Avc

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Diretrizes Assistenciais

Acidente Vascular Cerebral

Verso eletrnica atualizada em

Outubro 2011

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ndice

Introduo Triagem Acionamento do cdigo AVC Atendimento a suspeita AVC Suporte avanado de vida e condutas clnicas iniciais

Avaliao Inicial A e B - Monitorizao respiratria C - Monitorizao cardaca e de presso arterial Protocolo de tratamento da Hipertenso na fase aguda do AVCI D- Avaliao neurolgica inicial Controle de Glicemia Controle da temperatura Exames laboratoriais

Atendimento ao AVC intra-hospitalar Neuroimagem

Tomografia de crnio Angiotomografia Ressonncia Magntica

Transporte intra-hospitalar Atendimento nas Unidades Externas Terapia tromboltica endovenosa

Critrios de Incluso para Terapia Tromboltica Endovenosa Critrios de excluso Tromblise: contra-indicaes / risco Contra-indicaes relativas Fatores de risco para sangramento Doppler transcraniano Dose e manejo

Tratamento Endovascular do AVC ! Indicaes Tcnica Complicaes Indicaes Critrios de excluso Contra-indicaes Contra-indicaes relativas Fatores de risco para sangramento

Recomendaes aps rtPA Manejo das complicaes aps rtPA

Hemorragia cerebral aps administrao do rtPA ! Protocolo Sangramento ps rtPA ! Condutas

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Reocluso arterial Avaliao quanto Craniectomia em pacientes com AVCI Avaliao Neurolgica nvestigao etiolgica AVCI Preveno secundria para alta hospitalar Atendimento ao Acidente Vascular Cerebral Hemorrgico Atendimento inicial Tratamento clnico do Acidente Vascular Cerebral Hemorrgico Protocolo de Controle da Hipertenso Arterial na Fase Aguda da Hemorragia Intracerebral Espontnea Intubao Orotraqueal Correo de Coagulopatia Avaliao Neurolgica dos Pacientes na Unidade Neuro-Intensiva Controle da Temperatura Controle da glicemia Protocolo de Insulina endovenosa Contnua Monitorizao e Controle da Presso Intracraniana (PIC) Profilaxia de Crises Epilpticas Profilaxia da Hemorragia Digestiva de Estresse Profilaxia de trombose venosa profunda Tratamento cirrgico do AVCH Reabilitao do paciente com AVC Imunizao do paciente com AVC Escalas para avaliao do paciente com AVC

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Introduo

O atendimento do paciente com Acidente Vascular Cerebral (AVC) deve ser

sincronizado e gil, porm evitando-se precipitaes. O ganho de tempo no

atendimento crucial para o tratamento e prognstico destes pacientes.

Para atender as recomendaes nacionais e internacionais para o atendimento ao

AVC, em 2004, foi desenvolvido o Protocolo de Acidente Vascular Cerebral Isqumico

(AVCI), com alteraes na infra-estrutura de rea fsica especfica e adaptada,

materiais, equipamentos e incremento de recursos humanos para o atendimento da

doena cerebrovascular.

Aps o processo de certificao do Centro de Atendimento ao paciente com AVC pela

Joint Commission, ocorrida em 30 de maro de 2007, foi desenvolvido o Protocolo

gerenciado de Acidente Vascular Cerebral Hemorrgico (AVCH).

Diante das atualizaes da literatura, em novembro de 2009, os protocolos de AVCI e

AVCH foram revisados e, desenvolvido o Protocolo Gerenciado de Ataque Isqumico

Transitrio (AIT).

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Triagem

A principal finalidade de uma triagem em servios de emergncia determinar a

prioridade do atendimento dos pacientes, isto , encaminhar para atendimento

mdico os pacientes mais graves. O enfermeiro o profissional preparado para fazer

esta funo.

Nos pacientes com doena cerebrovascular a triagem tem um papel essencial, pois o

reconhecimento precoce de um sinal ou sintoma sugestivo de AVC pode resultar no

tratamento imediato com repercusso no prognstico.

Para aumentar a acercea da suspeita diagnstica de AVC na triagem, escalas validadas

para o reconhecimento dos sinais e sintomas devem ser utilizadas nos servios de

emergncia.

A escala utilizada no Hospital Israelita Albert Einstein, a Los Angeles Prehospital

Stroke Screen (Escalas para avaliao do paciente com AVC). Com o intuito de

aumentar a sensibilidade da escala para o diagnstico de eventos isqumicos em

circulao posterior, foi acrescentada uma triagem que inclui sinais e sintomas

neurolgicos previamente escala.

A escala Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS) deve ser aplicada na triagem

das Unidades de Primeiro Atendimento pelo enfermeiro e no atendimento pr-

hospitalar realizado na ambulncia pelo mdico, diante da suspeita de AVC.

A suspeita clnica inicial deve ocorrer sempre que o paciente apresentar dficit

neurolgico sbito, com ou sem sinais de rebaixamento do nvel de conscincia.

Os sinais e sintomas mais comuns so:

Desvio de rima labial;

Dificuldade para falar ou entender comandos simples;

Confuso mental;

Perda visual em ambos ou dois olhos;

Crise convulsiva;

Perda de fora e/ou sensibilidade em um ou ambos os lados do corpo;

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Perda de equilbrio, coordenao ou dificuldade para andar;

Cefalia intensa

A escala considerada positiva caso o paciente apresente desvio de rima e ou perda

de fora motora em membros superiores.

Diante da escala positiva ou suspeita clnica de AVC (presena de sinais e sintomas no

verificados pela escala), o paciente triado como nvel 1 (vermelho) e encaminhado

sala de emergncia.

Caso haja dvidas do enfermeiro na triagem, o mdico emergencista deve ser

chamado para avaliar o paciente.

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Atendimento a suspeita de AVC

Para o atendimento a suspeita de AVC, foi institudo o cdigo AVC. O cdigo tem o

objetivo de priorizar o atendimento dos pacientes com AVC nas Unidades de Primeiro

Atendimento (UPA) atravs do alerta e comunicao com as reas envolvidas no

tratamento de emergncia.

Na UPA Morumbi o cdigo AVC uma cadeia de bips qual aciona a tomografia, o

transporte de pacientes, a hemodinmica, a ressonncia, o anestesiologista, a Unidade

de Terapia Intensiva (UTI) e a gerenciadora de prticas.

Nas Unidades Externas, existe um alerta AVC, porm no so utilizados bips. Este

alerta tambm disparado pelo enfermeiro (campainha e telefonemas).

O acionamento do cdigo AVC visa a quebrar as paredes do hospital. Ao acionar o

alerta, simultaneamente, todos os setores envolvidos no atendimento de urgncia so

comunicados e so responsveis por priorizar o atendimento deste paciente. A

priorizao visa reduzir o tempo entre a admisso e a confirmao diagnstica

favorecendo o sucesso do tratamento.

O responsvel pelo acionamento do cdigo o enfermeiro em consenso com o mdico

assistente imediatamente aps a admisso do paciente na sala de emergncia e

suspeita clnica de AVC. O critrio para acionamento do cdigo AVC paciente com

suspeita clnica de AVC com tempo de incio dos sinais e sintomas inferior a 12 horas.

O tempo de at 12 horas foi estabelecido baseado em estudos mostrando algum

benefcio da terapia tromboltica intra-arterial em pacientes bem selecionados com

evento isqumico de instalao lentamente progressiva envolvendo o territrio

vrtebro-basilar.

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Acionamento Cdigo AVC- Unidade Morumbi

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Suporte Avanado de Vida e Condutas Clnicas iniciais

As medidas iniciais, abaixo descritas, so aplicadas a todos os pacientes com suspeita

clnica ou confirmao diagnstica de AVC. So necessrias para estabilizao

hemodinmica e permitem o tratamento tromboltico na fase aguda do AVCI. Estes

cuidados so prestados na sala de emergncia de maneira sistematizada.

Avaliao Inicial

A avaliao inicial de um paciente com suspeita de AVC similar a qualquer outra

emergncia e segue a regra mnemnica do ABCDE. A avaliao neurolgica visa a

identificar sinais e sintomas do paciente com AVC, seus diagnsticos diferenciais e suas

complicaes imediatas.

A informao mais importante da histria clnica o horrio de incio dos sintomas. A

definio atual do incio dos sintomas o momento que o paciente foi visto pela

ltima vez em seu estado usual de sade ou assintomtico. Para pacientes incapazes

de fornecer informaes (afsicos ou com rebaixamento do nvel de conscincia) ou

que acordam com os sintomas de AVC, o horrio de incio dos sintomas definido

como aquele em que o paciente foi visto assintomtico pela ltima vez. Para pacientes

que apresentaram sintomas que se resolveram completamente e posteriormente

apresentaram instalao de novo dficit, o incio dos sintomas considerado como o

incio do novo dficit. A presena de fatores de risco para aterosclerose e doena

cardaca deve ser determinada, assim como historia de abuso de drogas, enxaqueca,

infeco, trauma ou gravidez.

O exame clnico deve incluir oximetria de pulso e mensurao de temperatura,

avaliao de coluna cervical em casos de trauma e da presena de rigidez de nuca,

ausculta de cartidas, observao das jugulares, ausculta pulmonar e avaliao do

padro respiratrio, ausculta e palpao abdominal e avaliao de pulso e edema em

membros superiores e inferiores.

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A

B

C

D

E

Vias areas

Respirao

Circulao

Exame Neurolgico

Exposio

A e B - Monitorizao respiratria

Em casos de trauma cervical realizar a imobilizao da coluna com colar e protetor

lateral de cabea.

A manuteno da oxigenao adequada importante nos casos de AVC isqumico,

prevenindo a hipxia. As causas mais freqentes de hipxia em pacientes com AVC so

obstruo parcial das vias areas, edema agudo de pulmo, pneumonias, atelectasias,

hipoventilao, dentre outras. Pacientes com rebaixamento do nvel de conscincia

(Escala de Coma de Glasgow menor que 8) ou com sinais de comprometimento de

tronco cerebral a intubao orotraqueal deve ser considerada.

A oferta de oxignio suplementar deve ser realizada quando a saturao de oxignio

ilustrada pelo oxmetro de pulso for < 92%, porm se a gasometria arterial mostrar

hipxia a administrao de oxignio deve ser realizada.

C - Monitorizao cardaca e de presso arterial

Sabidamente os pacientes com doenas cardiovasculares tm risco aumentado para

desenvolver AVC. Arritmias e infarto so complicaes comuns de doenas

cerebrovasculares agudas.

A monitorizao cardaca com eletrocardiograma deve ser mantida ao menos nas

primeiras 24 horas de instalao do AVC e qualquer arritmia grave deve ser tratada.

