes, internaes e tratamentos nas Unidades de Sade vinculadas,sejam pblicas (da es era municipal, estadual e ederal) ou privadas,contratadas pelo gestor pblico de sade. O nanciamento do SUS alcanado com recursos arrecadados por meio de impostos e contri-buies sociais pagos pela populao e compem os recursos do go-verno ederal, estadual e municipal. Em 2003, as despesas com aese servios pblicos de sade oram de R$ 53,6 bilhes pelas trses eras governamentais, correspondendo a R$ 303,17 por habitante(BRASIL, 2004).

Inserido neste cenrio, o contexto scio-sanitrio brasileiroapresenta inmeros desa os con gurao de polticas e prestaode servios de sade pblica. Esses envolvem a necessidade de ex-panso da o erta e da cobertura de servios, incorporao de novastecnologias e adoo de mecanismos de monitoramento e avaliaoda qualidade da assistncia.

Em termos assistenciais, importantes avanos oram eitos nas l-timas dcadas na preveno, no diagnstico, na avaliao e no manejode diversas condies de sade. O que parecia impossvel h algunsanos, atualmente realidade cient ca, p. e., indivduos com aids em1991 tinham uma expectativa mdia de cinco meses de vida, em 2004estes valores chegam a 58 meses (GOTLIEB; CASTILHO; BUCHALLA,2002). Felizmente, isto possvel devido a uma combinao de atoresque incluem inmeras descobertas nas reas de pesquisa bsica, expe-rimental, clnica e de sade pblica, culminando na deteco precocedos indivduos doentes, desenvolvimento e uso de medicamentos quecomprovadamente retardam o avano da doena e reduzem a cargade morbidade. Para esta condio, atualmente so necessrias combina-es de rmacos de uso regular, vrios medicamentos preventivos, alm

do acompanhamento mdico e de equipes multidisciplinares. Apesar dacura no ter sido alcanada, novas terapias tm sido constantemente


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testadas neste cenrio. Para pro ssionais de sade surge a questo ro-tineira: o novo medicamento deve ou no ser disponibilizado? Qual obene cio real, quanto custa, h recursos para sua implementao, exis-tem alternativas e como se comparam?

As respostas a estas questes tm sido oco de programasmundiais envolvendo a prestao de servio em sade ao redor domundo. O novo paradigma da prtica sanitria cada vez mais preco-niza a adoo de conceitos de Medicina Baseada em Evidncia paraa tomada de deciso. Embora o processo decisrio seja complexo e

inmeros atores tcnicos, polticos, sociais, culturais e ticos estejamenvolvidos, unnime e crescente o emprego de evidncias clnico-epidemiolgicas para auxiliar no processo de deciso. Estabelecer seuma nova terapia e caz e e etiva depende da existncia de compro-vao adequada conduzida sob determinados padres metodolgicos.Entretanto, estabelecer a e etividade apenas um dos componentesdo processo decisrio sobre aes no sistema de ateno sade.

de conhecimento que os recursos nanceiros no setor so ndveis;a alocao de verbas no setor Sade em termos relativos no teveincrementos signi cativos nos ltimos anos, embora as necessidadese demandas cresam exponencialmente. Deste modo, na maioria dasvezes, o emprego de recursos em uma nova tecnologia signi ca res-trio de recursos de outra rea.

medida que a responsabilidade e demanda pelo sistema desade pblico tm aumentado e os recursos se tornado cada vez maisescassos, o sistema de sade, assim como a prtica da Medicina, tmsido orados a reexaminar os bene cios e custos de suas aes paraassegurar que haja uma implementao e etiva das intervenes ealocao e ciente de recursos. As anlises econmicas so erramen-tas bsicas para atender a esse objetivo. Este ascculo, parte de umasrie editada pelo Ministrio da Sade, dedicado a este aspecto doprocesso de deciso.


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Por que um tomador de

deciso deve conhecer anliseseconmicas em sade?

Todos aqueles envolvidos com ateno sade, quer seja paraplanejar, omentar, assistir, ser assistido ou pagar por esses servios, sopressionados por inmeras questes que precisam ser respondidas:

Com que reqncia deve ser eita uma avaliao peridica desade na populao saudvel?

necessrio coletar exames laboratoriais em avaliaes derotina?

Ressonncia magntica deve ser adquirida por todos os hos-pitais-gerais de grande porte?

Medicamentos com ao teraputica semelhante devem serincludos na lista de medicamentos padronizados pelo SUS?

Mamogra a de rotina deve ser o erecida para mulheres abai-xo dos 50 anos de idade?

Ecogra a obsttrica deve ser realizada em todos os pr-natais?


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Tradicionalmente, as respostas a estas perguntas eram ditadaspela experincia individual e prvia de cada um, opinies de espe-cialistas ou mesmo por decises ao acaso dirigidas por sentimentosarbitrrios de alguns. Certamente, ao longo dos anos, a experinciademonstrou que estas prticas no so necessariamente as melhorespara a sade dos indivduos ou para o coletivo.

Para responder essas questes, pro ssionais de sade, assisten-cialistas ou gestores devem responder a algumas questes-chaves, co-letadas e organizadas sistematicamente, para optar por uma ao ao

invs de outra. A interveno/ao em sade: e caz e e etiva?

Qual a sua disponibilidade e actibilidade?

Qual o custo?

Como se compara com alternativas disponveis?

As respostas s primeiras questes so descritas pelo modeloda Medicina Baseada em Evidncias, na anlise de ensaios clnicos ran-domizados, revises sistemticas, estudos de coorte e registros locais.As ltimas duas perguntas so ormalmente consideradas em anliseseconmicas aplicadas sade. Uma nova tecnologia pode ser maise etiva que um tratamento padro e no acrescentar custo ou mesmo

causar economia para o sistema. Nessas situaes no existem dvi-das na tomada de deciso. Entretanto, usualmente novas tecnologiasagregam custos signi cativos quando comparadas com tecnologiasconvencionais.

Estabelecer se o bene cio con erido est em uma proporo razo-vel com o custo que adiciona, uma questo-chave para uma tomadade deciso racional. Con orme pontuado por Drummond et al. (1997),os recursos so escassos e nitos, quer seja em termos humanos, de


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tempo, nanceiros, sicos e estruturais, e as escolhas devem ser e soeitas todos os dias. Sem uma anlise cuidadosa de todos os aspectos

envolvidos em uma interveno, custos e suas conseqncias, decisesequivocadas podem eventualmente ser adotadas na prtica.

Histrico

Nas ltimas dcadas, tem havido uma crescente demanda cien-t ca, social e poltica na rea de Sade em busca de mtodos maise cazes de prevenir, diagnosticar e tratar as doenas. E as respostas

dos mais diversos setores, elizmente, tm sido surpreendentes comum acrscimo exponencial nas opes disponveis de intervenesem sade. Desde as dcadas de 60 e 70, existe um reconhecimento daimportncia de se avaliar as novas tecnologias no seu espectro amplode bene cios e potenciais prejuzos.

A rea de Avaliao de Tecnologias em Sade (ATS), de nida

como uma rea multidisciplinar de estudos, tem como objetivo orne-cer aos tomadores de deciso in ormaes quanto ao possvel impac-to e conseqncias de uma nova tecnologia ou de mudanas em umatecnologia estabelecida. H uma preocupao com as conseqnciasdiretas e indiretas ou secundrias, bene cios e desvantagens, e como mapeamento das etapas envolvidas em qualquer trans erncia detecnologia tanto no setor privado quanto no pblico. O papel da ATS ornecer para os tomadores de deciso uma anlise hierarquizadadas opes de polticas de sade, com um entendimento das implica-es econmicas, ambientais, sociais, polticas e legais para a socieda-de (NATIONAL INFORMATION CENTER ON HEALTH SERVICESRESERCH & HEALTH CARE TECHNOLOGY, 1998). Instituies in-ternacionais de ATS como oInstitute o Medicinedos Estados Unidos

e a Canadian Coordinating O fce or Health Technology Assessmentdo


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Canad (CCOHTA) de nem como avaliao de tecnologias em sade incluindo procedimentos, equipamentos e medicamentos um en-

oque interdisciplinar, envolvendo aspectos de segurana, e etividade,e ccia, actibilidade e indicaes para uso, custo, custo-e etividade,bem como conseqncias sociais, econmicas e ticas de qualquerao em sade (THE CANADIAN COORDINATING OFFICE FORHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT, 2004; INSTITUTE OF ME-DICINE, 1989).

Em paralelo ao movimento de ATS, despontou o novo modelo de

ateno sade que a Medicina Baseada em Evidncias. A MedicinaBaseada em Evidncias surgiu da uso entre epidemiologia populacio-nal, sade coletiva, pesquisa bsica e clnica. Assim, passou a incorporaro rigor metodolgico proveniente de estudos populacionais e de vigi-lncia sanitria em questes individuais da prtica da Medicina, reco-nhecendo que a experincia clnica e os mecanismos siopatolgicosde doenas so insu cientes para a tomada de deciso mais adequada.Por de nio, ela integra a experincia clnica individual com a melhorevidncia externa disponvel de pesquisas sistemticas nas expectati-vas e valores pessoais dos pacientes e seus amiliares (SACKETT et al.,2000; DUNCAN; SCHMIDT; GIUGLIANI, 2004).

