CÂNCER DE ESÔFAGO

DEPARTAMENTO DE CIRURGIA

DISCIPLINA DE MOLÉSTIAS DO

APARELHO DIGESTIVO

GASTROCENTRO

FCM - UNICAMP

CAMPINAS - SP

TIPOS DE CÂNCER QUE MAIS

MATARAM NO MUNDO EM 1996

Pulmão

1.320

330

990 989

Estômago

1.015

380

635

776

Colon

Fígado

875 540

Mama

910

Esôfago

480

Boca Cervical

445

575 525

495

430

Número de casos em mulheres

Número de casos em homens

Total de mortes

165

375 386

910

376

160

320 358

190

385 324

525

247

Fonte: OMS (Organização Mundial da Saúde)

Total de casos

Nº de casos em milhares

National Cancer Institute - EUA

Câncer de Esôfago - Distribuição Geográfica

Africa do Sul

China Irã

Inglaterra / Escócia

Brasil - RS

INCA - 2005

Localização Primária Neoplasia maligna

Estimativa dos Casos Novos

Estado Capital

Casos Taxa Bruta

Casos Taxa Bruta

Pele não Melanoma 26.350 65,76 7.690 71,83

Mama Feminina 1°

29.140 72,74 11.53

0 106,6

3

Traquéia, Brônquio e Pulmão 4°

4.460 11,14 1.610 14,76

Estômago 5°

4.250 10,79 1.450 13,69

Colo do Útero 2°

8.640 21,57 2.880 26,64

Cólon e Reto 3°

8.360 20,88 3.510 32,19

Esôfago 9°

1.160 2,90 275 2,60

Leucemias 6°

2.040 5,09 680 6,31

Cavidade Oral 7°

2.140 5,35 700 6,47

Pele Melanoma 8°

1.710 4,30 630 5,73

Outras Localizações 40.060 99,96 13.11

5 122,2

5

Total 128.3

10 320,1

4 44.07

0 410,8

8

MULHERES – SÃO PAULO

INCA - 2005

Localização Primária Neoplasia maligna

Estimativa dos Casos Novos

Estado Capital

Casos Taxa Bruta

Casos Taxa Bruta

Pele não Melanoma 28.210 73,47 7.850 81,37

Traquéia, Brônquio e Pulmão 2°

8.860 23,09 3.140 32,31

Estômago 3°

8.090 21,06 2.290 24,01

Próstata 1°

24.220 63,09 8.260 83,46

Cólon e Reto 4°

7.610 19,83 3.050 31,10

Esôfago 6°

4.280 11,15 1.040 10,81

Leucemias 2.520 6,57 810 8,43

Cavidade Oral 5°

6.050 15,73 1.930 19,91

Pele Melanoma 1.530 3,99 460 4,81

Outras Localizações 30.430 79,26 10.86

0 112,4

6

Total 121.8

00 317,2

6 39.69

0 411,0

1

HOMENS – SÃO PAULO

INCA - 2005

FATORES DE RISCO - ETIOPATOGENIA

* TABAGISMO

* ETILISMO

* MEGAESÔFAGO / ACALÁSIA

* DEFICIÊNCIA DE VITAMINAS C e E

* DEFICIÊNCIA DE ZINCO

* INFECÇÃO PELO HPV

* BEBIDAS QUENTES

* COMPOSTOS N-NITROSOS / NITROSAMINAS

* TILOSE The role of tobacco, snuff and alcohol use in the aetiology of cancer of

oesophagus and cardia. Lagergren J et al. Int. J. Cancer, 85:340, 2000

SINTOMAS / SEXO / LOCAL CARCINOMA EPIDERMÓIDE

* DISFAGIA

* ROUQUIDÃO

* ODINOFAGIA

* EMAGRECIMENTO

* INAPETÊNCIA

* DOR TORÁCICA

Akiyama et al. 1990

ESTADIAMENTO PRÉ - OPERATÓRIO

* ENDOSCOPIA DIGESTIVA / BIÓPSIAS

* RADIOGRAFIAS SIMPLES DO TÓRAX

* ESOFAGOGRAMA

* ULTRASSONOGRAFIA ABDOMINAL

* BRONCOSCOPIA

* TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO TÓRAX

* CINTILOGRAFIA ÓSSEA / FDG

* PET - SCAN

Akiyama et al. Ann Surg, 176:30, 1972

Ca. Epidermóide

H.E. – 400 x

CÂNCER PRECOCE x AVANÇADO

Ca. Precoce – 1-3 %

Ca. Avançado > 97%

Adeno Ca.