A presso arterial (PA) deve ser monitorada continuamente (PA no invasiva). O

aumento da presso arterial na fase aguda do AVC isqumico pode ser transitrio e,

em parte das vezes, no necessrio tratamento medicamentoso inicial. Recomenda-

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se a monitorizao da presso arterial atravs de tcnica no invasiva com os

seguintes intervalos de tempo:

Intervalo Freqncia

Primeiras 2 horas aps rtpa A cada 15 minutos

De 2 a 6 horas aps rtpa A cada 30 minutos

6 a 24 horas aps rtpa A cada hora

A utilizao da tcnica invasiva para monitorizao da presso arterial recomendada

quando h instabilidade hemodinmica e necessria a administrao de drogas

vasoativas.

Nos pacientes que na admisso apresentarem hipotenso arterial, devem ser avaliadas

as possibilidades de infarto agudo do miocrdio e de disseco de aorta. Deve-se evitar

a hipotenso arterial em pacientes instveis com associao de drogas vasoativas e

volume.

Protocolo de tratamento da Hipertenso na fase aguda do AVCI

A hipertenso arterial freqente e ocorre em 80% dos casos, sendo na maioria das

vezes transitria e com retorno aos nveis prvios na primeira semana aps o evento. A

reduo inadvertida dos nveis pressricos pode ser deletria na fase aguda do AVC

por aumentar o infarto na rea de penumbra cerebral. O uso de medicamentos como

morfina e outros analgsicos deve ser criterioso e sob monitorizao constante pelo

seu efeito vasodilatador e risco de hipotenso.

Pacientes candidatos terapia fibrinoltica endovenosa ou intra-arterial Presso sistlica >185 mmHg ou diastlica > 110 mmHg: administrar nitroprussiato

endovenoso a 0,5 mcg/kg/min em dose inicial ou esmolol.

Caso a presso no for mantida < 185/110 mmHg no administrar rtPA.

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Manejo da presso arterial em pacientes elegveis para tratamento tromboltico

Presso arterial Medicamento Intervalo para

verificao

PAS>185 mmHg e ou PAD>110 mmHg Betabloqueador

ou

Nitroprussiato

5 minutos

PAS>185 mmHg e ou PAD>110 mmHg

sem resposta ao betabloqueador

Nitroprussiato 5 minutos

PAD>140 mmHg Nitroprussiato 5 minutos

Manejo da presso arterial aps o tratamento tromboltico

Presso arterial Medicamento Intervalo para

verificao

PAS>180 mmHg e ou PAD>105 mmHg Betabloqueador

ou

Nitroprussiato

5 minutos

PAS>180 mmHg e ou PAD>105 mmHg

sem resposta ao betabloqueador


PAD>140 mmHg Nitroprussiato 5 minutos

Pacientes no candidatos terapia fibrinoltica Presso sistlica < 220mmHg ou diastlica < 120 mmHg: tratamento conservador,

exceto nos casos de infarto agudo do miocrdio, edema agudo de pulmo, disseco

de aorta, encefalopatia hipertensiva ou sintomas como nuseas e vmitos, cefalia,

agitao.

Se presso arterial sistlica maior que 220/120 mmHg: administrar nitroprussiato

endovenoso a 0,5mcg,kg/min em dose inicial ou esmolol. Com o objetivo de reduzir

em torno de 15% o valor da presso arterial em um perodo de 24 horas.

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Presso arterial (PA) Medicamento Intervalo para verificao

PAS 120 mmHg

PAM > 130 mmHg


PAD>140 Nitroprussiato 5 minutos

D- Avaliao neurolgica inicial

A informao inicial mais importante da histria clinica do paciente o horrio preciso

da instalao dos sintomas, se esta informao no for obtida deve ser considerado o

horrio como a ltima vez que o paciente foi visto sem queixas ou sem dficits.

As informaes adicionais incluem comorbidades prvias, passado cirrgico, uso de

frmacos como os anticoagulantes, alm de histria familiar.

O exame neurolgico deve ser breve e direcionado, so utilizadas as escalas: Escala de

Coma de Glasgow e escala de AVC do National Institute of Health (NIHSS).

Comando Resposta PontuaoNenhuma 1 dor 2Ao comando verbal 3Espontnea 4Nenhuma 1Extenso (descerebrao) 2Flexo (decorticao) 3Retirada (flexo inespecfica) 4Localiza a dor 5Obedece a comandos 6Nenhuma 1Sons incompreensveis 2Palavras inapropriadas 3Confuso 4

Total Pontuao 3 a 15

Melhor RespostaVerbal

Escala de Coma de Glasgow

Abertura Ocular

Melhor RespostaMotora

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O NIHSS (escalas para avaliao do paciente com AVC) a escala mais utilizada para

avaliao da gravidade e para acompanhamento da evoluo clnica do AVC (ver

escalas de avaliao).

Enfatiza os mais importantes tpicos do exame neurolgico e tem como objetivo

uniformizar a linguagem dos profissionais de sade e tem sido relacionada com

gravidade, definio de tratamento e prognstico. A escala varia de 0 a 42 pontos.

Deve ser aplicada na admisso do paciente e a cada hora nas primeiras 6 horas, a cada

6 horas nas primeiras 18 horas.

Controle de Glicemia

Evidncias mostram que hiperglicemia nas primeiras 24 horas aps o AVC isqumico

associada com piora do prognstico. recomendado o monitoramento intensivo da

glicemia capilar (4/4 horas), tratamento da hiperglicemia (dose ajustada de insulina) e

preveno da hipoglicemia (administrao de glicose e potssio quando necessrio). O

nvel de glicemia que deve levar ao tratamento com insulina influenciado pelos nveis

aplicados em terapia intensiva, uma vez que no h estudos clnicos randomizados

especficos para AVC. O ltimo consenso americano de tratamento da fase aguda do

AVC isqumico recomenda que a glicemia capilar seja mantida entre 80 e 140 mg/dL.

Caso o paciente esteja com infuso continua de insulina endovenosa, recomendada

quando a glicemia capilar > 250mg/dl, a monitorizao dos controles glicmicos

devem ser de hora em hora.

Se hipoglicemia (< 60 mg/dl): Administrar 30ml de glicose a 50%

Se Hiperglicemia (>140 mg/dl): Administrar insulina rpida subcutnea

conforme esquema. Deve-se ter bastante ateno para que a hipoglicemia seja evitada.

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Esquema para uso escalonado de insulina rpida subcutnea

Glicemia

(mg/dl)

Esquema dose

baixa

Esquema dose

moderada

Esquema dose

alta

Esquema

individualizado

141-180 2 unidades 4 unidades 6 unidades Conforme

prescrio

mdica (c.p.m)

181-240 4 unidades 8 unidades 10 unidades c.p.m.




> 400 12 unidades 20 unidades 22 unidades c.p.m.

Dose baixa: indicada para pacientes magros e idosos ou em uso de nutrio parenteral.

Dose moderada: indicada para tratamento inicial de pacientes de idade mdia.

Dose alta: indicado para pacientes com infeces ou que estejam recebendo

corticides.

Controle da temperatura

O aumento da temperatura associado a um pior prognstico em pacientes com AVC

isqumico. Recomenda-se tratar temperatura axilar >37,8C com dipirona ou

acetaminofen.

Exames laboratoriais

Exames diagnsticos so realizados a partir da suspeita clinica de AVC para identificar

condies sistmicas que so diagnsticos diferenciais e contribuir com dados para a

deciso das opes de tratamento.

A tabela abaixo ilustra os exames necessrios a todos os pacientes e outros designados

a grupos especficos de pacientes com condies individualizadas de acordo com a

histria clnica.

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Perfil protocolo AVC 1

Tomografia de crnio sem contraste

Sdio, Potssio, Uria, creatinina, Glicemia

Marcadores cardacos

Hemograma completo

Coagulograma completo (com RNI)

Eletrocardiograma de 12 derivaes

Perfil protocolo AVC 2

Tomografia de crnio sem contraste com acompanhamento anestsico

Sdio, Potssio, Uria, creatinina, Glicemia

Marcadores cardacos

Hemograma completo

Coagulograma completo (com RNI)

Eletrocardiograma de 12 derivaes

Pacientes selecionados

Funo heptica

Perfil toxicolgico

Etanol srico

BHCG srico

Gasometria arterial (quando existir suspeita de hipxia)

Radiografia de trax (quando existir suspeita de doena pulmonar)

Puno lombar (quando existir suspeita de hemorragia subaracnidea e tomografia

negativa)

Eletroencefalograma (quando existir suspeita de epilepsia)

Exames pr-transfusionais (quando houver rebaixamento do nvel de conscincia ou

NIHSS>22)

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Atendimento ao AVC intra-hospitalar

Os pacientes internados que apresentarem sinais e sintomas de AVC devem ser

atendidos pelo time de resposta rpida de acordo com o setor que esto internados:

! Clnica mdica-cirrgica: acionamento do cdigo amarelo pelo enfermeiro, avaliao do mdico do cdigo e posteriormente do neurologista UPA;

! Centro de terapia intensiva: avaliao do mdico intensivista e acionamento do neurologista UPA caso o mdico titular no seja neurologista ou neurocirurgio.

! Bloco cirrgico: acionamento do cdigo amarelo pelo enfermeiro, avaliao do mdico do cdigo e posteriormente do neurologista UPA;

! Hemodinmica (cardiologia e neurologia): acionamento do neurologista UPA. ! Pacientes externos: acionamento do cdigo amarelo, avaliao do mdico do

cdigo e posteriormente do neurologista UPA;

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Neuroimagem

Os resultados do estudo de imagem no devem ser tomados como indicao ou no

de modalidades de tratamento escolhidas de maneira isolada. Esta escolha dever ser

ponderada pelo mdico responsvel pelo paciente levando em conta todas as

circunstncias clnicas.

Tomografia de crnio

A tomografia de crnio est disponvel na maioria dos hospitais e seus achados na fase

aguda do AVC so elementos chave na deciso teraputica. A tomografia de crnio

possibilita:

1) Afastar hemorragia intracraniana e outros diagnsticos diferenciais

A tomografia de crnio possibilita fazer o diagnstico das principais doenas

intracranianas que podem mimetizar um AVCI. Se houver suspeita de HSA, considerar

puno lombar e no indicar tromblise.

2) Afastar infarto definido e edema cerebral importante

Em alguns casos, apesar do tempo de incio dos sintomas referido ter sido menor que 3

horas, a tomografia j mostra uma rea hipodensa (isqumica) bem definida. Nesses

casos provavelmente no haver mais beneficio com o tratamento tromboltico e o

risco de transformao hemorrgica pode ser maior.

3) Avaliar a presena de sinais precoces de isquemia cerebral.

Consideram-se como sinais de alerta:

1) Apagamento de sulcos

2) Perda da diferenciao da substncia branca / cinzenta

Maro - 209

Recomenda-se precauo nos casos em que esses sinais estejam presentes em mais de

1/3 do territrio da artria cerebral mdia. Em casos muito favorveis, como pacientes

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com menos de 1 hora de sintomas, alguns autores defendem ampliar a recomendao

para at 50% do territrio da artria cerebral media.

4) Sinal da artria cerebral mdia hiperdensa

Em alguns casos a tomografia no mostra alteraes no parnquima cerebral, porm

identifica-se uma hiperdensidade proximal na topografia da artria cerebral mdia

sugestiva de ocluso arterial naquele local. Em cerca de 20% dos casos esse achado

decorrente de calcificao local, constituindo um pseudo-sinal.

