CÂNCER DE PULMÃO NA AMÉRICA LATINA · PARE DE IGNORAR O PROBLEMA ... a menos que fosse identificado muito cedo — o que é difícil, ... Essas diferenças nos fatores de risco,

CÂNCER DE PULMÃO NA AMÉRICA LATINA: Pare de ignorar o problema

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3© The Economist Intelligence Unit Limited 2018

C Â N C E R D E P U L M Ã O N A A M É R I C A L AT I N AP A R E D E I G N O R A R O P R O B L E M A

2 Sobre este relatório

4 Resumo executivo

8 Capítulo 1: Desafio do câncer de pulmão na América Latina8 I. O alto custo humano10 Caixa: O que é câncer de pulmão?12 II. O elevado custo econômico17 III. Um olhar atento para os riscos: mais do que apenas o tabaco21 IV. Carga futura do câncer de pulmão na América Latina: ventos a favor25 V. Contexto mais amplo,

29 Capítulo 2: Avaliando a resposta da política ao câncer de pulmão na América Latina

29 I. Apresentação dos Semáforos do Câncer de Pulmão na América Latina da Economist Intelligence Unit

30 Caixa: Como ler os semáforos32 II. Prevenção (controle do tabaco e prevenção não relacionada ao tabaco)35 III. Acesso39 IV. Diagnóstico precoce42 V. Tratamento44 VI. Serviços não curativos46 VII. Informação e apoio48 VIII. Qualidade dos dados

50 Conclusão: Hora de prestar atenção

51 Apêndice I: Metodologia do modelo econômico51 1. Custos diretos57 2. Custos indiretos58 3. Interpolação de resultados para outros países da América Latina

60 Apêndice II: Metodologia da avaliação de semáforo

CONTEÚDO

4


© The Economist Intelligence Unit Limited 2018

SOBRE ESTE RELATÓRIOCâncer de pulmão na América Latina: Pare de ignorar o problema é um relatório da Economist

Intelligence Unit, encomendado pela Roche, que examina a carga de câncer de pulmão na América

Latina e como os países da região estão enfrentando esse desafio. Concentra-se especialmente em

12 países da América Central e do Sul, escolhido por vários fatores, incluindo a dimensão e o nível de

desenvolvimento econômico: Argentina, Bolívia, Brasil, Chile, Colômbia, Costa Rica, Equador, México,

Panamá, Paraguai, Peru e Uruguai.

Este estudo analisa em detalhes a carga da doença, assim como as cargas econômicas e sociais do câncer de

pulmão na região. Também introduz uma importante ferramenta para as partes interessadas que buscam

compreender a resposta política ao câncer do pulmão: Semáforos para o Câncer de Pulmão na América

Latina. O sistema de sinais avalia as abordagens da política nacional e, em certa medida, os resultados, na

América Latina. A Economist Intelligence Unit realizou uma revisão rápida da literatura para identificar as

questões-chave em torno do câncer de pulmão na América Latina. Em seguida, realizamos uma reunião

do conselho consultivo com especialistas regionais a fim de determinar em quais categorias principais,

chamadas de domínios, se concentrar. Seguindo as recomendações do conselho consultivo, dividimos os

domínios em três Semáforos Prioritários (aqueles sem os quais outros avanços seriam impossíveis) e cinco

importantes Semáforos que, embora ainda sejam cruciais para enfrentar com sucesso o desafio do câncer

de pulmão, foram considerados menos centrais do que os Sinais Prioritários.

As três Luzes Prioritárias são as seguintes: controle do tabaco, acesso e diagnóstico precoce. As Luzes

Importantes incluem os cinco domínios a seguir: tratamento, serviços não curativos, prevenção não relacionada

ao tabaco, informações e apoio e qualidade dos dados. O objetivo do sistema de semáforo não é classificar

países ou destacar países com desempenho inferior. Pelo contrário, ele servirá como ponto de partida para a

discussão sobre o progresso da política e sobre lacunas que serão mais exploradas neste informativo.

Nossos agradecimentos vão para as seguintes pessoas por seu tempo e conhecimentos (listados em ordem

alfabética):

Membros do conselho consultivo

Miguel Agüero, oncologista clínico, Instituto Nacional del Cáncer, Paraguai

Oscar Arrieta, coordenador, clínica de câncer de pulmão e tumores torácicos, Instituto Nacional de

Cancerología, México

Mauricio Burotto, oncologista (até recentemente), Clínica Alemana de Santiago, Chile

Eduardo Cazap, fundador e primeiro presidente, Sociedade de Oncologia Médica Latinoamericana e do

Caribe

Mauricio Cuello, vice-diretor, Instituto Nacional del Cáncer, Uruguai

Gilberto Lopes, diretor de oncologia global, da Miller School of Medicine, Universidade de Miami

Luis Mas, diretor-executivo de oncologia médica (até recentemente), Instituto Nacional de Enfermedades

Neoplásicas, Peru

Patricia Mondragón, catedrático, Respirando con Valor, México



Diego Paonessa, diretor-executivo, Liga Argentina de Lucha contra el Cáncer

Luis E Raez, diretor médico, Memorial Cancer Institute, Florida; professor de medicina convidado, Cayetano

Heredia University, Peru

Nilda Villacrés, diretora executiva, National Health Council, Equador

Ignacio Zervino, coordenador de programas, Fundación Pacientes con Cáncer de Pulmón, Argentina

Especialistas que prestam assistência no modelo econômico e na trajetória de tratamento

Clarissa Baldotto, diretora de oncologia, Oncologia D'Or, Brasil

Gustavo Fernandes, presidente, Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica, Brasil

Marcos Santos, economista de saúde e professor de bioética, Universidade de Brasília, Brasil

Stephen Stephani, oncologista clínico, Hospital do Câncer Mãe de Deus, Brasil

Outros especialistas que prestam assistência

Osvaldo Aren, oncologista e diretor executivo, Centro de Investigación Clínica Bradford Hill, Chile

Juan-Pablo Barés, presidente, FUNDACÁNCER, Panamá

Gonzalo Vargas Chacón, coordenador, Consenso Nacional de Especialistas en Cáncer, Costa Rica

Ricardo Pérez Cuevas, diretor-geral assistente do centro de investigação de sistemas de saúde, Instituto

Nacional de Salud Pública, México

Luciana Holtz, CEO, Instituto Oncoguia, Brasil

Clarissa Mathias, oncologista clínica, Núcleo de Oncologia da Bahia

Milton Soria, chefe da unidade de patologia, Instituto Nacional de Laboratorios en Salud, Bolívia

Também gostaríamos de agradecer à International Association for the Study of Lung Cancer, pela sua ajuda.

O relatório foi escrito por Paul Kielstra e editado por Martin Koehring da Economist Intelligence Unit. O

desenvolvimento do estudo de carga econômica foi liderado por Christine Bishop da equipe de Cuidados de

Saúde da Economist Intelligence Unit.

Setembro de 2018

6



RESUMO EXECUTIVO O câncer de pulmão é a neoplasia mais letal da América Latina, mas frequentemente recebe menos

atenção do que os outros principais tipos de câncer. Até recentemente, as implicações eram pequenas:

a menos que fosse identificado muito cedo — o que é difícil, dada a falta de sintomas distintos nesse

estágio — o prognóstico também era ineficiente. Os avanços médicos, no entanto, agora mantêm a

esperança de vida prolongada, ou mesmo a cura, para um número crescente de pacientes, ainda que

pequeno. É hora de olhar mais de perto para a resposta da região a esta doença e para os atuais pontos

fortes e fracos de esforços para lidar com ela.

Isso exigirá compreender as peculiaridades regionais da carga do câncer de pulmão. Os determinantes da

doença diferem daqueles dos países mais desenvolvidos. Embora o tabagismo continue sendo a questão

dominante, a pobreza - e o uso concomitante de combustíveis sólidos para cozinhar e aquecer - parece

desempenhar um papel importante em certos países, assim como o ambiente natural, especialmente, e

não raro, os altos níveis de arsênico nos lençóis freáticos. Essas diferenças nos fatores de risco, por sua vez,

afetam a genética dos tumores de pulmão e, portanto, os possíveis tratamentos. O desafio do câncer de

pulmão na América Latina, portanto, precisa ser entendido em seus próprios termos.

As deficiências de dados, porém, impedem inevitavelmente qualquer discussão sobre o controle do câncer na

região. Nesse sentido, para este projeto, a The Economist Intelligence Unit conduziu dois esforços substanciais

de investigação: um modelo econômico para estimar os custos diretos e indiretos do câncer de pulmão em 12

países da região (conhecida como os países do estudo)1; e uma ferramenta de avaliação para verificar, nesses

mesmos países, o estado dos esforços nacionais de controle do câncer de pulmão em vários domínios. Estes,

juntamente com insights de 23 especialistas regionais, contribuem coletivamente para este estudo.

Suas principais constatações incluem:

O câncer de pulmão não é uma doença única, mas algumas formas estão se tornando suscetíveis ao

tratamento. O câncer de pulmão pode ser entendido como uma família de neoplasias que atinge primeiro o

pulmão. As principais divisões são entre o câncer de pulmão de pequenas células e de células não pequenas

e, no último subgrupo, o câncer de pulmão de células escamosas, o adenocarcinoma e o câncer de pulmão

de grandes células. O câncer de pulmão de células não pequenas observou os maiores avanços médicos nos

últimos anos, com inibidores de mutações genéticas e imunoterapia específicos, mostrando grande promessa.

Os custos humanos e econômicos são substanciais. Embora as estimativas variem, nos países do estudo

mais de 60 000 pessoas morrem anualmente de câncer de pulmão, o que representa 12% de todas as mortes

de neoplasia nesses países. A conta estimada para diagnóstico, tratamento e cuidados paliativos (custos

diretos) chegou a US$832 milhões de dólares em 2016 no Brasil. Em vez de fazer cálculos individuais para

outros países, para alguns dos quais os dados nem sequer estariam disponíveis, usamos um processo

chamado interpolação (consulte o Apêndice I) para estimar o valor total para os 12 países do estudo em

US$1,35 bilhão de dólares. Os custos indiretos são importantes também, mas substancialmente mais baixos

do que os custos diretos, em US$286 milhões de dólares para toda a região — um número reduzido pela

grande proporção daqueles que desenvolvem câncer de pulmão que passam pelas respectivas idades

nacionais de aposentadoria.

1 Argentina, Bolívia, Brasil, Chile, Colômbia, Costa Rica, Equador, México, Panamá, Paraguai, Peru e Uruguai.



O tabaco é predominante, mas longe de ser o único risco. A ligação entre fumar e o câncer de pulmão

é amplamente entendida, mas esse conhecimento pode desencorajar a conscientização sobre outras

substâncias cancerígenas. O Estudo Global Burden of Disease da Organização Mundial de Saúde (OMS)

estima que, nos países de nosso estudo, o tabaco é responsável por 64% dos casos de câncer de pulmão. Os

36% restantes, no entanto, continuariam sendo uma questão de saúde pública, no mesmo nível que o câncer

cervical em nossa área de estudo. Os principais riscos não relacionados ao tabaco na região são a poluição

do ar interior e exterior, gás radônio residencial e arsênico na água potável. É difícil estimar a extensão desses

perigos devido à falta de pesquisas relevantes em grande parte da região.

O consumo de tabaco é mais baixo, mas o impacto na carga de câncer de pulmão depende da

métrica utilizada. O consumo de tabaco na América Latina tem visto uma diminuição acentuada nas

últimas décadas, com a OMS estimando que a prevalência de tabagismo do Panamá caiu pela metade

entre 2000 e 2015 — a maior queda do mundo — mesmo o país com pior desempenho no estudo, o Chile,

viu uma queda de um quinto. Isso inevitavelmente levará a menos casos de câncer de pulmão, mas é mais

difícil dizer quando exatamente isso acontecerá, devido aos vários carcinógenos pulmonares na região, aos

seus períodos tipicamente longos de latência e à posterior subida e queda nas taxas de tabagismo feminino

comparadas às taxas de tabagismo masculino. Na maioria dos países estudados, as taxas de mortalidade

por câncer de pulmão padronizadas por idade masculina - que aparecem nas mudanças demográficas -

declinaram até certo ponto ou permaneceram inalteradas. Em alguns, como México, Colômbia e Costa

Rica, também existem as taxas femininas. Na maioria das vezes, no entanto, o crescimento populacional

e o envelhecimento significam que as taxas brutas de câncer para ambos os sexos e números de casos

aumentaram ou, na melhor das hipóteses, ficaram estáveis. A curto prazo, os benefícios da cessação do

tabaco provavelmente aparecerão apenas lentamente.

O estigma impede vários elementos de controle do câncer de pulmão. Como um especialista disse

neste estudo, “na América Latina… a forma como vemos o câncer do pulmão é que ‘essas pessoas são

culpadas. Elas causaram isso a si mesmas’. Não há nenhuma compaixão”. Vários resultados de pesquisas

narram a mesma história. Como resultado, o câncer de pulmão parece ser tratado como uma neoplasia

de segunda classe, com um financiamento de pesquisa surpreendentemente baixo, por exemplo,

em comparação com seus encargos de saúde. Embora o alto custo seja também um problema, os

entrevistados suspeitam que esse estigma também pode parcialmente explicar a baixa disponibilidade

para financiar o tratamento de câncer de pulmão do que para outros tratamentos de câncer, onde os

recursos são limitados.

Semáforos para o Câncer de Pulmão na América Latina: uma ferramenta nacional de avaliação.

Publicamos aqui os resultados de nossa análise do semáforo que aborda elementos-chave do controle

de câncer de pulmão nos países do estudo. Por recomendação do painel consultivo de especialistas, eles

se enquadram em dois grupos. O primeiro são as Luzes Prioritárias: controle do tabagismo; acesso; e

diagnóstico. As outras cinco Luzes Importantes são áreas que também são cruciais: tratamento; serviços não

curativos; prevenção não relacionada ao tabaco; informações e defesa; e a qualidade dos dados. Um sinal

verde em qualquer área (chamada domínios) indica que os países estão indo bem por padrões globais ou

regionais relevantes; um sinal amarelo denota uma área de preocupação; e um sinal vermelho a necessidade

de atenção substancial.

8



Os semáforos apresentam duas mensagens abrangentes: espaço substancial para melhoria geral

e a necessidade de progredir além do controle do tabagismo e da qualidade dos dados. Os países

do estudo não estão indo bem no geral. A grande maioria das luzes é amarela ou vermelha, com apenas

15% verde. Os especialistas entrevistados para este estudo apontam para a baixa atenção dada ao câncer

de pulmão, e, em particular, a falta de foco do governo como a provável explicação. De fato, os esforços

estão concentrados quase exclusivamente no controle do tabagismo e na qualidade dos dados: todos sinais

verdes, exceto um aparece nesses dois domínios. Ambos são necessários, mas é imediatista considerá-los

suficientes.

O controle do tabaco é uma força crescente na região, mas a prevenção de câncer de pulmão

não relacionado ao tabaco precisa de atenção significativa. A maioria dos países estudados tem

pontuação verde no controle do tabaco, com o restante amarela. A regulamentação adequada, inclusive

em locais públicos livres de fumo e a tributação sobre os cigarros é generalizada. Esse progresso ocorreu

principalmente na década passada e requer apoio permanente em face da oposição da indústria do tabaco.

No entanto, esses esforços parecem estar provocando a mudança cultural necessariamente subjacente nas

atitudes em relação ao tabagismo em toda a região. A prevenção relacionada a outras causas de câncer

de pulmão está muito atrasada. Em grande parte da região, até mesmo os níveis de concentração de gás

radônio e arsênico na água potável são incertos, enquanto os limites da poluição do ar permanecem acima

das recomendações da OMS.

Os desafios de acesso continuam sendo uma barreira significativa. A publicação do ano passado

acompanhou o lançamento da Latin America Cancer Control Scorecard (LACCS), que cobriu os mesmos

países discutidos aqui e analisou detalhadamente os desafios de acesso ao diagnóstico de câncer e

tratamento para aqueles com poucos recursos financeiros ou que vivem longe das grandes cidades.2 Esses

permanecem, com o cuidado do público atrás do privado, em uma extensão preocupante. Pior ainda, os

cuidados públicos nem sempre são acessíveis. Alguns programas de governo que cobrem os custos elevados

de outros cânceres não fazem isso para o câncer de pulmão, notadamente o Seguro Popular do México e

o Régimen de Garantías Explícitas en Salud do Chile. Os desafios de acesso e custos de mediação, gerais

e específicos para o câncer de pulmão, ajudam a explicar por que o pagamento de medicamentos contra

o câncer de pulmão é um tema frequente no crescente litígio de pacientes em torno dos direitos à saúde.

O diagnóstico ocorre tarde demais, mas a triagem permanece controversa. O diagnóstico

precoce do câncer de pulmão salva vidas, mas é difícil. No Japão, por exemplo, 58% dos pacientes têm

a doença descoberta no estágio III ou IV. Nos países de nosso estudo, este número é muito pior, com a

maioria em torno de 85% e México em 99%. A triagem ajudou a diminuir o ritmo de outras neoplasias,

e um importante estudo norte-americano indicou que isso poderia reduzir a mortalidade por câncer

de pulmão em 21%. Projetos-piloto de triagem ocorreram no Brasil, e um está ocorrendo no México.

Contudo, em geral, os sistemas de saúde são relutantes em adotar essa abordagem por causa do custo,

incerteza sobre sua aplicabilidade para as populações regionais e a falta de preparação do sistema de

saúde. Infelizmente, existem poucas iniciativas para detectar o câncer de pulmão precocemente. Assim,

esta é uma das áreas em que os países do estudo, como um grupo, se saem pior.

2 The Economist Intelligence Unit, “Cancer Control, Access and Inequality in Latin America: Uma história de luz e sombra”, 2017.



O tratamento tem alguns pontos fortes, mas a falta de recursos impede cuidados melhores.

O tratamento de câncer de pulmão varia de acordo com país: alguns, tais como Uruguai e Argentina,

têm melhor prestação, mesmo para aqueles com recursos financeiros limitados, enquanto outros,

nomeadamente, Paraguai e Bolívia, fornecem apenas o básico. A maioria dos países referidos no estudo têm

diretrizes nacionais de tratamento, embora seja surpreendente o Chile não possuí-las. Colocar em prática as

diretrizes é outra questão, com a fragmentação do sistema de saúde e recursos limitados que impedem ou

reduzem a disponibilidade de cuidado multidisciplinar. Não surpreendentemente, alguns sistemas líderes

são capazes de iniciar o tratamento tão rapidamente quanto os dos países desenvolvidos, mas outros estão

muito atrasados, com o México levando em média quatro meses e meio do diagnóstico ao tratamento.

Com muita frequência o cuidado para com o fim das intervenções curativas. Os países do estudo são

ineficientes nos cuidados que vão além da intervenção curativa, embora, em teoria, todos os pacientes

possam se beneficiar. Os cuidados paliativos, em termos gerais, devem ter dois papéis no câncer de pulmão:

ajudar no gerenciamento dos sintomas a partir do momento do diagnóstico, e continuar fornecendo tal

auxílio até a morte se os cuidados de cura falharem. Nos países do estudo apenas Argentina, Chile, Costa

Rica, Panamá e Uruguai têm capacidade de proporcionar isso. Entretanto, como o câncer de pulmão

transforma-se em alguns casos de uma doença terminal para uma condição crônica, os cuidados de

sobrevivência se tornarão uma preocupação crescente. Apenas Colômbia e México, no entanto, têm

orientações para incentivar a reabilitação pulmonar, um provável elemento essencial de qualquer programa

de sobrevivência futura.

Existem alguns esforços de conscientização e grupos de apoio ao paciente. A conscientização sobre o

câncer de pulmão é muito baixa na região com, por exemplo, metade dos brasileiros e argentinos incapazes

de nomear um único sintoma correto. Infelizmente, a maioria dos países do estudo estão fazendo muito

pouco para melhorar o conhecimento. Apesar da força da região no controle do tabaco, cinco países do

estudo não realizaram campanhas nacionais contra o tabaco em 2014 ou 2016 (conforme registrado pelo

Atlas do Tabaco), incluindo Chile e Bolívia, onde a prevalência de tabagismo permanece elevada. Uma

atividade de conscientização mais ampla sobre o câncer de pulmão, entretanto, era rara, com apenas quatro

países apresentando indícios de esforços substanciais nos últimos anos. A conscientização que ocorre

normalmente é o trabalho de grupos de apoio ao paciente, mas existem poucos na região.

A qualidade dos dados continua melhorando, mas registra um atraso para o câncer de pulmão.

Conforme relatado em nosso estudo LACCS, a qualidade de registro está melhorando em toda a América

Latina, o que ajuda a explicar o elevado número de sinais verdes neste domínio. Infelizmente, a qualidade

dos dados do câncer de pulmão é defasada em comparação com outras neoplasias, com mais do que o

dobro de casos registrados provenientes de registros de óbitos em média. Infelizmente, os dados de

mortalidade são também frequentemente ineficientes na região, com apenas cinco países recebendo nota

máxima. No lado positivo, na ausência de um registro específico de câncer de pulmão, os pesquisadores

estão envolvidos em um compartilhamento substancial de dados através do Consórcio Latino-Americano

para a Investigação do Câncer de Pulmão.

10



CAPÍTULO 1: DESAFIO DO CÂNCER DE PULMÃO NA AMÉRICA LATINAI. O alto custo humanoOs cânceres de pulmão matam mais pessoas na América Latina do que qualquer outro tipo câncer.

Estimativas variáveis pintam a mesma imagem. De acordo com a Agência Internacional de Pesquisa

sobre o Câncer (IARC), em 2012 (seus dados mais recentes), pouco mais de 60 000 pessoas morreram

de câncer de pulmão nos países incluídos neste estudo. Os números do Global Burden of Disease da

OMS (GBD), usando uma metodologia diferente, colocam os números de 2016 em pouco mais de

65 500. Em ambos os casos, isso representa mais de 10 000 vidas perdidas do que o próximo câncer

mais letal e cerca de 11-12% de todas as mortes por neoplasia.3

A distinção nada invejável do câncer de pulmão não provém de uma incidência particularmente elevada.

Nos países do estudo, o câncer de mama (em torno de 132 000 novos casos em 2012, segundo o IARC) e

o câncer de próstata (126 000 novos casos) aparecem quase duas vezes mais do que o câncer de pulmão

(68 900 novos casos). Este é o caso, apesar do fato de que o último atinge ambos os sexos, enquanto o câncer

de próstata afeta os homens (o equivalente para mulheres atinge as glândulas de Skene) e o câncer de mama

afeta principalmente as mulheres (câncer de mama masculino é raro).

A medicina, no entanto, tem sido muito menos bem-sucedida contra o câncer de pulmão. A proporção

de pessoas que morrem de uma doença em determinado ano para o número de novos casos - a taxa de

incidência de mortalidade (M:I) - é uma medida aproximada de como os sistemas de saúde estão lidando

com uma doença. Para o câncer de pulmão, a relação M:I foi de 87% em 2012, a terceira maior após o câncer

de fígado e de pâncreas.4

Em termos globais, esses números gritantes são comuns: o câncer de pulmão é um flagelo comum. Os

números globais de incidência e de mortalidade da América Latina estão no meio do caminho entre os

elevados números da América do Norte e da Europa e baixos tipicamente africanos (veja o Gráfico 1). Seja

qual for o desafio que os outros enfrentam, até mesmo esse peso médio do câncer de pulmão representa um

grande problema de saúde pública para a região.

Esta visão geral regional abrange variação nacional. As taxas nacionais padronizadas por idade (ASR) de

incidência de câncer de pulmão e mortalidade diferem substancialmente. Para ambos, a carga do Uruguai,

o país mais afetado, é quase seis vezes maior do que o da Bolívia, o menos afetado (veja a Tabela 1). Mais

constante é a classificação da doença como matadora: na maioria dos países do estudo, ela está entre os

três tipos de câncer que mais causam mortes. Os únicos atípicos reais são a Costa Rica e a Bolívia. Como diz

Milton Soria, chefe da unidade de patologia do Instituto Nacional de Laboratorios en Salud da Bolívia, “aqui,

o câncer de pulmão não é tão relevante quanto você imagina”, porque outras formas da doença reclamam

mais vidas. A relação M:I semelhante em toda a região, porém, indica que nenhum sistema de saúde está

detectando ou tratando bem a doença.

3 Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME), GBD Results Tool. Disponível em: http://ghdx.healthdata.org/gbd-results-tool & IARC Globocan Database, Incidência/Mortalidade/Taxas: Câncer por população. Disponível em: http://globocan.iarc.fr/Pages/summary_table_pop_sel.aspx

4 IARC Globocan Database, Incidência/Mortalidade/Taxas: Câncer por população. Disponível em: http://globocan.iarc.fr/Pages/summary_table_pop_sel.aspx



Incidência de câncer de pulmão padronizada por país, 2012

Quadro 1

Câncer de pulmão27,4+

15,8-27,48,0-15,8

2,9-8,0

<2,9

Sem dados

Fonte: IARC Globocan Database.

Tabela 1: Principais dados sobre o câncer de pulmão por país, 2012Incidência por 100 000 adultos

Mortalidade por 100 000 adultos

Relação M:I Classificação do câncer de pulmão entre cânceres por mortalidade

Uruguai 29,2 26,5 91% 1

Argentina 20,9 19,1 91% 1

Brasil 16,3 13,3 82% 1

Paraguai 14,0 12,5 89% 1

Chile 13,3 12,5 94% 2

Colômbia 11,0 10,1 92% 2

Peru 10,1 8,9 88% 2

Panamá 9,0 7,9 88% 3

Equador 7,2 7,2 100% 3

México 7,5 6,7 89% 1

Costa Rica 6,9 5,8 84% 5

Bolívia 5,1 4,6 90% 6

Estudo de países agregados 13,4 11,6 87% 1

Média do país estudado 12,5 11,3 90% N/AObservações: As taxas de mortalidade e incidência foram padronizadas para a população global. “Média” trata cada país da mesma forma, independentemente do tamanho da população. “Agregado” trata os 12 países como uma população única e agregada.Fonte: IARC Globocan Database, Incidência/Mortalidade/Taxas: Câncer por população. Disponível em: http://globocan.iarc.fr/Pages/summary_table_pop_sel.aspx

12



Avanços médicos radicais poderiam agora melhorar esses números sombrios de mortalidade. Oscar

Arrieta, coordenador da clínica de câncer de pulmão e tumores torácicos do Instituto Nacional de

Cancerología do México, relata que “o fluxo de tratamento mudou drasticamente nos últimos cinco anos”.