+

Barrett

Adenocarcinoma

moderadamente diferenciado

em esôfago de BARRETT;

H.E. – 200 x

Estadiamento

Estágio 0 Tis N0 M0

Estágio I T1 N0 MO

Estágio IIA T2 N0 M0

T3 N0 M0

Estágio IIB T1 N0 M0

T2 N1 M0

Estágio III T3 N1 M0

T4 Nx M0

Estágio IVA Tx Nx M1a

Estágio IVB Tx Nx M1b

American Joint of Cancer Control - 2002

ULTRASSONOGRAFIA ENDOSCÓPICA e AS CAMADAS

DO ESÔFAGO – ESTADIAMENTO PRÉ - OPERATÓRIO

Castell DO & Richter JE – The Esophagus, 2004

ESTADIAMENTO PRÉ - OPERATÓRIO

TC DE TÓRAX - 80 – 85 % DE SEGURANÇA NA AVALIAÇÃO

DE INVASÃO DE ESTRUTURAS ADJACENTES

RESSSONÂNCIA MAGNÉTICA DO TÓRAX - NÃO AUMENTA

ÍNDICE DE AVALIAÇÃO E INVASÃO PRÉ - OPERATÓRIA

PET SCAN - ELEVADA ACUIDADE PARA DETECÇÃO DE

METÁSTASES À DISTÂNCIA E RESPOSTA À QTX / RTX

TYTGAT, GNJ - Cancer of the Esophagus and Gastric Cardia: Recent Advances - Dis Esophagus, 17:10, 2004

PET-SCAN TOMOGRAFIA COM EMISSÃO DE POSITRONS

Notar metástases hepática e na costela Cintilografia com FDG

Figure 1

TRATAMENTO PALIATIVO

VERSUS

TRATAMENTO RADICAL

70 %

30 %

TRANSHIATAL ESOPHAGECTOMY. LIN et al.

Surg Clin North Am, 85(3):593-610, 2005

CÂNCER DO ESÔFAGO TRATAMENTOS PALIATIVOS

Sonda Nasoenteral Gastrostomia

Próteses Tubo Gástrico Isoperistáltico

Radioterapia Jejunostomia

Laser Esofagocoloplastia

Malafaia et al. Rev. Col. Bras. Cir. 2:63, 1978

PRÓTESE DE MALAFAIA

PRÓTESE DE MALAFAIA

Malafaia et al. Rev. Col. Bras. Cir. 13:211, 1986

PRÓTESE ENDOSCÓPICA

PRÓTESE MODÊLO UNICAMP

Andreollo NA., Lopes LR. et al. Dis. Esophagus, 14(Suppl): A287, 2001.

PRÓTESE ENDOSCÓPICA AUTO-EXPANSIVA

Esofagogastroplastia ( By Pass ) – Técnica de Postlethwait

INDICAÇÕES

•Tumor Irressecável

• Fístula Esôfago-Traqueal

R.W. Postlethwait Ann. Surg., 189 (6): 673, 1989

TRATAMENTO NEOADJUVANTE NO

CÂNCER DO ESÔFAGO

Os objetivos primários da modalidade combinada de

tratamento (Qtx e Rtx) no período pré-operatório

são:

Aumento do controle local - através da intensificação

da Rtx com Qtx concomitante (radio-sensibilizadora)

Erradicação de micrometástases clinicamente ocultas

através da Qtx sistêmica

Chemoradiation in the management of esophageal cancer.

J Clin Oncol 2007;25:4110-4117.

FCM - UNICAMP

# DIMINUI A DISFAGIA

MELHORA A INGESTÃO ALIMENTAR -

GANHO DE PESO

# AUMENTA A RESSECABILIDADE

# AUMENTA A OPERABILIDADE

# AUMENTA A SOBREVIDA ( ? )

FCM - UNICAMP

RADIOTERAPIA PRÉ-OPERATÓRIA

- VANTAGENS - INDICAÇÕES -

# DIMINUIR O TUMOR

# DIMINUIR O ACOMETIMENTO LINFONODAL

# DIMINUIR A METASTATIZAÇÃO ( ? )

TRATAMENTO NEOADJUVANTE NO

CÂNCER DO ESÔFAGO

Desvantagens da terapêutica neo-adjuvante:

a) retardar o procedimento cirúrgico;

b) causar edema e fibrose no mediastino podendo

dificultar a operação;

c) propiciar o acúmulo de secreções pulmonares no

pré-operatório e deteriorar a ventilação pulmonar;

d) causar anemia e leucopenia;

e) fístula esôfago-brônquica é ocorrência pouco

frequente.