5) Quantificao ASPECTS

A quantificao de leso dividindo o corte tomogrfico em diferentes territrios pode

colaborar na estratificao do risco de hemorragia cerebral, aumentando a segurana

do tratamento. Se o ASPECTS for menor que sete o risco de hemorragia maior.

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Hemorragia Subaracnidea ( ) Sim ( ) NoHemorragia Intraparenquimatosa ( ) Sim ( ) NoHemorragia Subdural ( ) Sim ( ) NoHemorragia Extra-dural ( ) Sim ( ) No

Apagamento Insular ( ) Sim ( ) NoHipoatenuao N. da Base ( ) Sim ( ) NoArtria Densa ( ) Sim ( ) NoPontilhado ACM (ramos silvianos) ( ) Sim ( ) NoAssimetria de sulcos ( ) Sim ( ) No

3- ASPECTS

Territrio M1 ( ) Sim ( ) NoTerritrio M2 ( ) Sim ( ) NoTerritrio M3 ( ) Sim ( ) NoTerritrio M4 ( ) Sim ( ) NoTerritrio M5 ( ) Sim ( ) NoTerritrio M6 ( ) Sim ( ) NoTerritrio Insula ( ) Sim ( ) NoTerritrio Caudado ( ) Sim ( ) NoTerritrio Capsula Interna ( ) Sim ( ) NoTerritrio lentiforme ( ) Sim ( ) NoTerritrio Circulao Anterior ( ) Sim ( ) NoTerritrio Circulao Posterior ( ) Sim ( ) NoTerritrio Ncleos da Base ( ) Sim ( ) NoTotal:________________________

4 - SINAIS DE ISQUEMIA ANTIGA

Territrio Artria Cerebral Mdia ( ) Sim ( ) NoTerritrio Artria Cerebral Anterior ( ) Sim ( ) NoTerritrio Artria Cerebral Posterior ( ) Sim ( ) NoTerritrio Tronco ( ) Sim ( ) NoTerritrio Cerebelo ( ) Sim ( ) No

LAUDO ESTRUTURADO DE TOMOGRAFIA DE CRNIO AVC

1- SINAIS TOMOGRFICOS QUE SUGIRAM HEMORRAGIAS RECENTES:

2- SINAIS TOMOGRFICOS QUE SUGIRAM ISQUEMIA RECENTE:

Angiotomografia

A angiotomografia de artria intracranianas e cervicais pode ser realizada em casos

selecionados. A realizao da angiotomografia, no entanto, no deve retardar o

tratamento com tromboltico em pacientes que se encontram dentro da janela

teraputica.

Ressonncia Magntica

Na fase aguda apresenta vantagens, como melhor caracterizao de leses de fossa

posterior e demonstrao precoce de leses atravs da tcnica de restrio difuso.

A maioria dos servios que utilizam ressonncia na fase aguda dispe de um protocolo

composto por seqncias de difuso, perfuso, Fluir, T1, T2 gradiente (possibilita

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melhor definio de leses hemorrgicas) e angiorressonncia intracraniana. O

Mismatch dado pela diferena entre a hipoperfuso verificada na perfuso e a leso

na difuso. Pacientes com Mismatch > 20% respondem melhor a terapias de

reperfuso, no entanto a presena de Mismatch no constitui critrio para tratamento

com tromblise endovenosa em pacientes dentro da janela teraputica.

No Hospital Israelita Albert Einstein h ressonncia 24 horas nos sete dias da semana.

Um protocolo rpido, composto por Difuso, T1, T2, FLAIR, perfuso e angio-

ressonncia intracraniana foi desenvolvido para avaliao dos pacientes com suspeita

de doena cerebrovascular na fase aguda.

Os critrios para encaminhamento para ressonncia em carter de emergncia

(encaminhamento imediato aps confirmao do exame- somente na unidade

morumbi) so:

! Realizao de tomografia de crnio com leitura at o abdome; ! O critrio de emergncia destina-se apenas para pacientes elegveis para

terapia tromboltica com dvida diagnstica;

! Quando h suspeita de territrio vertebro-basilar at 12 horas do incio dos sintomas;

! Deve sempre haver acompanhamento mdico no transporte e realizao do exame (neuro ou anestesista).

Nos pacientes que receberam terapia tromboltica endovenosa e no se obteve sinais

recanalizao, sugerida por ausncia de melhora na escala de AVC do NIH e pelo

exame de Doppler transcraniano, sugere-se a realizao de ressonncia magntica ou

angiotomografia.

Nesses pacientes, se o mismatch for maior que 20%, avaliar a possibilidade e indicao

do resgate intra-arterial.

Os principais casos em que se sugere protocolo de imagem com ressonncia na fase

aguda em carter de urgncia (priorizao) so:

Pacientes que apresentaram melhora total dos dficits em que a suspeita principal

de ataque isqumico transitrio.

Pacientes com mais de 4 horas e 30 minutos do incio dos sinais e sintomas.

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Transporte intra-hospitalar

O encaminhamento dos pacientes para tomografia de crnio, ressonncia ou centro de

terapia intensiva deve ser realizado com acompanhamento mdico emergencista,

sendo responsabilidade do mdico da UPA e/ou do anestesiologista. obrigatrio o

uso do monitor cardaco de transporte bem como da maleta de transporte intra-

hospitalar (equipada com medicamentos e materiais para atender a parada

cardiorrespiratria).

Atendimento nas Unidades Externas

O atendimento inicial segue os mesmos passos do atendimento da UPA Morumbi,

porm a avaliao inicial realizada por um mdico emergencista.

A transferncia deve ser realizada aps o contato com a equipe da UPA-Morumbi,

neurologista e enfermeira da sala de emergncia.

O transporte do paciente das unidades de primeiro atendimento Alphaville, Perdizes-

HIgienpolis e Ibirapuera deve ser realizado em ambulncia UTI.

Aps a confirmao diagnstica de AVC o paciente pode ser transferido para Unidade

Morumbi ou para outro servio.

Caso o paciente seja elegvel para terapia tromboltica endovenosa, o alteplase deve

ser iniciado na unidade e o paciente deve ser transportado durante a infuso. O

fluxograma abaixo ilustra a comunicao entre as equipes nos casos de pacientes

elegveis para terapia tromboltica endovenosa.

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Na unidade Alphaville, considerando o tempo de transferncia 40 minutos, sero

considerados pacientes elegveis para terapia tromboltica intra-arterial os pacientes

que estiverem prontos para transferncia em at 5 horas do incio dos sintomas

Na unidade Ibirapuera, considerando o tempo de transferncia 10 minutos, sero

considerados elegveis para terapia tromboltica intra-arterial, aqueles pacientes que

estiverem prontos para a transferncia em at 5 horas e 30 minutos do incio dos

sintomas.

Na unidade Perdizes-Ibirapuera, considerando o tempo de transferncia de 20 minutos,

sero considerados elegveis para terapia tromboltica intra-arterial, aqueles pacientes

que estiverem prontos para a transferncia em at 5 horas do incio dos sintomas

Ao ser admitido na UPA Morumbi, todos os pacientes com hiptese ou confirmao

diagnstica de AVC devem ser reavaliados pelo neurologista.

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Terapia tromboltica endovenosa

A tromblise endovenosa deve ser realizada com o paciente sob monitorizao

cardiolgica e neurolgica (oximetria, eletrocardiograma, PA no-invasiva e

neurolgica clnica) na sala de emergncia da UPA ou UTI, acompanhado pelo mdico

da UPA, Intensivista ou mdico titular.

A deciso da indicao ou contra-indicao da tromblise tomada com base no

conjunto de informaes clnicas, radiolgicas e laboratoriais pelo mdico

emergencista e mdico titular.

Os critrios de incluso e excluso devem ser revistos antes da administrao do

alteplase e os riscos e benefcios do tratamento devem ser esclarecidos com

participao dos familiares e registrados na ficha clnica de acompanhamento de caso,

anexada ao pronturio.

Critrios de Incluso para Terapia Tromboltica Endovenosa

Incio dos sintomas entre 0 e 3 horas;

Incio dos sintomas at 4 horas e 30 minutos e NIHSS 4 horas e 30 minutos. Desconhecimento do horrio do inicio dos sintomas ou despertar com os sintomas (desde que o tempo entre a ltima vez que o paciente foi visto sem dficits

for superior a 4 horas e 30 minutos);

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Tromblise: contra-indicaes / risco

Hemorragia intracraniana prvia (independente do tempo) ou histria de malformao arteriovenosa ou aneurisma cerebral (leses com baixo risco de

sangramento com aneurismas no rotos devem ser avaliadas caso a caso);

Neoplasia intracraniana maligna; AVC isqumico ou infarto agudo do miocrdio < 3 meses; Suspeita de disseco de aorta; Puno de LCR em menos de 7 dias; Puno recente em vaso no compressvel; Sangramento ativo (exceto menstruao); Sangramento gastrointestinal ou gnito-urinrio nos ltimos 21 dias. Crise epilptica na instalao dos sintomas. Poder receber tromblise caso mdico emergencista/neurologista julgue que no se trate de Paralisia de Todd.

Coagulopatias: plaquetas < 100.000/mm3, uso de heparina nas ltimas 48 horas e TTPA> limite superior ou uso recente de anticoagulante oral e elevao do TP

(INR>1.5);

Trauma craniano fechado e/ou trauma de face < 3 meses. Presso arterial > 185/110mmHg apesar de tratamento. Cirurgia de grande porte nos ltimos 14 dias.

Contra-indicaes relativas

HAS grave e no controlada; Admisso c/ PAS > 180 ou PAD; Ressucitao Cardiorrespiratria traumtica ou > 10 min.; Demncia ou outras patologias intratveis; Cirurgia de grande porte < 3 semanas; Gravidez ou puerprio; lcera pptica ativa; Uso de cocana.

Outu

bro-

2011

Fatores de risco para sangramento

AVC prvio; NIHSS > 22; Glicemia capilar > 400 mg/dL; Uso de cocana; Insuficincia Renal; Leucaraiose importante; Pericardite ou endocardite bacteriana; Retinopatia diabtica.

Doppler Transcraniano

O Doppler Transcraniano (DTC) uma importante ferramenta para acompanhamento

do tratamento agudo e na evoluo do AVCI. recomendado que seja utilizado

durante o tratamento agudo para monitorizao da tromblise.

Dose e manejo

O paciente deve estar com 2 acessos venosos calibrosos em membros superiores e a

dose do rt-PA (alteplase) 0.9mg/Kg com mximo de 90 mg de dose total. Do total da

dose se infunde 10% em bolus em um minuto e o restante em uma hora.

O acesso venoso deve ser exclusivo e a infuso deve ser controlada atravs da bomba

de infuso. Para garantir a infuso completa a droga deve ser administrada na bureta

compatvel com a bomba de infuso institucional.