Tanto que as extensivas diretrizes de tratamento do México de 2013 tiveram que ser revisadas em 2016

e estão passando por outra reformulação. Luis E Raez, diretor médico do Memorial Cancer Institute na

Flórida e professor de medicina da Universidade Cayetano Heredia, no Peru, acrescenta que as terapias

direcionadas e imunoterapia têm crescido tanto nos últimos cinco anos nos Estados Unidos que “cerca de

20% dos pacientes com câncer de pulmão podem obter terapia oral em vez de quimioterapia”.

Os resultados são animadores. Dois estudos sugerem vidas mais longas, pelo menos para aqueles com

biomarcadores adequados de suscetibilidade a determinados tratamentos. Em geral, entre aqueles

diagnosticados no estágio mais avançado (estágio IV), o potencial de sobreviver cinco anos ou mais passou

de 4% há alguns anos para 16%.5 “Ainda é uma doença muito letal”, adverte o Dr. Raez, mas para alguns

O câncer de pulmão é uma categoria de doenças

que têm em comum o órgão do corpo onde

ataca primeiro. Anteriormente, os principais

termos para descrever os tipos de câncer de

pulmão traíam um foco — às vezes protegidos

por vocabulário clássico — ancorados em torno

de descrições básicas de como esses cânceres se

parecem ou onde ocorrem. Isso reflete os limites

da ciência anterior. Os grandes avanços feitos

pela biologia nas últimas décadas, entretanto,

mudaram a consideração de como esses tumores

operam, abrindo assim uma gama maior, ainda

que limitada, de opções de tratamento.

A principal divisão dentro da família do câncer de

pulmão baseia-se na aparência física:

Câncer de pulmão de pequenas células (CPPC)

recebe o nome do tamanho de suas células. Com

uma incidência em torno de 10 a 25% dos cânceres

de pulmão,6 o SCLC é especialmente agressivo e

difícil de tratar. Nos EUA, mesmo se diagnosticada

no estágio I, a taxa de sobrevivência relativa de

cinco anos é de apenas 31%; para outros tipos

de câncer de pulmão, dependendo do estágio

secundário, esse número varia de 68% a 92%.7

Câncer de pulmão de células não pequenas

(NSCLC) é novamente uma categoria, ao invés

de uma única doença e inclui quase todos os

cânceres de pulmão restantes. A medicina

fez muito mais progressos aqui do que no

SCLC nos últimos anos. Os principais tipos de

NSCLC são:

l Adenocarcinoma: é o CPNPC mais comum,

que ocorre nas glândulas produtoras de muco

do pulmão (“adeno” do grego para “glândula”).

l Carcinoma de células escamosas: o

próximo CPCNP mais frequente aparece no

revestimento pulmonar, as chamadas células

escamosas (da palavra latina para “escamas”).

l Carcinoma de grandes células: este terceiro

CPNPC é muito menos prevalente que os outros.

Pode aparecer em qualquer lugar no pulmão.

Essas categorias não são exclusivas nem

exaustivas: por exemplo, ocorre um número

muito pequeno de cânceres adenoescamosos,

com as características dos dois primeiros

listados. Esses três, porém, constituem a grande

maioria dos NSCLCs.8

CAIXA: O QUE É CÂNCER DE PULMÃO?

5 Scott Gettinger et al, “Five-Year Follow-Up of Nivolumab in Previously Treated Advanced Non–Small-Cell Lung Cancer”, Journal of Clinical Oncology, 2018 & Jessica J Lin, “Five-year survival in EGFR-mutant metastatic lung adenocarcinoma treated with EGFR-TKIs”, Journal of Thoracic Oncology, 2016.

6 Veja, por exemplo, Estelamari Rodriguez and Rogerio C Lilenbaum, “Small Cell Lung Cancer: Past, Present, and Future”, Current Oncology Reports, 2010 & Tatiana N Zamay et al, “Current and Prospective Protein Biomarkers of Lung Cancer”, Cancers, 2017.

7 American Cancer Society, “Small Cell Lung Cancer Survival Rates, by Stage”, disponível em https://www.cancer.org/cancer/small-cell-lung-cancer/detection-diagnosis-staging/survival-rates.html & “Non-Small Cell Lung Cancer Survival Rates, by Stage”, disponível em https://www.cancer.org/cancer/non-small-cell-lung-cancer/detection-diagnosis-staging/survival-rates.html#references.

8 Para uma descrição detalhada da biologia dos diferentes tipos de câncer de pulmão, consultar William D Travis et al, “The 2015 World Health Organization Classification of Lung Tumors”, Journal of Thoracic Oncology, 2015.



Embora todos sejam chamados de câncer de

pulmão, a biologia subjacente a essas doenças

tem sido, há muito tempo, entendida como

diferente. A maior agressividade do SCLC é

um exemplo claro. Então, são fatores de risco

não relacionados ao tabaco. A poluição do ar

e a fumaça da madeira, por exemplo, estão

associadas a altas taxas de adenocarcinoma,

enquanto a ingestão de arsênico na água

potável aumenta o risco do carcinoma de

células escamosas.9 Além disso, os cânceres de

pulmão escamosos induzidos por arsênico têm

diferentes padrões de replicação de DNA.10

Avanços recentes em biociência permitem uma

compreensão muito maior dessas diferenças

biológicas, tornando nossa compreensão do

CPNPC ainda mais complexa.

Como acontece com outros tipos de câncer, os

pulmões produzem biomarcadores - filamentos

de DNA, proteínas ou outras moléculas e

atributos - que indicam como se comportam

e se diferenciam de cânceres do mesmo

tipo. Atualmente, dezenas de biomarcadores

identificados ou potenciais estão associados

a diferentes tipos de câncer de pulmão.11 Nem

todos terão necessariamente valor clínico, mas

as esperanças são altas: estima-se que 60%

dos tumores de pulmão possuam pelo menos

uma mutação genética que ajuda a iniciar ou

controlar a doença — um número maior do que

a maioria dos outros tipos de câncer.12

Até o momento, no entanto, um número

limitado de biomarcadores permite respostas

clínicas direcionadas. Estas aparecem em

grande parte em adenocarcinomas. As seguintes

mutações são particularmente relevantes para o

tratamento, seja por sua frequência ou por sua

suscetibilidade a terapias específicas:

l EGFR, (receptor de fator de crescimento

epidérmico): mais comum em pessoas

que nunca fumaram, de 15% a 40% dos

adenocarcinomas exibem uma mutação que

cria muito EGFR, uma proteína que estimula

o crescimento e a divisão celular. Na América

Latina, o número é de 26%.13 Existem vários

inibidores de EGFR.

l ALK (quinase do linfoma anaplásico): mais

uma vez mais comum em pessoas que nunca

fumaram, uma translocação de ALK é um

rearranjo de um gene útil encontrado em 4 a

11% dos adenocarcinomas.14 Quando presente,

cria uma proteína que causa o crescimento e

disseminação celular. Vários medicamentos são

direcionados a esta proteína também.

l KRAS (oncogene viral de sarcoma de rato

Kirsten): O KRAS foi uma das primeiras mutações

encontradas em adenocarcinomas. Afeta 25 a 30%

desses cânceres de pulmão, embora na América

Latina o número pareça ser de 14%.15 Sua biologia

é complexa, interagindo negativamente com

fatores de crescimento e supressores de tumor.

Apesar do extenso estudo, uma terapia para inibir

o impacto do KRAS ainda não existe.16 Encontrar

uma seria particularmente útil: a mutação aparece

apenas onde os genes EGFR e ALK não aparecem.

l PD-1/PD-L1 (Morte celular programada

1/Ligante de morte celular programada 1): a

proteína PD-L1 existe em células saudáveis para

protegê-las de autoimunidade, mas os cânceres

podem sequestrá-las para não enganar o

sistema imunológico. Isso pode contribuir para

algo em torno de 24% a 60% dos cânceres

de pulmão. As imunoterapias - que auxiliam

o sistema imunológico - estão mostrando

uma grande promessa nos cânceres em que a

atividade anormal da PD-1 é encontrada.17

A extensão e o potencial de tratabilidade dos

tumores positivos para EGFR e ALK tornaram a

prática padrão dos testes moleculares relevantes

para adenocarcinomas.18 Outros biomarcadores

podem apontar para opções específicas de

tratamento, mas são menos comuns. O teste

de biomarcadores como parte do diagnóstico

detalhado e da escolha do tratamento é,

portanto, apenas provável que aumente à

medida que entendermos mais sobre a variedade

de diferentes doenças abrangidas pelo termo

cada vez mais inexato “câncer de pulmão”.

9 Ole Raaschou-Nielsen, “Air pollution and lung cancer incidence in 17 European cohorts”, Lancet, 2013 & Oscar Arrieta, et al, “Clinical and Pathological Characteristics, Outcome and Mutational Profiles Regarding Non–Small-Cell Lung Cancer Related to Wood-Smoke Exposure”, Journal of Thoracic Oncology, 2012 & How-Ran Guo et al, “Cell Type Specificity of Lung Cancer Associated with Arsenic Ingestion”, Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention, 2004.

10 Victor Martinez et al, “Arsenic and Lung Cancer in Never-Smokers: Lessons from Chile”, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2012.

11 Tatiana N Zamay et al, “Current and Prospective Protein Biomarkers of Lung Cancer”, Cancers, 2017.

12 Megan Baumgart and Kishan Pandya, “The use of biomarkers in the treatment of non-small cell lung cancer”, Expert Review of Precision Medicine and Drug Development, 2016.

13 Dados sobre a prevalência de mutações em: Megan Baumgart e Kishan Pandya, “The use of biomarkers in the treatment of non-small cell lung cancer”, Expert Review of Precision Medicine and Drug Development, 2016 & Oscar Arrieta et al, “Updated Frequency of EGFR and KRAS Mutations in Non Small-Cell Lung Cancer in Latin America”, Journal of Thoracic Oncology, 2015.

14 Ibid.

15 Ibid.

16 Marta Román et al, “KRAS oncogene in non-small cell lung cancer: clinical perspectives on the treatment of an old target”, Molecular Cancer, 2018.

17 Hui Yu et al, “PD-L1 Expression in Lung Cancer”, Journal of Thoracic Oncology, 2016 & Xiaoling Xu et al, “The efficacy and safety of anti-PD-1/PD-L1 antibodies combined with chemotherapy or CTLA4 antibody as a first-line treatment for advanced lung cancer”, International Journal of Cancer, 2018.

18 William D Travis et al, “The 2015 World Health Organization Classification of Lung Tumors”, Journal of Thoracic Oncology, 2015.

14



pacientes com câncer de pulmão, um prolongamento de tempo de vida, e até mesmo curas, são agora

possíveis.

Esses tratamentos, no entanto, têm um custo. Ricardo Pérez Cuevas está liderando uma equipe no Instituto

Nacional de Salud Pública do México, que está revisando as estimativas anteriores do custo do tratamento

do câncer de pulmão antes que as terapias direcionadas se tornassem disponíveis. Embora o estudo

continue, o advento desses novos medicamentos parece ter quase triplicado o custo do tratamento por

paciente diagnosticado nos estágios III e IV.

II. O elevado custo econômicoOs preços dos medicamentos não são a única questão financeira para câncer de pulmão. Para esse programa

de investigação, a Economist Intelligence Unit modelou o impacto econômico da doença nos países do

estudo. Os cálculos incluíam custos diretos (aqueles para intervenções médicas, tais como cuidados de

diagnóstico, tratamento e paliativos) e os custos indiretos (decorrentes de perda de produtividade da

ausência de trabalho e mortalidade precoce).

Nesta análise, os dados de saúde precários da região tornaram necessário usar um método chamado

interpolação. Isso estima o impacto econômico em países que não possuem informações publicadas fazendo

ajustes adequados nos dados de um país de linha de base. O Apêndice 1 contém mais detalhes sobre a

metodologia do modelo, dados e cálculos.

Nosso país de linha de base, o Brasil, compartilha com a maior parte da América Latina uma alta proporção

de diagnósticos tardios de câncer de pulmão: no Brasil, 85% dos pacientes têm a doença descoberta nos

estádios III ou IV.19 Tais pacientes não apenas têm um pior prognóstico, mas também são mais caros de tratar.

A tabela a seguir apresenta os custos diretos no Brasil (por paciente e total) para o tratamento do câncer de

pulmão, com cálculos separados para os três quartos da população no sistema público de saúde e o restante

com os planos de saúde. Os gastos relacionados com planos de saúde são, previsivelmente, mais elevados

19 Guilherme Costa et al, “Epidemiological changes in the histological subtypes of 35 018 non-small-cell lung cancer cases in Brasil”, Lung Cancer, 2016.

Tabela 2: Custos diretos do câncer de pulmão no Brasil por estágio e por setores público e privado, 2016 (US$)Estágio do câncer de pulmão

Pacientes diagnosticados por estágio

Casos por estágio

Custo por estágio por paciente

Custos totais por estágio, todos os pacientes

Setor público

Estágio I e II 15% 3 820 5 564 21 257 654

Estágio III 39% 9 933 9 587 95 224 887

Estágio IV 46% 11 716 11 417 113 751 641

Total 100% 25 469 9 825* 250 234 182

Setor privado

Estágio I e II 15% 1 274 7 239 9 218 352

Estágio III 39% 3 311 86 132 285 178 132

Estágio IV 46% 3 905 71 354 278 652 826

Total 100% 8 490 67 497* 573 049 309Nota: *denota a média ponderada (obtida dividindo os custos totais pelo número total de casos).Fonte: The Economist Intelligence Unit



por paciente, mas a tal ponto que, apesar do número muito menor de pacientes, os gastos agregados também

superam as despesas públicas.

Em seguida, estimamos os custos diretos em outros países do estudo ajustando os brasileiros para as

diferenças relativas do país de linha de base: gastos de cuidados de saúde por pessoa; prevalência do câncer

de pulmão; e a separação entre a cobertura de seguro de saúde pública e particular.

Essas aproximações nacionais exigem muita cautela. Com efeito, os números por paciente cabeça em

particular não dizem nada específico sobre as atividades nacionais de tratamento medidas do câncer de

pulmão; eles são simplesmente os números do Brasil multiplicado por uma medida composta de como seu

sistema de saúde difere em grande escala do país de linha de base. Os números também são implicitamente

baseados em dois pressupostos: primeiro, que os sistemas de saúde pública em cada país fornecem níveis

de cuidados semelhantes, como fazem os particulares e segundo, que cada país dedica uma proporção

similar de seus gastos totais de saúde para o câncer. Como discutido mais adiante neste relatório, o primeiro é

improvável: ao contrário do serviço de saúde pública do Brasil, o Sistema Único de Saúde (SUS), por exemplo,

o Seguro Popular do México não financia publicamente o tratamento do câncer de pulmão. A segunda

hipótese também é improvável, levando em conta as diferentes fases dos países do estudo na transição

epidemiológica que acompanha o desenvolvimento econômico. A Bolívia, por exemplo, se concentraria mais

nas doenças agudas, que, por exemplo, o Uruguai.20 Da mesma forma, no Peru, se concentraria mais que a

Bolívia nessa transição, “os legisladores enfrentam problemas de saúde pública muito complicados, tais como

a tuberculose, assim como outras doenças transmissíveis como malária ou hepatite”, explica Luis Mas, até

recentemente diretor-executivo de oncologia médica no Instituto Nacional de Enfermedades Neoplàsicas

do Peru. Infelizmente, os dados para abordar rigorosamente esses problemas em nosso modelo não existem.

20 The Economist Intelligence Unit, “Cancer Control, Access and Inequality in Latin America”

Tabela 3: Custos diretos do câncer de pulmão em 12 países do estudo, 2016

Estimativa dos custos diretos de saúde para o câncer de

pulmão (US$)

Prevalência Estimativa de custos diretos por paciente para o câncer de

pulmão (US$)

Argentina 207 199 992 12 626 16 411

Bolívia 6 051 264 908 6 668

Brasil 823 283 491 33 958 24 244

Chile 118 494 725 3 862 30 679

Colômbia 34 138 430 5 205 6 558

Costa Rica 14 238 925 409 34 832

Equador 15 099 247 1 104 13 678

México 76 240 001 9 676 7 879

Panamá 13 104 402 415 31 599

Paraguai 7 190 620 827 8 699

Peru 4 445 874 2 576 1 726

Uruguai 32 167 918 1 645 19 559

Total 1 351 654 887 73 210 18 462Nota: Esses números nacionais não refletem os dados de gastos reais e não devem ser usados como tal. Trata-se de aproximações baseadas nos números do Brasil e de uma etapa no processo de estimar o total de gastos regionais.Fonte: The Economist Intelligence Unit

16



Nossos números regionais agregados são mais robustos porque o Brasil segue de perto a média dos países

do estudo em gastos com câncer e em qualidade de atendimento. Além disso, com 46% da prevalência de

câncer de pulmão nos países do estudo, seus números influenciam fortemente qualquer resultado geral.

Para 2016, os gastos diretos de cuidados de saúde com o câncer de pulmão nos países do estudo são

estimados em US$1,35 bilhão de dólares, ou 0,4% das despesas de saúde, com US$823 milhões de dólares

gastos no Brasil, ou 0,5% (com base nos dados gastos em saúde da OMS para 2015).

Os custos indiretos incluem o impacto do absenteísmo e a mortalidade precoce nos resultados econômicos.

Encontrar esses custos implica analisar, para cada economia, o PIB per capita por dia; a prevalência geral do

câncer de pulmão e as faixas etárias específicas; e as taxas de participação na força de trabalho específicas

por idade.

Esta não é toda a história da América Latina. A economia informal pode compensar uma parte substancial

da atividade econômica. A extensão da atividade informal é inevitavelmente difícil de medir, mas um estudo

recente do FMI usou duas técnicas para estimar o tamanho das economias informais nacionais como uma

porcentagem do PIB. Uma técnica baseava-se principalmente nos incentivos para ser informal, incluindo os

níveis de impostos e o tamanho da economia em geral, enquanto a outra dependia de medidas de eficácia do

governo e da existência de corrupção. Os resultados indicam uma grande variação nos países de nosso estudo,

com o Chile, e por uma das medidas o Uruguai, se saindo tão bem quanto países como Dinamarca e Austrália.

Na Bolívia, porém, a atividade informal representa riqueza equivalente a cerca de 45% do PIB formal.21

Usar os números nacionais (e as médias para o país do estudo onde estes não estavam disponíveis) aumenta

o custo indireto total do câncer de pulmão em 26% ou 29%, dependendo do método utilizado, para 361 ou

US$369 milhões de dólares.

Tabela 4: Custos indiretos do câncer de pulmão nos 12 países do estudo, 2016

Estimativa dos custos indiretos de saúde para o câncer de pulmão

(US$)

Prevalência Estimativa de custos indiretos por paciente para o câncer de

pulmão (US$)

Argentina 82 413 063 12 626 6 527

Bolívia 913 617 908 1 007

Brasil 116 969 038 33 958 3 444

Chile 16 961 185 3 862 4 391

Colômbia 8 059 125 5 205 1 548

Costa Rica 1 791 071 409 4 381

Equador 3 104 970 1 104 2 813

México 36 333 140 9 676 3 755

Panamá 1 749 907 415 4 220

Paraguai 1 296 821 827 1 569

Peru 7 298 856 2 576 2 833

Uruguai 8 886 882 1 645 5 403

Total 285 777 674 73 210 3 904Fonte: The Economist Intelligence Unit

21 Leandro Medina and Friedrich Schneider, “Shadow Economies Around the World: What Did We Learn Over the Last 20 Years?”, IMF Working Paper, number WP/18/17, janeiro de 2018.



22 American Cancer Society, Key Statistics for Lung Cancer, disponível em: https://www.cancer.org /cancer/non-small-cell-lung-cancer/about/key-statistics.html

Os números resultantes — coletivamente cerca de um quinto dos custos diretos para a economia formal

e pouco mais de um quarto incluindo a economia informal — podem parecer pequenos: eles constituem

frações dificilmente perceptíveis do PIB total nesses países. Seu tamanho reflete a interação da biologia

e da política social. Como discutido mais adiante neste relatório, a média de idade do câncer de pulmão

é tipicamente tardia, em torno de 70 anos nos Estados Unidos.22 As idades de aposentadoria na América

Latina são muito mais baixas: até 60 anos para os homens no Uruguai e no Paraguai e 58 anos na Bolívia.

Assim, entre os recém-diagnosticados, os aposentados superam os trabalhadores. Sem salários a perder,

os primeiros não contribuem em nada para agregar custos e diminuir substancialmente os custos por caso.

Esta é uma boa notícia apenas para os economistas. Para começar, se nada mais mudar, um subproduto não

intencional de esforços em muitos países do estudo para aumentar as idades para aposentadoria poderia ser

um custo econômico mais alto para o câncer de pulmão.

Mais urgente no nível individual, a cobertura pública de mais de um tratamento básico do câncer de pulmão

é incomum na região (veja a seção de acesso abaixo). Consequentemente, muitos pacientes devem pagar

pelo tratamento com os rendimentos da aposentadoria e economias.

A classe média e o custo de produtividade perdido para o câncer de pulmão, 2016(US$)

Quadro 2

Fontes: Cálculos da Economist Intelligence Unit; Universidade de Groningen, Penn World Tables (para a participação do trabalho nos dados do PIB); Banco Mundial (para conversão de PPC para US$ por país).

0

2 000

4 000

6 000

8 000

10 000

12 000

14 000

UruguaiPeru

Paraguai

Panamá

México

Equador

Costa Rica

ColômbiaChile

Brasil

Bolívia

Argentina

Limite de renda familiar de classe média Renda perdida por trabalhador

23 Veja, por exemplo, Renos Vakis et al, “Left Behind: Chronic Poverty in Latin America and the Caribbean”, 2015 & Luis F López-Calva and Eduardo Ortiz-Juarez, “A vulnerability approach to the definition of the middle class”, The Journal of Economic Inequality, 2014.

Aqueles ainda trabalhando também enfrentam enormes desafios. A definição mais comum de classe

média na América Latina é uma renda familiar de US$10 a US$50 dólares por pessoa por dia em termos de

paridade de poder de compra (PPC),23 e, portanto, menos, em graus variados por país, expressos em dólares

americanos (em quais nossas estimativas são denominadas). O gráfico em anexo traduz o limite inferior da

classe média em dólares americanos e o multiplica pelo número médio de membros por domicílio em cada

país. Também mostra a média de salários perdidos por indivíduo, considerando o PIB médio perdido por

trabalhador e multiplicando-o pela fatia de trabalho do PIB em cada país.

18



Apesar de depender de muitas suposições, a mensagem do gráfico é clara. Os salários médios perdidos

se um membro de uma família trabalhando desenvolvesse câncer de pulmão devastariam as finanças das

famílias que não fossem da classe média ou da faixa de renda mais baixa dessa categoria. Mesmo as famílias

na camada mais alta da classe média perderiam, em média, nos 12 países, 20% da renda familiar anual em

2016. Isso, combinado com os custos diretos do tratamento em alguns casos, enviaria uma grande porção de

pacientes até mesmo da classe média para a vulnerabilidade financeira.

Contexto de custo e uma lacuna desconhecidaComparar o câncer de pulmão com o câncer de próstata fornece um contraste interessante. Mais que o

dobro de pessoas desenvolvem câncer de próstata do que o câncer de pulmão no Brasil, embora 64%

delas morram deste último.24 Uma análise recente e similar da Economist Intelligence Unit sobre o custo de

câncer de próstata em quatro países latino-americanos fornece dados comparativos instrutivos: o estudo

descobriu que o câncer de próstata custou ao Brasil US$1,2 bilhão de dólares em 2015,25 ligeiramente superior

ao custo total do câncer de pulmão que foi de US$940 milhões de dólares em 2016, o que indica que a maior

mortalidade do câncer de pulmão contraria parcialmente a incidência muito maior do câncer de próstata

Os contribuintes para esses custos diferem mais do que seus totais. Apesar do número muito menor de

casos, o tratamento de câncer de pulmão custa muito mais dinheiro do que o câncer de próstata: cerca

de US$823 milhões dólares, em comparação com US$620 milhões. Isso é consistente com outros estudos,

incluindo um estudo acadêmico britânico de 2016. Esse estudo comparou os custos médicos totais

relacionados para pacientes com câncer durante os cinco anos após o diagnóstico. Após a retirada da

despesa subjacente não relacionada ao câncer (derivada de gastos que ocorreram em grupos de controle

apropriados sem câncer), os custos com câncer de pulmão foram duas vezes maiores por paciente do que

para o câncer de próstata.26

Os custos indiretos para o câncer de próstata, no entanto, foram significativamente maiores (de US$580

a US$117 milhões de dólares). O que impulsiona isto são: o maior número absoluto de casos de próstata;

menores taxas de participação da força de trabalho de mulheres que, apesar de uma minoria de casos de

câncer de pulmão, não têm próstata; e menor idade média da manifestação do câncer de próstata (em

quatro anos nos EUA), de modo que menos pessoas que o desenvolverão terão deixado a força de trabalho.27

Mas esse alto nível de gastos diretos para o câncer de pulmão é apropriado, especialmente considerando o

custo frequentemente debatido de muitos tratamentos contra o câncer? A alocação de recursos do sistema

de saúde é inevitavelmente uma decisão política e qualquer intervenção específica deve ser econômica. No

entanto, ao fazer escolhas, comparações de alto nível fornecem uma perspectiva útil.

Em nosso estudo, os custos diretos estimados para o câncer de pulmão pagos pelo serviço público de saúde

do Brasil, o SUS, são de US$250 milhões de dólares para 2016. Isso representa 0,36% dos gastos públicos com

a saúde não relacionados à capital (com base nos dados de gastos com saúde da OMS para 2015). Se o SUS

fosse gastar em seus três quartos da população a mesma taxa por paciente, assim como o setor privado, os

números equivalentes seriam US$1,7 bilhão de dólares e 2,5%.

A carga do câncer de pulmão depende da mensuração. A doença exigiu 1,2% dos anos de vida ajustados por

incapacidade do Brasil em 2016, uma medida que combina mortalidade e tempo gasto vivendo com uma

24 IARC Globocan, Database, Incidência/Mortalidade/Taxas: Câncer por população. Disponível em: http://globocan.iarc.fr/Pages/summary_table_pop_sel.aspx

25 The Economist Intelligence Unit, “Tackling the burden of prostate cancer in Latin America: The prospects for patient-centred care”, 2017.