ABCD, arq. bras. cir. dig. vol.22 no.1 São Paulo jan./mar. 2009

FCM - UNICAMP

CÂNCER DO ESÔFAGO

RADIOTERAPIA PRÉ - OPERATÓRIA

- DESVANTAGENS -

# RETARDA A REMOÇÃO DO TUMOR

# EDEMA E FIBROSE MEDIASTINAL

# ACÚMULO DE SECREÇÕES PULMONARES

# DETERIORA A VENTILAÇÃO PULMONAR

# FÍSTULAS ESÔFAGO - RESPIRATÓRIAS

# ANEMIA E LEUCOPENIA ( ? )

. * A CIRURGIA DEVE SER REALIZADA 3 A 4

SEMANAS APÓS O TÉRMINO DA RTX

* 50 a 60 % DE BOAS RESPOSTAS À RTX

FCM - UNICAMP

New aspects of the neo-adjuvant therapy in

esophageal squamous cell carcinoma. A

review of medical literature

Metanálise: Benefícios da quimioradioterapia neo-

adjuvante ou da quimioterapia adjuvante.

- Foram observados benefícios com a

quimioradioterapia neo-adjuvante nos pacientes com

CEC.

- A quimioradioterapia poderia obter redução

tumoral da lesão primária como também ocasionar

efeitos nos linfonodos mediastinais.

ABCD, arq. bras. cir. dig. vol.22 no.1 São Paulo jan./mar. 2009

FCM - UNICAMP

Does neoadjuvant therapy increase postoperative

complications of esophagectomy?

Conclusão: O emprego da terapêutica neo-adjuvante com

quimioradioterapia na finalidade de se obter melhor

sobrevida e taxas de ressecção completa não resultou em

aumento nas complicações per-operatórias.

ABCD, arq. bras. cir. dig. vol.23 no.3 São Paulo jul./set. 2010

FCM - UNICAMP

CÂNCER DO ESÔFAGO TRATAMENTO RADICAL

ESOFAGECTOMIA

* TRANSMEDIASTINAL

- LAPAROTOMIA MEDIANA

- CERVICOTOMIA ESQUERDA

* TORACOTOMIA DIREITA

- LAPAROTOMIA MEDIANA

- CERVICOTOMIA ESQUERDA

- TORACOTOMIA DIREITA

* RECONSTRUÇÃO DO TRATO DIGESTIVO

* Tubo Gástrico Isoperistáltico

* Esofagocoloplastia

Pinotti HW – Acesso ao Esôfago Toráxico por Transecção Mediana do Diafragma, Ed. Atheneu, 1999

ESOFAGECTOMIA TRANSMEDIASTINAL

Pinotti HW – Acesso ao Esôfago Torácico por Transecção Mediana do Diafragma, Ed. Atheneu, 1999

ESOFAGECTOMIA TRANSMEDIASTINAL

Ligadura de artérias e Mobilização Gástrica

ARTÉRIA ESPLÊNICA

ARTÉRIA HEPÁTICA

VEIA PORTA

Linfadenectomia

Abdominal

LINFONODOS DO TRONCO CELÍACO

* GRUPOS 7 , 8 , 9

LINFONODOS DA ARTÉRIA

ESPLÊNICA

* GRUPOS 10 , 11

LINFONODOS DO HILO HEPÁTICO

* GRUPO 12

– DISSECÇÃO E EXÉRESE DE PILARES

DIAFRAGMÁTICOS

– EXÉRESE DE PLEURAS MEDIASTINAIS

– EXÉRESE DE LINFONODOS MEDIASTINAIS

– EXÉRESE DE TECIDOS MEDIASTINAIS

– CERVICOTOMIA ESQUERDA

Esofagectomia Radical

Tubo Gástrico Isoperistáltico com Grampeadores Mecânicos

Tipos de Reconstrução após Esofagectomia

Esofagogastroplastia

Tubo Gástrico Isoperistáltico Esofagocoloplastia

Transmediastinal Retroesternal

Carcinoma Epidermóide

Adenocarcinoma

RADIOTERAPIA PRÉ OPERATÓRIA

TRATAMENTO ADJUVANTE NO

CÂNCER DO ESÔFAGO

RTX + QTX

AUMENTAM A SOBREVIDA ?