A escala do NIH deve ser realizada antes da administrao, aps o trmino, 6/6 horas

nas primeiras 24 horas e a presena do mdico emergencista ou o mdico do paciente

deve ser obrigatria. A NIHSS deve ser realizada uma vez ao dia at o 10 dia de

internao e na alta pelo enfermeiro responsvel pelo paciente e registrada em

impresso prprio.

Na presena de efeitos colaterais como hipotenso ou piora clnica, a infuso deve ser

diminuda ou interrompida at o controle da situao e a repetio da TC de crnio

deve ser considerada imediatamente.

Outu

bro-

2011

Tabela 1. Dose do alteplase de acordo com o peso do paciente

Peso do paciente (kg) Dose total (mg) Bolus (mg) 90% (mg)45 40,5 4,05 36,4546 41,4 4,14 37,2647 42,3 4,23 38,0748 43,2 4,32 38,8849 44,1 4,41 39,6950 45 4,5 40,551 45,9 4,59 41,3152 46,8 4,68 42,1253 47,7 4,77 42,9354 48,6 4,86 43,7455 49,5 4,95 44,5556 50,4 5,04 45,3657 51,3 5,13 46,1758 52,2 5,22 46,9859 53,1 5,31 47,7960 54 5,4 48,661 54,9 5,49 49,4162 55,8 5,58 50,2263 56,7 5,67 51,0364 57,6 5,76 51,8465 58,5 5,85 52,6566 59,4 5,94 53,4667 60,3 6,03 54,2768 61,2 6,12 55,0869 62,1 6,21 55,8970 63 6,3 56,771 63,9 6,39 57,5172 64,8 6,48 58,3273 65,7 6,57 59,1374 66,6 6,66 59,9475 67,5 6,75 60,7576 68,4 6,84 61,5677 69,3 6,93 62,3778 70,2 7,02 63,1879 71,1 7,11 63,9980 72 7,2 64,881 72,9 7,29 65,6182 73,8 7,38 66,4283 74,7 7,47 67,2384 75,6 7,56 68,0485 76,5 7,65 68,8586 77,4 7,74 69,6687 78,3 7,83 70,4788 79,2 7,92 71,2889 80,1 8,01 72,0990 81 8,1 72,991 81,9 8,19 73,7192 82,8 8,28 74,5293 83,7 8,37 75,3394 84,6 8,46 76,1495 85,5 8,55 76,9596 86,4 8,64 77,7697 87,3 8,73 78,5798 88,2 8,82 79,3899 89,1 8,91 80,19

100 90 9 81

Outu

bro-

2011

Fluxograma para atendimento ao paciente com AVC

0 a 4 horas e 30 minutos de evoluo

Suspeita de AVC entre 0 e 4 horas e 30 minutos de evoluo Escala LAPSS Cdigo AVC

Avaliao do Neurologista Escala do NIHSSEstabilizao A,B,C,D e E

Eletrocardiograma

NormalPerfil AVC 1 ou 2

IAM excludo

IAM confirmado

Protocolo IAM

CT de crnio sem contraste

Sinais de Hemorragia

Tratamento no tromboltico

Admisso na UTI

Consenso com mdico titularConsentimento da famlia

Registro no pronturio

Sim

Tromblise Endovenosa

No

Alteraes Isqumicas

Perfil Protocolo AVC1 : Tomografia de crnio, eletrocardiograma, Hemograma e Coagulograma completo; Sdio, potssio, uria, creatinina, glicemia e troponina

Perfil Protocolo AVC : Tomografia de crnio com acompanhamento anestsico, eletrocardiograma, Hemograma e Coagulograma completo; Sdio, potssio, uria, creatinina, glicemia e troponina

Existe contra-indicao para

tromblise?

Admisso na CTI

Acidente Vascular Cerebral Isqumico Tratamento tromboltico endovenoso

Outu

bro-

2011

Tratamento Endovascular do AVC

A injeo de drogas fibrinolticas por via intra-arterial utilizada para recanalizao

pela dissoluo do trombo/mbolo, atravs de sua ao local com menor dose.

A retirada mecnica do trombo com novos cateteres e instrumentos especficos

permite a recanalizao arterial com melhora da perfuso no territrio isqumico.

Estudos mostraram que a recanalizao utilizando instrumentos especficos como o

MERCI ou Penumbra, pode beneficiar pacientes com at oito horas de incio dos

sintomas

A janela teraputica para incio do tratamento com drogas fibrinolticas de at 6

horas, a partir do incio dos sintomas neurolgicos, em territrio carotdeo

estendendo-se h at 12 horas em territrio vrtebro-basilar. At oito horas de incio

dos sintomas, a recanalizao com instrumentos especficos como o MERCI e o

Penumbra parece ser benfica.

Indicaes

Nos pacientes com ocluso arterial aguda por trombose ou embolia na circulao

carotdea entre 4 horas e 30 minutos e 6 horas do incio dos sintomas neurolgicos (ou

at 8 horas caso apenas instrumentos como o MERCI ou Penumbra sejam utilizados),

ou no sistema vrtebro-basilar at 12 horas aps o incio dos sintomas. Devem ser

considerados os achados dos exames por imagem T.C e/ou R. M., idade do paciente,

magnitude dos dficits neurolgicos e a extenso do territrio comprometido.

Maro - 2009

Tcnica

Atualmente as principais drogas fibrinolticas utilizadas na circulao intracraniana, em

nosso meio: rtpa (Actilyse) e UK (urokinase). A dose habitual de rtpa intra-arterial de

0,3 MG. /kg diludos em soro fisiolgico 0,9%. atravs de injeo lenta aps

recanalizao mecnica do trombo. Este volume distribudo pr, ps e intra-trombo.

Heparina em baixas doses pode ser utilizada pelo introdutor arterial. A associao de

fibrinoltico e antiagregante plaquetrio questionada e necessita melhor avaliao.

Outu

bro-

2011

Complicaes

Hemorragias decorrentes da transformao de infarto cerebral isqumico em

hemorrgico podem ocorrer e devem ser consideradas quando da utilizao de drogas

fibrinolticas em pacientes com isquemia cerebral. O tempo do incio dos sintomas

neurolgicos at o incio da teraputica endovascular (janela teraputica) e a extenso

da rea comprometida so os principais fatores a serem considerados.

Indicaes

Incio dos sintomas entre 4 horas e 30 minutos e 6 horas;

NIH inicial entre 4 (exceto afasia) e 22;

Sintomas neurolgicos persistentes;

Ausncia de contra-indicaes tromblise.

Critrios de excluso

Incio dos sintomas > 6 horas (exceto territrio posterior at 12 horas);

Acordar com os sintomas (se o tempo entre a ltima vez que o paciente foi visto sem

dficits for superior a seis horas);

No saber o tempo de evoluo dos sintomas;

Existncia de contra-indicao absoluta tromblise.

Contra-indicaes

Hemorragia intracraniana prvia (independente do tempo) ou histria de malformao arteriovenosa ou aneurisma cerebral (leses com baixo risco de

sangramento com aneurismas no rotos devem ser avaliadas caso a caso);

Neoplasia intracraniana maligna; AVC isqumico ou infarto agudo do miocrdio < 3 meses; Suspeita de disseco de aorta; Puno de LCR em menos de 7 dias;* Puno recente em vaso no compressvel;*

Outu

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2011

Sangramento ativo (exceto menstruao); Sangramento gastrointestinal ou gnito-urinrio nos ltimos 21 dias.* Coagulopatias: plaquetas < 100.000/mm3, uso de heparina nas ultimas 48 horas e TTPA> limite superior ou uso recente de anticoagulante oral e elevao do TP

(INR>1.5);*

Trauma craniano fechado e/ou trauma de face < 3 meses. Presso arterial > 185/110mmHg apesar de tratamento. Cirurgia de grande porte nos ltimos 14 dias.*

*No so contra-indicaes tromblise mecnica.

Contra-indicaes relativas

Insuficincia renal crnica;

Alergia ao contraste iodado;

HAS grave e no controlada;

Admisso c/ PAS > 180 ou PAD;

Ressuscitao cardiorrespiratria traumtica ou > 10 min.; AVCI < 3 meses;

Demncia ou outras patologias sem alcance de cura;

Cirurgia de grande porte < 3 semanas;

Sangramento interno recente < 2 semanas;

Puno vascular em sitio no compressvel;

Gravidez;

lcera pptica ativa;

Uso de cocana.

Fatores de risco para sangramento

AVC prvio; NIHSS > 22; Glicemia capilar > 400 mg/dL; Uso de cocana; Insuficincia Renal;

Outu

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2011

Leucaraiose importante; Pericardite ou endocardite bacteriana; Retinopatia diabtica.

Outu

bro-

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Outu

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2011

Recomendaes aps rtpa

1. No utilizar antiagregante plaquetrio ou anticoagulante nas primeiras 24 horas aps administrao rtpa.

2. No realizar cateterizao arterial ou puno venosa profunda nas primeiras 24 horas

3. No passar sonda vesical at 30 minutos aps o trmino do rtpa. Se possvel evitar sonda vesical nas primeiras 24 horas aps a terapia tromboltica.

4. Evitar SNG nas primeiras 24 horas aps a terapia tromboltica. 5. Realizar tomografia de crnio e Hb, Ht, TP, TTPA entre 12-24 horas, para controle evolutivo.

6. O controle da presso arterial deve ser realizado nos seguintes intervalos de tempo:

7. Intervalo Freqncia

Primeiras 2 horas aps rtpa A cada 15 minutos

De 2 a 6 horas aps rtpa A cada 30 minutos

6 a 24 horas aps rtpa A cada hora

Deve-se manter os nveis menores que 180 X 105 mmHg e evitar nveis sistlicos

menores que 140mmHg.

8. O controle da temperatura axilar deve ser realizado cada duas horas e institudo medidas para hipertermia.

9. O controle da glicemia capilar deve ser realizado com intervalo mnimo de quatro em quatro horas e, nos casos de protocolo de insulina, de hora em hora.

10. Deve-se utilizar como medidas para profilaxia de trombose venosa profunda a compresso pneumtica e meias elsticas.

Outu

bro-

2011

Manejo das complicaes aps rtpa

A hipotenso arterial responde na maioria das vezes infuso de cristalides. Caso a

hipotenso arterial persista aps dois litros de infuso endovenosa de soluo salina

ou ocorram sinais de congesto pulmonar o uso de drogas vasoativas deve ser

cogitado.

1) Hemorragia cerebral aps administrao do rtPA

Existem dois tipos de hemorragia cerebral: petequial e intraparenquimatosa.

A hemorragia petequial subdividida em dois tipos: petquias apenas na margem do

infarto (HT1) e petquias dentro da rea de infarto, mas sem efeito de massa (HT2).

As hemorragias intraparenquimatosas so tambm subdivididas em dois tipos:

hemorragia que envolve < 30% da rea infartada (HP1) e hemorragia que envolve >

30% da rea infartada envolvida com efeito de massa (HP2).

denominada hemorragia cerebral sintomtica quando a hemorragia acompanhada

por piora de quatro pontos na escala de AVC do NIH.