26 Mauro Laudicella et al, “Cost of care for cancer patients in England: evidence from population-based patient-level data”, British Journal of Cancer, 2016.

27 American Cancer Society, Key Statistics for Lung Cancer.



28 IHME, GBD Results Tool.

doença; também foi responsável por 2,3% das mortes naquele ano.28 Isso sugere que, embora a oferta na

escala do setor privado possa ser inadequada, os gastos do estado atual parecem marcadamente baixos,

dada a escala da carga atual do câncer de pulmão no Brasil.

Questionando os níveis de gastos ainda mais, nosso estudo financeiro pode até apresentar uma imagem

muito generosa. O processo de estimar o gasto do Brasil e, portanto, de outros países do estudo, determina

primeiro os custos de tratamento por pessoa em instalações públicas e privadas específicas e, em seguida,

multiplica os números resultantes por números nacionais de prevalência. Isso pressupõe implicitamente que

todos os que desenvolvem câncer de pulmão são diagnosticados e tratados com o grau de agressão usado

em hospitais públicos ou privados.

Isso é improvável para a região, ou mesmo para o Brasil. O Dr. Raez ressalta que, para aqueles diagnosticados,

especialmente por clínicos não especializados que desconhecem os recentes avanços no tratamento,

o “niilismo do câncer” muitas vezes distorce as decisões de tratamento. “Muitas vezes, clínicos gerais os

encaminham diretamente para cuidados paliativos ou para clínica para pacientes terminais. Eles não acham

que vale a pena lutar”. Uma consideração adicional, acrescenta ele, é que os cuidados paliativos são muito

mais baratos do que executar uma bateria de testes genéticos e prescrever um tratamento anticâncer caro.

Nem todos com a doença chegam tão longe. No Brasil, como nos países do estudo, 20% dos casos de

câncer de pulmão chegam ao conhecimento dos registros apenas por meio de atestados de óbito. A má

comunicação entre o serviço e o registro de saúde contribui sem dúvida, mas não é o problema total.29 Para

outros cânceres, onde a mesma fragmentação também existiria, apenas 9% dos registros dependem de

atestados de óbito.30 Gilberto Lopes, diretor de oncologia global da Miller School of Medicine, Universidade

de Miami, que tem ampla experiência em tratamento de câncer no Brasil, observa “Muitas pessoas

simplesmente não são diagnosticadas”. Para esses indivíduos, os custos de atendimento direto são nulos,

embora os indiretos permaneçam.

Tanto a falta de diagnóstico quanto o subtratamento enfraqueceria os gastos reais com câncer de pulmão no

Brasil e, portanto, nos outros países, abaixo do modelo estimado, mas são impossíveis de se estimar. Nossos

números permanecem os mais razoáveis disponíveis se usados com ressalva adequada.

III. Um olhar atento para os riscos: mais do que apenas o tabacoAbordar essa carga humana e econômica do câncer de pulmão significa entender o que é e o que o

impulsiona. O câncer de pulmão em si é um conjunto de doenças, em vez de um monólito. Alguns são cada

vez mais vulneráveis a novos tratamentos, outros não são (veja a caixa: O que é câncer de pulmão?). Seus

riscos são também multifacetados.

Responsabilidade dominante, mas incompleta, do tabacoPara toda a diversidade no câncer de pulmão, uma constante é o papel que o tabaco desempenha em causar

isso. O vínculo com o tabagismo tem sido incontestável desde os anos 1950.31 Isso não requer elucidação

aqui. No entanto, embora seja a causa dominante do câncer de pulmão na região, ela não está sozinha. A

sabedoria convencional frequentemente repetida de que o tabaco é subjacente a 80% a 90% da incidência

aplica-se em grande parte a países ricos,32 não aos menos desenvolvidos.33 Para o câncer de pulmão, a

América Latina frequentemente cai no último campo: no Chile, por exemplo, 40% das mulheres com a

29 Cálculos da Economist Intelligence Unit feitos com base em dados do IARC, Cancer in Five Continents, “Indices of data quality (Volume X): All sites except non-melanoma skin (C00-96 exc. C44)” & “Indices of data quality (Volume X): Lung (C33-34)”.

30 Ibid.

31 Otis W Brawley et al, “The First Surgeon General’s Report on Smoking and Health: The 50th Anniversary”, CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2014.

32 Centers for Disease Control and Prevention, What Are the Risk Factors for Lung Cancer?. Disponível em: https://www.cdc.gov/cancer/lung/basic_info/risk_factors.htm

33 Farhad Islami et al, “Global trends of lung cancer mortality and smoking prevalence”, Translational Lung Cancer Research, 2015.

20



doença nunca foram fumantes. O mesmo se aplica, de acordo com um estudo recente, embora pequeno, na

Bolívia, a 68% dos diagnosticados nos últimos três anos no National Lung Institute.34

Como é evidente, a contribuição do tabaco para a incidência varia dependendo da extensão do tabagismo

e de outros riscos. As metodologias para avaliar sua contribuição relativa têm falhas,35 mas o GBD estima

que, em conjunto nos países do estudo, 64% de todos os cânceres de pulmão são causados pelo tabaco.

Inevitavelmente, o alcance é amplo, indo de apenas 35% no Equador, com suas taxas de tabagismo

historicamente baixas, para 82% no Uruguai, antes um líder regional no consumo de tabaco.36

Outros principais cancerígenos pulmonaresEsses números mostram a importância crucial do controle do tabaco para tratar o câncer de pulmão na

América Latina, mas também a carga substancial decorrente de outras causas. Os dados do GBD não são

valores atípicos aqui. O Dr. Lopes relata que os números disponíveis da região indicam que pelo menos um

quarto daqueles com câncer de pulmão nunca fumou. Em outras palavras, se toda a mortalidade atribuída

ao tabaco fosse retirada, o câncer de pulmão continuaria sendo a oitava forma mais letal da doença nos

países estudados - tão mortal quanto o câncer do colo do útero.37 Além disso, enquanto o último está em

declínio, estamos vendo um aumento no número de cânceres de pulmão entre aqueles que nunca fumaram,

embora não entendamos muito bem por quê”, de acordo com o Dr. Lopes.

A falta de informação e conscientização desses outros riscos na América Latina, no entanto, é preocupante.

Vários produtos químicos, através de contato ambiental ou no local de trabalho, causam a grande maioria

dos cânceres de pulmão não relacionado ao tabaco.38 A maioria tem impacto individualmente limitado: a

exposição ocupacional ao amianto, por exemplo, é responsável por cerca de 0,5% da incidência nos quatro

países mais populosos da América Latina.39

Vários carcinógenos pulmonares específicos são, no entanto, notáveis na região:

Radônio: globalmente, depois do tabaco, a maior causa de câncer de pulmão é o radônio-222, um gás

incolor e inodoro. É um produto da desintegração radioativa por radônio sólido, geralmente um resultado da

desintegração do urânio. Ambos os metais ocorrem naturalmente em todo o mundo. Uma revisão da OMS

descobriu que o radônio induz de 3 a 14% de câncer de pulmão, dependendo do país. No entanto, embora o

gás aumente o risco de desenvolver câncer de pulmão para todos os expostos, na maioria das vezes funciona

em sinergia com o fumo do tabaco, de modo que a eliminação de qualquer um impediria a maioria dos

cânceres de pulmão relacionados ao radônio.40

Desconhece-se o nível de risco da América Latina. A presença do gás varia tão amplamente com a geografia

quanto seus metais precursores. Certamente existe em concentrações insalubres em partes da região. Dados

do México estimam que o efeito do radônio no câncer de pulmão é aproximadamente o mesmo que nos

EUA,41 onde contribui com 10 a 14% de todos os cânceres de pulmão e é a principal causa de 3 a 4%.42

Pesquisas iniciais realizadas há uma década, com base em evidências muito limitadas e abrangendo apenas

sete países do estudo, sugeriram que o México tinha as concentrações domiciliares mais altas de radônio na

região.43 Com novas pesquisas, essa visão provavelmente mudará. O Brasil, por exemplo, possui algumas das

maiores reservas mundiais de urânio, e o Peru tem cerca de 80% a mais por km2,44 portanto as precondições

para o radônio certamente existem. Uma pesquisa de 2015 em Lima, onde vive um terço dos peruanos,

36 Cálculos da Economist Intelligence Unit feitos com base em dados do IHME, GBD Results Tool, e IARC Globocan, Database Incidência/Mortalidade/Taxas: Câncer por população.

37 Cálculos da Economist Intelligence Unit feitos com base em dados do IHME, GBD Results Tool.

38 Para uma lista detalhada, veja R William Field and Brian L Withers, “Occupational and Environmental Causes of Lung Cancer”, Clinical Chest Medicine, 2012.

39 Roberto Pasetto et al, “Occupational Burden of Asbestos-related Cancer in Argentina, Brasil, Colombia, and Mexico”, Annals of Global Health, 2014.

40 WHO, “WHO Handbook on Indoor Radon”, 2009.

41 A Ángeles and G Espinosa, “Study of epidemiological risk of lung cancer in Mexico due indoor radon exposure”, AIP Conference Proceedings, 2014.

42 National Academy of Sciences, “Health Effects of Exposure to Radon: BEIR VI”, 1999.

43 Jan M Zielinski, “Mapping of Residential Radon in the World”, presentation, 2014 & A Canoba et al, “Indoor radon measurements in six Latin American countries”, Geofísica Internacional, 2002.

44 Com base em dados da Agência de Energia Nuclear e da Agência Internacional de Energia Atômica, “Uranium 2016: Fontes, produção e demanda”. Disponível em: http://www.oecd-nea.org/ndd/pubs/2016/7301-uranium-2016.pdf & worldatlas, https://www.worldatlas.com/

34 “En Bolivia, más mujeres sufren cáncer de pulmón”, Página Siete, 17 de março de 2018 & “Pronóstico y tolerancia al tratamiento en cáncer de pulmón”, Revista Buena Salud, 30 de julho de 2014.

35 Nabil Tachfouti et al, “Mortality attributable to tobacco: review of different methods”, Archives of Public Health, 2014.



45 P Pereyra et al, “Concentration Measurements of Radon 222 Indoors in Lima–Peru”, International Journal of Physics, 2015.

46 “Radônio, uma ameaça”, #carta, 21 de setembro de 2015.

constatou que, em 88% dos distritos medidos, as concentrações médias excederam as recomendações da

OMS.45 No Brasil, embora o quadro nacional permaneça incerto, estudos constataram concentrações de

radônio domiciliar preocupantemente altas em partes da Bahia, Rio Grande do Norte, Minas Gerais, São

Paulo e Rio de Janeiro. Um caso extremo mostra o perigo: Caetité, um importante centro brasileiro de

mineração de urânio, tem concentrações de radônio dez vezes maiores que a recomendada pela OMS e

taxas de câncer de pulmão 19 vezes acima da média nacional.46

Outros países, porém, são menos afetados. Medições na Argentina, por exemplo, constataram que as

concentrações médias de radônio doméstico em 13 das 14 províncias argentinas estavam dentro de limites

saudáveis e, com exceção de Santa Cruz, apenas 1% acima.47

Em suma, o radônio é provavelmente uma importante fonte nacional, ou mesmo local, de riscos de câncer

de pulmão em vários países estudados, mas não um problema de toda a região. A falta de dados, no entanto,

torna difícil para as pessoas saberem se vivem em um ponto ativo.

Poluição atmosférica: poluição do ar interior e exterior pode causar câncer de pulmão: a primeira é uma

preocupação importante em vários países do estudo, enquanto a segunda, em certa medida, em todos.

O uso interno de carvão, especialmente com pouca ventilação, é um carcinógeno pulmonar conhecido. A

madeira é fortemente suspeita.48 Uma prática mais associada à África e Ásia do que à América Latina, mais

de um em cada cinco domicílios na Bolívia (23%), Peru (34%) e Paraguai (42%) ainda usam combustível sólido

em ambientes fechados para aquecer ou cozinhar.49 Pior ainda, como o Dr. Mas diz sobre o Peru, muitas

dessas residências “não têm ventilação, então cozinhar no meio da casa é um problema. Não temos uma alta

incidência de tabagismo, mas nos Altos Andes uma proporção significativa de casos de câncer de pulmão

está relacionada ao uso de madeira ou combustão de biomassa em ambientes de baixa ventilação”.

O GBD estima que uso de combustível sólido interno representa 13% dos casos de câncer de pulmão nesses

três países coletivamente. Noutras partes do estudo, onde a prática é menos comum, o número agregado

é inferior a 3%.50 Isso pode ser mais difundido. O Dr. Arrieta explica que o alto nível de exposição das

mulheres à fumaça de madeira em toda a região e as diferenças em relação à fumaça do tabaco podem

ajudar a explicar a alta proporção de mutações no receptor de fator de crescimento epidérmico (EGFR)

entre hispânicos.

A poluição do ar exterior, especialmente material particulado, tanto PM10 quanto PM2.5, também foi

recentemente reconhecida como indutora do câncer de pulmão.51 A América Latina quase completamente

carece de estudos específicos sobre essa relação casual, mas não sobre a poluição em si. Dos países do

estudo, 110 cidades monitoram as concentrações de PM10. Apenas 6% ficaram abaixo do limite anual médio

recomendado pela OMS. Entre os 52 que monitoram o PM2,5, o número é de apenas 8%. Em ambos os casos,

cerca de 40% das cidades têm níveis acima do dobro dos limites da OMS (veja o Gráfico 3).52 Somando-se

ao impacto, dados da ONU mostram que 83% da população total do país estudo vive em áreas urbanas.53

Nessas nações, o GBD estima que mais de 8% dos casos de câncer de pulmão é causado por essa poluição.54

Arsênico: o arsênico em fontes potenciais de água potável é geralmente natural na América Latina. É tão

difundido nos lençóis freáticos em partes da região, incluindo nos Andes, Bacia Amazônica e Bacia do

Paraguai, que certos povos indígenas têm mutações genéticas para metabolizá-lo.55 A poluição relacionada

com a mineração também pode apresentar, ou aumentar, a substância química no lençol freático.

47 O limite recomendado pela OMS para a concentração média de gás radônio é 100 Bq/m3 (consultar WHO, “Radon and health”. Disponível em: http://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/radon-and-health). Os números das províncias argentinas são de J P Bonetto et al, “Radon Measurements in Argentina”, apresentação no Latin American Symposium on Radon—II Symposium on Radon in Brasil (Towards a National Radon Program), 2014.

48 R William Field and Brian L Withers, “Occupational and Environmental Causes of Lung Cancer”, Clinical Chest Medicine, 2012.

49 Global Health Observatory data repository, “Population using solid fuels (estimates) - Data by country”. Disponível em: http://apps.who.int/gho/data/node.main.135


51 Dana Loomis et al, “The carcinogenicity of outdoor air pollution”, Lancet, 2013.

52 Cálculos da Economist Intelligence Unit feitos com base em números do WHO Global Urban Ambient Air Pollution Database (update 2016). Disponível em: http://www.who.int/phe/ health_topics/outdoorair/databases/cities/en/

53 Cálculos da Economist Intelligence Unit feitos com base em números da UN Population Division, “World Urbanization Prospects 2018”, “File 1: Population of Urban and Rural Areas at Mid-Year (thousands) and Percentage Urban, 2018”. Disponível em: https://esa.un.org/unpd/wup/dataquery/


55 Carina M Schlebusch et al, “Human Adaptation to Arsenic-Rich Environments”, Molecular Biology and Evolution, 2015.

22



Em quantidades suficientes em água potável, o arsênico causa câncer de pulmão, entre outras doenças.

A conexão é particularmente bem estudada no Chile. O desvio de água dos rios Toconce e Holajar

para o abastecimento de água potável de Antofagasta, em 1958, levou à concentração de arsênico - já

aproximadamente nove vezes o limite recomendado atualmente pela OMS - a 87 vezes o limite da OMS. O

tratamento da água abordou o problema no início dos anos 1970, mas o arsênico é o principal suspeito de

que a região ao redor tenha uma taxa de mortalidade por câncer de pulmão mais que o triplo de uma área

semelhante em outra parte do Chile.56

Poluição do ar na América Latina, 2016

Quadro 3

Fonte: OMS, Mapa Interativo Global de Poluição do Ar Anual. Disponível em: http://maps.who.int/airpollution/

<1011 - 1516 - 2526 - 3536 - 69>70

Média anual modelada PM2.5para o ano de 2016(ug/m3)

56 Guillermo Marshall et al, “Fifty-Year Study of Lung and Bladder Cancer Mortality in Chile Related to Arsenic in Drinking Water”, Journal of the National Cancer Institute, 2007.



57 Tyler R McClintock et al, “Arsenic Exposure in Latin America: Biomarkers, Risk Assessments and Related Health Effects”, Science of the Total Environment, 2012 & Jochen Bundschuh et al., “One century of arsenic exposure in Latin America: A review of history and occurrence from 14 countries”, Science of the Total Environment, 2012.

Não existem estimativas para a proporção de câncer de pulmão que o arsênico causa na região, mas

a questão vai muito além do Chile. A Argentina e o México, em particular, também viram pesquisas

substanciais sobre os efeitos sobre a saúde, apesar de outras doenças além do câncer pulmonar.57 De modo

mais geral, todos os países do estudo, exceto o Panamá, têm relatos de pelo menos algumas fontes de água

potável com contaminação real ou potencial por arsênico.

Idade: esta se correlaciona fortemente com o risco de câncer de pulmão, com a mortalidade específica por

idade crescendo exponencialmente desde o nascimento (veja o Gráfico 4). Envelhecer, entretanto, é um

correlato de câncer, não uma causa. A razão é que os principais carcinógenos pulmonares têm substancial

latência - o tempo entre a exposição ao risco e a aparência da doença. Em várias populações com bons

dados, 20 a 30 anos separaram os picos estatísticos na prevalência do tabagismo e na incidência de câncer de

pulmão.58 A latência para a exposição ao arsênico parece estar na mesma ordem.59 Estudos de mineradores

expostos ao radônio também indicam um número médio de 20 anos.60 Além disso, em todos os casos, os

números que compõem essas médias variam substancialmente, de modo que o risco de câncer de pulmão

permanece elevado, se estiver diminuindo lentamente, por décadas potencialmente mais longa.61

IV. Carga futura do câncer de pulmão na América Latina: ventos a favor Dada esta combinação de riscos, para onde vai a carga de câncer de pulmão da América Latina? A interação

de várias tendências subjacentes entre esses riscos irá moldar a incidência e, portanto, a carga humana e

econômica da doença, nos próximos anos. Se a situação vai melhorar ou piorar, vai depender, até certo

ponto, da métrica usada.

Três formas de dados sobre doenças são potencialmente relevantes. O primeiro é o número total de casos, o

que tem claras implicações práticas para os sistemas de saúde. Prevê-se que o crescimento populacional na

58 Danny Youlden et al, “The International Epidemiology of Lung Cancer Geographical Distribution and Secular Trends”, Journal of Thoracic Oncology, 2008 & Tim Adair et al, “Reconstruction of long-term tobacco consumption trends in Australia and their relationship to lung cancer mortality”, Cancer Causes & Control, 2011.

59 Guillermo Marshall et al, “Fifty-Year Study of Lung and Bladder Cancer Mortality in Chile Related to Arsenic in Drinking Water”, Journal of the National Cancer Institute, 2007.

60 Gonzalo Carrillo et al., “Radon and its effects on the health of uranium mine workers”, Medicina y Seguridad del Trabajo, 2015.

61 Por exemplo, para arsênico, Craig Steinmaus et al, “Drinking Water Arsenic in Northern Chile: High Cancer Risks 40 Years after Exposure Cessation”, Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention, 2013.

Taxas de câncer de pulmão por 100 000 pessoas por faixa etária (Agregado para os países do estudo, 2012)

Quadro 4

Fonte: IARC Globocan Database, Incidência/ Mortalidade >Taxas: Câncer por população

0

30

60

90

120

150

75+70-7465-6960-6455-5950-5445-4940-4415-390-14

24



América Latina continuará, o que quase inevitavelmente trará mais casos na maioria dos quadros clínicos.

Assim, mudanças na “taxa bruta”, ou o número de casos per capita, também é importante para informar

se uma doença precisa de uma prioridade relativa diferente nos cuidados de saúde. A terceira e mais

usada métrica em estudos internacionais é a taxa padronizada por idade. Porque ajusta a taxa bruta para

diferenças na estrutura etária da população entre os países, ou o mesmo país ao longo do tempo, ela mede

melhor o risco subjacente comparativo.

O desafio de avaliar o fardo futuro de câncer de pulmão na região é que as tendências dessas três métricas

apontam em direções diferentes.

Uma razão importante é o rápido envelhecimento da população da América Latina. A idade mediana nos 12

países estudados aumentou, em média, em 4,5 anos, de 2000 a 2015; até 2030, terá subido quase mais cinco.

O aumento da expectativa de vida desempenha um papel importante nisso. Em todos esses países, exceto

na Bolívia, são mais de 70 anos; em nove está acima de 75 anos; e na Costa Rica e no Chile, chega aos 80 anos.

O último é igual à média norte-americana.62

As potenciais implicações para o risco de câncer de pulmão correlacionado à idade são gritantes. O

gráfico abaixo sobrepõe-se aos dados de risco da faixa de idade mostrados anteriormente aos números

de mortalidade estimados pelos mesmos grupos etários. Os casos crescem muito mais lentamente do

que a taxa específica por idade a partir dos 60 anos, porque o número menor de pessoas que sobrevivem

até os anos posteriores atualmente é maior do que o risco aumentado. À medida que o tempo médio

de vida aumenta, no entanto, os números maiores que atingem seus 60, 70 anos e além ameaçam

significativamente mais o câncer de pulmão.

O IARC estima, com base apenas na mudança demográfica, que as mortes por câncer de pulmão

nos países do estudo aumentarão cerca de 60 000 em 2012 para pouco menos de 110 000 em 2030.

62 UN, “World Population Prospects: The 2017 Revision”. Disponível em: https://www.un.org/development/desa /publications/world-population-prospects-the-2017-revision.html

Taxas de câncer de pulmão por 100 000 pessoas e número de casos por faixa etária(Agregado para os países do estudo, 2012)

Quadro 5

Fonte: IARC Globocan Database, Incidência/ Mortalidade >Taxas: Câncer por população

0

2 000

4 000

6 000

8 000

10 000

12 000

0

20

40

60

80

100

120

70-7465-6960-6455-5950-5445-4940-4415-390-14

Casos, lado esquerdo Taxa específica por idade, lado direito



63 Dados gerados em IARC Globocan Database, Online analysis > Prediction. Disponível em: http://globocan.iarc.fr/Pages/burden_sel.aspx

Aproximadamente um quarto desse aumento vem do crescimento populacional projetado, o restante

da idade.63

Os números reais dos casos, no entanto, serão quase certamente menores, porque a extensão da causa

dominante - o tabagismo - mudou substancialmente. Avaliar a extensão e o momento dessa mudança

comportamental é difícil, porque mais uma vez os dados são escassos ou pouco claros. Uma análise recente

das taxas globais de tabagismo de 1980 a 2014 encontrou apenas uma pesquisa nacional pré-1990 relevante

de qualquer um dos países de nosso estudo, e apenas um número reduzido da década seguinte.64 Essa

análise de 1980-2014, juntamente com uma mais recente da OMS abrangendo de 2000-2015, relatam um

extenso declínio no tabagismo na América Latina. O relatório da OMS coloca a queda na porcentagem de

fumantes entre um terço e 40% de 2000 a 2015, uma tendência que deve continuar. O declínio no Panamá de

mais da metade durante esses anos foi o maior do mundo, e mesmo o país com pior desempenho em nosso

estudo, o Chile, o tabagismo caiu mais de um quinto.65

No entanto, aprofundar-se, ainda mais, revela diferenças de gênero complicadas (veja o Gráfico 6). Em

todos os lugares, mais homens que mulheres fumam, o que explica as taxas mais altas de câncer de pulmão

masculino em todos os países do estudo, exceto a Bolívia. Também, o Peru tem uma divisão quase igual

em termos de incidência. Em ambos os países isso pode refletir o alto nível de cozimento de combustíveis

sólidos internos discutido antes, com esse trabalho tipicamente feito por mulheres.

Essa divergência entre homens e mulheres tem variado ao longo do tempo. O crescimento na popularidade

do tabagismo começou mais cedo com os homens, assim como seu declínio. A queda tem sido perceptível

há várias décadas entre os homens, mas, em 2008, os pesquisadores expressaram preocupação com

o crescimento contínuo do tabagismo entre as mulheres na região.66 Mesmo agora, embora o estudo da

64 Marie Ng et al, “Smoking Prevalence and Cigarette Consumption in 187 Countries, 1980-2012”, JAMA, 2014.

65 WHO, WHO global report on trends in prevalence of tobacco smoking, 2015.

Proporção de incidência nacional de câncer de pulmão entre homens e mulheres, 2012 (%)

Quadro 6

Fontes: Cálculos da Economist Intelligence Unit, IARC Globocan Database, Incidência/ Mortalidade > Taxas: Câncer por população

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Todos os e

studos

países d

o estudo

UruguaiPeru

Paraguai

Panamá

México

Equador

Costa Rica

ColômbiaChile

Brasil

Bolívia

Argentina

Masculino Feminino

66 Freddie Bray and Marion Piñeros, “Cancer patterns, trends and projections in Latin America and the Caribbean”, 2016 & Alberto Palloni et al, “The Enduring Effects of Smoking in Latin America”, American Journal of Public Health, 2015 & Fernando Müller and Luis Wehbe, “Smoking and smoking cessation in Latin America: a review of the current situation and available treatments”, International Journal of COPD, 2008.

26



OMS 2000-2015 projete um declínio na prevalência do tabagismo feminino, uma olhada nos levantamentos

nacionais usados sugere uma tendência estável em vez de uma diminuição na metade dos países estudados.

Como Mauricio Cuello, diretor adjunto do Instituto Nacional del Cáncer do Uruguai, observa: “Infelizmente,

as mulheres têm sido mais refratárias a campanhas para reduzir o tabagismo”.

O declínio do tabagismo deve diminuir a incidência de câncer de pulmão e a mortalidade, primeiro entre

homens e depois entre mulheres, mas essas incertezas de dados, combinadas apenas com o amplo

conhecimento de latência, discutidas anteriormente, impedem previsões precisas.