Atualmente a ATS, preconizada por rgos internacionais, cen-trada no modelo da Medicina Baseada em Evidncia para coleta siste-mtica de in ormaes sobre as propriedades das novas tecnologias:segurana, e ccia, e etividade e validade para di erentes cenrios deprestao de servio. A ATS tambm considera uma ampla gama deatributos e o impacto micro e macroeconmico. Exemplos de impac-tos macroeconmicos so o e eito da incorporao de uma nova tec-nologia nos custos em sade em nvel nacional (ou no oramento do

Ministrio da Sade), o papel na alocao de recursos entre di erentesprogramas de sade e entre di erentes setores e o impacto do aten-


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dimento hospitalar versus domiciliar. Outros e eitos considerados sopolticas reguladoras, re ormas em sade e outras polticas envolven-do incentivos para novas tecnologias, competitividade, trans ernciasde recursos e investimento humano (GOODMAN, 2004). Aspectosmicroeconmicos incluem custos, preos e valores remunerados epagos, associados com tecnologias individuais. A preocupao envolvea comparao entre os bene cios em termos de sade e os custosde uma nova tecnologia em relao a alternativas disponveis, testadasem estudos de custo-e etividade, custo-utilidade e custo-bene cio(GOODMAN, 2004).

Da mesma orma que ocorreu com a Medicina Baseada em Evi-dncia, os estudos econmicos em sade datam de algumas dcadas. Em1977, Stanson e Weinstein descreviam os aspectos metodolgicos dosestudos de custo-e etividade e custo-utilidade (WEINSTEIN; STASON,1977). Na poca, j consideravam que a limitao de recursos exis-tentes em sade demandava que decises sobre sua alocao ossemguiadas levando em considerao os custos em relao aos bene ciosesperados. Con orme postulado pelos autores, nas anlises de custo-e etividade, a relao entre a di erena de custos das intervenes e adi erena de bene cio resultante das mesmas deve ornecer uma razo,a qual deve nortear polticas de priorizao. Tambm chamavam aten-o para a importncia de avaliar a qualidade de vida, incorporandotanto os bene cios quanto os male cios de determinada terapia, almdo e eito na expectativa de vida que seu uso possa acarretar.

Por algum tempo, o interesse pela rea oi norteado pela expe-rincia de alguns centros acadmicos e publicaes na literatura. No

nal da dcada de 80 e incio de 90, comeou a preocupao coma variabilidade das metodologias empregadas para mensurar o cus-to-bene cio ou custo-e etividade das aes em sade (DOUBILET;WEINSTEIN; MCNEIL, 1986).


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A relevncia do problema e as discrepncias que estavam sendointroduzidas culminaram na ormao de um painel de especialistas darea econmica de sade e a m (Panel on Cost-E ectiveness in Healthand Medicine), em 1994. Durante dois anos e meio, o grupo se reuniupara estabelecer recomendaes para o desenvolvimento, a condu-o e a anlise dos estudos de custo-e etividade em sade (GOLDet al., 1996). Atualmente estas recomendaes servem como guiametodolgico para os estudos de custo-e etividade, embora algumasvariaes j tenham sido introduzidas por outros autores (DRUM-

MOND; JEFFERSON, 1996; DRUMOND et al., 1997).Experincias internacionais em anlises econmicas

Na ATS ca cada vez mais explcita a necessidade de se consideraro ator custo na deciso sobre a incorporao de novas tecnologias.Inicialmente os estudos eram iniciativas isoladas e tinham um cunhomais cient co e acadmico. Entretanto, a tendncia mundial tem comoobjetivo empregar estas avaliaes em decises prticas para melhoriasnos sistemas de sade. Vrios pases adotam atualmente alguma medidaneste sentido e as experincias relatadas so relevantes.

A Austrlia oi um dos primeiros pases a incorporar estudoseconmicos na adoo de novas prticas em sade. Em 1993, o go-verno australiano, por meio do Pharmaceutical Bene ts Advisory

Committee, determinou que a incluso de novos medicamentos nalista de produtos distribudos gratuitamente populao deveria seracompanhada de uma anlise econmica comparada com a alterna-tiva teraputica vigente (GROBLER, 1999). Inicialmente, as crticas edi culdades oram signi cativas. Alguns acreditaram que o processoserviu para retardar a incluso de novos medicamentos, o que inevi-tavelmente ocorreu nos primeiros anos, mas os resultados em longoprazo oram positivos. Por exemplo, oi observado aps esta medida


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um decrscimo ou estabilizao dos preos dos medicamentos dalista de produtos distribudos gratuitamente pelo governo. Os preosdos medicamentos listados em 1997 estavam no mesmo patamar que

em 1992, aps uma reduo consecutiva anual de 1% desde 1993(GROBLER, 1999).

Seguindo a Austrlia, outros modelos surgiram e oram descritosna literatura. Talvez nenhum com a determinao to explcita do usode estudos econmicos, mas com o mesmo en oque. A Inglaterra, naconstituio doNational Institute or Clinical Excellence(NICE) (NATIO-NAL INSTITUTE FOR CLINICAL EXCELLENCE, 2004), estabeleceuum novo modelo mundial nas avaliaes de tecnologias (RAWLINS,1999). Atualmente, o Instituto estabelece quais os segmentos e setoresde Sade a serem avaliados, quais novos insumos precisam ser revi-sados e, de um modo prtico, ornece recomendaes nacionais queorientam clnicos e gestores sobre as prticas em sade. Ele segue omodelo australiano de ATS descrito acima, incorporando sempre emseus segmentos uma reviso crtica de estudos econmicos existentes,

a possibilidade ou no de generalizao de seus resultados e o esta-belecimento da necessidade ou no de desenvolvimento de modeloslocais para estimar custos e custo-e etividade de novas intervenes.Na maioria dos relatrios produzidos nos ltimos anos, aspectos eco-nmicos tm sido decisivos nas recomendaes adotadas pelo grupo.A principal limitao, reqentemente apontada pelos autores das ava-liaes, a alta de estudos econmicos para todas as tecnologias, alm

da qualidade e validade questionvel dos estudos existentes. Em algunscasos, por exemplo, na avaliao das endoprteses coronarianas reco-bertas por drogas (stent), o relatrio do NICE (HILL et al., 2004) reco-nhece a e ccia da nova interveno, bem como sua e etividade, masaponta uma relao de custo-e etividade des avorvel para o sistemaingls da adoo desta nova tecnologia de orma rotineira. Em outrassituaes, apesar dos resultados econmicos des avorveis, os apelosclnico e tico so maiores e sobrepujam o peso das conseqnciaseconmicas.


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O CCOHTA do Canad tambm uma entidade reconhecidainternacionalmente entre outros eitos, pelo seu papel de omentaranlises econmicas em sade. Seguindo a mesma tendncia das ins-tituies acima mencionadas, o CCOHTA, undado em 1989, salientaa importncia de estudos econmicos no processo de tomada dedeciso, embora em 2002 somente 30% das ATS tenham considera-do estas in ormaes. No seu planejamento estratgico para 2004

2008, o CCOHTA pretende criar uma unidade de estudos econ-micos para avaliar com maior rapidez os estudos e conduzir analisesnecessrias em maior escala (THE CANADIAN COORDINATINGOFFICE FOR HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT, 2004).

Nos Estados Unidos, a agncia reguladoraFood and Drug Adminis-tration(FDA) expediu um ato normativo, em 1998, regulamentando anecessidade de in ormaes econmicas por parte da indstria quandoda submisso de novos produtos para registro (NEUMANN; CLAX-TON; WEINSTEIN, 2000). Demais pases da Europa tambm seguem

esta linha de gesto. Para alguns sistemas, como o americano, agnciasgovernamentais, no-governamentais, organizaes gerenciadoras deassistncia sade (Health Maintaince Organizatione convnios) estoevoluindo para estratgias semelhantes de atuao. So inmeras asdiretrizes descritas para nortear modelos armacoeconmicos paraestes setores, embora o relato de como estas in ormaes oramutilizadas pelas agncias ainda seja restrito. Muitas destas in ormaesso repassadas pela indstria para as agncias reguladores em cartercon dencial, o que impede a divulgao dos dados ou mesmo a anli-se transparente dos seus resultados (TAYLOR et al., 2004).

Processo atual de tomada de deciso no Brasil

A mudana do modelo da Medicina para uma prtica baseada emevidncia tambm est ocorrendo no Brasil de orma marcada em ins-tituies acadmicas, no-acadmicas, pblicas e privadas (SCHMIDT;


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DUNCAN, 2004). Parte disso o resultado de es oros intensos dealguns grupos desde a dcada de 80, mas parte se deve universaliza-o da in ormao.

A educao em sade est passando por mudanas intensas, ca-pacitando cada vez mais pro ssionais de sade no uso das erramen-tas metodolgicas da epidemiologia clnica. Este ato certamente temse refetido na demanda pela incorporao de novos produtos, mastambm tem possibilitado uma viso mais criteriosa por parte dosgestores.

Nas dcadas passadas, a lgica na incluso de novas tecnologiasno Pas, quer seja no momento do seu registro na Agncia Nacionalde Vigilncia Sanitria (Anvisa) ou entre os gestores das trs es erasgovernamentais, era uma resposta reativa s presses de mercado oude demanda pelos consumidores.

Nos ltimos anos, vrias iniciativas do Ministrio da Sade, daAnvisa e de universidades pblicas oram adotadas buscando incor-porar as evidncias cient cas no processo de deciso coletiva. Porexemplo, os medicamentos da lista de excepcionais do SUS atualmen-te so avaliados de modo criterioso em relao comprovao desua e ccia e e etividade (PICON; BELTRAME, 2002). Em 2003, umaresoluo da Cmara de Regulao do Mercado de Medicamentos es-tabeleceu novos critrios para regulao de preos de medicamentosno Pas. Alm do atendimento das exigncias prprias ao processode registro de medicamentos, insumos armacuticos e correlatos, obrigatrio a apresentao das seguintes in ormaes econmicas, deacordo com a Lei n. 10.742/2003 (BRASIL, 2003):

a) o preo do produto praticado pela empresa em outrospases;

b) o valor de aquisio da substncia ativa do produto;


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c) o custo do tratamento por paciente com o uso do produto;

d) o nmero potencial de pacientes que sero tratados;

e) a lista de preos que pretende praticar no mercado interno,com a discriminao de sua carga tributria;

) a discriminao da proposta de comercializao do produto,incluindo os gastos previstos com o es oro de venda e compublicidade e propaganda;

g) o preo do produto que so reu modi cao, quando se tratar

de mudana de rmula ou de orma; eh) a relao de todos os produtos substitutos existentes no

mercado, acompanhada de seus respectivos preos.