Protocolo Sangramento Ps rtpa

Se piora neurolgica:

Suspender administrao do rtpa. Realizar tomografia de crnio urgente. Prosseguir para protocolo de sangramento.

Se sangramento (ou suspeita):

Cessar infuso do rtpa diante das seguintes situaes:

Piora do dficit neurolgico com diminuio do nvel de conscincia, cefalia, nusea e vmito e ou sinais sugestivos de hemorragia intracraniana.

Quando h aumento importante da presso arterial.

Outu

bro-

2011

Condutas

Garantir dois acessos venosos perifricos calibrosos (>18F) e administrar soluo fisiolgica.

Solicitar exames urgentes: Hematcrito (Htc) e hemoglobina, tempo de protrombina e tempo de protrombina parcial ativada, plaquetas, fibrinognio e

exames pr-transfusionais.

Solicitar avaliao da equipe de neurocirurgia se sangramento intracraniano. Infundir: 6 a 10 unidades de crioprecipitado, 2 a 3 unidades de plasma fresco

(se RNI> 1.5) ou ainda 6 a 8 unidades de plaquetas ou concentrado de hemcias

e reavaliar se Htc adequado..

Outu

bro-

2011

Reocluso arterial

Na vigncia de reocluso arterial em pacientes com menos de 6 horas de evento

isqumico em territrio da artria cerebral mdia evidenciada por Doppler

transcraniano ou angiografia por tomografia ou por ressonncia, pode-se tentar a

tromblise intra-arterial de resgate.

Evitar hipotenso arterial aps a terapia tromboltica parece ser uma recomendao

interessante para reduzir a freqncia de reocluso.

Outu

bro-

2011

Avaliao quanto Craniectomia em pacientes com AVCI

A avaliao da equipe de neurocirurgia deve ser solicitada precocemente.

Nos infartos que envolvem > 50% do territrio da artria cerebral mdia deve ser

considerada a hemicraniectomia descompressiva. Em infartos cerebelares, em

pacientes com rebaixamento do nvel de conscincia, a craniectomia suboccipital pode

ser necessria.

Os critrios que sugerem avaliao rpida quanto necessidade de hemicraniectomia

descompressiva so:

Envolvimento de >50% do territrio da artria cerebral mdia. Presena de sinais de neuroimagem sugestivos de herniao. Pacientes com menos de 60 anos. Infarto com volume 145cm3 pela RM.

Outu

bro-

2011

Avaliao Neurolgica

Os pacientes com diagnstico de Acidente Vascular Cerebral Isqumico Agudo, isto ,

tempo de evoluo inferior a 24 horas, devem ser avaliados nas primeiras 24 horas

seguindo os mnimos intervalos:

Todos os pacientes: Escala de Coma de Glasgow a cada 4 horas;

Pacientes trombolisados Escala de Coma de Glasgow a cada 4 horas;

Escala de AVC do NIHSS a cada hora nas primeiras 6 horas e a cada 6 horas nas

prximas 18 horas.

Pacientes no trombolisados Escala de Coma de Glasgow a cada 4 horas;

Escala de AVC do NIHSS uma vez ao dia.

Aps as primeiras 24 horas o enfermeiro assistencial responsvel por avaliar o

paciente atravs da escala de AVC do NIH uma vez ao dia at o 10 dia de internao.

Na alta hospitalar os pacientes devem ser avaliados pelo enfermeiro assistencial

atravs da escala de AVC do NIHSS e pelo enfermeiro do programa de acordo com a

Escala Modificada de Rankin.

Outu

bro-

2011

Investigao etiolgica AVCI

A investigao etiolgica precoce um elemento essencial na investigao do paciente

com AVC. A definio precoce do mecanismo resulta em uma abordagem diferenciada

e especfica melhorando a ateno ao paciente. A classificao mais utilizada at ento

a de TOAST. Nessa classificao os mecanismos possveis so: doena aterosclertica

de grandes artrias, doena de pequenas artrias, cardioembolia, outras etiologias e

os casos em que no se determina uma etiologia.

Classificao do AVCI TOAST

Aterosclerose de grandes artrias

Evidncia clnica de envolvimento cortical (afasias, negligncia) ou tronco cerebral e cerebelo AIT no mesmo territrio, sopro cervical

Tomografia ou ressonncia com infarto hemisfrico > 15 mm, leses cerebelares ou corticais

Angiografia convencional ou por ressonncia ou Doppler cervical ou transcraniano sugestivo de estenose > 50% no territrio envolvido.

Doena de pequenas artrias (lacuna)

Evidncia clnica de sndrome lacunar Histria de hipertenso arterial sistmica e diabetes Ausncia de envolvimento cortical Tomografia ou ressonncia normais ou com infarto < 15 mm (mais comumente

no territrio dominante das pequenas artrias perfurantes)

Cardioemblico

Fonte de alto risco Prtese valvar metlica, fibrilao atrial com ou sem estenose mitral, Trombo atrial ou ventricular, sndrome do no sinusal, infarto

Outu

bro-

2011

do miocrdio com menos de 4 semanas, miocardiopatia dilatada, parede

acintica de ventrculo esquerdo, mixoma atrial e endocardite bacteriana.

Fonte de mdio risco: Prolapso de vlvula mitral, calcificao ou estenose mitral, turbulncia atrial (smoke), aneurisma atrial septal, forame oval patente,

parede hipocintica de ventrculo esquerdo, infarto do miocrdio entre 4

semanas e 6 meses.

Outras etiologias

Vasculopatias no aterosclerticas como disseco de vasos cervicais, trombofilias

Indeterminado

No cumpre os critrios anteriores aps exaustiva investigao

Outu

bro-

2011

Preveno secundria para alta hospitalar

1. Rever diagnstico da etiologia do AVCI para preveno secundria 2. Avaliar dieta com nutrio e necessidade de sonda nasoenteral ou gastrostomia 3. Manuteno de antiagregante plaquetrio de escolha (AAS ou clopidogrel) 4. Nos casos em uso do Protocolo de heparina para pacientes neurolgicos, iniciar warfarin (manter RNI entre 2-3)

5. Rever se h alguma complicao clnica, realizar exames de rotina (eletrlitos e hemograma)

6. Rever se h piora do dficit neurolgico relacionada etiologia ou complicao secundria como edema.

7. Reavaliar orientao para reabilitao aps a alta hospitalar. 8. Alta com definio etiolgica e uso de antiagregante plaquetrio ou anticoagulante oral de acordo com etiologia.

9. Avaliar a indicao da vacinao contra pneumococo ou influenza (fluxogramas vacinao).

10. Avaliar Escala de AVC do NIH e Rankin da alta hospitalar. 11. Preveno dos fatores de risco vascular:

Hipertenso arterial (preferncia por inibidores da ECA, losartan) Dislipidemia: iniciar estatina Cessao do tabagismo e etilismo Avaliao com fisiatra para exerccios regulares Reviso de hbito nutricional Controle da obesidade e controle da circunferncia abdominal Terapia de reposio hormonal no indicada Estenoses carotdeas sintomticas > 50% devem ser avaliadas para tratamento

cirrgico ou endovascular aps a fase aguda

Uso de vitamina B12 e acido flico se hiperhomocisteinemia Acompanhamento com mdico titular ambulatorial aps a alta hospitalar agendado,

bem como reabilitao

Outu

bro-

2011

Atendimento ao Acidente Vascular Cerebral Hemorrgico

A hemorragia intracerebral espontnea ou Acidente Vascular Cerebral

Hemorrgico (AVCH) definida como um sangramento espontneo resultante da

ruptura de pequenas artrias cerebrais penetrantes em diferentes localizaes. O

AVCH corresponde a 10-15% de todos os acidentes vasculares cerebrais,

representando, nos Estados Unidos da Amrica, cerca de 50.000 novos casos por ano.

A mortalidade dessa doena de cerca de 35 a 56% ao final de 30 dias e somente 20%

dos sobreviventes estaro independentes em 6 meses. Nesses pacientes, o volume do

hematoma intracerebral um importante preditor de morbidade e mortalidade.

Hematomas com volume maior que 30 cm3

se associam com prognsticos

desfavorveis e aqueles com volume maior que 60 cm3

geralmente so fatais. Sabe-se

que em at 1/3 dos casos, os hematomas podem aumentar seu volume aps o evento

inicial, especialmente nas primeiras trs a seis horas, ocasionando deteriorao

neurolgica progressiva.

O uso do fator VII recombinante administrado nas primeiras trs horas do incio

dos sintomas em pacientes com AVCH causou grande expectativa na comunidade

neurolgica aps a publicao dos resultados de um estudo de fase II que mostrou que

a medicao capaz de prevenir a expanso do hematoma intracraniano.

Infelizmente, em estudo de fase III, a preveno da expanso do hematoma no se

traduziu em benefcios clnicos.

O National Institute of Neurolgica Disorders and Stroke (NINDS) desenvolveu

um consenso sobre as prioridades em pesquisa em AVCH, a saber: estratificao da

gravidade da doena, escolha dos parmetros mais relevantes de desfecho, estratgias

para diminuir o risco de aumento do hematoma e indicaes de tratamento cirrgico.

Dentro deste panorama, vrios estudos esto em andamento, incluindo as

indicaes e resultados das intervenes cirrgicas, o controle da presso arterial e o

uso precoce de hemostticos. Entretanto, os papis destas intervenes no

tratamento do AVCH ainda no foram completamente estabelecidos, sendo, portanto

de grande importncia o rigoroso acompanhamento e a monitorizao intensiva

Outu

bro-

2011

desses pacientes na fase aguda, alm do controle de comorbidades para evitar as

complicaes inerentes a enfermidade e facilitar a reabilitao.

Outro foco de investigao em pacientes com AVCH a identificao atravs de

exames de neuroimagem dos hematomas que apresentam uma chance maior de

expanso. Caractersticas de neuroimagem como o spot sign, observados com a

realizao de angiotomografia de crnio na fase hiperaguda do AVCH podem no futuro

ajudar a selecionar pacientes que se beneficiam de terapia hemosttica precoce.

O tratamento de diferentes enfermidades de alta prevalncia com auxlio de

protocolos importante por estarem respaldados nas melhores prticas baseadas em

evidncias cientficas, alm de poderem ser monitorados por indicadores de qualidade

que nortear os resultados e seus ajustes (Figura 1). O estabelecimento de diretrizes

facilitam o manejo clnico de doenas potencialmente graves e com prognstico

muitas vezes reservado, como caso do AVCH.

Atendimento inicial

Aps a evidncia de sangramento intracraniano de origem no traumtica no exame

de imagem, a equipe deve seguir as diretrizes para o tratamento do AVCH ou

Hemorragia subaracnidea.

O mdico emergencista deve aplicar a escala de Coma de Glasgow e escala de AVC do

NIHSS na avaliao inicial de todos os pacientes e em casos de AVCH a ICH score e, em

casos de Hemorragia Subaracnidea (HSA) a escala de Fisher e Hunt Hess (escalas para

avaliao dos pacientes com AVC).