Para complicar ainda mais o prognóstico preciso, há imprecisões nas tendências do passado recente. Os

dados de séries cronológicas de câncer de alta qualidade são raros na região. Dentro das restrições de

informações disponíveis, o IARC tem as estimativas mais autorizadas. Suas projeções de mortalidade

padronizadas por idade para os países do estudo evidenciam vários padrões gerais que refletem a redução

no consumo de tabaco.67

Um padrão, visto no Brasil, no Chile e no Uruguai, é o aumento da mortalidade feminina por ASR,

paralelamente a uma queda substancial entre os homens, geralmente a partir de meados da década de

1990, embora algumas vezes mais cedo (veja o Gráfico 7). Essa combinação é consistente com as tendências

de uso do tabaco nos três países, que historicamente tinham entre as maiores taxas de fumantes da região,

especialmente entre os homens.

O Panamá e o Equador evidenciam uma experiência diferente, com ASRs masculinas e femininas

observando pequenos declínios, especialmente nos anos mais recentes, ou permanecendo praticamente

inalterados. O Peru é semelhante, mas tem um pequeno aumento na ASR feminina. Todos estes

tiveram historicamente taxas de tabagismo e mortalidade relativamente baixas por câncer de pulmão.

Mesmas mortes, implicações diferentes: o exemplo do Chile

Quadro 7

Fonte: IARC, Base de Dados de Mortalidade do Câncer.

5

10

15

20

25

200719971987

Taxa de mortalidade padronizada por idadeTodas as idades (taxa por 100 000)

Masculino Feminino

5

10

15

20

25

200719971987

Taxa de mortalidade bruta, câncer de pulmãoTodas as idades (taxa por 100 000)

Masculino Feminino

0

500

1 000

1 500

2 000

200719971987

Número total de mortesTodas as idades

Masculino Feminino

67 Com base em dados do IARC, Online analysis > Graphs: Time Trends. Disponível em: http://www-dep.iarc.fr/WHOdb/graph4_sel.asp. Embora esses dados sejam de 2013, as tendências são consistentes com as projetadas em outro estudo para 2017, para cinco países do estudo que usam dados baseados em certidões de óbito: G Carioli et al, “Cancer mortality predictions for 2017 in Latin America”, Annals of Oncology, 2017.



68 Os dados da IARC indicam um pequeno declínio para o Uruguai, mas o registro do próprio país registra um leve aumento de acordo com uma comparação entre o Registro Nacional de Cáncer, Cáncer de Pulmón en Uruguay [2010-2014], 2016 & o Registro Nacional de Cáncer, Atlas De Mortalidad Por Cáncer en el Uruguay 2004-2008, 2011. PDF disponível em: http://www.comisioncancer.org.uy/andocasociado.aspx?361,1046.

Presumivelmente, mesmo reduções proporcionalmente grandes em tal tabagismo limitado afetariam

menos as taxas de câncer de pulmão.

Enquanto isso, o México, a Costa Rica e, mais recentemente, a Colômbia, registraram quedas acentuadas

tanto em ASRs masculinas quanto femininas, embora o declínio absoluto na taxa da Costa Rica entre as

mulheres - nunca muito alto - seja pequeno. Outros países são atípicos: O Paraguai tem sido o único país do

estudo que experimentou um aumento na ASR masculina e os dados da Bolívia foram insuficientes para o

IARC conjeturar.

Essas melhorias claras não parecem ter o mesmo grau de mortalidade bruta e mortes reais. Entre as

mulheres, os números de casos absolutos aumentaram em todos os lugares. O IARC estima que a taxa bruta

feminina aumentou em todos os países do estudo exceto Argentina e México, onde permaneceu mais ou

menos estável.68 Estima-se que, entre os homens, a taxa bruta do Panamá tenha se estabilizado, com quedas

na Argentina e no México. Somente o México tem visto uma queda no número real de mortes masculinas -

começando por volta de 2005 - enquanto ela se estabilizou na Argentina. Caso contrário, os países do estudo

estão vendo os números de mortalidade para ambos os sexos subirem em graus variados.

Esses dados de longo prazo sobre o câncer de pulmão, como os registros regionais de câncer fornecem, são

consistentes com as estimativas do IARC. O registro do Uruguai relata uma queda constante da mortalidade

masculina por ASR de 1,2% ao ano e um aumento de 3,6% entre as mulheres desde 1990. Para os períodos de

cinco anos de 2004-2008 e 2010-2014, porém, a taxa bruta e o número de casos entre os homens cresceram

3,1% e 3,4%, respectivamente, enquanto para as mulheres esses números foram de 35% e 37%.69 O registro

de Cali, um dos mais antigos da região, relata uma história semelhante em um período ainda mais longo (veja

a Tabela 5).

Em suma, o consumo reduzido de tabaco está se tornando visível em alguns dados sobre o câncer de pulmão

da região. As ASRs masculinas já diminuíram na maioria dos países estudados e devem continuar a fazê-lo

com as novas quedas no tabagismo nas últimas décadas. As ASRs femininas caíram até agora em menos

países, mas isso deve melhorar no momento oportuno.

Tabela 5: Números de mortalidade do registro de CaliHomens

1984 a 1988 2011 a 2015 Mudança (%)ASR (por 100 000) 22,6 14,3 -37%

Taxa bruta (por 100 000) 13,3 14,3 8%

Número 421 799 90%

Mulheres

1984 a 1988 2011 a 2015 Mudança (%)

ASR (por 100 000) 9,2 7,3 -21%

Taxa bruta (por 100 000) 6,1 9,9 62%

Número 216 602 179%Fontes: Registro Poblacional de Cáncer de Cali, Colombia, “Tasas de mortalidad por cáncer de pulmon, bronquios y traquea especíazficas por edad, crudas y ajustadas por edad durante el periodo 1984-2015”; Economist Intelligence Unit calculations.

69 Cálculos da Economist Intelligence Unit feitos com base no Registro Nacional de Cáncer, Cáncer de Pulmón en Uruguay [2010-2014], 2016 & Registro Nacional de Cáncer, Atlas De Mortalidad Por Cáncer en el Uruguay 2004-2008, 2011.

28



O controle do tabaco também salvou vidas (veja a seção de controle do tabaco no Capítulo 2). Se a taxa

ajustada para Cali tivesse permanecido a mesma por causa de nenhuma mudança no risco subjacente, o

aumento no número de mortes masculinas entre os dois períodos teria sido de quase 300% em vez de 90%.70

No entanto, o consumo reduzido de tabaco ainda tem que conter o aumento da mortalidade por câncer

de pulmão causado pela mudança demográfica. Olhando para o futuro próximo, o cenário mais provável é

ainda mais crescimento nos casos de câncer de pulmão mesmo que as ASRs e as taxas brutas no momento

oportuno, moderem. Os números exatos, no entanto, são impossíveis de estimar.

V. O contexto mais amploAntes de abordar como os países estudados estão lidando com o câncer de pulmão, uma breve discussão

do contexto é necessária.

Controle do câncer na América LatinaA prevenção e o tratamento do câncer de pulmão são inevitavelmente parte de um esforço mais amplo.

Em Cancer Control, Access and Inequality in Latin America: Uma história de luz e sombra , a Economist

Intelligence Unit examinou isso detalhadamente.71 As descobertas de maior relevância estão aqui:

l Os recursos são limitados para qualquer tipo de câncer: Os orçamentos de saúde do governo

da América Latina são pequenos em termos absolutos e relativos em comparação com os dos países

desenvolvidos. Além disso, o câncer é muitas vezes de baixa prioridade para a alocação de recursos.

A maioria dos países têm os recursos insuficientes de controle de câncer, incluindo pessoal treinado e

equipamentos, muitos dos quais excessivamente concentrados nas grandes cidades. Isso impede o acesso

ao tratamento.

l A conscientização e a detecção precoce muitas vezes deixam a desejar: além do entendimento

cada vez mais forte dos perigos do tabaco, nos países estudados, a conscientização geral sobre a maioria

dos riscos e sintomas do câncer permanece inadequada, especialmente para grupos demográficos mais

instruídos. Além disso, a triagem do câncer tem um registro misto na região. Quando usados, especialmente

para o câncer de colo de útero e de mama, falhas na estrutura do programa, na qualidade do serviço, na

infraestrutura, no acompanhamento e na integração com outros serviços de saúde, impedem, muitas vezes,

sua eficácia.

l Cuidados ineficiente e acesso desigual são comuns: a fragmentação do sistema de saúde permeia

e prejudica o controle do câncer latino-americano. Muitos países têm vários sistemas de saúde paralelos.

A má comunicação generalizada, e menos ainda interação, entre os sistemas restringe o tipo tratamento

de câncer disponível para aquele que o prestador de um indivíduo oferece. Aqueles sem plano de saúde

privado ou sem seguro social enfrentam os maiores desafios. Os sistemas de saúde pública têm um

desempenho inferior aos privados na maioria dos países do estudo. Além disso, enquanto alguns programas

governamentais para absorver os altos custos do tratamento do câncer geralmente existem, muitos não

cobrem todos os cânceres.

l Os cuidados paliativos geralmente são insuficientes: na maioria dos países estudados, os serviços de

cuidados paliativos, se existirem, são insuficientes, com pouca integração nos sistemas de saúde tradicionais. 71 The Economist Intelligence Unit, “Cancer Control, Access and Inequality in Latin America”.

70 Cálculos da Economist Intelligence Unit feitos com base nos dados de registro de Cali.



72 Data from FAOSTAT database, UN Comtrade database. Disponível em: http://www.fao.org/faostat/en/#data/QC

73 Jorge Tovar, “Tobacco Cultivation in Latin America”, Centro de Estudios sobre Desarrollo Económico Working Papers #2014-12, 2014.

74 Dados do FAOSTAT database

A luta contra o tabaco: uma guerra civilO progresso que os países do estudo fizeram no controle do tabaco ocorreu diante de fortes oponentes

nacionais e internacionais. A produção de tabaco é, observa o Dr. Cuello, “uma indústria muito importante

nos países da América Latina”. O Brasil e a Argentina são o segundo e o décimo maiores produtores de tabaco

do mundo, respectivamente, e o nono maior exportador de folhas não manufaturadas, respectivamente.

Para o Brasil, o faturamento externo foi de quase US$2 bilhões de dólares em 2016, ou mais de 1% das

exportações nacionais.72 Além disso, na América Latina, a produção e o processamento de tabaco propiciam

650 000 empregos.73

A atividade industrial também não diminuiu em face dos esforços antitabaco. De acordo com dados da

Organização das Nações Unidas para a Alimentação e a Agricultura (FAO), o volume agregado de folhas de

tabaco cultivadas nos países estudados permaneceu amplamente constante entre 2008 e 2015, assim como

a renda resultante denominada em dólares PPP.74 Como Diego Paonessa, diretor executivo da Liga Argentina

de Lucha contra el Cáncer, uma rede de voluntários cujo objetivo é erradicar o câncer através da prevenção

e detecção precoce, explica sobre seu país: “Os políticos acham que é bom falar sobre o controle do tabaco,

mas, no noroeste, temos muita produção de tabaco [que] ganha muito dinheiro e tem muitos funcionários.

Nós realmente não falamos muito sobre isso”.

A indústria do tabaco também não assumiu o crescente controle governamental do tabaco com serenidade.

Cada país estudado, exceto o Chile, tem visto um desafio legal proeminente de algum tipo, com queixosos,

incluindo duas grandes empresas internacionais na região (Philip Morris e BAT), empresas nacionais líderes

e, na Costa Rica, até membros do parlamento que publicamente apoiam a indústria.75

Os queixosos tentaram vários fundamentos, desde grandes reivindicações constitucionais sobre a separação

de poderes e liberdade de expressão até objeções precisas sobre qual agência pode emitir uma regra sobre o

sabor dos cigarros. Os foros também têm sido diversos, de tribunais nacionais a uma gama de instalações de

arbitragem, incluindo o Tribunal de Justiça Andino, o mecanismo de solução de controvérsias da Organização

Mundial do Comércio e o Centro Internacional para a Resolução de Conflitos sobre Investimentos.76

O último deles foi a ação de mais alto perfil, na qual a Philip Morris buscou danos decorrentes da rigorosa

legislação de embalagem do Uruguai. O tribunal foi favorável ao Uruguai em 2016,77 e os governos

normalmente venceram esses casos, mas o setor obteve alguns sucessos. Notavelmente, em dois processos

abertos em 2009 e 2010 por empresas paraguaias locais, o Supremo Tribunal do país determinou que os

decretos ministeriais que implementam a Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco (FCTC), um tratado

internacional destinado à epidemia global do tabaco, eram inconstitucionais; em vez disso, era necessária

legislação.78 A última finalmente apareceu, mas apenas no final de 2015.

Aparentemente, alguns produtores estão buscando minar o controle do tabaco, através de meios

extrajudiciais. O contrabando de tabaco na região é um problema substancial: no Brasil, entre 2008

e 2013, mesmo com a queda do total de cigarros, a proporção de tabaco ilícito aumentou de 16,6% para

31,1%; as análises geralmente apontam para o Paraguai como a principal fonte do problema, incluindo

presumivelmente 73% do tabaco ilegal vendido na América Latina.79

No geral, como o Dr. Cuello adverte, enquanto o tabaco “sofreu um duro golpe no Uruguai, e na América Latina

em geral, as medidas antitabagismo têm sido constantes e crescentes, não se trata de uma indústria domada”.

75 Para obter detalhes de processos judiciais, veja Tobacco Control Laws, Tobacco Litigation, website da Campaign for Tobacco-Free Kids. Disponível em: https://www.tobaccocontrollaws.org/litigation

76 Sergio Puig, “Tobacco Litigation in International Courts”, Harvard International Law Journal, 2016.

77 Philip Morris and Abal Hermanos SA vs Uruguay, ICSID Case ARB/10/7, 8 de julho de 2016.

78 Tabacalera del Este SA et al. vs Paraguay, Sentencia No 754, Corte Suprema de Justicia 18 de outubro de 18th 2010.

79 Roberto Iglesias et al, “Estimating the size of illicit tobacco consumption in Brasil” Tobacco Control, 2017 & Benoît Gomis and Natalia Botero, “Sneaking a Smoke: Paraguay’s Tobacco Business Fuels Latin America’s Black Market”, Foreign Affairs, 2016.

30



Estigma: um dano colateral na guerra contra o tabaco?É, contudo, essencial, que a conscientização em torno dos riscos do tabaco pode produzir efeitos negativos

não intencionais. Pesquisas recentes de doutorado no México e no Uruguai indicam que a exposição a

mensagens de controle do tabagismo se correlaciona com níveis mais altos de estigma em relação ao

tabagismo.80 Isso pode encorajar os indivíduos a tentar parar, mas tem desvantagens até mesmo no controle

do tabagismo. O Dr. Cuevas observa que o México tem fortes medidas de controle do tabagismo, “mas as

coisas são diferentes se alguém procura assistência de saúde para parar de fumar. Há uma oferta limitada de

ajuda porque as pessoas não entendem que é um vício”.

Pior ainda, a hostilidade ao fumo é facilmente transferida para aqueles que desenvolvem câncer de pulmão.

O Dr. Raez fala francamente: “O estigma é um grande problema. Na América Latina — como em outros

lugares do mundo — a forma como vemos o câncer do pulmão é que ‘essas pessoas são culpadas. Elas

causaram isso a si mesmas’. Não há nenhuma compaixão”.

Os dados da pesquisa ilustram a extensão do problema. Em 2014, Harris Poll descobriu que grandes

maiorias na Colômbia (75%), Argentina (73%) e México (68%) acreditam que aqueles com câncer de pulmão

trouxeram isso para si mesmos através do tabagismo. As maiorias também concordam na Colômbia (70%),

Argentina (62%) e México (58%) que aqueles com a doença em seus países recebem pouca compaixão. A

esse respeito, os entrevistados regionais são muito mais rígidos que aqueles em outros lugares: a média

mundial foi de apenas 40%.81

Mais recentemente, as pesquisas da Global Lung Cancer Coalition descobriram que, após a contagem dos

muitos entrevistados incertos, proporções substanciais de pessoas no Brasil (44%), Argentina (34%) e México

(31%) concordam que, por causa da ligação com o tabagismo, “Eu tenho menos simpatia por pessoas com

câncer de pulmão do que por pessoas com outros tipos de câncer”. Nos dois primeiros países, os níveis de

simpatia haviam até caído nos sete anos anteriores.82

Estigma dessa natureza prejudica de várias maneiras. Menos dinheiro tende a estar disponível para o câncer

de pulmão do que para outros por causa do opróbrio da sociedade, acredita o Dr. Lopes. O estigma também

faz com que alguns indivíduos sintomáticos demorem a procurar ajuda médica, aumentando o problema do

diagnóstico tardio.83 Os efeitos se transferem para a experiência do paciente. Luciana Holtz, CEO do Instituto

Oncoguia, um grupo de educação sobre o câncer e defesa do paciente, explica que o isolamento social pode

resultar: “Os pacientes realmente querem conversar com outras pessoas que vivem com câncer de pulmão,

mas é difícil”. Pior ainda, acrescenta, o estigma impede a mudança. “Como representante de um grupo de

pacientes, sei que quando temos a voz do paciente, a experiência do paciente conosco, isso torna o caso

mais forte. Mas o estigma faz os pacientes ficarem em silêncio porque às vezes eles ainda estão fumando ou

não sabem por que eles têm esse tipo de câncer. Há uma espécie de tabu”.

81 Encuesta Podría ser tu pulmón, Harris Poll, 2014.

82 Global Lung Cancer Coalition, “Argentina: symptom awareness and attitudes to lung cancer: Findings from a global study”, comunicado de imprensa, janeiro de 2018 & “Brasil: symptom awareness and attitudes to lung cancer: Findings from a global study”, comunicado de imprensa, janeiro de 2018 & “Mexico: symptom awareness and attitudes to lung cancer: Findings from a global study”, comunicado de imprensa, janeiro de 2018.

83 Lisa Carter-Harris, “Lung Cancer Stigma as a Barrier to Medical Help-Seeking Behavior: Practice Implications”, Journal of the American Association of Nurse Practitioners, 2015.

80 Paula Lozano, “Smoking-related Stigma: A Public Health Tool Or A Damaging Force?”, tese de doutorado, University of South Carolina Scholar Commons, 2016.



CAPÍTULO 2: AVALIANDO A RESPOSTA DA POLÍTICA AO CÂNCER DE PULMÃO NA AMÉRICA LATINAI. Apresentação dos Semáforos do Câncer de Pulmão na América Latina da Economist Intelligence Unit

Uma rápida visão geralAssim como a carga e os riscos dos cânceres de pulmão, as respostas do sistema de saúde variam em

toda a América Latina, às vezes de forma acentuada. Eduardo Cazap, fundador e primeiro presidente

da Sociedade Latino-Americana e Caribenha de Oncologia Médica, por exemplo, diz sobre o

tratamento do câncer de pulmão: “em geral, a Argentina está em boa forma”, com diretrizes adequadas

e cuidados razoavelmente acessíveis. No vizinho Paraguai, por outro lado, Miguel Agüero, oncologista

clínico do Instituto Nacional do Câncer, relata que “o câncer de pulmão é um desastre. Não temos

regulamentos. Não temos diretrizes. Algumas pessoas se esforçam, mas temos apenas um hospital

público para tratamento de câncer. Não podemos fazer muito além da quimioterapia básica.”

O tratamento não é o único elemento do controle do câncer de pulmão, mas variações também permeiam

outras áreas-chave tais como conscientização, ativismo, prevenção, diagnóstico, acesso, cuidados paliativos

e qualidade dos dados. Para avaliar os países estudados em todos esses campos, a Economist Intelligence

Unit criou um sistema de semáforos. Em geral, para cada uma das áreas cobertas (chamadas domínios),

um sinal verde indica que os países estão indo bem de acordo com padrões globais ou regionais relevantes;

amarelo denota uma área de preocupação e vermelho aponta a necessidade de atenção substancial.84

Os domínios e as medidas usadas dentro deles ( indicadores) foram avaliados usando critérios distintos. Eles

não devem, portanto, ser agregados em uma única pontuação de semáforos. (Para mais detalhes, consulte

o Apêndice II).

Os semáforos abrangem as questões regionais mais importantes do câncer de pulmão. Existem dois

semáforos: o primeiro, chamado Semáforo das Prioridades, é o mais urgente, de acordo com o conselho

consultivo especializado do estudo. O segundo, o Semáforo de Questões Importantes, também é essencial

para o sucesso, mas é menos provável que ele proporcione benefícios rápidos sem progresso nas prioridades.

Como acontece com qualquer esquema simples que modela uma realidade complexa, as ressalvas são

essenciais. Os indicadores subjacentes aos semáforos do domínio são uma mistura de dados sobre políticas

e resultados, portanto os resultados podem refletir as esperanças de como a implementação da política pode

moldar o ambiente tanto quanto as condições atuais. A realidade das lacunas de informação também restringe

a escolha de indicadores. Finalmente, ao buscar sempre as melhores informações disponíveis de fontes

internacionais, nacionais e acadêmicas, ocasionalmente tivemos que recorrer ao julgamento de especialistas.

84 Os resultados completos dos semáforos estão disponíveis para download junto a este relatório: http://www.eiuperspectives.economist.com/LungCancerLatAm

32



Assim, ao invés de atribuir pontuações precisas, os semáforos são oferecidos como índices aproximados.

Nossa esperança não é que eles se tornem uma mesa de medalhas, mas estimulem a discussão sobre como

os países da América Latina poderiam lidar melhor com o câncer mais letal da região.

Este estudo considera uma gama de áreas

(denominadas domínios) essenciais para o

controle do câncer de pulmão na América Latina.

Cada domínio é composto de dois ou mais pontos

de dados distintos (chamados de indicadores).

Para cada um dos indicadores, cada país

recebia uma luz vermelha, amarela ou verde. As

pontuações do domínio foram então atribuídas

com base em uma média das luzes indicadoras.

O que isso significa na prática? A pontuação

é projetada para que uma luz verde indique

que um país está indo bem ou de acordo com

padrões internacionais globais ou regionais

relevantes. Uma luz amarela significa que a área

é de preocupação e uma luz vermelha aponta a

necessidade de atenção substancial.

Como os indicadores diferem de domínio

para domínio, os critérios específicos de

julgamento variam inevitavelmente. O exemplo

das pontuações do Brasil em três domínios

ilustrativos deve ilustrar o tipo de dados utilizados

e o significado provável de uma determinada

pontuação.

O Brasil obtém sinal verde no controle do tabaco.

O país ratificou a Convenção-Quadro para a Luta

Anti-tabaco e, de acordo com a Organização

Mundial da Saúde (OMS), tem cumprido

rigorosamente este tratado sobre a proibição

de fumar em locais públicos e a legislação de

comercialização. Tem também uma baixa

taxa de tabagismo padronizada por idade em

comparação com o resto da região. Mas nem tudo

é perfeito: seu declínio no tabagismo nos últimos

15 anos foi apenas moderado em comparação

com o de outros países do estudo, e o nível de

tributação como porcentagem do custo de um

maço de cigarros fica aquém da recomendação

da OMS de 70%. No entanto, essas deficiências

são suficientemente pequenas para que o país

ainda mereça um sinal verde no geral.

Na prevenção não relacionada ao tabaco, no

entanto, a combinação de pontos fortes e fracos

do Brasil aponta para uma classificação de sinal

amarelo. Os regulamentos do país em torno do

nível de arsênico na água potável atendem às

diretrizes globais da OMS, e a porcentagem de

pessoas que usam combustível sólido interno

para aquecimento e cozimento é baixa para

os padrões regionais. Por outro lado, a falta de

atenção até mesmo na medição dos níveis de

radônio doméstico, combinada com níveis de

poluição do ar bem acima das recomendações

da OMS, indica que é necessária mais atenção em

indicadores específicos dentro do domínio.

Finalmente, o Brasil recebe um sinal vermelho

para serviços não curativos. Lá, baixos níveis

de cuidados paliativos por padrões globais

e nenhuma indicação de qualquer atenção

à necessidade incipiente de serviços aos

sobreviventes de câncer de pulmão sugerem que

essa área precisará de trabalho substancial para

atender às necessidades daqueles com câncer de

pulmão.

CAIXA: COMO LER OS SEMÁFOROS



Os resultados do semáforo são os seguintes:

Antes de discutir os domínios individuais em detalhes, as luzes do semáforo, de forma coletiva, fornecem

duas descobertas impressionantes.

1) Resultados decepcionantes podem refletir uma baixa prioridadeA impressão mais imediata dos semáforos é, apesar de alguma variação, de quão mal a região está indo de

forma geral. Nenhum país está indo muito bem: apenas 14 luzes verdes aparecem em meio a muito mais

amarelas (42) e vermelhas (40), em números quase iguais.

Fraquezas gerais do controle do câncer, discutidas no relatório da Economist Intelligence Unit sobre o

controle do câncer na região,85 certamente contribuem para esse resultado. Por exemplo, indicadores para

números de oncologistas e fornecimento de equipamentos podem ser aplicados a qualquer tipo de câncer.

Muitas vezes, porém, o problema é pior para o câncer de pulmão. Como discutido abaixo, os esforços para

melhorar o acesso a outros tipos de câncer frequentemente deixam de fora aqueles no pulmão. O Dr. Raez

relata que o muito elogiado plano de controle do câncer no Peru, o Plano Esperanza, inicialmente o fez

porque as autoridades de saúde não viram nenhuma intervenção com relação custo-eficácia suficiente para

justificar o financiamento do governo.

Atenção limitada à pesquisa também indica um status de primo pobre. O Dr. Lopes explica que o câncer de

pulmão “recebe muito menos financiamento por morte do que qualquer uma das quatro ou cinco formas mais

mortais da doença”. Esse fenômeno global está certamente presente na América Latina.86 No Chile, apenas 2%

dos fundos de pesquisa em oncologia são destinados ao câncer de pulmão, o que é mais ou menos consistente

com a proporção de cientistas que trabalham nele. Da mesma forma, entre 2004 e 2013, apenas 2,5% dos artigos

brasileiros sobre oncologia trataram de câncer de pulmão, e apenas 2% no México entre 1989 e 2012.87

Semáforo do Câncer de Pulmão na América Latina

Quadro 8

Fonte: The Economist Intelligence Unit.