Apesar da lei exigir a apresentao destes aspectos econmicosdos novos medicamentos, a sua implementao ainda incipiente. Oregistro de medicamentos primordialmente de nido pela compro-vao cient ca da sua segurana, e ccia e tambm pela experincianacional do seu uso, sem considerar ormalmente o seu custo-e e-tividade. Certamente, os custos e o impacto econmico esperadocom a incluso de nova tecnologia so computados, mas no existemevidncias de que isto seja eito de modo sistemtico ou empregandouma metodologia pr-de nida na maioria das vezes.


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Anlises econmicas em sade:

o que so, seus tipos, como soconduzidas e como interpret-las

Conceitos bsicos

A avaliao das diversas intervenes em sade, tanto sob aperspectiva clnico-assistencial quanto de polticas de sade, pode serdescrita em seis etapas. Primordialmente, az-se a demonstrao emestudos experimentais e em humanos da segurana de determinadoproduto. A segunda a demonstrao da e ccia de uma interveno,isto , o e eito global em termos de sade que pode ser alcanado

quando aplicada em condies ideais. A terceira envolve a avaliao dae etividade, ou a demonstrao do real e eito da interveno quandoutilizada nas circunstncias usuais, na prtica do dia-a-dia. A quartaetapa avalia a e cincia, que considera no apenas a e etividade decada interveno, mas tambm os recursos necessrios para que amesma seja implementada. A quinta deve considerar a disponibilidadedas intervenes para aquelas pessoas que necessitam. E, nalmente,a etapa no menos importante, mas reqentemente ignorada, re e-


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rente distribuio das tecnologias e prestao de servios, que deveconsiderar quem ganha e quem perde na escolha de uma intervenoao invs de outra. Este texto visa discutir de orma mais detalhadaos conceitos undamentais de estudos de e cincia na rea da Sade,mais conhecidos como estudos de custo-e etividade, custo-bene cioou custo-utilidade.

A anlise da e cincia de tecnologias em sade no necessaria-mente deve incorporar um estudo econmico. Produtos que com-provadamente agregam valor clnico (maior e etividade) em relao

a sua alternativa e apresentam um menor custo global, por de nio,so mais e cientes e devem ser implementados. No entanto, a maio-ria das novas tecnologias vem associada a um custo tambm maior.Para as situaes em que as alternativas de manejo tm o mesmoe eito clnico (e etividade similar), indispensvel o clculo da di e-rena de custo entre as estratgias, constituindo os estudos de custominimizao. Se o maior custo agrega um bene cio adicional (maiore etividade), o quanto se paga a mais por este bene cio quando com-parado outra estratgia alternativa deve ser estimado nas anliseseconmicas aplicadas.

O principal objetivo dos estudos de custo-e etividade compa-rar o valor relativo de di erentes intervenes, dirigidas promooda sade ou prolongamento da vida, ornecendo in ormaes concre-tas para que a tomada de decises na alocao de recursos seja a maisapropriada. A expresso estudo de custo-e etividade utilizada porgrande parte de especialistas, de orma genrica, para descrever todosos tipos de anlises: custo-e etividade, custo bene cio, custo-utilidadeou custo-pre erncia. Entretanto, estas anlises apresentam di erenasmetodolgicas intrnsecas e tm uma interpretao prtica distinta.

A disponibilidade de dados, o contexto dos objetivos do estudo ea demanda por in ormaes por parte do pblico-alvo infuenciam


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a seleo do tipo de metodologia a ser empregada nas anlises. Deacordo com o tipo de anlise realizada, o bene cio em sade podeser expresso em anos de vida salvos ou expectativa de vida, na qualso estimadas razes de custo-e etividade. Se a unidade do des e-cho clnico ou e etividade utilizada a pre erncia do paciente oua qualidade de vida, ento o estudo avalia razes de custo-utilidadeou custo-pre erncia. Como descrito acima, se o estudo converte odes echo clnico em dlares ou unidade monetria, a relao calculada expressa como custo-bene cio.

O emprego de estudos de custo-bene cio, custo-e etividade ecusto-utilidade deve ser considerado em cada circunstncia a m dese de nir a metodologia apropriada (Quadro 1). A seguir, cada tipode anlise ser abordada com mais detalhes.

Quadro 1 . Tipos de anlises econmicas em sade, de acordo com amedida de des echo e unidade de medida de cada estudo.

Tipo Unidade deE etividadeUnidadede Custo

UnidadeFinal

Custo-e etividade

Anos de vida salvosComplicaesprevenidas.

Unidademonetria($)

$/ano devida salvo

Custo-utilidade

Anos de vida

ajustados paraqualidade (QALYs). $ $/QALY

Custo-minimizao - $ $

Custo-bene cioConverso paraunidade monetria($).

$ $


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Anlise de custo-bene cio

A anlise de custo-bene cio tradicionalmente ocupa uma posi-

o de destaque nas avaliaes econmicas, especialmente entre oseconomistas e gestores, por ser considerada a mais abrangente e querealmente contempla todos os aspectos da e cincia alocativa, envol-vendo questes sanitrias e no-sanitrias de determinado programaou terapia. Por ser um mtodo no qual os custos e bene cios sorelatados usando uma mtrica comum (unidades monetrias), os re-sultados destes estudos podem ser comparados com os resultados

de estudos de uma ampla gama de programas pblicos. Os estudos decusto-bene cio permitem avaliar o quanto a sociedade, por exemplo,est disposta a pagar pelos e eitos de programas ou polticas (os be-ne cios) com os custos de oportunidade dos mesmos.

Os custos de oportunidade refetem o que gasto com de-terminado produto, mais o valor intrnseco associado ao mesmo, na

medida em que os recursos poderiam estar sendo empregados emoutros setores ou atividades mais rentveis. Em outras palavras, custode oportunidade de nido como o valor de um bem no seu melhoruso alternativo ou o verdadeiro valor de recursos sacri cado pelasociedade. Em um mercado competitivo, o custo de oportunidade refetido no preo de mercado. Entretanto, em setores no estveisou com desequilbrios, o custo real pode no refetir custo de opor-

tunidade (DRUMOND; MCGUIRE, 2001).Nas anlises de custo-bene cio, atribui-se aos bene cios ou im-

pactos de uma ao em sade um valor monetrio. Os resultadosdestas anlises so apresentados em bene cios lquidos (bene cios dainterveno menos os custos da interveno). Os bene cios lquidospodem ser utilizados e comparados a uma variedade de atividades

com medies no similares de impactos para a sade, uma vez queestes impactos seriam tambm mensurados em valor monetrio. Este


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tipo de estudo pode ter uma utilidade maior na medida em que per-mite uma comparao dentro e entre os setores da economia. Osresultados deste tipo de estudo indicam se uma estratgia espec cadireciona para o ganho lquido ou perda lquida. Esta in ormao podeauxiliar os tomadores de deciso a realizar selees dentre vriosprogramas ou estratgias dentro de um programa. H relatos na li-teratura de anlises de custo-bene cio expressas como razes decusto-bene cio (bene cios lquidos divididos pelos custos lquidos).Entretanto, eles podem ser problemticos, pois as razes de custo-

bene cio podem ser distorcidas na medida em que ornecem dadosrelativos e no absolutos da e cincia de cada interveno, alm deque a alocao de alguns itens no numerador, ao invs do denomina-dor, pode modi car muito a relao.

Vrias metodologias tm sido descritas para apreciar des echosem sade, entre elas: (1) capital humano; (2) pre erncias e (3) anlise

de contingncia ou pre erncias explcitas de vontade-de-pagar, doinglswillingness-to-pay . Brevemente, pelo en oque do capital humano,a utilizao de um programa de sade pode ser vista como o retornoem investimento que um indivduo saudvel produziria, considerandoseu salrio mdio de mercado, como ganhos e retornos no uturo.Anlises de pre erncias consideram a relao entre riscos em sade(wage-risk) com determinado trabalho e o salrio (ou recompensa)

que indivduos demandam para aceitar o trabalho. Estudos de contin-gncia para valorizar e eitos em sade ganharam um destaque maiornas anlises de custo-bene cio. Como o nome sugere, envolve a apli-cao de questionrio com cenrios hipotticos de sade e terapiasem questo em que os indivduos devem escolher o valor mximoque esto dispostos a pagar pelo bene cio o erecido ou aceitar pelo

bene cio removido. Embora esta rea tenha crescido muito na litera-tura mdica, existem diversas di culdades inerentes ao mtodo, deba-


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tes sobre aspectos conceituais de como os questionrios devem serelaborados, como e para quem so aplicados. Leitores interessadospodem consultar outras ontes, em que estudos de custo-bene cioso analisados em detalhe (ZARNKE; LEVINE; OBRIEN, 1997; HA-DDIX et al., 2003).

A principal limitao ou di culdade dos estudos de custo-bene-cio a trans ormao monetria do bene cio clnico. Quanto vale,

em termos monetrios, salvar uma vida? Mais precisamente, qual ainclinao/disposio da sociedade a pagar para reduzir a probabili-

dade de morte? A vida de uma pessoa idosa vale tanto quanto a vidade uma criana? verdadeiro atribuir valores monetrios di erentes auma vida com limitaes sicas e uma vida sem incapacidade? Se sim, asociedade atribui mais ou menos valor s pessoas com incapacidades

sicas do que aquelas que no as apresentam?