LITERATURA ?

FCM - UNICAMP

Benefit of postoperative adjuvant chemoradiotherapy

in locoregionally advanced esophageal carcinoma

Rice TW et al. J Thorac Cardiovasc Surg, 126:590, 2003

31 Doentes

50 Gy

5 FU + Cispl

Impact of Adjuvant Chemotherapy on Patients with

Lymph Node-Positive Esophageal Cancer who are

primarily Treated with Surgery.

Results:

Adjuvant treatment and nonadjuvant treatment

groups, there was no significant differences in 3-year

overall (40.9 vs. 35.8 %, P = 0.560) and disease-free

(33.9 vs. 28.5 %, P = 0.190) survivals.

Locoregional recurrence was lower in the adjuvant

treatment group (14.4 vs. 30.9 %, P = 0.012).

Ann Surg Oncol. 2015 Jun 12.

FCM - UNICAMP

Neoadjuvant quimorradiotherapy for esophageal

carcinoma

Zhang X et al. Dis Esophagus 18:104, 2005

112 Doentes

45 Gy

5 FU + Cispl

Importância PetCt

- Atividade metabólica da

lesão

- Metástases à distância

- Resposta

radioquimioterapia

neoadjuvante

- Controle pós-cirurgia

Minimally invasive esophagectomy (MIE) compared with open

esophagectomy (OE) has been shown to have clinical advantages, but

selection bias is present

Patients: MIE – 56 and OE – 98 patients

Results: No significant differences in demographics or pathologic data

between groups occurred.

Morbidity and in-hospital death were not significantly different.

Duration of surgery was longer in MIE (250 vs 209 minutes, p < 0.001).

Blood loss less (320 mL vs 857 mL, p < 0.001).

Intensive care unit stay was shorter in MIE (3.0 vs 6.8 days, p = 0.022).

RR - relative risk for in-hospital death was 0.57 (p = 0.475) if the patients

underwent MIE.

Neoadjuvant treatment increased the RR for surgical morbidity to 1.78 (p =

0.028).

No difference between the two groups concerning survival occurred

Ann Thorac Surg. 2009 Mar;87(3):911-9

FCM - UNICAMP

Minimally invasive surgery compared to open procedures

in esophagectomy for cancer: a systematic review of the

literature

- Systematic literature search

- Ten case-controlled studies were retrieved and one systematic review

- Data collection was grouped by surgical approach.

- MIE data shows decreased blood loss (577 mL for conventional open

surgery versus 312 mL for MIE); reduction of hospital stay (open 19.6

days versus MIE 14.9 days and ICU stay (open 7.6 days versus MIE 4.5

days).

- Total complication rates are 60.4% for open esophagectomy and 43.8%

for MIE.

- Pulmonary complications occur in 22.9% and 15.1% of respective

procedures.

- Mean lymph node retrieval was higher in MIE (open 20.2 versus MIE

23.8). Minerva Chir. 2009 Apr;64(2):135-46

FCM - UNICAMP

Minimally invasive surgery compared to open procedures

in esophagectomy for cancer: a systematic review of the

literature

- Conclusion:

- This review confirms the feasibility and safeness of minimally

invasive surgery for esophageal cancer. Moreover, the

retrieved studies collectively point towards improved short

term outcomes after MIE. These results should be confirmed

in randomized controlled trial

Minerva Chir. 2009 Apr;64(2):135-46s.

FCM - UNICAMP

Quality of Life and Late Complications After Minimally Invasive

Compared to Open Esophagectomy: Results of a Randomized Trial

Quality of life at 1 year was better in the MIE group than in the OE group for

the physical component summary

- SF36 [50 (6; 48-53) versus 45 (9; 42-48) p .003]

- Global health C30 [79 (10; 76-83) versus 67 (21; 60-75) p .004]

- Pain OES18 module [6 (9; 2-8) versus 16 (16; 10-22) p .001]

- Stenosis of the anastomosis (44 %) in the MIE (39 %) in the OE group

- Conclusion: This first randomized trial shows that MIE is associated with

a better mid-term one-year quality of life compared to OE

World J Surg. 2015 Jun 3

FCM - UNICAMP

OBRIGADO !