UruguaiPeruParaguaiPanamáMéxicoEquadorCostaRica

ColômbiaChileBrasilBolíviaArgentina

Luzes de Prioridade

Controle do tabaco

Luzes importantes

Tratamento

Serviços não curativos

Prevenção não relacionada ao tabaco

Informação e apoio

Qualidade dos dados

Acesso

Diagnóstico precoce

País de estudomédia

85 The Economist Intelligence Unit, “Cancer Control, Access and Inequality in Latin America”.

86 Ajay Aggarwal et al, “The State of Lung Cancer Research: A Global Analysis”, Journal of Thoracic Oncology, 2016.

87 Jorge Jimenez de la Jara et al, “A snapshot of cancer in Chile: analytical frameworks for developing a cancer policy”, BioMed Central, 2015 & Ajay Aggarwal et al, “The State of Lung Cancer Research: A Global Analysis” & Ajay Aggarwal et al, “The challenge of cancer in middle-income countries with an ageing population: Mexico as a case study”, ecancermedicalscience, 2015.

34



De forma mais geral, a fraca exibição da região reflete a falta de atenção oficial. Dr. Mas observa que “o câncer

de pulmão é um grande problema no meu país, mas visto como secundário pelo governo em comparação

com outros tipos de câncer”. Dr. Agüero vai mais longe, pondo a responsabilidade pelas deficiências do seu

país no “governo. Eu não acho que eles se preocupam com câncer de pulmão.” De forma mais geral, “a doença

não está nas agendas políticas da América Latina”, diz o Sr. Paonessa.

2) O progresso deve ir além do controle do tabagismo e da qualidade dos dadosComo o Dr. Cuello coloca, na América Latina, “sem dúvida a maior questão na abordagem do câncer de

pulmão é o controle do tabagismo”. Dr. Raez concorda que este é um primeiro passo fundamental,

acrescentando que é “mais rentável do que combater o câncer com medicamentos caros que prolongam a

sobrevivência, mas não curam pacientes”.

A maioria dos países latino-americanos fez progressos substanciais nesta área desde que a CQCT entrou em

vigor em 2005. Sete deles alcançam luzes verdes neste domínio e mais cinco alcançam luzes amarelas. Como

discutido abaixo, o trabalho não é perfeito nem completo, mas é um começo forte. Da mesma forma, a

qualidade dos dados, com seis luzes verdes, reflete avanços marcantes em relação a cinco ou dez anos atrás,

que são discutidos mais adiante na seção relevante.

Muito mais preocupantes são os outros semáforos. O controle do tabaco é responsável por metade de todas

as luzes verdes no estudo; qualidade de dados para todos, exceto um dos demais. Apesar disso, “embora seja

extremamente importante que os países trabalhem contra o tabaco, é extremamente míope [confiar apenas

nisso], como observa o Dr. Lopes. Se todos deixarem de fumar hoje, levará de duas a três décadas para que

a incidência diminua, e dezenas de milhões de pessoas ainda desenvolverão câncer de pulmão. ” Além disso,

observa o Dr. Arrieta, qualquer que seja o futuro, não mudará “o problema tangível de tratar pacientes já com

a doença.” Outros elementos do controle do câncer precisam de atenção agora.

II. Prevenção (controle do tabaco e prevenção não relacionada ao tabaco)

Dr. Raez explica que, mesmo com os avanços médicos recentes, a baixa sobrevida e o tratamento caro do

câncer de pulmão significam que “o foco principal deve ser a prevenção. Faz mais sentido.” Os dois semáforos

relacionados à prevenção são discutidos juntos aqui.

Domínios de controle e de prevenção não relacionada ao tabaco

Quadro 9




Luzes de Prioridade

Controle do tabaco

Luzes importantesPrevenção não relacionada ao tabaco




Bons com o tabacoComo já foi observado, o controle do tabaco é uma área de relativa força. Todos os países do estudo

ratificaram a CQCT, exceto a Argentina, e suas autoridades sanitárias e organizações não-governamentais

(ONGs) estão pressionando para que o país o faça este ano. A implementação também está ativa. A OMS

relata que a legislação interna em oito países do estudo está em conformidade com as disposições do

tratado sobre locais públicos livres de fumo e marketing. Regras em mais dois países também cumprem as

disposições de forma moderada.

O registro sobre a precificação do tabaco é mais ambíguo. Apenas três países do estudo impõem impostos

ao grau de recomendação da OMS (70% do preço de um maço de cigarros) e, em nove, o preço global do

tabaco em relação ao PIB é inferior à média em seus grupos de renda do Banco Mundial. A acessibilidade, no

entanto, diminuiu em sete países do estudo e não aumentou em lugar nenhum.

Uma das principais conclusões do nosso estudo sobre o controle do câncer na América Latina foi a falta de

gastos com saúde em geral - e com o câncer em particular. Como escrevemos naquele relatório, “o resultado

dessas escolhas orçamentárias é que a maioria dos países têm recursos insuficientes para as necessidades

atuais de câncer, quanto mais para as necessidades futuras…O acesso à medicação…é a área em que os

países do estudo estão piores, em média."88 Pouco mudou desde então.

No entanto, os impostos sobre o tabaco tornaram-se cada vez mais difundidos. Seu principal objetivo é

reduzir o tabagismo, onde eles têm uma eficácia variada, mas usualmente mensurável, com um impacto

especial entre os menos favorecidos financeiramente e os jovens.89 Esses impostos também geram dinheiro:

nos sete países do estudo para os quais há dados disponíveis, os impostos sobre o tabaco e os cigarros

constituem, em média, 1,1% da receita do Estado.90

A melhor evidência disponível é que a promulgação ativa de leis e políticas de controle do tabaco deve

reduzir o tabagismo futuro e, consequentemente, os níveis de câncer de pulmão.91 Os sinais verdes

resultantes, no entanto, não devem gerar complacência por dois motivos.

Primeiro, porque a batalha contra o tabaco está longe de ser vencida. De fato, é fácil esquecer-se de o

quão recente é esta batalha. Dr. Arrieta lembra que, na maioria dos países, as medidas anti-tabagismo “só

começaram a ser implementadas nos últimos dez anos, e seu sucesso dependerá de sua capacidade de

impactar profundamente o estilo de vida a longo prazo”. Além disso, em três países estudados, a prevalência

de tabagismo padronizado por idade ainda está acima de 20%.

A outra questão é que os sinais verdes resultam, em grande medida, da existência de legislação e políticas.

No entanto, Ignacio Zervino, coordenador de programas do grupo ativista argentino Fundación Pacientes

com Cáncer de Pulmón, explica que “a má implementação da lei é um grande desafio”. Dr Cazap concorda

com ele: “A América Latina tem muitas políticas. Precisamos torná-las operativas. Este é o problema.”

Inevitavelmente, a implementação varia. Sobre locais em que o fumo é proibido, por exemplo, um estudo

acadêmico encontrou boas regras na Colômbia, e o Uruguai tem um website simples onde indivíduos

podem denunciar infrações.92 Por outro lado, a maioria dos bares e restaurantes na Cidade do México e em

Morelos, ao sul, não segue a lei. Além disso, o Panamá está considerando alterar sua legislação por causa de

frequentes denúncias de não conformidade.93 Finalmente, Osvaldo Aren, oncologista e diretor executivo do


89 IARC, “Effectiveness of Tax and Price Policies for Tobacco Control”, 2011.

90 Cálculos da Economist Intelligence Unit feitos com base em dados do OECD, “Revenue Statistics in Latin America and the Caribbean 1990-2016”, 2018.

91 Anh Ngo et al, “The effect of MPOWER scores on cigarette smoking prevalence and consumption”, Preventative Medicine, 2017 & David Levy et al, “Smoking-related deaths averted due to three years of policy progress”, Bulletin of the World Health Organisation, 2013.

92 Randy Uang et al, “Implementación de espacios libres de humo de tabaco en Colombia: monitoreo, financiamiento externo y apoyo empresarial”, Salud Pública de México, 2017 & Uruguayan Ministry of Public Health, “Denuncia por incumplimiento de tabaco”.

93 “Morelos sin avances en cumplimiento a Ley de establecimientos 100% libres de humo de tabaco”, Codice, 12 de julho de 2017 & “Incumplen Ley Antitabaco 60% de bares y restaurantes en CDMX”, VertigoPolitico, 3 de maio de 2017 & “Autoridades reforzarán el cumplimiento de la Ley Antitabaco”, La Prensa, 5 de abril de 2016.

36



Centro de Investigação Clínica Bradford Hill, no Chile, acredita que, qualquer que seja a legislação, na prática,

em seu país “não há políticas governamentais eficazes para persuadir as pessoas a não fumar”. O ministério

da saúde do governo admite que não sabe quão bem as regras são seguidas porque são as autoridades locais

- e não nacionais - que lidam com reclamações.94

Do lado positivo, os esforços antifumo generalizados parecem capazes de exercer um efeito transfronteiriço,

independentemente da aplicação específica. O exemplo mais claro é o Paraguai. O país não aprovou uma

lei antifumo até dezembro de 2015, e os regulamentos de implementação necessários surgiram apenas

em agosto de 2017.95 Mesmo o impacto deles parece ser ignorado: Dr. Agüero relata que, na prática, “no

momento, não temos controle do tabaco. Há inúmeros lugares onde as pessoas são livres para fumar e

nenhuma regulamentação real”. Os oncologistas estão fazendo lobby por mudanças. No entanto, mesmo

neste ambiente, a OMS estima que a prevalência do tabagismo não padronizado tenha caído de 30% para

18% entre 2000 e 2015.96

A provável explicação é uma mudança cultural bem-vinda em toda a região, impulsionada por uma maior

conscientização antifumo. Dr. Lopes explica que “você não vê anúncios em corridas de Fórmula 1, que são

grandes na América Latina, ou em filmes americanos ou telenovelas da região. No Brasil, você mal vê pessoas

fumando em lugares públicos. Fumar não é culturalmente desejável. Essa é uma diferença enorme de duas

gerações atrás.”

Menos progresso em tudo além do tabacoSe por um lado os países estudados compreenderam em grande parte a obstinação da prevenção

relacionada ao tabaco, a ação relacionada a outros riscos - especialmente o radônio, a poluição do ar e o

arsênico - fica para trás, sem sinais verdes e com metade dos países mostrando um sinal vermelho em nossa

avaliação de semáforos. Tome o Panamá, por exemplo, que estava apenas um pouco abaixo da média neste

domínio. Juan-Pablo Barés, presidente da FUNDACANCER, ONG panamenha e ex-diretor geral do Instituto

Oncológico Nacional do Panamá, observa que o conhecimento sobre esses riscos “é muito baixo. Nós não

temos nenhum tipo de programa que os avalie sistematicamente.

No radônio doméstico, pouca evidência existe para qualquer atenção. Apenas quatro países fizeram esforços

substanciais para medir o problema, quanto mais determinar possíveis políticas necessárias de remediação.

O arsênico na água potável tem sofrido mais regulação. A maioria dos países adotou o limite recomendado

pela OMS de 10 microgramas/litro. Mas as regras não necessariamente equivalem à ação. Embora o Chile e

a Argentina tenham investido substancialmente em sistemas para remover o arsênico da água potável,97 em

outros locais, muitas vezes, são mais aspirações do que realidade.

Recentemente, por exemplo, os níveis elevados de arsênico na água na Costa Rica na província de Guancaste

se transformaram em uma questão política depois que um relatório do ombudsman alegou que o Ministério

da Saúde e outros mantinham escondidas informações relevantes.98 Altos níveis apareceram na primeira

grande pesquisa peruana sobre o risco em 2014: de mais de 100 fontes de água potável em 12 distritos, o

arsênico em mais da metade foi superior a cinco vezes as recomendações da OMS.99 Concentrações elevadas

aparecem regularmente na água potável em várias partes do México,100 e um estudo de 2017 encontrou níveis

oito vezes o limite seguro ao sul de Buenos Aires.101 Entretanto, este ano, um estudo de cerca de 200 poços na

94 “A tres años de la ley antitabaco, Salud desconoce las sanciones aplicadas”, La Tercera, 24 de abril de 2016.

95 Gaceta Oficial de la República del Paraguay, Ley N° 5538, 30 de dezembro de 2015 & Presidencia de la República del Paraguay / Ministerio de Salud Publica y Bienestar Social, Decreto N° 7605/2017, 14 de agosto de 2017.

96 OMS, relatório global da OMS sobre as tendências na prevalência do tabagismo.

97 José Luis Cortina et al, “Latin American experiences in arsenic removal from drinking water and mining effluents”, chapter 22 in Marek Bryjak et al eds, Innovative Materials and Methods for Water Treatment: Solutions for Arsenic and Chromium Removal, 2018.

98 “AyA, Salud e ICE ‘ocultaron’ contaminación de agua con arsénico”, Semanario Universidad, 22 de novembro de 2017.

99 Christine Marie George et al, “Arsenic exposure in drinking water: an unrecognized health threat in Peru”, Bulletin of the World Health Organisation, 2014.

100 Andrew T Fisher et al, “Standards for arsenic in drinking water: Implications for policy in Mexico”, Journal of Public Health Policy, 2017.

101 R S Barranquero et al, “Arsenic, fluoride and other trace elements in the Argentina Pampean plain”, Geologica Acta, 2017.



Amazônia brasileira também relatou muito arsênico.102

Novos relatórios continuam aparecendo porque, em geral, o escopo do problema é pouco compreendido.

Como observa Dr. Cazap, “há praticamente nenhuma ou muito pouca informação sobre o radônio ou outros

poluentes, como o arsênico. Os governos estão extremamente relutantes em enfrentar a situação, em parte

porque é caro controlar esses contaminantes.” Isso é perigoso. Dr. Aren explica que a medição dos níveis de

arsênio foi o primeiro passo para abordar a questão no norte do Chile.

Dados sobre a poluição do ar, pelo contrário, estão prontamente disponíveis, mas a mensagem é preocupante.

Como observado anteriormente, a poluição do ar em ambientes externos é aguda. Como resultado, dez países

do estudo alcançam o menor resultado nesse indicador. Pior ainda, a política está aquém das recomendações

globais, com os limites nacionais de PM10 e PM2.5 excedendo as recomendações da OMS em todos os países do

estudo, exceto o PM2.5 na Bolívia.103 As medições de ar urbano limpo do Uruguai - que, portanto, contribuem

parcialmente para o sinal amarelo nesse domínio - podem refletir mais a brisa do mar de Montevidéu do que a

política. O país carecia de padrões formais de qualidade do ar até 2015, embora estivesse trabalhando neles.104

Enquanto isso, em países com alto uso de combustível sólido interno, as pessoas não percebem o perigo para

a saúde. O Dr. Mas adverte: “Precisamos educá-los sobre ventilação e coisas simples, como instalação de

chaminés.” Ele acrescenta, no entanto, que campanhas estão sendo realizadas no Peru.

A prevenção, como o controle geral do câncer de pulmão, deve ir além do controle do tabaco.

III. Acesso

102 “Arsenic and manganese contamination in Amazonia groundwater”, comunicado de imprensa, Swiss Federal Institute of Aquatic Science and Technology, 10 de abril de 2018.

103 Horacio Riojas-Rodríguez et al, “Air pollution management and control in Latin America and the Caribbean: implications for climate change”, Revista Panamericana de Salud Pública, 2016.

104 “Dirección de Medio Ambiente impulsa normas de calidad de aire, agua y gestión de residuos”, comunicado de imprensa, 9 de setembro de 2015, Gabinete do Presidente do Uruguai.

Domínio de acesso

Quadro 10




Luzes de Prioridade

Acesso



CustoNa América Latina, aqueles com plano de saúde particular ou boas condições financeiras podem obter

atendimento excelente em instalações de classe mundial. Este semáforo, no entanto, concentra-se no

acesso ao diagnóstico e tratamento para pessoas com meios restritos ou que vivam fora dos grandes centros

populacionais. Nenhum país faz isso muito bem: cinco deles ficaram no amarelo, sete no vermelho. As

barreiras de acesso apresentadas pelas questões gerais de fragmentação da assistência médica e recursos

inadequados, discutidas no relatório da Economist Intelligence Unit sobre o controle do câncer na região,105

provavelmente são exacerbadas pelo estigma do câncer de pulmão.

Os problemas começam com as diferenças na qualidade do atendimento entre provedores privados e

públicos. Dada a diversidade dos sistemas de saúde, a experiência de nenhum país é representativa, mas as

variações entre o SUS e os provedores privados do Brasil são instrutivas.

38



Pesquisas e entrevistas para o nosso modelo econômico determinaram elementos do tratamento do câncer

de pulmão em duas unidades do SUS - um especialista em câncer e um hospital geral - juntamente com

um típico hospital privado. As taxas de cirurgia e de uso de quimioterapia adjuvante foram semelhantes,

mas diferenças marcantes apareceram em outros lugares. Por exemplo, o processo de diagnóstico do

hospital privado envolveu uma tomografia computadorizada (TC) e uma biópsia para cada paciente, mas

em estabelecimentos públicos apenas 40% das pessoas tiveram o primeiro e 5% o segundo. Da mesma

forma, metade dos pacientes particulares foram submetidos a quimioterapia pré-operatória, mas nenhum

paciente do SUS passou por isso. A qualidade e o conteúdo de intervenções médicas específicas também

foram bastante diferentes: os custos de quimioterapia nos estágios III e IV por paciente tratado, por exemplo,

foram 25-35 vezes maiores no setor privado. O resultado líquido é o gasto por paciente cinco vezes maior da

unidade privada, como observado no Capítulo 1.

Tais números, especialmente em quimioterapia, não surpreendem o Dr. Lopes. “No Brasil, pacientes em

atendimento particular recebem cobertura para todos os medicamentos aprovados”, explica. “No setor

público, a maioria tem acesso apenas à quimioterapia genérica, exceto em alguns centros de excelência com

financiamento suplementar.” Holtz concorda: “No sistema privado, você tem uma lista de procedimentos e

medicamentos que o médico pode prescrever. No público, a lista não é a mesma.”

O Brasil não é exceção. Em toda a região, outro sinal da falta de acesso a terapias melhores é o padrão

de testes para a mutação genética de cânceres. Uma pesquisa descobriu, por exemplo, que o teste para

a suscetibilidade de tumores à imunoterapia é quase inteiramente “limitado aos pacientes com plano de

saúde particular”.106 Dr. Aren acrescenta que, no Chile, porque as empresas farmacêuticas cobrem o custo, os

testes de “EGFR e ALK [linfoma anaplásico de quinase] estão disponíveis para todos. O dilema dos pacientes

do sistema público de saúde é fazer ou não o teste, sabendo que a terapia direcionada não estará disponível

porque tem cobertura financeira limitada.”

O pior caso da América Latina não é o Brasil. Em alguns países, a simples falta de medicamentos ou

equipamentos impede o acesso ao tratamento. Por exemplo, em abril de 2018, em La Paz, na Bolívia, toda

a radioterapia do setor público parou por mais de duas semanas, quando a única máquina disponível

parou de funcionar.107 Enquanto isso, no Equador, a falha do sistema estadual em pagar aos hospitais as

dívidas pendentes impediu a compra de medicamentos necessários para o câncer.108 Finalmente, no único

provedor de serviços para câncer do setor público do Paraguai, o Dr. Agüero relata que “não há verba para

medicamentos” além da quimioterapia básica.

Tais problemas de acesso são comuns ao tratamento de todos os cânceres em países latino-americanos

de economia menos avançada. Países mais ricos geralmente têm um fundo governamental que cobre o

tratamento de pacientes com doenças de alto custo, incluindo o câncer, seja para todos ou para os não

segurados. Alguns desses esquemas, no entanto, não incluem o câncer de pulmão, notadamente o Seguro

Popular, do México, que cobre mais de 40% da população sem plano de saúde particular ou seguro social, e

o GES do Chile, que oferece garantias explícitas de cobertura para todos, incluindo os 81% cadastrados no

seguro público. Dr. Aren relata que, em 2018, outro fundo do governo chileno, o Programa de Prestaciones

Valoradas, começou a fornecer pagamentos limitados para certas terapias direcionadas, mas estas ainda

ficam bem aquém do custo total. Da mesma forma, observa o Dr. Mas, apesar do melhor acesso ao

tratamento para outros tipos de câncer no Plano Esperanza, no Peru, para câncer de pulmão “em geral,

106 Juliano Cé Coelho, “Molecular Testing for Non-Small Cell Lung Cancer in Latin America”, Journal of Thoracic Oncology, 2017.

107 “Pacientes con cáncer de la CNS están 13 días sin radioterapia; se alista compra de servicios”, Le Razon, 30 de abril de 2018.

108 “El cáncer en Ecuador: ¿y los pacientes qué?”, PlanV, 15 de março de 2016 & “José Jouvín: ‘Solca espera un plan de pagos para el 24 de abril’”, expreso.ec, 7 de abril de 2018.



os pacientes recebem atenção, mas é limitado, com acesso muito limitado a novos medicamentos”. Por

exemplo, os medicamentos relacionados a ALK não são cobertos.

Como resultado, nesses países, o câncer de pulmão é uma catástrofe financeira e de saúde. Dr. Aren observa

que no Chile, “o acesso à terapia conforme recomendado pelas diretrizes internacionais é um verdadeiro

desafio para a maioria dos pacientes com câncer de pulmão”. Dr. Arrieta vai mais longe: no México, o

tratamento do câncer de pulmão para os não segurados “é completamente inacessível. Os custos da terapia

aumentaram significativamente desde a introdução de terapias direcionadas, e as pessoas dentro do cenário

socioeconômico de nosso país não podem pagar por isso.”

A relutância do governo em cobrir os custos do câncer de pulmão resulta, em parte, de um cálculo

deprimente, porém compreensível, quando os recursos são limitados. O tratamento é caro em comparação

com alguns outros tipos de câncer e, mesmo com avanços recentes, frequentemente faz pouco mais do que

estender a vida por um breve período, e somente para aqueles em subgrupos específicos. Como o Dr. Lopes

observa, “ainda estamos nos estágios iniciais da revolução dos tratamentos, e isso afeta os legisladores”.

Dr. Mas acrescenta que “o acesso a terapias direcionadas e imunoterapia em geral nos preços atuais está

ameaçando qualquer economia do mundo”. O custo é um problema particularmente grave na região onde,

apesar do PIB mais baixo, estudos comparativos descobriram que os sistemas de saúde precisam pagar

mais por medicamentos específicos de alto custo, incluindo câncer de pulmão, do que na Espanha ou no

Reino Unido.109 Dr. Mas acredita que serão necessários acordos entre estado e empresas farmacêuticas para

melhorar o acesso.

Atitudes em relação ao câncer de pulmão também podem desempenhar um papel na falta de cobertura.

Dr. Arrieta acredita que a falta de cobertura do Seguro Popular resulta, em parte, do “grande estigma”

que os portadores da doença enfrentam. Dr. Raez suspeita que o estigma também possa ter contribuído,

juntamente com o financiamento limitado, para a relutância original dos legisladores do Plano Esperanza em

lidar com o câncer de pulmão e dar prioridade a outras neoplasias.

Alguns países do estudo mostraram, no entanto, que é possível arcar com o custo do tratamento do

câncer de pulmão. Nosso sistema de semáforo mostra que a Argentina, em teoria, cobre uma ampla

gama de tratamentos com medicamentos, incluindo imunoterapia, embora, conforme discutido abaixo,

a obtenção desses medicamentos possa ser complexa. No país também há um bom acesso a outros

elementos de cuidado, como cirurgia e radioterapia. Dr. Cazap informa que, na Argentina, esses elementos

são de qualidade razoável, embora os tempos de espera possam ser melhorados. Da mesma forma, no

Panamá, para o pequeno número não coberto pela Previdência Social, o Instituto Oncológico faz uma

avaliação econômica da capacidade de pagamento com base na qual as cobranças são, frequentemente,

inteiramente retiradas. Dr. Barés diz que uma das coisas que os colegas internacionais provavelmente

não conhecem é o grau de disponibilidade de medicamentos para pacientes e de tratamento gratuito

no Panamá.

Outros países podem ser levados a isso mesmo contra a sua vontade. Os pacientes, em sua busca para

obter acesso a medicamentos de alto custo, têm perseguido litígios com base nos direitos constitucionais

ou gerais à saúde que são comuns na região. No Brasil, por exemplo, no segundo semestre de 2014, 4,8%

dos pacientes com câncer recorreram à justiça para obter acesso a medicamentos.110 A prática vai além, com

numerosos exemplos da Argentina, Costa Rica, Colômbia, Uruguai e, recentemente, também do Equador.

109 Federico Tobar and José Charreau, “Comparación internacional del precio de los medicamentos de alto costo: Argentina, Países del Cono sur, España e Italia”, Instituto de Estudios Sobre Políticas de Salud, 2011.

110 Gilberto Lopes, “Suing the state for access to cancer medications: The Brazilian experience”, Journal of Clinical Oncology, 2015.

40



Os medicamentos contra o câncer de pulmão, em particular, já foram alvo de decisões judiciais na Costa Rica

e no Equador, além de ser um dos tipos mais comuns de medicamentos demandados no Brasil.111

Na Argentina, entretanto, o Sr. Paonessa relata que “os livros dizem que temos assistência universal, mas no

mundo real isso nem sempre acontece”, às vezes sendo necessária ação legal para obter terapia genética

ou imunoterapia. Dr. Cazap acrescenta que, como os pacientes exercem seus direitos dessa forma, algumas

seguradoras cobrem o tratamento do câncer de pulmão completamente, mas outras argumentam que lhes

faltam recursos e insistem em que os pacientes acessem os programas do governo. "Litígios são frequentes",

acrescenta. “No final das contas, a maioria dos pacientes recebe medicação através de sua própria cobertura ou

pelo governo, com atrasos. O sistema é um pouco caótico.”

As desvantagens de ter, nas palavras de Paonessa, “um juiz e não os médicos tomando a decisão” são claras,

mas é improvável que os pacientes em toda a América Latina desistam sem lutar.