A atribuio de valores monetrios em impactos para a sade,especialmente a vida humana, uma tare a di cil e controversa. O

valor de evitar dor e so rimento (classi cado com um custo intang-vel) apresenta um problema similar. Por estas consideraes e relatosde inmeros estudos questionando as metodologias disponveis paraestimativa do valor monetrio de sade que os estudos de custo-bene cio em sade tm sido menos empregados (HADDIX et al.,2003). Mais recentemente, existe uma tendncia dos pro ssionais desade e gestores para o emprego de anlises de custo-e etividade ede custo-utilidade devido di culdade de medir e valorar bene ciosqualitativos. Mas esperado que alguns setores ainda pre ram a utili-zao de estudos de custo-bene cio.

Anlise de custo-e etividade

Na anlise de custo-e etividade no se atribui valor monetrio aosimpactos das intervenes em sade. Ao invs de dlares, os impactosso medidos considerando o e eito natural mais apropriado ou unidades


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sicas. Unidades de medio para estes estudos podem incluir nmerode doenas evitadas, internaes prevenidas, casos detectados, nmerode vidas salvas ou anos de vida salvos. A unidade de medida selecionadadeve ser aquela com o impacto mais relevante para a anlise.

As anlises de custo-e etividade, atualmente, so as anlises deavaliao econmica de intervenes em sade mais comumente rea-lizadas. Os dados de e etividade e de impactos em unidades de sadeesto disponveis na literatura e na prtica e tambm so mais acil-mente compreendidos pelos usurios das in ormaes. Os estudos de

custo-e etividade de uma interveno em sade, por de nio, com-param duas (ou mais) estratgias alternativas de interveno para pre-veno, diagnstico ou tratamento de determinada condio de sade.Sua maior aplicabilidade na rea da Sade na comparao entrealternativas que competem entre si, ou seja, duas estratgias possveis,mas que no podem ser implementadas concomitantemente, sendo asmesmas tambm chamadas exclusivas. Por exemplo, a escolha entre di-

erentes medicamentos anti-hipertensivos ou hipolipemiantes, uso dedosagens alternativas de uma mesma droga, comparao entre trata-mento no- armacolgico e medicamentoso, utilizao de uma estra-tgia diagnsticaversusoutra, etc. Na avaliao de duas intervenesso calculadas razes que expressam o custo adicional necessrio paraatingir uma unidade extra de bene cio clnico.

A razo de custo-e etividade de nida como a di erena entreo custo de duas intervenes, dividida pela di erena entre as suasconseqncias em termos de sade (e etividade). Assim temos a r-mula de clculo abaixo, onde 1 e 2 so as duas estratgias alternativassendo avaliadas:

CE

2-1 =

Custo2

- Custo1

Efetividade2- Efetividade

1


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A principal desvantagem deste tipo de estudo na comparaoentre resultados de estudos com unidades di erentes (p.ex., nme-ro de casos de s lis evitadosversusnmero de casos de cncer demama evitados). Do ponto de vista de tomada de deciso, a anlise deestudos de custo-e etividade com unidades di erentes pode ser di cile especialmente arbitrria, em que a valorizao ocorre de modosubjetivo pelo gestor e no explcito pelo usurio.

Anlise de custo-utilidade

As anlises de custo-utilidade so um tipo especial de custo-e e-tividade, na qual a medida dos e eitos de uma interveno considera amedio de qualidade de vida relacionada com a sade. Expectativa devida, anos de vida salvos ou sobrevida so medidas de des echo comas quais os pro ssionais de sade esto acostumados a lidar e so de

cil interpretao. Utilidade uma medida quantitativa que avalia apre erncia do paciente para determinada condio de sade. Nos

estudos de custo-utilidade, a unidade de medida do des echo clnicousualmente utilizada a expectativa de vida ajustada para qualidadeou anos de vida ajustados pela qualidade (AVAQ) ou QALYs do inglsquality-adjusted-li e-year . A di erena entre expectativa de vida e expec-tativa de vida ajustada para qualidade relevante nas situaes emque existe um aumento da sobrevida em condies de sade que noso per eitas ou quando terapias no alteram sobrevida, mas somentequalidade de vida. Recentemente, por exemplo, oi demonstrado queo implante de des briladores automticos em pacientes com arritmiasventriculares e insu cincia cardaca grave aumenta a sobrevida, masdados secundrios sugerem que para alguns pacientes este aumentoda expectativa de vida est associado a uma qualidade de vida muitobaixa. Nestas situaes, um aumento da expectativa de vida poderiano estar associado a um aumento da expectativa de vida ajustadapara qualidade de vida.


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Neste tipo de anlise, uma medida comum a qualquer interven-o utilizada para comparar impactos de programas alternativos,sendo os impactos expressos como AVAQ. Os AVAQ so obtidospela quanti cao da sobrevida do indivduo, multiplicada pela qua-lidade de vida, a erida por meio de questionrios espec cos. Estamedida apresenta um apelo intuitivo para os tomadores de deciso,reduzindo a subjetividade na interpretao de eventos evitados, ouvalores implcitos em condies de sade ou ganhos em anos de vida.Em alguns estudos internacionais, outra medida uni cada que tem

sido sugerida so os anos de vida ajustados pela incapacidade sica(AVAI) ou DALYs do ingls disability adjusted li e-years. Apesar destauni cao de conceitos, tanto os AVAQ quanto os AVAI apresentamdeterminaes padronizadas de qualidade de vida que so di ceis demedir e que no so aceitas universalmente.

A principal vantagem dos estudos de custo-utilidade que osmesmos permitem a comparao entre di erentes estratgias de in-terveno em sade direcionadas a di erentes condies de sade.Como exemplo, avaliaes do custo-utilidade de uma estratgia detratamento de cncer de clon pode ser comparada com uma es-tratgia de tratamento de dislipidemia, considerando o bene cio emsade na populao como AVAQs.

Os princpios dos estudos de custo-e etividade, custo-utilidadee custo-bene cio, comparando estratgias competitivas ou chamadasexclusivas, esto demonstrados em um exemplo hipottico. Na tabela1 so comparados dois tratamentos alternativos para pacientes coma doena X. O custo estimado do tratamento est representado naprimeira coluna e usualmente deve considerar no apenas o custodireto do tratamento, mas potenciais custos relacionados aos e eitos

adversos, alhas na teraputica, entre outros. Nas outras colunas estodescritas di erentes ormas de avaliar e mensurar o bene cio ou e e-


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tividade em sade de cada tratamento: expectativa de vida, qualidadede vida, anos de vida ajustados pela qualidade (AVAQ) e tambm uni-dade monetria (dlares).

Tabela 1 . Exemplo hipottico do custo e e etividade do tratamento deuma doena X com duas estratgias alternativas, TratamentoA e Tratamento B.

Tratamento Custos Efet ividade

Expectativade vida

Utilidade(qualidade de

vida)

Anos de vidaajustados para

qualidade de vida(AVAQ)

Benefcio emdlares

Tratamento A $ 10.000 5,6 anos 0,80 4,48 AVAQ $ 2.000

Tratamento B $ 5.000 4,1 anos 0,90 3,69 AVAQ $ 1.000

Razo adicional de custo-efetividade = $ 10.000 - $ 5.000 = $ 3.333 por ano de vida salvoA-B 5,6 anos 4,1 anos

Razo adicional de custo-utilidade = $ 10.000 - $ 5.000 = $ 6.329 por AVAQA-B 4,48 3,69 AVAQ

Razo adicional de custo-benefcio = $ 10.000 - $ 5.000= 5A-B $ 2.000 - $ 1.000

a

Adaptado de Detksy e Naglie (1990).

Ainda na Tabela 1, podemos observar que ao serem utilizadasas di erentes medidas de bene cio em sade de cada alternativa detratamento (A e B), so calculadas as razes adicionais de custo-e e-tividade, custo-utilidade ou custo-bene cio da estratgia A (de maior

custo) em relao estratgia B (de menor custo). Como descritoadiante, decidir se a substituio da terapia A pela B custo e etivadepende de inmeros atores, mas principalmente, do quanto a socie-dade ou indivduos esto dispostos a pagar ou podem o erecer peloganho em sade.


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Comparao entre razo mdia e razo

adicional ( incremental ) de custo-e etividade

A maior parte das publicaes de anlises econmicas relata ecompara as razes mdias de custo-e etividade de cada estratgiaavaliada. A razo mdia de custo-e etividade calculada dividindo ocusto (por paciente) da estratgia pelo bene cio da estratgia (porpaciente). A razo adicional compara os custos adicionais de umaestratgia em relao a outra, comparado com a proporo adicionalde e eitos, bene cios, utilidades que o erecem.

importante entender as di erenas que existem entre estasduas razes. Enquanto a razo mdia considera somente uma estra-tgia individualmente, a razo adicional considera a di erena entre asduas estratgias sendo portanto, de maior aplicabilidade para tomadade deciso quanto a prioridade de programas e alocao de recursose, por isso o seu uso recomendado nas anlises de custo-e etividade.Isso porque quase sempre, em determinada situao de sade, existeum programa ou estratgia vigente, com a qual uma nova propostadeve ser comparada para que sejam tomadas decises. Deve sempreser lembrado que mesmo quando no h nenhuma estratgia espe-c ca em vigor, a ausncia de estratgia uma alternativa que implicaem custos e bene cios (ou male cios) sade que podem e devemser quanti cados.