Outu

bro-

2011

Outu

bro-

2011

Tratamento Clnico do AVCH

O tratamento clnico do AVCH baseia-se no controle das complicaes das

doenas pr-existentes como hipertenso arterial, diabetes melitus e coagulopatias,

bem como no manejo adequado da hipertenso intracraniana e das eventuais crises

convulsivas.

Outu

bro-

2011

Protocolo de Controle da Hipertenso Arterial na Fase Aguda da Hemorragia

Intracerebral Espontnea

Sabe-se que os nveis de presso arterial (PA) correlacionam-se diretamente com a

gravidade e o prognstico da hemorragia intracerebral. Entretanto, ainda incerto se

o controle da PA muda o prognstico final do paciente e quais seriam os nveis

pressricos desejados para este objetivo. At o momento, a relao entre presso

arterial sistmica, prognstico e aumento do hematoma ainda no est

completamente definida.

Quando tratar a HA na fase aguda da Hemorragia Intracerebral ?

Nas emergncias hipertensivas:

Edema Agudo de Pulmo Insuficincia Cardaca Congestiva Isquemia Miocrdica Disseco Artica Encefalopatia Hipertensiva Eclampsia Insuficincia renal aguda.

Na Hipertenso Arterial Grave, definida como:

PAM maior que130 mmHg PAS maior que 180 mmHg PAD maior que 105 mmHg

Como realizar a monitorizao a Presso Arterial?

PA no Invasiva

Cada 15 minutos nas primeiras 2 horas; Cada 30 minutos nas prximas 06 horas;

Outu

bro-

2011

Cada 60 minutos at 24 horas

PA Invasiva

recomendada nos casos graves e quando for necessrio o uso de anti-hipertensivos intravenosos, como o nitroprussiato de sdio.

Tratamento da HA na fase aguda da Hemorragia Intracerebral.

PAS < 180 mmHg PAD < 105 mmHg PAM < 130 mmHg

No Tratar

PAS = 180 a 230 mmHg PAD = 105 a 140 mmHg PAM >130 mmHg (em duas medidas feitas a cada 5 min.)

Esmolol 500 mcg/kg IV em 1 minuto, seguido de 50 a 200 mcg/kg/min, titulado para o efeito desejado de reduo de 15% - 20% da PA. Nitroprussiato de sdio, se no houver controle com esmolol ou se houver contra-indicao para o uso de beta-bloqueadores. Dose de 0,5 a 10 mcg/kg/min, titulado para o efeito desejado de reduo de 15% - 20% da PA.

PAS > 230 mmHg PAD > 140 mmHg (em duas medidas feitas a cada 5 min.)

Nitroprussiato de sdio na dose de 0,5 a 10 mcg/kg/min, titulado para o efeito desejado de reduo de 15% - 20% da PA.

Se PIC disponvel

Manter PPC > 70 mmHg

Diluio Padro:

Nitroprussiato de Sdio: Apresentao: 25 mg/ml (ampolas de 2 ml = 50 mg) Diluio: SG 5% 250 ml Nitroprussiato 1 ampola (50 mg) Concentrao: 0,2 mg/ ml ou 200 mcg/ ml

Outu

bro-

2011

O manejo da hipertenso arterial na fase aguda do AVCH descrito acima baseia-se no

consenso americano em AVCH publicado em 2007. Dados de pesquisas recentes

sugerem um benefcio teraputico com um manejo mais agressivo da PA em pacientes

com AVCH. Em estudo observacional, expanso do hematoma ocorreu em 9% dos

pacientes com PA sistlica abaixo de 150 mmHg e em 30% dos pacientes com PA acima

de 160mmHg. Os estudos clnicos ATACH (The antihypertensive treatment of acute

cerebral hemorrhage) e INTERACT ( Intensive Blood Pressure Reduction in Acute

Cerebral Hemorrhage) mostraram que abaixar a PA de pacientes com AVCH para nveis

inferiores a 140 mmHg leva a um decrscimo na freqncia da expanso de

hematomas sem aumento de eventos adversos. Em ambos os estudos no houve

diferena de mortalidade ou disabilidade em trs meses entre o grupo tratado de

maneira mais conservadora e o que recebeu manejo agressivo da PA. Como o efeito no

prognstico clnico final do manejo mais agressivo da PA ainda no foi determinado,

nosso protocolo ainda segue as recomendaes do consenso publicado em 2007.

Intubao Orotraqueal (IOT)

Estudos observacionais mostraram que aproximadamente 30% dos pacientes com

AVCH supratentorial e quase todos os pacientes com hemorragia em tronco enceflico

ou cerebelo apresentam ou rebaixamento do nvel de conscincia ou fraqueza da

musculatura bulbar necessitando de intubao orotraqueal. Quando ocorre a

necessidade de IOT de um paciente neurologicamente grave, dois cuidados principais

devem ser tomados, alm dos habituais:

Evitar elevao excessiva da presso intracraniana Evitar queda significativa da presso arterial

A ocorrncia de qualquer das situaes acima descritas, acarreta queda da presso de

perfuso cerebral (PPC) com conseqncias graves e muitas vezes irreversveis.

Existem vrios mtodos para se fazer a IOT nestes pacientes e, desde que sejam

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evitados os eventos acima, poder ser utilizado o procedimento de maior prtica pelo

mdico. Variaes do mtodo conhecido como Seqncia Rpida de Intubao so

muito utilizadas e apresentam um bom perfil de segurana nestas situaes, a saber:

a- Sempre que possvel, preparare a intubao com alguma antecedncia:

Oxignio, mscara-bolsa-reservatrio e aspirador devem estar disponveis. Selecione

as drogas e o tubo, prepare o ventilador, designe seus auxiliares, antecipe a

possibilidade de uma via area difcil, monitore o paciente (eletrocardiograma, PA,

saturao de oxignio), informe-se quanto ao estmago cheio, estabelea um acesso

venoso, verifique se um caso de trauma e proteja a coluna cervical.

b- Sempre que possvel, ventile o paciente com mscara e oxignio a 100% por 5

minutos.

Nesta fase evite compresses da bolsa, pois aumenta as chances de distenso gstrica.

c- Aplique a droga sedativa

Damos preferncia ao etomidato, uma vez que esse frmaco produz pouca alterao

hemodinmica. Outras opes: midazolan, propofol (causam hipotenso). Pode-se

usar 2 ml de fentanil antes do etomidato, para diminuir o aparecimento de abalos

mioclnicos.

Etomidato:

Dose 0,1 a 0,3 mg/ kg

Ampola de 10ml, com 2mg/ ml

d- Aplique o bloqueador neuromuscular

Damos preferncia ao cisatracurium ou ao vecuronio. A princpio, no utilize

bloqueadores neuromusculares em casos que se antecipa via area difcil ou quando

ventilar com bolsa-mscara no for possvel ou for ineficiente.

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Cisatracurium:

Dose: 0,15 0,2 mg/ kg IV

Ampola com 2 ou 5 mg/ ml

Vecuronium:

Dose: 0,1 a 0,2 mg/ kg IV

Ampola com 4 ou 10 mg.

e- Realize a manobra de Sellick (compresso cricide)

f- Com o paciente relaxado, realize a laringoscopia e proceda intubao traqueal.

(observao: em alguns servios utiliza-se a lidocana 1 a 1,5mg/ kg antes da intubao,

nos casos de hipertenso intracraniana.)

g- Confirme o posicionamento do tubo. Ausculta, Inspeo do trax, Saturao de

Oxignio e CO2 expirado. Ajuste o ventilador mecnico e avalie a necessidade de

sedao adicional

Correo de Coagulopatia

Deve-se colher de imediato coagulograma completo, bem como dosagem de

hemoglobina, especialmente se houver suspeita ou relato de uso de anticoagulantes.

Nessas situaes, o coagulograma deve ser repetido a cada 4 ou 6 horas, at que se

normalize. Os pacientes anticoagulados com dicumarnicos, podem ter a

anticoagulao revertida com o uso do Plasma Fresco Congelado (PFC) ou pela

vitamina K. O uso de 10 mg IV de vitamina K melhora substancialmente a coagulao

dentro de 4 horas. Dependendo do resultado, a dose poder ser repetida at 3 vezes.

A dose de PFC para reverter a anticoagulao de 15 ml/ kg (10-20ml/ kg), o que

representa para um indivduo de 70kg cerca de 4 a 5 unidades de PFC. Seu efeito

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imediato, mas pode ocasionar sobrecarga volmica em alguns pacientes. Outros

possveis tratamentos para reverter a anticoagulao incluem o uso dos concentrados

de protrombina ou de fator VII ativado.

Avaliao Neurolgica dos Pacientes na Unidade Neuro-Intensiva

Segue-se a rotina abaixo.

O enfermeiro realiza a avaliao neurolgica a cada hora, que inclui:

Escala de Coma de Glasgow, nos pacientes no sedados; Escala de Agitao-Sedao, nos pacientes sedados; Dimetro das pupilas e a pesquisa do reflexo fotomotor; Fora muscular nos quatro membros, nos pacientes conscientes.

Os dados de monitorizao so anotados a cada hora e incluem:

Presso arterial mdia (PAM)

Presso intracraniana (PIC)*

Presso de perfuso cerebral (PPC)*

Saturao de Oxignio (SpO2)

Concentrao de CO2 expirado(ETCO2)

Temperatura

Glicemia (se insulina IV)

* Em pacientes em monitorizao de presso intracraniana.

Atuao do mdico intensivista:

o responsvel pelo diversos aspectos do suporte avanado de vida. Coordena a equipe multiprofissional que atua na UTI. Faz a avaliao neurolgica e geral a cada 6 horas e sempre que for necessrio. Aplicao de outras escalas como: National Institute Health Stroke Scale

(NIHSS), e Intracerebral Hemorrhage Scale (ICH).

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2011

Adeso aos protocolos de tratamento gerais e especficos. Comunicao com os mdicos assistentes para discusso de intervenes,

evoluo e planejamento do tratamento.

Controle da Temperatura

Tem sido demonstrado que a hipertermia no apenas um marcador de

gravidade, mas tambm tem influncia direta no prognstico dos pacientes

neurolgicos graves. A febre aumenta a mortalidade precoce e tardia, piora a

hipertenso intracraniana e aumenta a quebra da barreira hematoenceflica, entre

outros efeitos.

Meta:

Temperatura Central < ou = a 37, 5 C

Temperatura Axilar < ou = a 37 C

So particularmente deletrias as temperaturas centrais maiores que 38 C.

Idealmente, a temperatura monitorizada deveria ser a intracraniana. No sendo

possvel, dever ser monitorizada a temperatura retal, a esofgica ou a timpnica. A

temperatura axilar inadequada e, sempre que possvel, deve ser evitada nos

pacientes graves.