LocalizaçãoMesmo os cuidados de saúde gratuitos não são tão bons quando não se tem o tempo e o dinheiro

necessários para alcançá-los. A frequente concentração de equipamentos médicos e pessoal nas cidades,

especialmente capitais, na América Latina, torna a geografia do atendimento uma questão particularmente

difícil para aqueles que vivem fora desses núcleos. Como representantes para seus desafios de acesso, os

semáforos medem a proporção de equipamentos de radioterapia concentrados na capital de cada país

ou nas principais cidades e a porcentagem da população que vive lá. Na maioria, as diferenças entre a

concentração de aceleradores lineares em cidades grandes e a concentração da população foram elevadas

(acima de 20 pontos percentuais). Na Argentina e no Brasil, a diferença é pequena, mas pesquisas adicionais

mostram que o acesso rural continua sendo um desafio em ambos.112

Os resultados não surpreendem Dr. Raez: “A maioria das tecnologias de saúde está concentrada nas cidades

principais da América Latina, por isso temos problemas semelhantes de acesso na maioria dos países.” Na

prática, especialmente em países maiores, esse problema pode tornar o acesso a serviços de diagnóstico

ou tratamento extremamente difícil ou praticamente impossível para aqueles que vivem em áreas rurais e

cidades pequenas. Mesmo em países geograficamente compactos, o desafio é significativo. O atendimento

público de alta qualidade e financeiramente acessível a pacientes de câncer de pulmão do Panamá está

disponível apenas no único hospital de câncer do setor público do país, na Cidade do Panamá. Apenas 43%

da população vive na capital, embora a maioria possa alcançá-la após algumas horas de viagem. No entanto,

10% da população vive na província de Chiriquí, no extremo oeste. Para eles, uma viagem de carro ou ônibus

público para a Cidade do Panamá leva de 7 a 8 horas com tráfego limpo, transformando um tratamento de

quimioterapia semanal de uma questão de horas em uma viagem de ida e volta de três dias para paciente e

acompanhante.

Não há soluções fáceis: centros de câncer geralmente exigem equipamentos complexos, tornando natural a

concentração de instalações em meio a recursos limitados. No entanto, mesmo onde outros elementos de

acesso são bons, a divisão urbano-rural continua sendo um desafio substancial em grande parte da América

Latina.

112 Por exemplo, veja Paul Goss et al, “The Challenges of Cancer Control Facing Argentina”, New York Presbyterian Cancer Care website, 2014 & Carolina Gonzaga, “Temporal trends in female breast cancer mortality in Brazil and correlations with social inequalities”, BMC Public Health, 2015.

111 Ole Norheim and Bruce Wilson, “Health Rights Litigation and Access to Medicines: Priority Classification of Successful Cases from Costa Rica’s Constitutional Chamber of the Supreme Court”, Health and Human Rights Journal, 2014 & Roberto Iunes et al, “Universal Health Coverage and Litigation in Latin America”, World Bank en breve notes, number 178, 2012 & “Pacientes con cáncer acuden a los jueces para tener fármacos”, El Comercio, 6 de setembro de 2017.



Domínio de diagnóstico precoce

Quadro 11




Luzes de Prioridade

Diagnóstico Precoce


IV. Diagnóstico precoce

Diagnóstico tardio generalizadoDescobrir o câncer de pulmão cedo é, literalmente, uma questão de vida ou morte. Os dados norte-

americanos atuais com relação à sobrevida em cinco anos mostram 55% para câncer de pulmão localizado,

mas apenas 4% daqueles descobertos com uma disseminação distante.113 A divisão do Japão é ainda mais

acentuada, com taxa de sobrevivência de cinco anos relativa ao estágio I de 80%, mas ao estágio IV de

apenas 4%.114

Faltam dados comparativos para a América Latina, embora as taxas gerais de sobrevida do câncer de pulmão

nos países do estudo sejam tipicamente atrasadas em relação aos EUA e Japão.115 Estudos específicos de

fase existentes na América Latina também indicam um declínio rápido similar de sobrevivência em casos de

diagnósticos posteriores. Uma clínica de Buenos Aires teve uma taxa de sobrevida de cinco anos no estágio

I de 75%. Enquanto isso, os dados do registro de câncer de Cali indicam uma queda na sobrevida de 15% no

estágio inicial III para 4% no estágio IV.116

Apesar de sua importância para os resultados, o diagnóstico precoce é um dos dois domínios em que os

países do estudo, como um grupo, têm pior resultado, com oito sinais vermelhos e quatro amarelos, todas

ligeiramente acima de nossa barreira de pontuação para o vermelho. Embora estejam faltando dados - o

que por si só é um sinal de problemas - a pesquisa dos semáforos revelou que na maioria desses países

cerca de 85% ou mais são diagnosticados nos estágios finais (III ou IV), com a maioria no estágio IV. No

México, os números são particularmente graves, com um estudo de todos os pacientes do Instituto Nacional

de Cancerologia do país entre 2007 e 2010 concluindo que 98,6% dos diagnósticos ocorreram nos últimos

estágios, incluindo 75% ou todos os casos chegando já no estágio IV.117 Dr. Arrieta explica que “o estágio I-II do

câncer de pulmão é praticamente anedótico em nosso país”.

Evidentemente, detectar a doença cedo é um desafio, pois os sintomas não aparecem até os estágios

posteriores. No entanto, alguns outros países se saem melhor. Nos EUA, apenas 66% dos cânceres de pulmão

são detectados nos estágios finais, enquanto no Japão o número é de apenas 58%.118 Embora esteja longe

dos resultados ideais, como observa Dr. Lopes, alcançar esses números em resultados latino-americanos

“significaria ajudar muitas pessoas”.

Dr. Arrieta explica que, infelizmente, a região enfrenta um grande “desafio em encaminhar os pacientes para

instalações com a infraestrutura e pessoal necessários para fazer um diagnóstico preciso”.

113 Kimberly D Miller et al, “Cancer Treatment and Survivorship Statistics, 2016”, CA, 2016.

114 Japan National Cancer Centre et al, “2008生存率集計報告書” [em japonês], 2017.

115 Claudia Allemani et al, “Global surveillance of trends in cancer survival 2000–14 (CONCORD-3)”, Lancet, 2018.

116 Gustavo Lyons et al, “Tamaño del tumor y supervivencia en carcinoma de pulmón, estadio IA,” Medicina (Buenos Aires), 2008 & Carolina Chavarriaga Florez and Jennifer Paola Bonilla Rojas, “Supervivencia de cáncer de pulmón. Manizales 2003-2007”, Master of Public Health thesis, University of Manizales, 2013.

117 Oscar Arrieta et al, “Clinical and Pathological Characteristics, Outcome and Mutational Profiles Regarding Non–Small-Cell Lung Cancer Related to Wood-Smoke Exposure”, Journal of Thoracic Oncology, 2012.

118 Japan National Cancer Centre et al, “2008生存率集計報告書”.

42



Realizar exames seria a resposta? Isso nos leva ao maior debate da atualidade em torno do câncer de pulmão na região: a possível utilidade do

exame em baixas doses com máquinas de tomografia computadorizada.119 Dr. Raez e Dr. Lopes são a favor

de sua introdução na medida do possível. A evidência mais forte para essa abordagem vem do National Lung

Screening Trial (NLST) dos EUA. Constatou-se que a realização do exame diminuiu a mortalidade por câncer

de pulmão em 21%, principalmente pela identificação precoce de casos (63% no estágio I e 7% no estágio

II).120 Autoridades de saúde dos EUA agora recomendam o exame anual para aqueles com idades entre 55

e 80 anos com histórico de 30 maços fumados por ano e que atualmente fumam ou pararam de fumar nos

últimos 15 anos.121

Enquanto isso, no Japão, embora não seja formalmente recomendado, o exame, mesmo entre os não

fumantes, tornou-se popular em várias prefeituras. Na cidade de Hitachi, onde 40% dos residentes foram

submetidos a TCs para câncer de pulmão, em 2009 a mortalidade pela doença foi 24% menor do que no

país em geral.122 O exame generalizado também pode explicar por que 35% do câncer de pulmão no Japão é

encontrado no estágio I.123

Na América Latina, no entanto, o exame, na melhor das hipóteses, gera um entusiasmo silencioso. Um

estudo brasileiro (BRELT1), apoiado pelo SUS, realizou exames em quase 800 pacientes, mas este é de

longe o maior piloto concluído em qualquer país do estudo até o momento.124 O México, entretanto, está

envolvido em um estudo de 3 000 pacientes, que tem como alvo um perfil de risco de maior relevância para

sua própria população do que no NLST, em particular incluindo aqueles com altos níveis de exposição à

fumaça de madeira.125 Por outro lado, a declaração de consenso da Argentina e as diretrizes clínicas nacionais

da Colômbia consideram o exame, mas dizem que são necessários estudos adicionais.126

Diversas razões fundamentam tais reservas. Primeiro, as preocupações sobre a eficácia na América Latina,

dadas as altas taxas de doenças pulmonares, como a tuberculose; no entanto, os resultados do BRELT1

sugerem que, embora isso possa levar a mais falso-positivos, imagens adicionais podem descartar quase

todas elas.127 A preocupação mais urgente é a capacidade do sistema de saúde. O exame requer aparelhos de

TC, que são caros e, como indicam os dados dos semáforos, já escassos em vários países do estudo. Mesmo

na Europa, que é mais bem suprida, esse equipamento é insuficiente para essa tarefa.128 Dr Raez explica

que, na prática, “não podemos pressionar os governos quando o exame ainda é caro e a disponibilidade dos

tomógrafos necessários é limitada.”

Mesmo com o equipamento, porém, o exame pode ser pouco eficaz. Esses programas na região têm um

histórico muito fraco de superar a fragmentação do sistema de saúde, de modo que pessoas com resultados

positivos frequentemente não são mais avaliadas, muito menos encaminhadas para tratamento.129 Ambas

as etapas seriam essenciais para o exame do câncer de pulmão, uma vez que ele apresenta muitos falsos

positivos, mesmo nas melhores circunstâncias. Mauricio Burotto, até pouco tempo oncologista da Clinica

Alemana de Santiago no Chile, observa que “não temos atualmente a infraestrutura médica para apoiar o

exame”. Dr. Cuello concorda: “A prioridade é tratar da fragmentação do processo de cuidado.”

Dr. Arrieta é um defensor do exame e considera necessário reduzir os diagnósticos tardios. No entanto,

reconhece que sua implementação “em um sistema de saúde economicamente desgastado é muito difícil” e,

por si só, não supera as barreiras organizacionais dentro dos sistemas de saúde para o diagnóstico precoce.

“Com toda sinceridade”, acrescenta, “ o diagnóstico precoce do câncer de pulmão na região provavelmente

120 National Lung Screening Trial Research Team, “Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening”, NEJM, 2011.

121 GuidelineCentral, Lung Cancer: Exame - Adultos com idades entre 55 e 80 anos que têm um histórico de 30 maços fumados por ano e atualmente fumam ou pararam nos últimos 15 anos

122 Takeshi Nawa, “Low-dose Computed Tomography Screening in Japan”, Journal of Thoracic Imagining, 2015.

123 Japan National Cancer Centre et al, “2008生存率集計報告書”.

124 Ricardo Sales dos Santos et al, “Low-dose CT screening for lung cancer in Brazil: a study protocol”, Jornal Brasileiro de Pneumologia, 2014.

125 Abelardo García ed, Cáncer De Pulmón De Células No Pequeñas, 2016.

126 Por exemplo, “Consenso Nacional Intersociedades sobre Carcinoma de Pulmón No Células Pequeñas” (Argentina), 2012 & “Guia de Practica Clinica...cáncer de pulmón” (Colombia), 2014.

127 Ricardo Sales dos Santos et al, “Do Current Lung Cancer Screening Guidelines Apply for Populations With High Prevalence of Granulomatous Disease? Results From the First Brazilian Lung Cancer Screening Trial (BRELT1)”, Annals of Thoracic Surgery, 2015.

128 Raez et al, “Challenges”, 2018.


119 Para uma discussão mais completa, veja Luis Raez et al, “Challenges in Lung Cancer Screening in Latin America”, Journal of Global Oncology, 2018.



será um objetivo de médio prazo; requer uma grande quantidade de contribuições do governo e, portanto,

não dependerá apenas da vontade dos médicos.”

Holtz coloca o dilema de forma sucinta e ecoa o nosso pensamento: dada a balança dos argumentos de

ambos os lados, “nós não sabemos se devemos lutar pelo exame ou não.”

Se não o exame, então o quê?Sem o exame, porém, como os sistemas de saúde devem diagnosticar o câncer de pulmão mais cedo?

Uma necessidade clara é uma melhor capacidade de resposta do sistema de saúde. Isso não inclui todos os

diagnósticos, mas deverá levar à descoberta de alguns casos mais rapidamente. Atualmente, no entanto, o

processo de diagnóstico é muitas vezes errôneo. Em uma pesquisa com pacientes brasileiros com câncer

de pulmão para o Instituto Oncoguia, 39% relataram ter que consultar três ou mais médicos antes do

diagnóstico, e 35% queixaram-se de “ir de médico em médico” até encontrar alguém que pudesse identificar

com precisão a doença.130 Enquanto isso, no Paraguai, 70% dos diagnósticos de câncer de pulmão são

realizados no Instituto Nacional de Doenças Respiratórias, porque as pessoas são encaminhadas para lá, e

não para um oncologista.131

Tal dificuldade no diagnóstico é compreensível. Patricia Mondragón - presidente do grupo de defesa do

paciente mexicano Respirando con Valor - explica que o câncer de pulmão “pode ser facilmente confundido

com outras condições respiratórias, como pneumonia”, tornando o treinamento insuficiente entre os clínicos

gerais um problema ainda maior.

Holtz acrescenta que, como consequência, “diferentes tipos de médicos - médicos do pulmão, cardiologistas,

ginecologistas, clínicos gerais - precisam estar mais conscientes dos sintomas.” Mais do que isso, complementa

Dr. Lopes, os médicos precisam de uma “mudança cultural, de modo que eles tenham um baixo limiar para

solicitar imagens para os fumantes que se queixam de novos sintomas.” O treinamento também deve envolver

o esquecimento do conhecimento inútil entre aqueles que sabem pelo menos um pouco. Dr. Raez observa:

“você ainda vê uma abordagem niilista da parte de alguns médicos de cuidados primários [que] não estão

muito familiarizados com os avanços no tratamento do câncer de pulmão nos últimos cinco anos.”

Não existe uma solução única que irá aliviar a fragmentação e melhorar o conhecimento clínico do câncer

de pulmão. Assim, os semáforos recompensam qualquer esforço substancial para possibilitar o diagnóstico

precoce, incluindo o teste do exame no Brasil, mas também as diretrizes sobre câncer de pulmão para

médicos primários no México, além de medidas e metas para acelerar o diagnóstico na Colômbia. A Costa

Rica recebeu nota máxima por um sistema integrado para rastrear rapidamente casos suspeitos de câncer

de pulmão.132 Infelizmente, na maioria dos países estudados, nenhum esforço substancial foi encontrado.

Um bloqueio final para o diagnóstico é o medo dos pacientes de serem estigmatizados. Não encontramos,

no entanto, nenhuma evidência de qualquer país do estudo com um esforço formal, seja autônomo ou como

parte do plano nacional de controle do câncer, para endereçar o estigma do câncer de pulmão. Este foi o

único indicador em que todos os países ficaram no vermelho.

A relutância do sistema de saúde sobre o exame do câncer do pulmão é compreensível, mas faz com que a

falta geral de esforço para acelerar o exame seja ainda mais preocupante.

130 Instituto Oncoguia, “Pesquisa sobre Câncer de Pulmão”, apresentação de slides, 19 de dezembro, 2016.

131 “Cáncer pulmonar deja dos muertos por día”, ABC Color, 21 de novembro de 2017.

132 “CCSS diseña vía rápida para atención de enfermos con sospecha de cáncer de pulmón”, Primero en Noticias, 19 de fevereiro de 2014.

44



V. Tratamento

Depois do controle do tabaco e da qualidade dos dados, o tratamento é a área em que a região se sai

melhor. Embora nenhum país tenha conseguido o sinal verde, o Uruguai chegou bem perto disso e, no

geral, nove países ficaram no amarelo. Isso pode até ser um pouco severo. Este domínio inclui um indicador

de resultados, os índices M:I com base em dados de 2012. Nenhum país do estudo se saiu muito bem

aqui, mas qualquer melhoria desde 2012 não aparecerá nos dados. Se isso tivesse sido desconsiderado, a

Argentina e o Uruguai teriam ficado com sinal verde, sugerindo esforços de tratamento razoavelmente

fortes. Dito isto, nenhum deles é perfeito. Dr. Cuello diz sobre o Uruguai que, embora seus pontos fortes em

tratamento incluam “a disponibilidade de recursos e de equidade, os processos de atendimento são muito

fragmentados”.

Diretrizes e sua implementaçãoUm bom tratamento requer coerência e conformidade com as melhores práticas, e um passo importante

para isso é a publicação de diretrizes de tratamento autoritativo. Estas podem vir de ministérios da saúde,

sociedades médicas individuais ou grupos de tais associações emitindo “documentos de consenso”. O tipo

de fonte não garante inevitavelmente a aceitação: por exemplo, antes do recente surgimento das diretrizes

da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica, os hospitais particulares brasileiros rotineiramente usavam

diretrizes internacionais porque consideravam as diretrizes do seu próprio ministério da saúde inúteis.133

Nesse sentido, nosso estudo procurou a existência de um documento que comandasse o respeito geral.

Documentos assim existem em oito dos países estudados. Sete documentos são razoavelmente abrangentes

(nosso indicador para avaliá-los foi uma ênfase no atendimento multidisciplinar e recomendações de

testes genéticos de tumores relevantes). A Costa Rica fica aquém nas recomendações, mas Gonzalo Vargas

Chacón, coordenador do Consenso Nacional de Especialistas em Câncer do país, informa que preside um

grupo liderado pelo colégio de médicos e cirurgiões e em parceria com o Ministério da Saúde para elaborar

recomendações mais avançadas. Quatro países estão sem diretrizes: Bolívia, Paraguai, Equador e Chile. Este

último é particularmente surpreendente, dado seu nível geralmente mais alto de recursos do sistema de

saúde, embora Dr. Aren relate que as diretrizes estejam atualmente sendo desenvolvidas. Essa deficiência

tem consequências clínicas. Dr. Aren explica que, no Chile, por exemplo, a falta resultante de “alinhamento

de critérios em todo o país atualmente apresenta dificuldades para o diagnóstico e tratamento do câncer

de pulmão”. Dr. Lopes acrescenta que o uso de diretrizes internacionais é apenas uma solução parcial. “Ter

diretrizes nacionais é importante porque elas levam em consideração os recursos que os sistemas de saúde

específicos têm.”

133 Vanessa Karen de Sá et al, “Lung cancer in Brazil: epidemiology and treatment challenges”, Lung Cancer: Targets and Therapy, 2016.

Domínio de tratamento

Quadro 12




Luzes importantes

Tratamento




A existência de diretrizes não garante sua aplicação. Por exemplo, apesar de sua ênfase frequente no pessoal

médico trabalhando em conjunto, Dr. Raez relata que as clínicas multidisciplinares são raras na região

“porque custam dinheiro e tempo” para sistemas de saúde com recursos limitados. Dr. Barés acrescenta

que mesmo algo tão específico quanto o teste de mutação do EGFR é “um processo complexo, que requer

uma equipe completa, tecnologia e recursos”. A solução do Panamá é concentrar o atendimento oncológico

público em um único estabelecimento. Enquanto isso, segundo Dr. Cuello, o Uruguai está se voltando para a

legislação com uma proposta de lei que criaria centros multidisciplinares de referência para o câncer e outras

doenças para melhorar o gerenciamento de casos.

Uma clínica ou clínicas totalmente multidisciplinares podem não ser possíveis em todas as situações, mas

não precisa ser um caso de tudo ou nada. Em 2011, o Hospital San Juan de Dios, um dos três hospitais gerais

adultos da Costa Rica, instituiu uma reunião semanal, multidisciplinar sobre o câncer de pulmão para os

médicos pertinentes. Isso ajudou a melhorar o tempo médio de sobrevida do paciente de 5,4 para 7,6 meses

a um pequeno custo extra.134

Recursos do sistema de saúde para tratamentoAs dificuldades do atendimento multidisciplinar apontam para uma questão mais ampla. Dr. Cuello chama de

“falta de recursos humanos em oncologia”, um dos maiores desafios do câncer de pulmão na região. A isso, ele

poderia facilmente adicionar a escassez de equipamentos especializados. O escore LACCS (Latin American

Control Scorecard), da Economist Intelligence Unit, de 2017, identificou o mesmo problema.135 Os semáforos

desenvolveram para este relatório uma mistura diferente de dados para ilustrar o mesmo problema. Somente

o Uruguai tem níveis de casos por oncologista clínico e de tomógrafos por milhão comparáveis àqueles

encontrados na América do Norte e na Europa.136 Da mesma forma, em um indicador também usado no

LACCS, apenas o Uruguai e o Chile têm capacidade de radioterapia suficiente para todas as suas necessidades.

Caso contrário, os resultados desses indicadores refletem principalmente o status econômico, com os países

mais ricos em geral obtendo pontuações médias e os menos favorecidos, notadamente a Bolívia, o Paraguai

e o Peru, obtendo baixas pontuações. A maior exceção é o México, que tem desafios de recursos humanos e

equipamentos maiores do que é consistente com seu nível de desenvolvimento econômico.

O relatório da Economist Intelligence Unit sobre o controle do câncer na América Latina contém uma

discussão detalhada do problema de recursos, que não repetiremos aqui.137 Vale notar, porém, que a falta de

capacidade de tratamento pode minar outros aspectos do controle do câncer de pulmão. Sobre os esforços

para melhorar o diagnóstico precoce, por exemplo, Dr. Cazap explica que “se as pessoas estão mais bem

informadas sobre o câncer de pulmão e pedem uma consulta, não estou certo se nosso sistema de saúde

está pronto para enfrentar a situação de maneira eficiente”. Ele acrescenta que essa é uma consideração

que atrasou a introdução do exame colorretal na Argentina, que tem resultados medianos nos recursos. O

Peru se sai ainda pior. Lá, relata o Dr. Mas, as aspirações de ampla cobertura de saúde e os esforços para abrir

centros de câncer em várias partes do país ainda deixam “poucos centros que têm radioterapia e geralmente

limitam o acesso ao tratamento”.

Velocidade de tratamentoDesafios de recursos, juntamente com a fragmentação, ajudam a explicar outro problema importante

com o tratamento do câncer de pulmão em partes da América Latina: começar, em primeiro lugar.138

134 Mónica Araya et al, “Follow-Up on Results of a Multidisciplinary Team in the Management of Non-Small Cell Lung Cancer in a Developing Country”, Journal of Thoracic Oncology, 2016.


136 Scanners de tomografia computadorizada por milhão caem no nosso domínio de diagnóstico precoce por causa de sua utilidade neste campo, mas seus números são discutidos aqui.


138 A Economist Intelligence Unit queria, inicialmente, incluir a velocidade do tratamento como um indicador no sistema de semáforos, mas a falta de dados nos 12 países do estudo levou à sua exclusão.

46



Nos EUA, no caso mediano, a terapia do câncer de pulmão começa 16 dias após o diagnóstico; na Finlândia,

15 dias e Coréia do Sul, para cirurgia, 20; outros estudos europeus estão mais próximos de 35 dias.139 O

sistema público com bons recursos do Uruguai se sai razoavelmente bem, com um estudo do setor público

de um estabelecimento atingindo uma média de 28 dias.140 Na Colômbia, o número foi de 48 dias,141 que é

consistente com a menor disponibilidade de oncologistas e equipamentos encontrados na pesquisa para os

semáforos. No México, no entanto, Dr. Arrieta relata de sua própria pesquisa que o tempo médio chega a

quatro meses e meio, o que ele chama, com atenuação, de “longe do ideal”.

Em nosso estudo, o domínio do tratamento, em princípio, busca separar a capacidade geral de tratamento

do sistema de saúde das questões de acesso abordadas em uma seção anterior. Em última análise, isso

não é totalmente possível. Uma área é equipamento. Hospitais privados no Brasil, por exemplo, têm seis

vezes mais exames de tomografia computadorizada por 1 milhão de população do que os públicos,142 o

que pode explicar por que nossa pesquisa econômica descobriu que esses exames são muito mais caros

( individualmente) em hospitais públicos do que privados (ver Capítulo 1). Da mesma forma, os atrasos

de tratamento são muito maiores no setor público: em um estudo comparativo argentino, o tempo do

diagnóstico até a primeira terapia em hospitais públicos foi de 71 dias, em comparação com 33 dias em

hospitais privados.143

VI. Serviços não curativos

Pessoas com câncer de pulmão precisam de serviços médicos que vão além do diagnóstico e tratamento

curativo. Este semáforo contempla duas áreas adicionais importantes: cuidados paliativos e reabilitação. Isso

acaba sendo uma das áreas mais fracas dos países estudados.

Cuidados paliativosA alta mortalidade por câncer de pulmão aumenta a demanda potencial por cuidados de fim de vida na

América Latina em dezenas de milhares. Os cuidados paliativos oferecem conforto, dignidade e apoio a

pacientes e famílias como abordagens para a morte, mas para o câncer de pulmão - como acontece cada

vez mais com outros tipos de câncer - eles oferecem muito mais. Um estudo influente norte-americano

descobriu que iniciar os cuidados paliativos no momento do diagnóstico para controlar os sintomas

prolongou a expectativa de vida média do paciente em 2,7 meses (30%), aumentou a qualidade de vida e

reduziu pela metade o número de pacientes com depressão.144

Outros cânceres tiveram descobertas semelhantes,145 fazendo uma integração maior dos serviços

paliativos entre as melhores práticas de tratamento do câncer. A terminologia também pode estar

Domínio de serviços não curativos

Quadro 13




Luzes importantes

Serviços não curativos


139 Regina M Vidaver et al, “Typical Time to Treatment of Patients With Lung Cancer in a Multisite, US-Based Study”, Journal of Oncology Practice, 2016 & Fernando Abrao et al, “Impact of the delay to start treatment in patients with lung cancer treated in a densely populated area of Brazil”, Clinics, 2017 & JK Olsson et al, “Timeliness of care in patients with lung cancer: a systematic review”, Thorax, 2009.

140 Maria Palleiro et al, “Lung cancer quality of care in Uruguay: First experience in a public hospital”, Journal of Clinical Oncology, 2017.

141 Cuenta de Alto Costo, Indicadores de gestión del riesgo en pacientes con cáncer de pulmón en Colombia, 2018.

142 Luiz Araujo et al, “Lung cancer in Brazil”, Jornal Brasileiro de Pneumologia, 2018.

143 Gonzalo Recondo et al, “Access to oncological care in patients with breast and lung cancer treated at public and private hospitals in Buenos Aires, Argentina”, Journal of Clinical Oncology¸ 2018.