Na Tabela 2, por exemplo, a razo mdia de custo-e etividade deutilizar contraste no-inico em pacientes submetidos a cateterismocardaco de $1,23 por ano de vida salvo. Levando em consideraosomente este nmero, a concluso direta seria que esta uma opomuito barata e atrativa do ponto de vista econmico. Entretanto, se asituao atual or de que todos os cateterismos j so realizados comcontraste inico, ento a razo adicional de custo-e etividade deve


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ser calculada. No exemplo, a razo adicional de custo-e etividade daimplementao do contraste no-inico (estratgia nova) em substi-tuio ao uso do contraste inico (estratgia atual) seria de $2.300por ano de vida salvo.

Tabela 2. Comparao entre razo de custo-e etividade mdia e adi-cional

Programa Custo ($) Expectativa de vida(anos de vida)Uso de contraste no-inicopara cateterismo cardaco parapacientes de alto risco

$ 37 29,99 anos

Uso de contraste inico emtodos os pacientes submetidosa cateterismo cardaco

$ 14 29,98 anos

Razo mdia de custo-e etividade do uso decontraste no-inico para pacientesde alto risco: $ 37 = $ 1,23 por ano de vida

29,9

Razo adicional de custo-e etividade do uso decontraste no-inico para pacientes de alto risco emcomparao com uso de contraste inico paratodos os pacientes: $ 37-14 = $ 2.300 por ano de vida

29,99-29,98


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Avaliao das conseqncias e e eitos na sade

Identifcao dos des echos clnicos

Como descrito anteriormente, na anlise de custo-e etividadeno se atribui valor monetrio aos impactos para a sade. Ao invsde dlares, os impactos so medidos considerando unidades epide-miolgicas ou unidades sicas. Estas unidades podem incluir eventosprevenidos, casos de doena, complicaes, internaes evitadas, anosde vida salvos, entre inmeros outros. O denominador da razo de

custo-e etividade a di erena entre a e etividade de uma intervenoe aquela da alternativa com a qual est sendo comparada. Para esti-mar o bene cio lquido, deve ser determinado o impacto na sadede tais intervenes, a probabilidade de que cada estado de sadepossa ocorrer, quando mais provvel que ocorra cada situao e porquanto tempo. Estes estados de sade so a seqncia de eventos edecises consecutivas que ocorrem durante ou aps uma interven-o. Uma completa e detalhada descrio da cascata de eventos quese seguem a uma interveno undamental nos estudos de custo-e etividade. importante que tanto o pesquisador quanto o leitor cr-tico deste tipo de anlise considerem todos os eventos que tenhamimpacto na sade do paciente ou que gerem custos.

Quantifcao dos des echos relacionados sade

Aps a determinao do tipo de des echo a ser avaliado e daseqncia de eventos que se seguem a uma interveno, eita umaestimativa numrica dos e eitos das intervenes, medindo os des e-chos relacionados sade. Os bene cios tradicionalmente mensura-dos so a reduo da mortalidade, o aumento da expectativa de vida,anos de vida salvos, etc.


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Anos de vida salvos so umas das ormas mtricas de utilizaomais convenientes em estudos de custo-e etividade e so tambm osdes echos mais relatados. Entretanto, em algumas circunstncias, da-

dos sobre sobrevida ou expectativa de vida no so su cientes paraquanti car o bene cio de uma interveno. Por exemplo, a avaliaode programas que visam reduo de colesterol srico no develevar em considerao apenas a reduo da mortalidade total, mastambm devem incorporar outros aspectos relacionados sade,como a reduo da morbidade por diminuir episdios de angina ouin arto do miocrdio, bem como os potenciais impactos psicossociais

do diagnstico de hipercolesteronemia.Por estes motivos, nos ltimos anos tem surgido um grande interes-

se em outras ormas de se quanti car o e eito das intervenes na sadedos pacientes, procurando descrever no apenas anos de vida salvos, masanos de vida em determinada condio de sade. Desta orma, dados desobrevida ou expectativa de vida podem ser combinados com medidasde qualidade de vida, permitindo que o impacto de intervenes na sadedos indivduos possa ser avaliado em uma nica medida.

Qualidade de vida relacionada sade

Qualidade de vida um termo genrico que envolve aspectos re-lacionados s capacidades sicas e mentais de um indivduo, abrangendotambm componentes emocionais, sociais, econmicos e circunstan-ciais. Do ponto de vista prtico, os pro ssionais de sade esto maisinteressados em aspectos da qualidade de vida que esto diretamenterelacionados com a sade. Por estes motivos, usualmente, o termo qua-lidade de vida restrito aos atributos relacionados sade.

Instrumentos para avaliao da qualidade de vida

A determinao da qualidade de vida pode ser eita por meio de

uma pergunta simples, direta e genrica, como: Qual a sua qualida-


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com uma condio de sade de interesse. No processo de validaodos instrumentos de qualidade de vida quatro atributos so essenciaispara que os mesmos sejam utilizados como medidas de des echo: (1)reprodutibilidade, (2) responsividade, (3) validade do contedo (acevalidity ) e (4) validade do construto (construct validity ). A reproduti-bilidade avalia o grau de variabilidade intra-individual, demonstrandose o instrumento ornece resultados semelhantes quando aplicado aomesmo indivduo numa condio de sade estvel. Responsividadere ere-se capacidade ou sensibilidade do instrumento de detectaralteraes clinicamente signi cativas entre di erentes estados de sa-de ou aps uma interveno. Nos dois atributos de validade, o pres-suposto demonstrar que o instrumento mede o que realmente pre-tende medir, na validade do contedo a associao lgica e tericae na validade do construto deve ser relacionada com outras medidasobjetivas que se propem a avaliar o mesmo enmeno. Por exemplo,espera-se que um instrumento que se prope a medir atividade sica

contenha perguntas sobre o desempenho de realizar algumas tare-as, exerccio, atividades (validade de contedo), mas tenha uma boacorrelao com a capacidade uncional avaliada durante um teste dees oro (validade de construto).

Apesar dos instrumentos de qualidade de vida ornecerem in-ormaes teis que permitem a comparao entre di erentes situa-

es ou intervenes, eles no podem ser diretamente utilizados natomada de decises clnicas que levam em considerao conceitosde custo-utilidade. Para a tomada destas decises necessrio quehaja uma medida nica que refita o impacto de di erentes interven-es (como medicamentos, cirurgias ou programas de reabilitao)nas mais diversas condies clnicas (insu cincia cardaca, hiperten-so, doena pulmonar crnica,diabetes mellitus, entre outros). Estasmedidas ornecem um valor sumarizado de qualidade de vida e sodenominadas pre erncias, valores ou utilidade.


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Uma teoria bem estabelecida do campo da economia para guiara mensurao das pre erncias a Teoria de Utilidade Esperada deMorgenstern Neumann (TORRANCE, 1997). As utilidades mensura-das em acordo com a teoria da utilidade apresentam propriedades deescala. Tipicamente, ao se estimar a utilidade de um estado de sade agama de valores em potencial deve estar entre 0 (morte) a 1 (sadeper eita). Os AVAQ so ento calculados como a soma do produto deum nmero esperado de anos de vida no estado de sade com a qua-lidade de vida vivenciada (i.e., pontuao de pre erncia) em cada umdestes anos. Por exemplo, se um indivduo atribui a sua utilidade de0,5 para cncer de prstata, a expectativa de vida com a doena dedez anos, ento o nmero resultante de AVAQ seria de 5 (=0,5*10).Em outras palavras, dez anos com cncer de prstata seria equivalen-te a cinco anos com sade per eita.

Existem diversas metodologias (standard gamble, time trade-o )que podem ser empregadas para converter instrumentos de qualida-

de de vida em medidas de utilidade e oge do escopo deste ascculodescrev-las em detalhe. Entretanto, utilizando medidas de utilidade,dados sobre qualidade de vida e expectativa de vida podem ser incor-porados para que a real e etividade de uma interveno seja analisada.Teoricamente, estas duas variveis podem ser colocadas em umcon-tinumat o nal da vida (Figura 1). Na representao esquemtica da

gura 1, a rea hachurada embaixo da curva representa a vida de umindivduo. Diversos termos tm sido usados para descrev-la: anos devida ajustados pela qualidade de vida, expectativa de vida ajustadaspela qualidade e anos de vida ajustados para condio de sade. evidente que a medida precisa desta rea hachurada no possvel deser obtida. Convencionalmente, os anos de vida ajustados para quali-dade tm sido calculados multiplicando o valor da qualidade de vidaem um determinado estado de sade pela durao daquele estado,con orme descrito acima. A vantagem de utilizar AVAQ como uma


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medida de des echo que a mesma leva simultaneamente em consi-derao bene cios por impacto na morbidade (melhora na qualidadede vida) e reduo da mortalidade (aumento da sobrevida).

Durao da Vida (Anos)

Q u a l i d a

d e

d e

V i d a

Morte 0.0

Sade

Perfeita 1.0

Anos de Vida Ajustados pela Qualidade

Figura 1 . Representao esquemtica da incorporao de quanti cao dequalidade de vida com durao da vida expressa em anos.

Estimativa da e etividade das intervenes em sade

Aps ter sido determinada qual a melhor unidade para repre-sentar o bene cio de uma interveno em sade, a prxima etapa estimar com a maior preciso a probabilidade de ocorrncia doseventos relacionados sade. As probabilidades para cada populaoou grupo de indivduos podem ser estimadas por meio de estudosplanejados, como ensaios clnicos randomizados, revises sistemti-cas, estudos de coorte ou por observaes empricas e opinies deespecialistas, resultando em in ormaes com maior ou menor nvelde evidncia e con abilidade.