Aps o primeiro pico febril, o paciente dever ter prescrio de anti-trmicos em

horrios fixos. Geralmente, alternamos a cada 3 horas dipirona (100mg/ dose,

intravenosa) e acetaminofen (500mg/ dose, via sonda enteral ou oral). Nos pacientes

que permanecem febris, no havendo contra-indicaes ao uso de anti-inflamatrios

no hormonais, pode ser tentado o uso de naproxeno ou outro anti-inflamatrio .Nos

pacientes sedados profundamente, a utilizao de mtodos fsicos de controle da

temperatura geralmente eficiente (colcho trmico, compressas frias, dentre

outros).

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Controle da Glicemia

A hiperglicemia piora a leso neurolgica, entre outros efeitos, por aumentar a acidose

intracelular e aumentar a produo de radicais livres. Apesar de ainda no existirem

estudos definitivos controlando agudamente a glicemia em pacientes com AVCH, a

reduo ativa da hiperglicemia pelo uso de insulina recomendada pela maioria das

diretrizes publicadas. Na Terapia Intensiva, a glicemia capilar inicialmente medida a

cada 4 horas em todos os pacientes nas primeiras 48 horas. Estes intervalos so

diminudos ou aumentados de acordo com a obteno do controle glicmico.

Meta:

glicemia ao redor de 140 mg/dl.

Valores glicmicos maiores do que 140 mg/dL devero ser reduzidos com o uso de

insulina Regular subcutnea (SC). Caso os nveis glicmicos permaneam elevados por

mais de 3 medidas, apesar da complementao de insulina SC, o paciente passar a

receber infuso contnua de insulina (IV).Sempre necessrio considerar se o aporte

calrico est adequado e se o paciente est em uso de drogas hiperglicemiantes.

importante enfatizar que no existem evidncias cientficas para o uso de

corticosterides no tratamento da hemorragia intracerebral espontnea.

Protocolo de Insulina endovenosa Contnua

Vide captulo de Protocolos de controle clnico do AVC

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Monitorizao e Controle da Presso Intracraniana (PIC)

No existem recomendaes definidas para a utilizao da monitorizao da presso

intracraniana na hemorragia intracerebral espontnea, mas ela pode ser muito til em

pacientes selecionados. Dentre as possveis indicaes esto:

Grandes hematomas, que apresentem efeito de massa. Presena de hemorragia intraventricular. Casos graves com Glasgow menor do que 9. Pacientes sedados, com avaliao neurolgica prejudicada.

Os princpios aplicados no controle da PIC em pacientes com AVCH so semelhantes

aos utilizados para pacientes com Trauma Cranioencefilco grave:

Avalie e trate os casos de PIC maior do que 20-25 mmHg por mais de 5-10 min. Sempre que possvel, drene lqor para controlar a PIC. Mantenha a PPC maior que 60-70 mmHg, com expanso volmica e uso de

drogas vasoativas, quando necessrio.

Meta:

PPC > 60-70 mmHg e PIC < 20-25 mmHg

Nos casos de hipertenso intracraniana (HIC), mantenha o paciente em

sedao.. A sedao pode e deve ser suspensa periodicamente para apropriada

avaliao neurolgica exceto em pacientes com HIC refratria. Como escolhas, pode-se

utilizar Midazolan ou Propofol, associados ou no ao Fentanil.

Nos casos em que a PIC permanece elevada apesar da otimizao do

tratamento clnico e cirrgico, considere o uso de Thionembutal.

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Mantenha o paciente normoventilado ou levemente hiperventilado, ou seja,

mantenha a ETCO2 entre 30 e 35 mmHg.

Utilize Manitol 20%, 0,5g/kg/dose, se a PIC no responder a outras medidas.

Reponha a diurese quando necessrio. Acompanhe o gap osmolar previamente a cada

tratamento com manitol.

Mantenha a cabeceira da cama a 30 graus, pescoo livre de compresses e a

cabea em posio centrada (neutra).

Controle rapidamente a febre e a hiperglicemia

Utilize hiperventilao e manitol se houver deteriorao sbita e comunique o

neurocirurgio.

Considere a utilizao de medidas no convencionais como o uso de soluo

salina hipertnica e hipotermia nos casos refratrios.

Profilaxia de Crises Epilpticas

Aproximadamente 8% dos pacientes com AVCH apresentam uma crise epilptica

dentro de um ms do incio dos sintomas que so mais freqentes em pacientes com

hematomas lobares. No entanto, monitorizao eletroencefalogrfica em um estudo

observacional mostrou que 28% dos pacientes com AVCH podem apresentar crise

epilptica subclnica dentro das primeiras 72 horas ps admisso. Portanto, o limiar

para solicitao de eletroencefalograma em pacientes com AVCH deve ser baixo. Com

base na reduo de risco descrita em estudos observacionais, um curto curso de

medicao antiepilptica pode ser recomendado para pacientes com hemorragia lobar

ou naqueles que apresentam crise epilptica clnica.

Profilaxia da Hemorragia Digestiva de Estresse

Aproximadamente 30% dos pacientes com hemorragia intracraniana tm hemorragias

gstricas. Os pacientes com AVCH devero receber profilaxia para hemorragia

digestiva de estresse, em particular aqueles que estiverem com hipertenso

intracraniana, ventilao mecnica ou apresentarem coagulopatia.

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Recomenda-se o uso de:

Ranitidina 50 mg IV 8/8hs ou

Omeprazol (ou similar) 40 mg IV 12/12 hs nas primeiras 48 hs, seguido de 40 mg 1x/dia.

Profilaxia de trombose venosa profunda

Nas primeiras duas semanas aps o AVCH, trombose venosa profunda (TVP) pode ser

detectada por ultrassonografia em at 40% dos pacientes. Pacientes hemiplgicos e

com altos nveis de dmero D apresentam um risco maior. As recomendaes do

consenso Americano para manejo do AVCH publicadas em 2007 sugerem que em

pacientes hemiparticos ou hemiplgicos aps AVCH, meias de compresso

pneumtica intermitente devem ser utilizadas. Depois da documentao de que a

hemorragia intracraniana no se encontra em expanso, profilaxia com heparina no

fracionada ou heparina de baixo peso molecular pode ser considerada, geralmente no

terceiro a quarto dia aps incio dos sintomas. Pacientes com AVCH e TVP proximal,

principalmente pacientes com embolia pulmonar subclnica, podem ser avaliados

quanto a possibilidade de colocao de um filtro de veia cava inferior

Tratamento cirrgico do AVCH

O tratamento cirrgico do AVCH depende do volume e da localizao do hematoma

intracerebral, da presena de sangue nos ventrculos e o quadro clnico do paciente

(Figura 3). Estudos recentes demonstram a importncia de se incluir mais indicadores

nos critrios para interveno neurocirrgica, uma vez que a anlise criteriosa de

publicaes de sries de casos de AVCH demonstram no haver diferenas na

morbidade e na mortalidade dos pacientes tratados cirurgicamente. Um estudo clnico

randomizado (STICH-The surgical trial in Intracerebral Hemorrhage) comparou cirurgia

precoce (20 horas do incio dos sintomas) com tratamento conservador, no tendo

demonstrado diferena no prognstico entre os grupos.

No entanto algumas recomendaes existem quanto ao manejo cirrgico do AVCH:

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1- Pacientes com hemorragia cerebelar > 3 cm que apresentam deteriorao neurolgica, compresso de tronco enceflico ou hidrocefalia devem ser

submetidos a procedimento cirrgico de urgncia.

2- Em pacientes com hematomas lobares distantes 1 cm ou menos da superfcie cortical , evacuao do hematoma por craniectomia convencional pode ser

considerada.

3- Existem poucos dados de literatura para avaliar o impacto da craniectomia descompressiva no prognstico de pacientes com AVCH.

As novas perspectivas do tratamento do AVCH passam por cirurgias menos invasivas,

uso de agentes hemostticos na fase precoce da doena e uso de medicao

tromboltica atravs de derivao ventricular externa em pacientes com hemorragia

intraventricular .

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2011


Reabilitao dos pacientes com


Verso eletrnica atualizada em Outubro

2011

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Atuao do Mdico Fisiatra no Centro de Atendimento ao Paciente com AVC

A reabilitao de pacientes portadores de leses neurolgicas um processo que visa

recuperao precoce dos dficits, a reintegrao na vida em comunidade com o melhor

resultado funcional possvel e a qualidade de vida de pacientes e familiares.

Tem como metas:

Preveno de complicaes fsicas ou cognitivas secundrias; Reduo dos dficits sensrios, motores e cognitivos; Compensao e adaptao s incapacidades fsicas e cognitivas; Aquisio de novos engramas neuromotores (neuroplasticidade e reaprendizado); Aproveitamento mximo do potencial residual das funes corpreas (treino e

aperfeioamento);

Reaprendizado, mudana e reformulao tambm na esfera social, comportamental, familiar, estudantil e profissional;

Independncia e qualidade de vida para pacientes e familiares.

Para isso devemos contar com uma equipe mdica e interdisciplinar capacitada e

dedicada ao paciente neurolgico.

O mdico fisiatra integra a equipe de assistncia ao paciente com AVC, com a

finalidade de otimizar o processo de reabilitao, desde a fase de internao at a alta

hospitalar, e posteriormente, com o atendimento no Centro de Reabilitao.

A avaliao do mdico fisiatra deve ser realizada atravs da prescrio do mdico

titular/ assistente do paciente.

Esta avaliao tem como objetivo a qualificao e quantificao das deficincias e

incapacidades, a coordenao da equipe interdisciplinar de reabilitao e o

planejamento dos objetivos e estratgias ao longo de todo o processo reabilitacional.

Em conjunto com o mdico titular e a equipe multiprofissional, e levando em conta o

quadro clnico e as atuais necessidades do paciente e de seus familiares e cuidadores,

Outu

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2011

sero estabelecidos objetivos e metas a serem atingidos, bem como os prazos

necessrios para tal.

A atuao do mdico fisiatra visa, portanto, promover reabilitao integrada e

contnua, com adoo de metas e objetivos de reabilitao definidos para o estado

atual do paciente, de forma a otimizar a indicao e utilizao dos recursos

reabilitacionais.

Este tambm o mdico responsvel pela aplicao de escalas funcionais de avaliao

das incapacidades, como a Medida de Independncia Funcional (MIF), a realizao de

bloqueio neuromuscular com toxina botulnica tipo A ou fenol, a aplicao da

acupuntura, a prescrio de recursos de tecnologia assistiva como prteses e rteses,

entre outros recursos de reabilitao.

Na alta hospitalar, ser entregue pelo mdico fisiatra equipe assistencial, uma

sugesto de plano de cuidados de reabilitao, que poder ser seguido pelo paciente e

seus cuidadores aps a alta, em continuidade ao que j foi iniciado no hospital.

Caso haja indicao de prosseguimento do tratamento reabilitacional, o paciente

recebe instrues e encaminhamentos para dar continuidade ao trabalho de

reabilitao como paciente externo.