144 Jennifer Temel et al, “Early Palliative Care for Patients with Metastatic Non–Small-Cell Lung Cancer”, NEJM, 2010.

145 David Hui and Eduardo Bruera, “Integrating palliative care into the trajectory of cancer care”, National Review of Clinical Oncology, 2016.



mudando. “Cuidados de suporte” às vezes são usados para descrever o alívio dos sintomas durante o

tratamento, com os “cuidados paliativos” reservados para a mesma atividade, uma vez que as intervenções

curativas tenham cessado. Na prática, porém, os dois termos são pouco nítidos, embora os cuidados

paliativos continuem sendo mais comumente usados, tanto os médicos quanto os pacientes respondem

melhor quando esses serviços são rotulados como “de suporte”.146 Como observa Dr. Cazap, “o cuidado

‘paliativo’ é às vezes visto incorretamente como o acesso à morfina e o fim da vida; nomeá-lo “cuidado de

suporte” afirma que não é só isso”.

Qualquer que seja o termo - e este estudo mantém a terminologia tradicional - existem exemplos de

cuidados paliativos integrados ao tratamento do câncer na América Latina. Dr. Barés, por exemplo, relata

que no Instituto Oncológico Nacional do Panamá “cada paciente com câncer de pulmão é encaminhado à

equipe paliativa como parte do atendimento contínuo ao paciente”. Dr. Cazap acrescenta que a prática é

bem compreendida na Argentina, e as diretrizes clínicas para o tratamento do câncer de pulmão no México

e na Colômbia dizem que os cuidados paliativos devem começar a partir do diagnóstico.147

O problema, frequentemente, é encontrar provedores de tal suporte ao paciente. Dr. Raez explica que “em

muitos países da América Latina, os cuidados paliativos adequados praticamente não existem: é confundido

com a falta de tratamento”. Apenas quatro dos países estudados - Argentina, Chile, Costa Rica e Uruguai -

têm serviços generalizados, de acordo com um relatório da Associação Mundial de Cuidados Paliativos de

2014, e desde então o Panamá tomou medidas para melhorar.148 Em outros lugares, entretanto, a provisão

tende a ser irregular na melhor das hipóteses, ou, como diz Dr. Agüero sobre o Paraguai, na prática “não está

realmente disponível para nós”. Além disso, observa Dr. Lopes, onde os serviços são básicos, eles podem se

concentrar no alívio da dor, mas ignoram outras necessidades de pacientes com câncer de pulmão, como a

disponibilidade de oxigênio.

SobrevivênciaAté agora, uma mortalidade muito alta por câncer de pulmão significa que as questões de sobrevivência

- um campo cada vez mais importante para outros tipos de câncer - “não estão na maioria das agendas da

América Latina”, afirma Dr. Cazap. Isso provavelmente irá mudar. Holtz observa que os problemas típicos

dos sobreviventes, como as dificuldades em retornar ao trabalho, logo serão “importantes também para os

pacientes com câncer de pulmão, já que estamos começando a falar sobre a estabilização da doença”.

Dada a limitada relevância da sobrevivência ao câncer de pulmão até o momento, incluir um semáforo

focado em programas especializados teria sido injusto. Em vez disso, olhamos para a reabilitação pulmonar,

que trata de vários desafios dos sobreviventes, incluindo falta de ar e fadiga.149

Mesmo com essa medida restrita, os países do estudo ficam aquém. Em dez dos 12 países do estudo, as

diretrizes de cuidados não contêm referências à reabilitação pulmonar. O Ministério da Proteção Social da

Colômbia tem diretrizes para lidar com pacientes com câncer de pulmão, incluindo reabilitação, embora este

documento se concentre especificamente naqueles cuja doença tem uma causa ocupacional.150 Apenas as

diretrizes médicas do México têm uma extensa discussão sobre reabilitação pulmonar que, como cuidados

paliativos, recomenda-se seja integrada ao tratamento desde o começo.151

Isso não é ciência de ponta: As diretrizes da Colômbia têm uma década. No entanto, observa Dr. Raez, a

reabilitação pulmonar para pacientes com câncer de pulmão “ainda não aconteceu na América Latina”.

146 Nada Fadul et al, “Supportive Versus Palliative Care: What’s in a Name?”, Cancer, 2009 & R Maciasz et al, “Does it Matter What You Call It? A Randomized Trial of Language Used to Describe Palliative Care Services”, Support Care Cancer, 2013.

147 Abelardo García ed, Cáncer De Pulmón De Células No Pequeñas & Ministerio de Salud y Protección Social, Guía de Práctica Clínica para la detección temprana, diagnóstico, estadificación y tratamiento del cáncer de pulmón, 2014.

148 The Economist Intelligence Unit, “The 2015 Quality of Death Index: Ranking palliative care across the world”, 2015.

149 Marc Feinstein et al, “Current Dyspnea Among Long-Term Survivors of Early-Stage Non-small Cell Lung Cancer”, Journal of Thoracic Oncology, 2010 & Christie Pratt Pozo et al, “Survivorship Issues for Patients With Lung Cancer”, Cancer Control, 2014.

150 Ministerio de la Protección Social, Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Cáncer de Pulmón relacionado con el Trabajo, 2008.

151 Abelardo García ed, Cáncer De Pulmón De Células No Pequeñas.

48



Dr. Arrieta concorda: “A maioria dos sistemas de saúde da região não possui espaço adequado e pessoal

qualificado para oferecer esfte serviço. É importante que os médicos e o pessoal administrativo dos hospitais

estejam cientes de sua importância.”

Em resumo, ao olhar para além das intervenções curativas, poucos países do estudo ajudam pacientes com

câncer de pulmão com necessidades adicionais à medida que procuram morrer ou viver com dignidade.

VII. Informação e apoio

Domínio de informação e apoio

Quadro 14




Luzes importantesInformação e apoio


ConscientizaçãoA consciência sobre o câncer e a sobrevivência a ele estão conectadas.152 Infelizmente, observa Holtz, na

América Latina “a maioria das pessoas nem conhece os sintomas”. Dados de pesquisa confirmam isso. Em

uma pesquisa recente no Brasil, metade das pessoas não identificaram um único sintoma de câncer de

pulmão, enquanto na Argentina o número foi de 40%, mas um adicional de 14% apresentou um sintoma

incorreto. Em ambos, em média, os entrevistados puderam nomear apenas um sintoma correto, geralmente

um sintoma não específico, como falta de ar ou tosse.153

Considerando os orçamentos restritos, Dr. Cazap acredita que a abordagem mais realista “para um

diagnóstico mais precoce e melhores resultados estaria relacionada à conscientização e educação”. Dr.

Agüero acrescenta que às vezes até o básico nesta área ainda é necessário: “Precisamos ensinar as pessoas a

ir ao médico quando sentem que algo está errado. As pessoas no Paraguai não querem ir.”

Nossos semáforos, no entanto, mostram apenas os esforços mistos de conscientização do câncer de pulmão.

A educação sobre o controle do tabaco, distinta da regulação, é central aqui. Surpreendentemente, dados

os resultados do semáforo de controle do tabaco, apenas sete países do estudo realizaram campanhas

antitabagistas em 2014 ou 2016 (conforme registrado pelo Atlas do Tabaco). Além disso, dessas campanhas,

os esforços da Argentina e do Brasil não usaram os principais meios de comunicação de massa da TV ou do

rádio. No Chile e na Bolívia, com seu grande número de fumantes, a falta de tal campanha é preocupante.

Além da educação anti-fumo, os esforços de conscientização sobre o câncer de pulmão devem abranger,

no mínimo, a educação sobre os sintomas da doença. Aqui, pouco está sendo realizado. O estudo atribuiu

sinal verde a pelo menos uma campanha substancial nos últimos anos para difundir o conhecimento

sobre a doença, e um sinal amarelo para qualquer sinal de atividade para fazê-lo. Essas atividades podem

incluir esforços autônomos ou aqueles que aproveitam os períodos focais internacionais, incluindo o Mês

da Conscientização sobre o Câncer de Pulmão em novembro, o Dia da Conscientização sobre o Câncer de

Pulmão (17 de novembro) ou o Dia Mundial do Câncer de Pulmão (1º de agosto).

152 Maja Niksic et al, “Is cancer survival associated with cancer symptom awareness and barriers to seeking medical help in England? An ecological study”, British Journal of Cancer, 2016.

153 Global Lung Cancer Coalition, “Argentina: symptom awareness and attitudes to lung cancer: Findings from a global study” & “Brazil: symptom awareness and attitudes to lung cancer”.



Apenas quatro países tiveram campanhas substanciais. O México teve a atividade mais consistente e, em

2018, o país declarou o Dia Nacional do Câncer de Pulmão (5 de abril). A Argentina, o Brasil e a Colômbia

também tiveram uma atividade de grande escala nos últimos anos. Por outro lado, a conscientização parece

ter sido limitada a comunicados de imprensa ocasionais, entrevistas na mídia com especialistas em câncer

de pulmão ou eventos pontuais. Em duas ocasiões, foram comprados 50 assentos em jogos internacionais

de futebol, cobertos em tecido preto para ilustrar o número de mortes por câncer de pulmão.154 Na maioria

dos países estudados, a conscientização não foi adiante, se é que ocorreu.

Apoio ao pacienteFora da Colômbia, onde empresas de saúde e organizações como o grupo médico Protorax promoveram

campanhas de conscientização,155 elas foram o trabalho de grupos de apoio ao paciente. Algumas dessas

organizações são especializadas em câncer de pulmão, como a Respirando con Valor, do México, ou são

sociedades de câncer mais genéricas, com um programa substancial de câncer de pulmão, como o Instituto

Oncoguia do Brasil. A Argentina se beneficia da Liga Argentina de Lucha Contra el Cáncer e da Fundación

Pacientes de Cáncer de Pulmón; cada uma tem se engajado no trabalho de conscientização sobre o câncer

de pulmão nos últimos anos.

O problema para aumentar ainda mais a conscientização, observa Dr. Raez, é que além desses grupos,

“na América Latina, o apoio ao câncer de pulmão está próximo de zero”. Embora o estigma explique em

parte essa ausência, a questão principal é que a doença é tão letal que poucos sobreviventes permanecem

envolvidos nessa atividade. Portanto, a existência de grupos de apoio a pessoas com câncer de pulmão, diz

Zervino, tende a ser “quase aleatória e frequentemente iniciada não pelos pacientes, mas por seus parentes

ou amigos.”

É difícil estimar o quão importante é tomar parte em tal campanha. Embora não exista nenhuma associação

específica de pacientes com câncer de pulmão no Chile, a Lei Recarte Soto do país, que fornece cobertura

para doenças de alto custo, recebeu o nome do paciente com câncer de pulmão que liderou a campanha

para sua adoção - uma ironia dada a atual falta de cobertura para o câncer de pulmão. Mondragón acrescenta

que, ao oferecer um fórum para os pacientes falarem sobre suas experiências, essas associações “podem

sensibilizar e informar os tomadores de decisão com informações reais”, com impacto político considerável.

Embora ela acredite que ainda não haja conscientização sobre a doença no México, vale ressaltar que o país

- o único ao qual atribuímos sinal verde nesse domínio - superou significativamente o Brasil e a Argentina em

termos de conscientização na pesquisa descrita anteriormente. Apenas 21% dos entrevistados mexicanos

tiveram dificuldade para nomear um único sintoma e, em média, eles puderam listar o dobro de sintomas do

que seus pares de outros países.156 Infelizmente, isso ainda precisa ser convertido em diagnósticos precoces.

154 “La explicación de los 50 espacios negros en el Estadio Nacional”, 6 de setembro de 2017, CRHoy.com & “50 panameños mueren cada 2 meses por Cáncer de Pulmón”, www.saludpanama.com.

156 Global Lung Cancer Coalition, “Mexico: symptom awareness and attitudes to lung cancer”.

155 Protorax, "Campaña de concientización sobre el cáncer de pulmón", http://www.c i r u j a n o s d e t o ra x . co m /c a m p a n a - d e -concient izacion- sobre-el -cancer-de-pulmon/.

50



VIII. Qualidade dos dados

Domínio de qualidade de dados

Quadro 15




Luzes importantesQualidade dos dados


Registro e estatísticas vitaisAssim como para os indivíduos, a informação e a conscientização em nível nacional salvam vidas. Bons

dados sobre o câncer são essenciais. Como observa o senhor Paonessa, “é difícil tomar [boas] decisões sem

os números reais”.

As ressalvas ao longo deste artigo são prova suficiente das lacunas frequentes em informações detalhadas

sobre o câncer de pulmão. Até mesmo alguns dados dos semáforos dependem de estimativas de

entrevistados de suas próprias instituições. Outras informações potencialmente úteis - como a proporção

de adenocarcinomas testados para a mutação do EGFR ou o tempo médio entre o diagnóstico e o início do

tratamento - são inatingíveis em números internacionais amplamente comparáveis.

Este semáforo se concentra em informações básicas sobre o câncer de pulmão. Mesmo para esses dados

fundamentais, porém, os resultados são mistos.

Registros de câncer de base populacional eficazes são fundamentais para a compreensão de um ônus

nacional ou regional do câncer. De fato, Dr. Cuello acredita que o registro nacional de alta qualidade do

Uruguai pode ser sua maior vantagem no controle do câncer de pulmão, porque oferece uma visão mais

completa dos problemas.

O relatório da Economist Intelligence Unit do ano passado sobre o controle do câncer na América

Latina observou progressos, mas também as fraquezas remanescentes nessa área.157 Sinais de melhoria

continuam aparecendo. Nem o México nem o Peru tiveram registros de qualidade suficiente em 2013 para

inclusão na última edição do IARC de Câncer nos Cinco Continentes, mas ambos tiveram um no Incidente

Internacional de Câncer Infantil do ano passado.158 O Panamá vem aprimorando seu registro desde 2012, o

que provavelmente explica sua quase duplicação na incidência de câncer de pulmão relatada, mesmo com a

mortalidade permanecendo estável.159 Os líderes também não estão parados. A Colômbia está caminhando

para um registro nacional com base em pagamentos feitos para câncer a partir de sua conta de alto custo, e

o Uruguai está integrando seus registros eletrônicos de pacientes ao seu registro, um processo que Dr. Cuello

estima que estará completo até 2020.

No entanto, a necessidade de mais progresso na América Latina continua sendo “urgente”, fazendo alusão

a uma análise recente da IARC.160 Pouquíssimos países têm ampla cobertura populacional por registro. No

Paraguai, por exemplo, embora possa existir um registro nominal, Dr. Agüero relata que “não temos dados

para câncer de pulmão ou qualquer tipo de câncer. Nós nem sabemos quantos pacientes temos, o que

dificulta o planejamento.” Mesmo onde existem bons registros regionais, como no Chile e na Argentina, as


158 IARC, Cancer in Five Continents, “Cancer registry list”; 2012; [IICC-3] “Contributing cancer registries”, 2017.

159 Panamá Ministerio de Salud, “Registro Nacional del Cáncer de Panamá Boletín Estadístico Año: 2013 - 2015”, 2018.

160 David Forman and Monica Sierra, “Cancer in Central and South America: Introduction”, Cancer Epidemiology, 2016.



lacunas são problemáticas. Dr Burotto diz que, no Chile, “nós não sabemos os números reais para incidência

de câncer de pulmão e mortalidade”. Quanto à Argentina, Paonessa observa que em nível nacional o país

“não tem boa informação; no entanto, estamos trabalhando nessa questão como prioridade”.

Ainda pior, dentro dos registros de câncer existentes, a qualidade da informação sobre o câncer de pulmão

fica aquém daquela de outras formas da doença. Dados de 21 registros de base populacional de sete países

do estudo preencheram os requisitos de qualidade para contribuir para a edição mais recente de Câncer

nos Cinco Continentes da IARC. Se esses mesmos requisitos fossem aplicados apenas a dados de câncer de

pulmão, apenas seis registros, de quatro países, teriam sido aprovados.161

Conforme observado anteriormente, esses registros dependem muito de certificados de óbito para dados

de câncer de pulmão. Isso torna a fraqueza dos dados de mortalidade na região uma preocupação adicional.

A pesquisa de semáforos indica que apenas o México, o Chile e a Costa Rica têm informações de alta

qualidade, com Argentina, Bolívia, Equador, Paraguai e Peru, todos precisando de melhora significativa.

Dados específicos do câncer de pulmãoRegistros e estatísticas nacionais de mortalidade fornecem apenas uma visão geral. Para ir mais a fundo, um

passo natural seria um registro específico do câncer. Embora existam muitos para outras formas da doença,

os registros de câncer de pulmão ainda são novidade. Os mais antigos estão no Japão, que recebe novas

informações com intervalos de alguns anos, e na Dinamarca, que funciona desde 2003.162 Vários na Europa,

incluindo a Noruega e a Espanha, e nos EUA começaram apenas nos últimos cinco anos. Não há nenhum

registro na América Latina, embora o Grupo Latino-Americano de Oncologia Clínica esteja procurando

estabelecer um.

Para preencher a lacuna, o Consórcio Latino-Americano para a Investigação do Câncer de Pulmão (CLIPaP)

adotou uma abordagem diferente. Dr. Arrieta explica que o consórcio permite o compartilhamento, entre

centros de vários países, de informações de bancos de dados individuais criados por diferentes membros do

CLIPaP. Algumas deles, por si só, incluem mais de mil pessoas. Isso tem permitido estudos regionais em larga

escala, como um estudo com mais de 5 000 pacientes sobre inibidores do EGFR, e pesquisas de nicho que,

de outra forma, não seriam possíveis, incluindo uma das várias centenas de casos de câncer de pulmão em

pessoas com menos de 40 anos.163 Dr Arrieta acredita que, para a região, “esta pode ser a melhor maneira de

se ter um repositório de dados bastante robusto”.

Por conseguinte, a avaliação do semáforo mede o grau de participação no CLIPaP. Sete países receberam

sinal verde para esse subdomínio, seja pela participação de seus centros nacionais de câncer ou por outros

participantes que fornecem uma quantidade substancial de dados de pacientes. O melhor desempenho

relativo aqui em comparação com o desempenho dos registros de câncer e dados de óbitos provavelmente

indica que os pesquisadores entendem melhor o valor dos dados de boa qualidade do que os responsáveis

pelo financiamento da coleta de outras estatísticas.

161 Cálculos da Economist Intelligence Unit feitos com base em dados do IARC, Cancer in Five Continents, “Indices of data quality (Volume X): All sites except non-melanoma skin (C00-96 exc. C44)” & “Indices of data quality (Volume X): Lung (C33-34)”.

162 Noriyoshi Sawabata et al, “The Japanese Lung Cancer Registry Conducted by the Japanese Joint Committee for Lung Cancer Registration”, Japanese Journal of Lung Cancer, 2012 & Erik Jakobsen and Torben Rasmussen, “The Danish Lung Cancer Registry”, Clinical Epidemiology, 2016.

163 Oscar Arrieta et al, “Updated Frequency of EGFR and KRAS Mutations in NonSmall-Cell Lung Cancer in Latin America” & Luis Corrales-Rodríguez, “An international epidemiological analysis of young patients with non-small cell lung cancer,” Lung Cancer, 2017.

52



CONCLUSÃO: HORA DE PRESTAR ATENÇÃOO câncer de pulmão é a neoplasia mais letal da América Latina. Dos países do estudo especificamente, ele tira mais de 60 000 vidas e custa mais de US$ 1,5 bilhão por ano. Embora, eventualmente, a redução do tabagismo deva reduzir sua incidência, isso levará anos, talvez décadas, e mesmo sem o tabaco, o nível de câncer de pulmão na região o torna um grande assassino. Como mostra a nossa avaliação de semáforos, no entanto, esta é uma doença que não só não recebe atenção suficiente, como também conta com o estigma que impede os esforços para que mais atenção lhe seja dada.

Algumas armas na luta contra o câncer de pulmão são óbvias, como melhorias de tratamentos e controle do tabagismo, mas não há uma solução única. Nas palavras do Dr. Raez, “é como ir à guerra, precisamos melhorar em tudo”. Cada país do estudo tem diferentes pontos fortes e fracos, mas os legisladores e as autoridades do sistema de saúde, em sua maioria, poderiam se beneficiar se considerassem o seguinte, primeiro nas áreas prioritárias:

l Controle do tabagismo: os esforços aqui em geral têm sido positivos, mas pode ser que os países precisem superar a resistência interna para manter o curso. Além disso, o sucesso nessa área não deve gerar complacência em outros. Controlar o tabagismo não basta.

l Acesso: além dos desafios gerais de acesso da região, no mínimo onde existem fundos catastróficos para os custos da saúde, a inclusão do tratamento do câncer de pulmão deve ser reconsiderada, se não for coberta.

l Diagnóstico precoce Os testes do Brasil e do México mostrarão se o exame é uma opção viável na região. Enquanto aguardam os resultados, porém, os países devem considerar formas de melhorar os conhecimentos sobre o câncer de pulmão entre os médicos de cuidados primários e a eficiência geral do sistema de saúde para promover a sua diminuição.

Outras áreas importantes são:

l Tratamento: onde ainda não existem, diretrizes nacionais de tratamento do câncer de pulmão são necessárias para direcionar melhor os recursos limitados no tratamento e promover o atendimento multidisciplinar.

l Serviços não curativos: as necessidades dos pacientes após o tratamento precisam de mais atenção, seja o suporte melhorado em uma morte digna ou a satisfação das necessidades da vida como um sobrevivente de câncer de pulmão.

l Prevenção não relacionada ao tabaco: os esforços dispersos na abordagem dos riscos de câncer de pulmão também precisam aumentar, especialmente porque o ar limpo e a água potável têm benefícios muito mais amplos de saúde e qualidade de vida do que a redução da incidência de câncer de pulmão.

l Informação e ativismo: a mensagem de que fumar causa câncer de pulmão chegou ao público na região, mas a conscientização ainda é insuficiente. Grupos ativistas estão bem posicionados para atender a essa necessidade, mas precisam de apoio para criar raízes.

l Qualidade dos dados: como no controle do tabagismo, houve melhorias, mas isso precisa continuar. Em particular, os registros devem considerar por que a qualidade dos dados do câncer de pulmão é menor do que para outras formas da doença.

Uma mudança cultural necessária está implícita em grande parte dessa programação. O câncer de pulmão não é um castigo da natureza por fumar. Merece a atenção e o acesso aos recursos de todos os cânceres.



APÊNDICE I: METODOLOGIA DO MODELO ECONÔMICOA Economist Intelligence Unit desenvolveu um modelo para fornecer informações sobre o impacto

econômico do câncer de pulmão na América Latina nos 12 países que fazem parte do estudo.164 Os

principais parâmetros do modelo onde dados eram necessários incluíam:

l Parâmetros populacionais (tamanho e crescimento) de cada país;

l gastos de saúde per capita para cada país;

l prevalência de câncer de pulmão em cada país;

l divisão de pacientes que usam cobertura de saúde pública e privada;

l divisão dos pacientes por estágio de câncer de pulmão no Brasil;

l detalhes sobre vias de diagnóstico e tratamento do câncer de pulmão no Brasil; e

l custos de diagnóstico e tratamento no setor público e privado para o Brasil.

Sempre que possível, fontes consistentes foram usadas para parâmetros individuais entre países. Por

exemplo, os dados da Economist Intelligence Unit e os dados de fontes globais conceituadas, como o Banco

Mundial sobre população principal e os parâmetros econômicos foram usados no modelo. Uma revisão

da literatura foi realizada com o objetivo de coletar dados adicionais para o modelo e compreender as

abordagens anteriores para avaliar o impacto do câncer na economia de um país.

As pesquisas foram realizadas usando as seguintes fontes:

l Embase.com (que abrange o Embase e o Medline);

l PubMed;

l Google Scholar; e

l Google.

Em casos nos quais as fontes de dados publicadas não foram identificadas, os gastos estimados foram

obtidos através de entrevistas com especialistas no campo. Utilizando a metodologia existente na

literatura165, desenvolvemos um método para avaliar o impacto econômico do câncer de pulmão,

incorporando custos diretos e indiretos.

1. Custos diretosOs custos diretos são os custos associados ao diagnóstico e tratamento médico para cada paciente com

câncer de pulmão. Esta seção descreve os parâmetros de entrada para o modelo de custo direto designado

para o Brasil. Estes incluem de forma ampla:

l Insumos epidemiológicos e populacionais;

l estágio do câncer de pulmão;

l vias de tratamento e cobertura de saúde (pública ou privada); e

l custos de diagnóstico e tratamento.

165 W Max et al, “The economic burden of prostate cancer, California, 1998”, Cancer, 2002 & C Cook et al, “The annual global economic burden of heart failure”, International Journal of Cardiology, 2014.

164 O modelo econômico completo está disponível para download juntamente com este relatório: http://www.eiuperspectives.economist.com/LungCancerLatAm

54



Dados epidemiológicos e populacionaisA fim de obter o número de pessoas afetadas pelo câncer de pulmão em cada país, obtivemos dados sobre

a incidência e prevalência da doença, assim como a população total. A Tabela 6 resume as fontes utilizadas

para dados epidemiológicos e populacionais no modelo.

Tabela 6: Fontes de dados epidemiológicosParâmetro do modelo Fonte Ano dos dados utilizadosIncidência Global Health Data Exchange166 2016

Prevalência Global Health Data Exchange167 2016

Divisão de pacientes por estágio Costa et al 2016168 2016

População:l População total em cada país da América Latina

Banco Mundial169 2016-22

166 Global Health Data Exchange, Global Burden of Disease Results Tool. Disponível em: http://ghdx.healthdata.org/gbd-results-tool

167 Ibid.

168 G Costa et al, “Epidemiological changes in the histological subtypes of 35,018 non-small-cell lung cancer cases in Brazil”, Lung Cancer, 2016.

169 Banco Mundial. Dados da população. Disponível em: http://data.worldbank.org/country/

170 Global Health Data Exchange, Global Burden of Disease Results Tool

Tabela 7: Dados de incidência e prevalência para países selecionadosPaís Incidência Prevalência

Argentina 11 008 12 626

Bolívia 821 908

Brasil 29 880 33 958

Chile 3 307 3 862

Colômbia 4 714 5 205

Costa Rica 366 409

Cuba 5 679 6 668

Equador 990 1 104

México 8 468 9 676

Panamá 352 415

Paraguai 764 827

Peru 2 268 2 576

Uruguai 1 449 1 645

Fonte: Global Health Data Exchange, Global Burden of Disease Results Tool

As estimativas de incidência e prevalência foram obtidas a partir do Global Health Data Exchange para

2016.170 Essa fonte forneceu as estimativas de prevalência mais recentes (2016) em todos os países latino-

americanos selecionados (veja Tabela 7).