Os ensaios clnicos randomizados e as snteses de revises sis-temticas e metanlises so os estudos mais robustos para avaliao


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da e ccia de intervenes, tratamentos ou procedimentos. O de-lineamento destes estudos permite comparar o e eito de di erentesintervenes, controlando para todos os potenciais atores con undi-dores. Apesar deste tipo de estudo ser o re erencial para estabele-cer bene cio de uma tecnologia, a extrapolao dos seus resultadospara anlises de custo-e etividade apresenta algumas limitaes quedevem ser consideradas e avaliadas criticamente. Dentre estas limita-es destaca-se a populao selecionada dos ensaios clnicos. Pacien-tes elegveis para um ensaio podem ter um des echo clnico natural

melhor que os pacientes no-elegveis. Por exemplo, em um ensaioclnico que avaliou o e eito da cirurgia de revascularizao miocrdicaem pacientes com doena de um vaso (uniarterial), o grupo controleque recebeu apenas tratamento clnico tinha uma sobrevida superiors pessoas do mesmo sexo e idade da populao em geral. Emboraos resultados do estudo tenham validade interna, ou seja, oram con-duzidos sem vieses ou problemas metodolgicos, a validade externa

questionvel. Os achados se re erem a um grupo to selecionado,que indivduos doentes do grupo controle no so representativos depopulaes semelhantes no includas no estudo.

Alm da natureza selecionada dos pacientes estudados em en-saios clnicos randomizados, outros aspectos que devem ser conside-rados so: (1) a existncia de di erenas signi cativas entre o impacto

da interveno quando implementada nas condies do ensaio clnicoquando comparada com o impacto na prtica clnica; (2) o limitadotempo de seguimento dos indivduos nestes estudos, no permitindodescrever com segurana se os resultados so mantidos em longoprazo. Apesar destas ressalvas, ensaios clnicos randomizados e meta-nlises so a onte pre erida de dados para estimar a e ccia e e etivi-dade de uma interveno.


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Estudos observacionais tambm auxiliam na estimativa da pro-babilidade de um des echo clnico. Estudos de coorte e caso-controle,que assim como outros estudos observacionais esto mais sujeitosa vieses, tm a vantagem de apresentarem dados mais semelhantesaos da populao em geral. Em algumas situaes clnicas no existemdados su cientes de uma nica onte ou os resultados de di eren-tes estudos so confitantes. In ormaes de estudos de boa qualida-de (ensaios clnicos randomizados e coortes de indivduos de largaescala) podem ento ser combinadas para ornecer estimativas da

e etividade das intervenes que esto sendo avaliadas. Metanlisestambm podem ser de extrema valia na ausncia de outros estudosmais robustos.

So inmeras as ontes que podem ser utilizadas para se obter asin ormaes necessrias em relao e etividade de uma intervenomdica. Como assinalado anteriormente, importante que as ontesutilizadas sejam as mais dedignas e con veis para que os resultadosdas anlises sejam vlidos. In elizmente, as in ormaes necessrias paraconduzir os estudos de custo-e etividade so usualmente incompletas.

Modelos matemticos oram desenvolvidos para agregar todasas in ormaes coletadas de mltiplas ontes epidemiolgicas. Estesmodelos permitem combinar os resultados disponveis e ornecer pa-rmetros para os valores das estimativas no disponveis.


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Anlise de deciso e modelos de Markov

Na avaliao da seqncia de eventos que se seguem a uma in-

terveno, um estudo pode considerar a coleta prospectiva dos da-dos, como ocorre com os relatos de ensaios clnicos randomizados,ou mais comumente o pesquisador pode usar uma compilao de di-versos estudos (dados secundrios) para simular o que pode ocorrercom um paciente como conseqncia de determinada interveno.

A construo de modelos que utilizam dados secundrios publi-cados na literatura ou existentes em base de dados so atualmentemuito utilizados em estudos econmicos. Embora algumas desvanta-gens estejam associadas ao emprego desta metodologia, tais como oemprego de inmeras ontes de in ormaes sujeitas a vieses, utiliza-o de alguns pressupostos no comprovados, alta de transparnciae di culdade de anlise critica dos leitores, esta ainda uma meto-dologia vlida e disponvel quando da ausncia de ensaios clnicos

randomizados ou de dados primrios.Existem di erentes tipos de modelos de deciso analticos que

simulam a vida real, nenhum deles per eito neste aspecto, mas apre-sentam vantagens e desvantagens de acordo com o assunto em ques-to. Foge do objetivo desta publicao descrever estas tcnicas emdetalhes, mas a metodologia mais utilizada nestes estudos ser des-

crita como ilustrao, a chamada anlise de deciso.A representao esquemtica de uma rvore de deciso envolve:

escolha de estratgias (rotas); seqncia de eventos que podem suce-der ao acaso (representado por crculo na interseco da rvore) ouescolha no modelo (representado por quadrado); probabilidades decada evento; e o des echo nal de interesse. Este mtodo de decisoanaltica consiste em quatro etapas:


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1) Identi car e agrupar o problema considerando as estratgiasalternativas disponveis.

2) Estruturar o problema de deciso no ormato de uma rvore(Figura 2 superior), descrevendo todos os eventos que seseguem ou so conseqncia de cada uma das estratgiasavaliadas.

3) Identi car as estimativas de probabilidade de cada um dosramos da rvore e valores de custos correspondentes (Figura2 in erior).

4) Determinar o des echo nal para cada um dos ramos da r-vore e quanti c-los.


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Des echo = Sobrevida livreeventos 2 anos

Morre p1

0

Imunossupressor 85

Sem imuno67

Hepatite0.2

Imunossupressor 48

Sem imuno50

Cirrose0.8

Sobrevive#

BIOPSIAR

Hepatite

0.2 85

Cirrose

0.848

Imunossupressor

Hepatite

0.267

Cirrose0.8

50

Sem imuno

NAO BIOPSIAR

Pacientes comhepatopatia crnica

progressiva

Morre

0.0100.0 %; P = 0.010

Imunossupressor 85.0 %; P = 0.198

67.0 %

Hepatite

0.200Imunossupressor : 85.0 %

Imunossupressor 48.0 %

50.0 %; P = 0.792

Cirrose0.800

Sem imuno : 50.0 %

Sobrevive

0.99057.0 %

BIOPSIAR 56.4 %

Hepatite

0.20085.0 %

Cirrose0.800

48.0 %

Imunossupressor 55.4 %

Hepatite

0.20067.0 %

Cirrose

0.80050.0 %

Sem imuno53.4 %

NAO BIOPSIAR Imunossupressor : 55.4 %

Pacientes comhepatopatia crnica

progressiva BIOPSIAR : 56.4 %

Sem imuno

Sem imuno

Figura 2 . Representao esquemtica de uma rvore de deciso clnica com-parando duas estratgias, biopsiar ou no biopsiar pacientes com hepatopa-tia crnica. Na parte superior mostrando a seqncia de eventos descritosda esquerda para a direita e terminando no des echo de interesse. Na partein erior a mesma rvore com as probabilidades de cada evento bem como aclculo global estimado, de cada estratgia, da direita para a esquerda.


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Quando o problema de sade em questo envolve estados desade repetidos ao longo do tempo e concomitncia de complicaesou des echos clnicos, tais como a maioria das doenas crnicas, po-de-se lanar mo de modelos de estados transicionais. Por exemplo,uma pessoa com cncer tem a probabilidade de curar sua doena, emalguns anos recindivar, ou car doente por um perodo prolongadoe morrer. Com o passar do tempo (meses ou anos), existe a chancede sobrevida, cura ou deteriorao. Estes modelos, que tambm sochamados de Modelos de Markov, permitem computar medidas dequantidade de vida, qualidade de vida e custos da doena ao longo dotempo quando di erentes intervenes esto sendo comparadas.

Atualmente, programas in ormatizados espec cos para a cons-truo de modelos de deciso analticos simples ou mais complexoscomo os modelos de estados transicionais esto disponveis (AnexoA). A maioria destes programas o erece pacotes que incluem instru-mentos para construo de modelos, anlise de custo-e etividade,anlise de sensibilidade e preparao de guras, tabelas e gr cos paraa apresentao dos resultados das anlises.

Do ponto de vista econmico, o bene cio de uma intervenoem termos de sade pode ser dividido em trs grupos: (1) bene -cio direto, expressa as economias em termos de reduo dos gastosrelacionados sade; (2) bene cios indiretos, so os ganhos para a

sociedade em termos de produtividade uma vez que mais pessoas es-to vivas, se sentindo bem e retornando ao trabalho; e (3) bene ciosno-quanti cveis, representam o valor monetrio da reduo da dore so rimento do paciente e da amlia, causado pela melhora da sade.A estimativa destes parmetros undamental nos estudos de custo-bene cio, con orme descrito acima.

A validade de se quanti car, do ponto de vista econmico, os be-ne cios em sade questionvel. Um dos maiores problemas o ato


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de que esta considerao avorece programas para aqueles que traba-lham e ganham, ao contrrio dos programas que melhoram a sade decrianas, donas-de-casa e idosos. Para que este tipo de anlise possa serutilizado na prtica, ela deve tambm incorporar o valor do bene cio(ganho de sade) de uma interveno expresso em unidades monet-rias, alm de considerar os bene cios diretos (diminuio nas despesascom sade) e indiretos (produtividade). Em outras palavras, trata-se deestimar quantas unidades monetrias indivduos com determinada do-ena pagariam para recuperar a sade, se isso osse possvel. Equivalen-te a este valor seria a estimativa de quanto os indivduos gostariam dereceber pela perda da sua sade. A vontade de pagar seria o valor decompra e a vontade de receber o valor de venda, ambos quanti candoo valor monetrio do bene cio ganho em termos de sade. Na prti-ca, essas medidas so comprovadamente di ceis de quanti car, muitovariveis e no tm sido muito empregadas por pro ssionais da reada Sade na tomada de decises. As medidas de des echos descritas

acima sobrevida, expectativa de vida, qualidade de vida, anos de vidaajustados para qualidade so as mais utilizadas e de maior impacto.