Outu

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Fluxograma de Atendimento do Mdico Fisiatra dos Pacientes Inseridos no Protocolo AVC

Mdico titular do paciente solicita avaliao do mdico fisiatra

Enfermeiro responsvel pelo paciente aciona o mdico fisiatra no centro de reabilitao

Mdico fisiatra realiza avaliao inicial

Registros:* Evoluo mdica* Programa de Reabilitao* Ficha clnica de registro de caso

Discute o caso com o mdico titular e aciona as terapias necessrias para continuidade da assistncia

Mdico fisiatra mantm acompanhamento do paciente at a alta ou solicitao do mdico titular

Outu

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Avaliao da deglutio e comunicao


Verso eletrnica atualizada em Maro 2010

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Atuao Fonoaudiolgica

A atuao do fonoaudilogo no Protocolo de Acidente Vascular Cerebral pressupe a avaliao da

deglutio de todos os pacientes com diagnstico de AVC isqumico e hemorrgico, com ou sem

queixas relacionadas deglutio, seguindo critrios de elegibilidade. A continuidade da assistncia,

assim como demais avaliaes (comunicao, por exemplo) dependero da necessidade de cada caso.

Deglutio e o AVC

Estudos sobre deglutio apontam que o AVC uma das causas mais comuns de disfagia. O dado mais

alarmante o fato da disfagia decorrente de AVC poder ser a principal causa de morbidade relacionada

s complicaes respiratrias e desnutrio.

Entre 30 e 50% dos AVCs resultam em disfagia neurognica orofarngea, podendo aumentar para at

80% nos casos de AVC em tronco cerebral. Os AVCs do tipo isqumico tendem a ter conseqncias

mais brandas que o AVC hemorrgico, geralmente mais graves, com maior extenso, mas ambos

merecem ateno.

Em muitos casos, o paciente pode no apresentar manifestaes clnicas evidentes de disfagia, mas

pode ocorrer broncoaspirao silente, ou microaspirao, o que aumenta ainda mais a taxa de

morbidade e/ou mortalidade.

Outros estudos demonstram que a disfagia manifesta-se especialmente durante os primeiros dias

ps-AVC, estando presente em cerca de 51% dos pacientes nos 2 primeiros dias aps o episdio, e

reduzindo sua incidncia para 27% dos pacientes nos prximos sete dias. Aps seis meses do episdio

inicial, a maioria das dificuldades de deglutio est sanada, mas cerca de 8% dos pacientes ainda

mantm disfagia orofarngea, com risco de broncoaspirao.

Atualmente h uma tendncia mundial de crescente preocupao de toda a equipe interdisciplinar, em

oferecer ao paciente, o mais precoce possvel, mais do que suporte de vida e estabilidade clnica,

investindo-se em procedimentos que minimizem os riscos de complicaes, melhorem a qualidade de

vida neste perodo agudo e iniciem o preparo para a reabilitao de seqelas da doena. A avaliao

precoce da deglutio em pacientes com AVC em jejum por via oral visa identificao rpida da

disfagia e preveno de complicaes clnicas advindas da mesma, o que possibilitar a reduo do

tempo de internao.

Algumas caractersticas comuns aos pacientes de AVC :

Ausncia, prejuzo acentuado ou mnimo atraso no disparo da fase farngea da deglutio. A aspirao pode ocorrer por escape anterior de alimento ou lquido devido reduo do controle

lingual.

Prejuzo da movimentao lingual em diferentes graus (leve, moderado ou severo).

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Prejuzo da movimentao farngea em diferentes graus (leve, moderado ou severo), levando aspirao.

Reduo da proteo larngea, principalmente nos casos de AVC de tronco, com aspirao durante a deglutio.

Acionamento e critrios para avaliao da deglutio para pacientes com AVC

Ao ser diagnosticado o AVC, o enfermeiro responsvel pelo paciente comunica ao fonoaudilogo

(atravs do bip) a necessidade da realizao da avaliao de deglutio em jejum, isto antes da

liberao de lquidos e alimentos e administrao de medicamentos por via oral (fluxograma 1).

Os critrios adotados para no realizao da deglutio so:

! Regresso total do dficit neurolgico ao liberar o jejum por via oral; ! Pacientes que utilizam durante todo perodo de internao via alternativa de alimentao

como sonda nasoenteral, via parenteral e gastrostomia.

Obs.A no realizao da avaliao em jejum no exclui a avaliao posterior do paciente.

O fonoaudilogo realiza a avaliao clnica do paciente a fim de detectar possveis sinais de disfagia e

sugere a continuidade ao tratamento, se necessrio, que s ser realizado aps a anuncia do mdico

titular.

A avaliao da deglutio engloba a verificao do pronturio, uma breve anamnese com o paciente

e/ou familiar, a avaliao morfofuncional da deglutio de saliva e de alimentos, e no caso da presena

de disfagia, a caracterizao do grau de severidade da mesma, utilizando a verso adaptada da escala de

severidade da disfagia

Verso adaptada da Escala de Severidade da Disfagia (ONeil).

Nvel 7 Normal em todas as situaes

Caractersticas/

Dieta

! Dieta normal; no so necessrias estratgias compensatrias ou tempo maior para a refeio

Nvel 6 Dentro dos limites funcionais/ independncia modificada

Caractersticas/

Dieta

Dieta normal; deglutio funcional; pode haver um atraso leve na fase oral ou

farngea; paciente pode necessitar de um tempo maior para a refeio; pode

haver desvios leves, resolvidos espontaneamente pelo paciente, no h sinais de

penetrao ou aspirao com qualquer consistncia.

Nutrio completa via oral: dieta normal

Nvel 5 Disfagia Leve: superviso distante; pode necessitar restrio de uma

consistncia alimentar.

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Caractersticas/

Dieta

Presena de 1 ou mais dos seguintes sinais:

! Reduo da mastigao e reteno oral de alimento com possibilidade de limpeza espontnea;

! Reteno de alimento em faringe com limpeza espontnea; ! Aspirao s de lquidos finos e com reflexo de tosse forte para limpar completamente a laringe.

Nvel 4 Disfagia Leve/Moderada: superviso intermitente; necessrias pistas e

manobras especficas; pode haver restrio de uma ou duas consistncias.

Caractersticas/

Dieta


! Reteno de alimento em cavidade oral, com necessidade de manobra para limpeza;

! Reteno de alimento em faringe com limpeza aps manobra; ! Aspirao de uma consistncia, com reflexo de tosse fraco para limpar completamente a laringe ou penetrao larngea com tosse com 2

consistncias;

Nvel 3 Disfagia Moderada: total assistncia, superviso; manobras especficas so

fundamentais; pode haver restrio de duas ou mais consistncias.

Caractersticas/

Dieta


! Moderada reteno de alimento em cavidade oral, com necessidade de manobra para limpeza;

! Moderada reteno de alimento em faringe com limpeza aps manobra;

! Penetrao larngea sem tosse com uma ou mais consistncias; ! Aspirao de 2 consistncias, com reflexo de tosse fraco ou sem

reflexo;

! Nutrio completa via oral: dieta modificada e/ou independncia.

Nvel 2 Disfagia Moderadamente Severa: assistncia mxima ou uso de estratgias

com dieta via oral parcial; tolera apenas uma consistncia de forma segura,

porm somente com o uso de manobras especficas.

Caractersticas/

Dieta


! Severa reteno de alimento em faringe, com necessidade de vrias manobras de limpeza ou sem capacidade de faz-la;

! Severa perda ou reteno do bolo oral com necessidade de vrias manobras de limpeza ou sem capacidade de faz-la;

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! Aspirao de 2 ou mais consistncias, sem reflexo de tosse ou com fraca tosse voluntria

Nvel 1 Disfagia Severa: dependente de nutrio no oral exclusiva: incapacidade de

tolerar qualquer alimento via oral de forma segura.

Caractersticas/

Dieta


! Severa reteno de alimento em faringe, sem capacidade para limp-la; ! Severa perda ou reteno do bolo oral, sem capacidade de control-lo;

Aspirao silente com uma ou mais consistncias,

Sendo assim, verifica-se:

Aspecto, simetria, fora e mobilidade dos rgos fonoarticulatrios (lbios, lngua, palato mole, bochechas,...) que podem interferir diretamente na deglutio;

A deglutio de saliva e de alimentos, se possvel, quando so verificadas todas as fases da deglutio (preparatria, oral e farngea), com exceo da fase esofgica (inconsciente e involuntria).

Avalia-se os movimentos isolados e em sincronia de lbios, lngua, laringe, coordenao entre respirao

e deglutio, propulso do bolo alimentar, presena ou no de resduos alimentares em cavidade oral

ou perdas pela rima labial e, ocorrncia de sinais clnicos sugestivos de aspirao (tosse/engasgo,

alterao vocal, dispnia, alterao do ritmo cardaco, aumento de secreo logo aps a deglutio, etc.)

Ausculta cervical e qualidade vocal que do indcios de alteraes de deglutio, como penetrao larngea ou aspirao traqueal de alimentos ou saliva, presena de resduos em orofaringe

e/ou laringe, levando ao risco de broncoaspirao e, possivelmente de pneumonia aspirativa;

Finalmente, o enfermeiro responsvel pelo paciente, a famlia e o mdico so informados quanto aos

resultados da avaliao e conduta sugerida.

A conduta depender do grau de comprometimento do paciente com relao deglutio.

H casos com prejuzos de grau moderado que necessita de mudanas temporrias na dieta

alimentar, propiciando facilidade e segurana, como por exemplo, a manuteno de uma dieta

pastosa por alguns dias at retomar mastigao eficiente, ou ainda a introduo de substncia

espessante para facilitar a ingesto de lquidos finos, por exemplo. Da mesma forma, h casos mais

graves, onde os pacientes no apresentam deglutio com freqncia e eficincia suficientes e tm

aspirao, inclusive da prpria saliva. Nestes casos, faz-se necessria uma interveno mais direta,

respeitando-se critrios clnicos excludentes, visando minimizar tal manifestao e reduzir

complicaes respiratrias.

Caso o paciente apresente condies para retomar sua alimentao via oral, convm que a primeira

refeio seja acompanhada por um fonoaudilogo que est habilmente treinado para observar os

fatores citados anteriormente e pode oferecer recursos de adaptao caso haja alguma dificuldade,

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por meio de orientao ao paciente e aos acompanhantes sobre o posicionamento correto durante a

alimentao, o uso dos utenslios de propores adequadas, a forma correta de ajudar o paciente a se

alimentar nesta etapa e a sugesto de consistncias de alimentos mais seguros neste momento bem

como, se necessrio, o treino de manobras de deglutio ou de limpeza de vias areas aps a

deglutio para evitar aspirao. Todo este cuidado se faz necessrio devido forma agressiva de

reao de alguns organismos frente a um episdio de aspirao. Sabemos que a aspirao muitas

vezes detectada tardiamente, com a doena j instalada, pode levar o paciente a desenvolver

pneumonia e outras complicaes respiratrias que implicam, dentre outras coisas, no aumento do

perodo de necessidade de cuidados intensivos.

Avaliaes complementares e terapias

Aps a avaliao clnica da deglutio beira do leito, caso haja necessidade de terapia diria ou de

exame complementar para avaliao da deglutio, estes devem ser prescritos pelo mdico.

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