Os gráficos 16 e 17 mostram a incidência e prevalência da condição nos países selecionados para 2016. As

maiores taxas de incidência e prevalência são relatadas nas regiões do sul da América Latina, como Uruguai,

Argentina e Chile, refletindo o alto consumo de tabaco nestes países.171

171 M Pineros et al, “Descriptive epidemiology of lung cancer and current status of tobacco control measures in Central and South America”, Cancer Epidemiology, 2016.



Incidência de câncer de pulmão em 12 países da América Latina(taxa por 100 000)

Quadro 16

Fonte: Global Health Data Exchange, Global Burden of Disease Results Tool.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Equador

MéxicoPeru

Bolívia

Costa Rica

Panamá

Colômbia

ParaguaiBrasil

Chile

Argentina

Uruguai

42,1

25,2

18,2

14,211,4

9,7 8,9 7,6 7,4 7,0 6,6 6,0

Prevalência de câncer de pulmão em 12 países da América Latina (taxa por 100 000)

Quadro 17

Fonte: Global Health Data Exchange, Global Burden of Disease Results Tool.

0

10

20

30

40

50

Equador

MéxicoPeruBolív

ia

Costa Rica

Panamá

Colômbia

ParaguaiBrasil

Chile

Argentina

Uruguai

47,8

28,9

21,3

16,212,4

10,7 10,58,5 8,2 8,0 7,5 6,7

Nosso modelo utilizou dados de prevalência para os países selecionados em 2016 como base. Os casos

predominantes acarretarão custos, assim como os casos incidentais, embora esperemos que os custos

sejam maiores no primeiro ano após o diagnóstico, que foi a razão pela qual usamos casos predominantes

no modelo.

56



Estágio do câncer de pulmãoO câncer de pulmão é dividido em estágios de acordo com o tamanho do tumor, se e em que medida se

espalhou para o tecido adjacente, para os linfonodos e para o resto do corpo. Os estágios do câncer de

pulmão são descritos na tabela abaixo.

Tabela 8: Estágios do câncer de pulmãoEstágio I: o câncer é pequeno e localizado apenas no pulmão e não se espalhou para nenhum linfonodo.

Estágio II: o câncer é um pouco maior e pode se espalhar para os nódulos linfáticos.

Estágio III: há um segundo tumor no mesmo pulmão ou o câncer espalhou para tecidos próximos, como a parede torácica ou para linfonodos mais distantes no meio do peito ou na parte superior do pulmão ou perto da clavícula. Também descrito como doença localmente avançada.

Estágio IV: o câncer se espalhou para os dois pulmões, para o revestimento do pulmão ou do coração ou para o fluido que os envolve, ou para outra parte do corpo, como o fígado ou outros órgãos. Este é o estágio mais avançado do câncer de pulmão e também é descrito como doença avançada ou terminal.Fonte: Cuidados do câncer, “Types and staging of lung cancer”. Disponível em: https://www.lungcancer.org/find_information/publications/163-lung_cancer_101/268-types_and_staging

Os tratamentos variam de acordo com o estágio do câncer de pulmão. Há uma correlação entre o estágio no

diagnóstico e os custos do tratamento, com os estágios iniciais do câncer de pulmão (estágios I-II) associados

a menores custos de tratamento e estágios posteriores (estágios III-IV) associados a custos de tratamento

mais elevados.172 No Brasil o câncer de pulmão é predominantemente diagnosticado nos estágios tardios,

quando o prognóstico é deficiente.173 Apenas 15% dos pacientes são diagnosticados nos estágios iniciais, com

85% dos pacientes diagnosticados nos estágios III-IV.174

Nenhuma fonte única ou literatura equivalente descrevendo a proporção de pacientes diagnosticados em

cada estágio do câncer de pulmão em todos os 12 países do estudo foi identificada, portanto aplicamos

a mesma divisão de pacientes diagnosticados em cada estágio do câncer de pulmão nos 12 países latino-

americanos selecionados.175 Consideramos razoável supor que o estadiamento será relativamente

semelhante em todos os 12 países estudados, pois mesmo em países desenvolvidos como o Reino Unido,

uma grande proporção de pessoas é diagnosticada nos estágios posteriores.176

172 V de Sa et al, “Lung Cancer in Brazil: epidemiology and treatment challenges”, Lung Cancer: Targets and Therapy, 2016.

173 E Raez et al, “Challenges in Facing the Lung Cancer Epidemic and Treating Advanced Disease in Latin America”, Clinical Lung Cancer, 2017.

174 G Costa et al, “Epidemiological changes in the histological subtypes of 35,018 non-small-cell lung cancer cases in Brazil”.

175 Ibid.

176 Cancer Research UK, Lung Cancer: Stages, types and grades. Disponível em: http://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/lung-cancer/stages-types-grades/types

Tabela 9: Divisão de pacientes por estágio no momento do diagnóstico de câncer de pulmão no Brasil em comparação ao Reino Unido

Brasil Reino Unido

Estágio do câncer de pulmão

Proporção de pessoas por estágio

Prevalência Proporção de pessoas por estágio

Prevalência

Estágio I e II 15% 5 094 22% 17 334

Estágio III 39% 13 244 19% 14 970

Estágio IV 46% 15 621 48% 37 820

Fontes: Global Health Data Exchange, Global Burden of Disease Results Tool & G Costa et al, “Epidemiological changes in the histological subtypes of 35,018 non-small-cell lung cancer cases in Brazil”

A via de tratamento e cobertura de saúdeO modelo considerou os custos para o diagnóstico e os tratamentos recebidos em cada estágio do câncer de

pulmão. Ele utilizou uma via de tratamento simplificada com base nas abordagens utilizadas no Brasil. Estas

foram identificadas por meio de diretrizes brasileiras para gerenciamento do câncer de pulmão publicadas

e literatura relacionada.



Os aspectos da via de tratamento incluídos no modelo foram:

l Diagnóstico, incluindo tomografia computadorizada (TC) e tomografia por emissão de pósitrons (PET);

l cirurgia;

l radioterapia;

l quimioterapia e outras terapias medicinais;

l tratamento ambulatorial e visitas; e

l hospitalização (incluindo cuidados paliativos e cirurgia).

Os custos ambulatoriais referem-se ao custo de visitar um médico ou especialista para exames,

procedimentos de diagnósticos, quimioterapia e radioterapia. Os números para custos ambulatoriais e

hospitalares também incluem os custos acumulados dos equipamentos médicos usados durante estas

consultas. A hospitalização para tratamento do câncer de pulmão é necessária apenas para cirurgias e

cuidados paliativos/tratamento, para os quais estimamos os custos separadamente.

Os tratamentos que os pacientes podem acessar dependem do seu seguro de saúde. Por exemplo,

para pacientes nos estágios terminais do câncer de pulmão no setor privado, se o esquema inicial de

quimioterapia não for bem sucedido (tratamento de primeira linha), pode haver mudança para um

tratamento de segunda linha e assim por diante, caso estes tratamentos sequenciais também sejam mal

sucedidos. No setor público, os pacientes provavelmente só receberão tratamento de primeira linha e

ocasionalmente de segunda linha, muito raramente tratamento de terceira linha e nunca de quarta linha.

Além disso, o tempo gasto no hospital para tratamento paliativo pode ser de até duas semanas no setor

Tabela 10: Cobertura da população com seguro de saúde público e privadoPaís Divisão da cobertura de saúde (% da população coberta)

Público Privado

Brasil 75 25Argentina 92 8

Bolívia 66 34

Chile 77 23

Colômbia 97 3

Costa Rica 100 0

Equador 80 20

México 94 5

Panamá 78 22

Paraguai 93 7

Peru 94 6

Uruguai 98 2

Nota: Para todos os países, a cobertura pública e privada chega a 100% em nosso modelo, mesmo que existam pessoas sem seguro em um país. Esta é uma simplificação, pois dados completos de alguns países não estavam disponíveis. Quando os números disponíveis não chegam a 100%, por exemplo, no caso da Colômbia, tivemos que fazer suposições razoáveis com base na literatura.Fontes: Banco Mundial. Dados da população, The Economist Intelligence Unit; R Atun et al, “Health-system reform and universal health coverage in Latin America”, Lancet, 2014; R Diaz, “PARAGUAY: Public health Care Free of Charge”, 2010; Oxford Business Group, “The Report: Panama 2015”, 2015; C V Fuertes, “Universal Health Coverage Assessment: Bolivia”, Global Network for Health Equity, 2016.

58



privado, mas, no ambiente público, espera-se que o paciente passe os últimos dias em casa, o que também

influencia os custos.

Portanto, nosso modelo também levou em consideração a proporção de pessoas com cobertura de saúde

pública e privada (resumidas na tabela abaixo) e a diferença nos tratamentos que elas provavelmente

receberão. Em casos nos quais não encontramos essas informações na literatura e nas diretrizes de

tratamento, entrevistamos oncologistas de câncer de pulmão que trabalham no Brasil. Para todos os 12

países do estudo, além do Brasil, Costa Rica e Colômbia, tivemos dificuldades para encontrar informações

sobre a cobertura do seguro de saúde para toda a população. Para a proporção de pessoas onde os dados

eram desconhecidos ou não estavam disponíveis, assumimos que elas tinham acesso ao seguro de saúde

pública; fizemos isto para garantir que nosso modelo respondesse por 100% da população de cada país.

Custo dos tratamentosPara estimar os custos e a frequência de uso dos componentes do diagnóstico e da trajetória de tratamento

no setor público, pudemos usar uma amostra de dados reais da Associação Brasileira de Linfoma e Leucemia

(Abrale).177 Ela incluía dados de admissão de dois hospitais públicos no Brasil que tratam de condições

incluindo o câncer de pulmão. Um dos hospitais era universitário (Instituto do Câncer do Estado de São

Paulo), que é considerado um dos melhores locais de tratamentos disponíveis para o câncer de pulmão

no setor público (hospital 1). O segundo hospital era público e geral (Hospital Regina New Hamburg), não

relacionado a uma universidade (hospital 2). O uso de dados tanto de um hospital público especializado

quanto de um hospital geral, permitiu mapear a diversidade de tratamentos disponíveis no setor público.

A amostra forneceu dados de saúde rotineiramente coletados e não identificados nos seguintes campos de

dados para todos os pacientes admitidos em qualquer hospital para tratamento de câncer de pulmão, entre

abril de 2008 e setembro de 2017:

l Data do procedimento;

l nome do procedimento;

l tipo de procedimento (por exemplo, cirurgia, diagnóstico, tratamento);

l status ambulatorial/hospitalar do procedimento;

l preço do procedimento;

l número de procedimentos recebidos; e

l tipo de tratamento (por exemplo, quimioterapia adjuvante, quimioterapia paliativa, radioterapia).

Para o setor público, atribuímos um custo extraído dos dados do hospital para cada item da via de

tratamento. Os itens da via de tratamento e os custos associados foram revisados por cinco oncologistas

de câncer diferentes que atuam no Brasil. Para determinar as frequências de cada procedimento, utilizamos

informações extraídas das diretrizes locais de tratamento no Brasil, além de consultarmos nossos

oncologistas de câncer no pulmão.

Para coletar dados para o setor privado de saúde no Brasil, utilizamos informações de entrevistas com

oncologistas quanto a frequência de tratamentos e dados sobre custos da Classificação Brasileira

Hierarquizada de Procedimentos Médicos178 do ICCV179 e IQVIA.180

177 Associação Brasileira de Linfoma e Leucemia, https://www.uicc.org/membership/abrale-brazilian-lymphoma-and-leukaemia-association

178 Associação Médica do Hospital Samaritano (AMHS), Procedimentos Médicos de Classificação Hierárquica Brasileira (CBHPM), Tabelas AMB-CID-CBHPM. Disponível em: http://amhs.com.br/english/tabelas-amb-cid-cbhpm.asp

179 Manual Brasileiro de Oncologia Médica

180 IQVIA, IQVIA Core



Calculamos o custo direto médio por paciente por ano em cada estágio do câncer de pulmão nos setores

público e privado. Essa média foi multiplicada pelo número de pessoas em cada etapa abrangida por cada

setor, e esses valores somados, para obter o custo total de cada estágio do câncer de pulmão. O custo total

para os pacientes em cada estágio foi somado para obter os custos totais do câncer de pulmão por um

ano. As estimativas de custo foram em reais e convertidas para dólares norte-americanos usando a taxa de

câmbio de 2016, aplicada aos dados de custo e prevalência de 2016.

2. Custos indiretosDo ponto de vista dos empregadores, os custos associados à perda de produtividade devido à deficiência

e ausência no trabalho por causa de problemas de saúde e necessidade de tratamento entre pessoas com

câncer de pulmão são provavelmente substanciais.181

Para calcular os custos indiretos do câncer de pulmão, consideramos o impacto em termos de perda no PIB

devido à falta no trabalho e mortalidade precoce dos pacientes que faziam parte da força de trabalho.

Estimativa do impacto do câncer de pulmão na força de trabalhoPrimeiro, usamos a prevalência do câncer de pulmão por faixa etária e aplicamos a taxa de participação

da força de trabalho para cada faixa etária nesses números para calcular quantos indivíduos com câncer

de pulmão teriam feito parte da população trabalhadora.182 Para aqueles que estão fora de emprego,

concluirmos que não houve perda de produtividade associada ao câncer de pulmão.

Com base na literatura, usamos as proporções de pessoas diagnosticadas em cada estágio do câncer de

pulmão para calcular quantos indivíduos que trabalham com câncer de pulmão estariam em cada estágio

da doença.

Absenteísmo no trabalhoFizemos as seguintes suposições sobre as pessoas capazes de trabalhar com um diagnóstico de câncer de

pulmão:183

l Apenas pessoas com câncer de pulmão em estágio inicial (estágios I e II) provavelmente serão capazes

de continuar trabalhando. Presumimos que todos nos estágios I e II ainda estariam contribuindo para a força

de trabalho. Presumimos que os pacientes nos estágios I e II ficariam ausentes do trabalho de 14 dias a um

ano.184

l Pessoas diagnosticadas na fase III estarão trabalhando, mas a maioria dos dias de trabalho seria perdida

devido a doença e necessidade de tratamento. Assumimos que 90% dos dias úteis seriam perdidos com base

em estimativas de oncologistas que entrevistamos quanto ao modelo econômico.

l Indivíduos no estágio IV seriam incapazes de trabalhar, pois espera-se que faleçam dentro de um ano a

partir da data do diagnóstico.185 Elas foram, portanto, consideradas em termos de mortalidade precoce e não

de ausência no trabalho.

Para calcular os custos associados a ausências no trabalho, consideramos a população de trabalhadores que

vive com câncer de pulmão por faixa etária e por estágio, e o número associado de dias de trabalho perdidos.

181 K R Yabroff et al, “Economic burden of cancer in the United States: estimates, projections, and future research”, Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention, 2011.

182 International Labour Organisation, Labour force by sex and age (ILO estimates and projections).

183 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, Escassez e fatura: distribuição da oferta de equipamentos de diagnóstico por imagem no Brasil. Disponível em: https://www.ibge.gov.br/

184 Lixens France SA, Non-confidential summary of socio-economic analysis. Disponível em: https://echa.europa.eu/documents/10162/94b1e2f4-e719-4976-b36c-ead11cc70618

185 R N Younes et al, “Chemotherapy beyond first-line in stage IV metastatic non-small cell lung cancer”, Revista da Associação Médica Brasileira, 2011.

60



Ao multiplicarmos os dias perdidos pelo número de pessoas trabalhando em cada faixa etária, chegamos

a um número total de dias de trabalho perdidos. Nós multiplicamos os dias perdidos pelo PIB diário por

membro da força de trabalho do Brasil para obter uma estimativa sobre o impacto total da ausência no

trabalho.

Mortalidade precoceApenas os indivíduos no estágio IV foram considerados passíveis de falecimento no mesmo ano no qual

o diagnóstico foi feito e, portanto, contribuem para os custos indiretos devido à mortalidade precoce.

Multiplicando o número de indivíduos em estágio IV que trabalhavam sob o PIB anual por membro da força

de trabalho, obtivemos os custos indiretos totais devido à mortalidade precoce.

3. Interpolação de resultados para outros países da América LatinaDepois de executar o modelo para o Brasil, estabelecemos o impacto econômico do câncer de pulmão nos

outros 11 países do estudo, usando um método conhecido como interpolação. Devido à baixa disponibilidade

de dados na América Latina, este método é útil para fazer estimativas econômicas onde os dados publicados

não existem (ou são limitados), com base em um país específico com os dados mais completos.186 Neste

estudo, o país de base que selecionamos foi o Brasil. Tem semelhanças com a maior parte da América

Latina onde o câncer de pulmão é predominantemente diagnosticado nos estágios posteriores, quando o

prognóstico é deficiente.187

Ajustes foram feitos para as variáveis nas quais os dados estavam disponíveis. Em nosso modelo, estas foram:

l Gastos em saúde per capita 2016-22;

l predominância de câncer de pulmão em 2016; e

l divisão da cobertura de saúde pública e privada.

Custos diretosPara obter os custos diretos por paciente, os custos por paciente para cada estágio de câncer de pulmão

para os setores público e privado no Brasil foram multiplicados pela proporção de gastos de saúde per capita

em cada país de estudo pelo gasto de saúde per capita no Brasil. Disto resultou os custos médios diretos por

paciente para cada estágio do câncer de pulmão em ambos os contextos de saúde para cada país.

O número de pacientes em cada estágio do câncer de pulmão em cada país foi então calculado com base

nos dados de predominância para esse país e na proporção de pessoas diagnosticadas por estágio no Brasil.

Estes números foram então divididos entre os que recebem cuidados de saúde públicos e privados para

cada país.

Por fim, o número de pacientes em cada estágio na rede pública e privada de saúde foi multiplicado pelo

custo médio interpolado por paciente por estágio em cada ambiente daquele país. 186 C Cook et al, “The annual global economic burden of heart failure”.

187 E Raez et al, “Challenges in Facing the Lung Cancer Epidemic and Treating Advanced Disease in Latin America”.



Custos indiretosPara os custos indiretos, os pressupostos básicos sobre os dias perdidos devido a ausências no trabalho e

mortes prematuras foram os mesmos em todos os países. Dados específicos foram usados para cada país

em termos de:

l Predominância de câncer de pulmão por faixa etária;

l taxa de participação na força de trabalho por faixa etária; e

l PIB por membro da força de trabalho.

Os mesmos métodos foram então usados para calcular os custos indiretos do Brasil.

62



APÊNDICE II: METODOLOGIA DA AVALIAÇÃO DE SEMÁFOROO objetivo da avaliação de semáforo é fornecer uma avaliação ampla sobre o quão bem os 12 países latino-

americanos estão indo em vários aspectos do controle de câncer de pulmão. Para cada área coberta

(chamada domínio), a luz verde indica que os países estão indo bem ou por padrões internacionais ou

regionais (o que isto significa na prática é explicado nos domínios específicos abaixo). A luz amarela

significa que a área é uma preocupação, e a vermelha significa que requer atenção especial. Cada um dos

domínios foi avaliado usando critérios distintos e não se pretende que sejam agregados em uma única

pontuação de semáforos.

A seleção dos domínios e as medidas utilizadas dentro deles (chamadas de indicadores) envolveram um

processo que incluiu: uma revisão da literatura pela equipe da Economist Intelligence Unit Healthcare para

identificar áreas prioritárias; discussão durante reunião do conselho consultivo com especialistas regionais

sobre as questões mais importantes a serem incluídas; e refinamento adicional pela Economist Intelligence

Unit à luz das reflexões obtidas sobre os dados que estavam disponíveis.

Os domínios e indicadores são projetados para cobrir as questões mais importantes relacionadas ao câncer

de pulmão na região. Eles são divididos em dois conjuntos. O primeiro é chamado de Luzes Prioritárias, que

os membros do conselho consultivo indicaram como as áreas mais cruciais no tratamento do câncer de

pulmão. O segundo conjunto são as chamadas Luzes Importantes que, embora não sejam tão imediatas

quanto as prioritárias, ainda são essenciais para o sucesso neste campo.

Cada domínio é composto por um ou mais indicadores. Para cada um, cada país recebeu uma luz vermelha,

amarela ou verde. As pontuações de domínio foram então atribuídas com base na média dessas luzes. Isso

envolveu um processo matemático simples de atribuição de uma pontuação de 0 pontos para vermelho, 1

para amarelo e 2 para verde e, em seguida, considerando a média deles. Na maioria dos casos, se esta média

fosse acima de 1,5 para o domínio, o país receberia uma luz de domínio geral verde; se entre 1 e 1,5, amarela;

e, se inferior a isso, vermelha. Em certos casos, esses limites foram variados com base em circunstâncias

específicas de cada domínio. Isto é explicado em detalhes na apostila do semáforo que acompanha este

relatório.

Os três domínios de semáforo prioritários são:

1. Controle do tabacoDada a alta porcentagem de casos de câncer de pulmão que surgem a partir do tabagismo, tentativas de

reduzir a prática são essenciais para a prevenção.

Os indicadores dentro deste domínio avaliaram:

a. se o país é parte da Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco;

b. a cobertura da legislação sobre locais livre de fumo;

c. a proporção do preço de um maço de cigarros composto por impostos e pelo custo dos cigarros em

relação ao PIB per capita;



d. a extensão da legislação que proíbe a comercialização de produtos de tabaco; e

e. a atual taxa de tabagismo padronizada por idade e o progresso na redução das taxas nos últimos 15

anos.

2. Acesso ao tratamentoO câncer de pulmão é uma doença catastrófica e a assitência médica por conta própria seria muito difícil

para a maioria dos indivíduos ou famílias. Este domínio combina uma avaliação do provável custo pago por

si próprio para aqueles cujos meios são limitados, juntamente com um indicador para o nível de acesso em

áreas rurais.


a. se os menos privilegiados economicamente no país podem receber diagnóstico e tratamento a preços

acessíveis para o câncer de pulmão; e

b. o grau de superconcentração de equipamentos de radioterapia em capitais ou grandes cidades (como

esta é uma aproximação do acesso rural, onde esta estatística indicou uma concentração apropriada, artigos

acadêmicos e de jornais foram consultados para considerar a extensão do acesso rural).

3. Diagnóstico precoceTal como acontece com outros tipos de câncer, existe uma relação inversa entre o atraso do diagnóstico e a

probabilidade de sobrevivência a longo prazo. Assim, o diagnóstico precoce é crucial. Isso exige não apenas

equipamentos, mas também esforços para melhorar a taxa de diagnóstico e reduzir o estigma, para que mais

pacientes em potencial estejam dispostos a procurar orientação médica.


a. a existência de esforços para resolver o problema do diagnóstico tardio;

b. a porcentagem combinada de novos pacientes diagnosticados nos estágios III e IV;

c. a disponibilidade de scanners de TC per capita (pontuação baseada em médias regionais); e

d. se existem esforços para reduzir o estigma em relação àqueles com câncer de pulmão.

Os cinco domínios importantes do semáforo são: 1. Tratamento Quando a prevenção não é bem sucedida, é necessário um tratamento multidisciplinar eficaz. Nem sempre

é possível avaliar até que ponto isso ocorre na prática, mas, se há ausência de políticas para exigir tais

cuidados, é muito menos provável que ocorra.


a. se existem diretrizes nacionais autorizadas para o tratamento do câncer de pulmão e, em caso

afirmativo, se elas enfatizam a necessidade de cuidados multidisciplinares e para testar tumores apropriados

quanto a mutações relevantes;

b. o tamanho da força de trabalho com câncer, com o número de novos casos por ano por oncologistas

clínicos usados como indicador;

64



c. a extensão do equipamento, com a proporção de pacientes que necessitam de radioterapia e possuem

capacidade para acessá-la usada como indicador;

d. a disponibilidade de medicamentos-chave independentes do preço de mercado e do subsídio estatal

(uma vez que essas questões são abordadas como parte dos indicadores de acesso); e

e. a taxa de mortalidade / incidência para câncer de pulmão.

2. Serviços não curativosA grande proporção de pessoas com câncer de pulmão para as quais o tratamento falha significa que os

cuidados paliativos são essenciais para enfrentar adequadamente o desafio da doença. Enquanto isso,

espera-se que o pequeno número de sobreviventes aumente, por isso, um pouco de compreensão sobre

suas necessidades também é importante.


a. o grau de disponibilidade de cuidados paliativos de alta qualidade que inclui a consideração das

necessidades específicas daqueles indivíduos com câncer de pulmão; e

b. a presença em diretrizes nacionais autorizadas de recomendações sobre reabilitação pulmonar.

3. Prevenção não relacionada ao tabacoé provável que o tabagismo seja responsável por dois terços dos casos do câncer de pulmão nos países do

estudo em conjunto. Este domínio analisa os esforços para prevenir a doença quando causada por outros

riscos principais.


a. progresso no sentido de medir ou regular os níveis de randômicos domésticos;

b. poluição atmosférica do ar livre média em áreas urbanas;

c. a proporção da população que usa combustível sólido dentro de casa para cozinhar ou aquecer; e

d. regulação das concentrações de arsênio na água potável.

4. Informação e apoio Conscientização e apoio são elementos-chave para o sucesso do controle do câncer. Este domínio analisa até

que ponto os programas de conscientização e grupos de apoio relacionados ao câncer de pulmão existem.

Por causa da natureza básica do que foi medido, uma luz verde geral requer luzes verdes em todos os três

indicadores.


a. se uma campanha nacional anti-tabagismo ocorreu nos últimos anos e a variedade de meios utilizados

para promover esta campanha;

b. se algum tipo de campanha, conscientização em dias nacionais ou internacionais de câncer de pulmão

específicos, ou quaisquer outros esforços existiam para melhorar a conscientização do câncer de pulmão,

distinto das atividades puramente antitabagismo; e

c. se existe um grupo no país associado à Global Lung Cancer Coalition.



5. Qualidade dos dados Bons dados são essenciais porque permitem entender e abordar os desafios específicos do câncer de

pulmão de países individuais.


a. a qualidade e extensão do registro de câncer de base populacional;

b. a qualidade dos dados de mortalidade; e

c. até que ponto as organizações nacionais participam do Consórcio Latino-Americano para a

Investigação do Câncer de Pulmão.

Embora tenham sido tomadas todas as medidas para verificar a exatidão destas informações a The Economist Intelligence Unit não pode aceitar qualquer responsabilidade ou obrigação relativa à interpretação que qualquer pessoa possa fazer deste relatório, assim como de qualquer informação, opinião ou conclusão contida neste relatório. As constatações e opiniões expressas no relatório não refletem necessariamente as opiniões do patrocinador.

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