Anlise e estimativa dos custos

Para o clculo das razes de custo-e etividade, a contabilizaodos custos compe o numerador da razo e sua estimativa de ex-trema importncia. Nesta seo, sero inicialmente descritos todosos tipos de custos que devem ser considerados e como devem serestimados. Em seguida, ser discutida a importncia da perspectiva ouponto de vista da anlise para determinao de quais custos devemou no ser includos.

Identifcao, estimativa e valorizao dos custos

importante conhecer e saber distinguir dois conceitos de cus-tos: custos nanceiros e custos econmicos. Os custos nanceiros


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so a retirada de dinheiro real para uso em recursos necessriospara a produo de um programa ou interveno e para gerenciar oimpacto para sade de um indivduo. Os custos econmicos de umainterveno so os custos de oportunidade para implementar a inter-veno. Os custos econmicos incluem no somente aqueles equiva-lentes ao uso direto de dinheiro, mas tambm o valor dos recursospara os quais nenhum dinheiro e etivamente oi gasto (p.e., tempo devoluntrios, espao em departamento de reparties pblicas, etc.).Estes custos ornecem uma estimativa mais completa do valor real dainterveno dos custos nanceiros, pois eles incluem todos os recur-sos utilizados para implementar uma estratgia em sade.

Para muitos recursos o custo econmico equivalente ao custonanceiro. O recurso nanceiro (preo, valor pago) s vezes utili-

zado como substituto para mensurao do custo de oportunidadede utilizar aquele recurso. Em algumas situaes, ambos di erem eprecisam ser detalhados. O custo de oportunidade, por exemplo, daprestao de servios dos mdicos geralmente di erente do valore etivamente pago pelos seus servios.

As conseqncias econmicas de uma interveno mdica po-dem ser classi cadas em trs grandes grupos: (1) custos diretos, custodo mdico, hospitais, medicamentos e outros custos relacionados ouno relacionados sade, que podem ser categorizados em custos

em sade e no-relacionados sade (sanitrios e no-sanitrios); (2)custos indiretos, aqueles associados com a perda de produtividade;e (3) o valor intrnseco da melhora da condio de sade, con ormedescrito na seo anterior. Na gura 3, est esquematizado comoestas estimativas de custos se inter-relacionam nas anlises de custo-e etividade.


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Interveno

Numerador

Denominador

Utilizao de recursos narea da Sade

Utilizao de recursos emoutras reas

Tempo utilizado por familiares ou cuidadores

Tempo utilizado pelo paciente p ara o tratamento

Benefcio na sade

Valor intrnseco Impacto na produtividade

CUS TOS DIRETOS

CUS TOS INDIRETOS

Figura 3. Custos de uma interveno em sade (GOLD et al., 1996)

Por conveno, o denominador da relao deve conter in orma-es sobre o bene cio sade associado com a interveno. Assim, osbene cios decorrentes da interveno como aumento da sobrevida emelhora na morbidade so incorporados no denominador da relao,bem como as alteraes que a interveno possa ter provocado naprodutividade de um indivduo. As mudanas na utilizao dos recursos

nanceiros decorrentes das intervenes so incorporadas no nume-rador. Nem todos os elementos descritos so utilizados para calcularuma relao de custo-e etividade. Usualmente, excludo das anliseso valor monetrio intrnseco associado com o ganho na sade e naprodutividade. Esta excluso vlida e adequada na medida em que a

estimativa do ganho no estado de sade abrangente o su ciente para


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levar em considerao o valor intrnseco e a capacidade do indivduode ser produtivo. Da mesma orma, o valor monetrio da perda emanos da vida no deve ser includo no numerador, porque os e eitos deuma interveno na expectativa de vida so captados no denominador.

As principais categorias de utilizao de recursos que devem serincludas so: custos nos servios de sade, custos relacionados como tempo que o paciente despende para o tratamento ou intervenoem estudo, custo associado com amiliares ou outras pessoas quecuidam do paciente (pagos ou no) e outros custos associados com

doenas como despesas com viagem, absentesmo do trabalho, substi-tuies no emprego, etc. Os custos diretos nos servios de sade in-cluem os custos de exames laboratoriais, medicamentos, suprimentos,pessoal da rea de Sade e dependncias sicas (Quadro 2). Na deter-minao dos custos de uma interveno devem ser computados to-dos os e eitos ou aes decorrentes da interveno. Por exemplo, nacomparao entre dois testes para diagnstico de cardiopatia isqu-mica grave devem ser includos os custos e conseqncias associadoscom os resultados also-positivos e also-negativos de cada teste, asintervenes decorrentes do resultado do exame, tais como examesde cateterismo cardaco e procedimentos de revascularizao.

O tempo que o paciente dispensa para o tratamento propria-mente dito um tema controverso, mas tem sido consistentementeapontado como um ator relevante. Vrios autores consideram queo tempo gasto com o tratamento um componente do tratamentoe deve ser quanti cado em termos monetrios e incorporado nonumerador da relao. A incorporao deste componente relevan-te, principalmente, na comparao de tratamentos em que o tempodespendido pelo paciente signi cativamente di erente, por exemplo,

na comparao de manejo clnicoversus cirrgico. O tempo pode ser


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omitido das anlises se or muito pequeno ou se as alternativas queesto sendo comparadas envolvem um tempo semelhante.

Quadro 2. Custos diretos sanitrios e no-sanitrios de intervenesem sade (HADDIX et al., 2003)

Sanitrios

Internao hospitalar (UTI, unidade bsica). Servios de emergncia, pronto atendimento,

cuidados domiciliares, institucionalizao Servios ambulatoriais (mdicos e outros servios

suplementares). Custos dos funcionrios (salrios, remunerao

hora, suplementos salariais), uncionrio suportee administrativo, voluntrios.

Suprimentos e materiais de consumo. Exames laboratoriais, testes e controles. Medicamentos (custos diretos, efeitos colaterais,

tratamento, preveno de toxicidade, preparao,monitoramento).

Instalaes, incluindo aluguel e utilidades,manuteno das instalaes e equipamentos

Materiais educativos, custo de treinamento depessoal.

No-sanitrios

Servios sociais (aconselhamento familiar, o cinas

de trabalho de apoio). Reparos de perdas de terceiros (alcoolismo,doenas psiquitricas, vcio em drogas).

Tempo e gastos de outros participantes (familiarese amigos), tempo gasto pelo paciente na procurade servios mdicos, cuidados com crianas.

Modi caes na residncia para acomodar opaciente.


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Na estimativa dos custos, alguns atores econmicos so importan-tes e devem ser considerados nas anlises, tais como preos de mercado,infao, depreciao de bens e valor de oportunidade. O preo demercado ou valor cobrado por uma prestao de servio ou interven-o no necessariamente refete o custo real da interveno. Assim, recomendado que sempre que possvel seja utilizada a estimativa maisprxima do custo real. Os valores devem ser expressos de pre ernciaem uma moeda estvel e em um ano espec co. Quando dados abrangemanos di erentes, o e eito da infao deve ser removido, corrigindo os va-lores para os prximos anos ou para a infao nos anos passados.

Na teoria econmica est implcito que mesmo aps ajuste dainfao existe uma depreciao gradual do dinheiro ao longo do tem-po. Seria o mesmo que dizer que, aps correo para infao, osindivduos no valorizam da mesma orma o ato de ter R$1.000,00daqui a dez anos e ter o mesmo valor no presente. Esta depreciaoenvolve dois componentes: a pre erncia das pessoas por ter dinheiroou bens no presente do que no uturo e a correo para custos deoportunidade. Custos de oportunidade se re erem ao montante noganho decorrente da perda da oportunidade de investir o dinheiroem outro empreendimento que resultaria em bene cios mais pro-dutivos. A correo para esta perda ao longo dos anos calculadapor meio de uma taxa de juros social (discount rate). Diversos es-tudos demonstraram que a taxa de desconto anual recomendada em torno de 3-5% ao ano, aps ajuste da infao (GOLD et al., 1996;DRUMMOND; JEFFERSON, 1996).

Perspectiva ou ponto de vista da anlise

A deciso de quais custos devem ser mensurados e consideradosem um estudo de custo-e etividade est diretamente relacionada como ponto de vista que este estudo assume ou a quem ele se dirige ouinteressa. As perspectivas mais comumente utilizadas nos estudos de


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avaliao econmica so aquelas que consideram o ponto de vista dopaciente e da amlia, dos hospitais, do setor pblico, das companhiasde seguro ou da sociedade como um todo. Por exemplo, uma anliseque avalia a substituio de heparina convencional por heparina debaixo peso molecular no tratamento da trombose venosa pro undapode mostrar-se custo e etiva sob a perspectiva de hospitais, uma vezque reduz o tempo de internao e o nmero de exames laborato-riais. Entretanto, do ponto de vista do paciente pode no ser custoe etiva se o mesmo or responsvel pelo seu tratamento, que incluium maior custo do medicamento aps a alta hospitalar.

A perspectiva da sociedade, por de nio, a mais abrangente,levando em considerao toda a sociedade e as conseqncias diretasou indiretas da interveno na mesma. Todos os e eitos na sade ecustos resultantes so considerados independente de quem a etadoou tratado e independente de quem est pagando pela interveno.A perspectiva da sociedade representa o interesse pblico geral aoinvs daquele de um grupo espec co.

Comparaes de resultados de di erentes estudos de custo-e etividade somente tm validade se a perspectiva dos estudos sendoavaliados or semelhante. Por este motivo, o Painel de Custo-e eti-vidade na rea de Sade recomenda todas as anlises econmicasapresentem, independente da perspectiva primria, resultados de in-teresse para a sociedade como um todo (GOLD et al., 1996; WEINS-

TEIN et al., 1996). Entretanto, como exempli cado acima, na medidaem que este ponto de vista inclui todos os custos e impactos nasade, no necessariamente ornecer in ormaes espec cas para oempregador, governo, plano de sade, hospitais, indivduos ou outrosinteressados e potenciais usurios destas in ormaes.

Por todos os motivos expostos acima, torna-se evidente que a

perspectiva de um estudo de anlise econmica deve ser de nida aose delinear o estudo e as estratgias alternativas a serem avaliadas.


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Esta deciso deve considerar quem so os pagadores das di erentesalternativas sendo avaliadas e tambm quem sero os usurios poten-ciais dos resultados da anlise. No quadro 3 esto descritas algumas

das perspectivas utilizadas em estudos de custo-e etividade e os tiposde custos que habitualmente so incorporados em cada uma delas.

A validade das anlises de custo-e etividade est diretamente re-lacionada com a capacidade dos estudos de incorporar de orma maisprecisa o consumo de recursos e os ganhos atribudos uma interven-o em sade. Por causa dos numerosos atores que a etam direta ouindiretamente os custos de uma interveno, muitas vezes no actvelincorporar todos os elementos nas anlises econmicas. Na prtica,deve haver um equilbrio entre o es oro de determinar e incluir umadeterminada categoria de acordo com a sua relevncia para o estudo.

Anlise de sensibilidade

Toda avaliao econmica apresenta certo grau de incerteza, im-

preciso ou controvrsia metodolgica em relao estimativa da e e-tividade das intervenes, do curso da doena, das conseqncias sobrea qualidade de vida, da utilizao dos recursos da sade, dos custos,entre outras. Usualmente, na interpretao dos estudos de custo-e e-tividade importante questionar se algumas das consideraes eitaspelos autores ossem di erentes, como isto impactaria nos resultados.Em estudos bem delineados, os aspectos mais controversos so leva-

dos em considerao nas anlises de sensibilidade. Este tipo de anliserecalcula as razes de custo-e etividade considerando a modi cao deum ou mais parmetros do estudo. Por exemplo, um estudo sobre oprograma para controle intensivo de hipertenso em pessoas comdia-betes mellituspode considerar na anlise inicial que a taxa de indivduoscom presso arterial controlada de 50%. Para algumas populaeseste valor no verdadeiro e seria importante saber o quanto a relao

de custo-e etividade varia se o percentual de controle da presso ordi erente. Outra varivel a ser includa nas anlises de sensibilidade


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o custo de determinada interveno. Por exemplo, se o custo de umtromboltico variar entre R$500,00 e R$3.000,00 a dose, qual o pontode corte do custo da droga que torna o seu uso mais custo-e etivoem relao a sua alternativa? O Painel de Custo-e etividade na rea desade recomenda que sempre sejam realizadas anlises de sensibilidadeem estudos de anlise econmica e que sejam includas nestas anlisestodos os parmetros ou variveis do modelo cujas estimativas no se-

jam precisas ou cujos valores podem variar em cenrios di erentes.

As anlises de sensibilidade podem ser realizadas variando-seuma varivel de cada vez, constituindo as anlises univariadas, ou ainda,idealmente, podem tambm ser realizadas anlises multivariadas, emque inmeras variveis do modelo so modi cadas simultaneamente.Este tipo de recurso permite estabelecer o quanto um modelo ro-busto (slido) em relao aos seus resultados, quando a alterao devalores de diversos parmetros do modelo no impactam de maneirasigni cativa nos resultados da anlise. Um modelo sensvel aqueleque instvel alterao de valores de alguns ou vrios de seus par-metros, indicando que caso estes osses di erentes do valor estimadoinicialmente, os resultados da anlise econmica seriam di erentes.

Quadro 3. Estimativa de custos de acordo com a perspectiva do estudo.

Tipos de

custos

Perspectiva ou ponto de vista

SociedadePaciente e

amiliares

Setor pbli-co ou hospi-tais sem fnslucrativos

Compa-

nhias deseguro

Tratamentomdico

Todos oscustos comtratamentomdico

Despesaspessoais

Pagamentodos serviosutilizados

Pagamen-to dosservioscobertos


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Tipos de

custos

Perspectiva ou ponto de vista

SociedadePaciente e

amiliares

Setor pbli-co ou hospi-tais sem fnslucrativos

Compa-

nhias deseguro

unidade Todas

Somenteaquelaspagas direta-mente

Servios utili-zados

Servioscobertos

preo

Oportuni-

dade (maiorvalor),incluindocusto admi-nistrativo

Quantidadepaga direta-mente

Quantidadepaga e custoadministrativo

Custoreal

Tempo dopacientecom trata-

mento ouinterveno

Custos detodo tempo

utilizado

Custo deoportuni-

dade

Nenhum Nenhum

Tempo deamiliares ou

terceiros en-volvidos notratamento

Todos oscustos

Somentedespesasdiretas

Nenhum Nenhum

Transportee outrosservios nomdicos

Todos oscustos

Todos oscustos Nenhum

Nenhum,ou ape-nas co-bertos

Oportunidade = valor estimado de acordo com o mximo que poderia serobtido se o paciente no estivesse dispendendo tempo com o tratamento.Adaptado de Gold et al. (1996).


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Aplicabilidade dos resultados dos

estudos de custo-efetividade

O objetivo implcito ou explcito de qualquer anlise econmicade intervenes em sade auxiliar na deciso da alocao de recur-sos na rea da Sade. Este tipo de estudo tem um papel direto mais

limitado na deciso de assistncia individual ao paciente pelo pro s-sional de sade. Quando o paciente procura assistncia, por exemplo,ele espera receber o melhor atendimento sem levar em consideraoalternativas mais baratas, cuja inteno de bene ciar tambm outrospacientes ou a populao como um todo. Entretanto, quando pro s-sionais participam das decises de um grupo ou de uma instituio, naqualidade de lderes ou gestores os mesmos devem procurar otimizar

o uso de recursos em prol da sade coletiva dos indivduos.A quanti cao das razes de custo-e etividade adicionais ape-

nas uma das etapas para determinar se um programa ou tratamentodeve ser implementado ou no. Para esta deciso necessrio queuma estratgia seja comparada com todas as outras opes que com-petem pelos recursos disponveis, com o clculo de razo de custo-e etividade adicional da estratgia quando comparada a cada uma dasestratgias competitivas ou alternativas.


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Custo (R$)

A - C/E US$ 500

B - C/E US$ 2.500

C - C/E US$ 30.000

D - C/E US$ 100.000

B e n e

f i c

i o ( a n o s

d e v

i d a s a

l v o s

)

Figura 4 . Modelo de custo-e etividade. O eixo do horizontal representao custo de cada interveno (A, B, C e D) e o eixo vertical o bene cio nasade. A curva de distribuio das razes de custo-e etividade (C/E) das maisdiversas intervenes apresenta (1) uma inclinao mais acentuada no incio,em que um pequeno aumento no custo das intervenes est associadocom incrementos signi cativos em termos de bene cio na sade, (2) uma

ase de menor inclinao, em que mais recursos so necessrios para atingirpequenos ganhos na sade e (3) uma ase de plat (ou decrscimo) em queum incremento signi cativo nos recursos disponveis o erece mnimo ou ne-nhum bene cio na sade.

No existe nenhuma rmula que determine qual a razo decusto-e etividade que indica se uma interveno custo-e etiva ouno. Existem diversas estratgias para a utilizao dos resultados deanlises econmicas e estas esto diretamente relacionadas com a

maneira pela qual as decises para alocao de recursos so tomadas.O critrio mais direto e teoricamente mais simplista para julgar eutilizar uma razo de custo-e etividade no processo de tomada dedeciso em uma circunstncia na qual uma instituio utiliza clara-mente seus recursos nanceiros baseada nas anlises econmicas emsade. Num exemplo hipottico ilustrado na gura 4, uma instituioutilizando estas premissas no consideraria a implementao de umainterveno (D) com razo de custo-e etividade mais elevada, se as


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alternativas com razes mais baixas (A, B e C) no oram ainda imple-mentadas. Teoricamente, um plano de sade que gerenciado consi-derando as premissas de custo-e etividade no adotaria um programade cirurgia cardaca antes de assegurar que todos os seus pacientescom cardiopatia isqumica sejam tratados para dislipidemia.

Na prtica no existe plano de sade, instituio ou sistemagovernamental que, na ntegra, adote suas polticas de sade pbli-ca baseadas nestes conceitos e anlises. Usualmente, os mesmos soutilizados em circunstncias espec cas para auxiliar na escolha de

uma alternativa ao invs de outra. Na maioria das situaes, como natomada de decises por agncias governamentais, planos de sade einstituies locais, para aprovao de nanciamento de novos medi-camentos ou tecnologias, as condutas devem ser custo-consciente,mas no existe um planejamento explcito e nenhuma orma bviade antecipar quais os programas que sero deslocados em avor dosnovos programas. So nestas situaes que os estudos de custo-e eti-vidade podem ser utilizados de orma mais contundente.


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Como interpretar razes

de custo-efetividade eestabelecer as interveneseconomicamente favorveis

Nos ltimos anos, tornou-se comum comparar intervenes narea da Sade em relao s suas razes relativas de custo-e etivi-dade, expressas em custo por ano de vida salvo ou custo por anode vida salvo ajustado pela qualidade. Torrance et al. (1997) publica-ram uma lista em que diversas intervenes oram categorizadas deacordo com suas razes de custo-e etividade, incluindo programas

de cirurgia de revascularizao miocrdica, tratamento de hiperten-so arterial, hemodilise, implante de prtese de quadril, unidade detratamento intensivo neonatal para prematuros, entre outras, para oReino Unido. Nos Estados Unidos

Documents

Avaliação economica em saúde