Caso Clínico II

Dominique Muzzillo

Sérgio Ioshii

Identificação

• Paciente feminina, 29anos

• Encaminhada pelo Transplante de Medula Óssea

História Pregressa

• Leucemia Linfoblástica Aguda - 2008

• TMO (não aparentado) - Janeiro 2011

• Melanoma spitizóide totalmente ressecado emFevereiro 2013

• Recaída medular - Agosto 2013• Qt suspensa após 3 sessões - Leucoencefalopatia

cerebelar

História Pregressa

•Recaída medular - Janeiro 2014•Recebeu linfócitos do doador

•Desenvolveu GVHD (fígado, pulmão e pele)tratados com corticóide

•Politransfundida

•Falência ovariana precoce pós-quimioterapia

•Descontinuou imunossupressão em 25/03/15

PC Hepato – fevereiro 2016

•“Icterícia e elevação de transaminases”•Ao exame físico: Icterícia ++/4

Quais hipóteses diagnósticas?

História atual

• Icterícia, colúria e acolia oscilantes desde

Nov/2015

• Piora progressiva desde Fev/2016

• Crises de dor abdominal tipo pontada em HCD

• Alívio com Tramadol

• Sem febre associada

Medicações em uso (TMO)

• Prednisona 40mg

• Azitromicina 500mg 3x/semana

• Bactrim 1cp/dia

• Montelucaste 10mg/dia + Foraseq

• Suprema (Noretisterona 1mg + Estradiol 2mg) 1cp/dia

• Gabapentina 300mg 12/12h

• Tiamina 300mg/dia

• Ursacol 300mg 12/12h

Curva de labs nov/15 a fev/16

18/11 02/12 15/12 06/01 19/01 02/02 12/02

TGO 230 52 17 49 125 100 143

TGP 522 160 27 243 175 367 387

FA 139 230 95 196 122 224 247

GGT 535 535 113 770 671 1277 1312

BT 0,42 2,85 0,97 1,43 0,75 1,86 2,96

BD 0,25 1,84 0,67 0,97 0,48 1,19 2,29

albumina 4,3 4,0 4,3 4,2 3,8 3,8 3,9

Quais hipóteses diagnósticas?Que fazer?

Outros exames

• CMV IgM e IgG + com antiginemia baixa

• Sorologias HBV, HCV, HAV, EBV, Toxo: negativas

• ANCA / Anti-LKM / Anti-mitocôndria / Anti-musculo liso – negativos

• Sem acesso ao HEV...

Exames Imagem

•USG abdome (02/2016):discreta dilatação VVBB intra hepáticase do ducto Wirsung (0,3cm)

Biópsia Hepática

23 fevereiro 2016

Biópsia hepática (23 / 02 / 2016)

•Doença do enxerto contra o hospedeiro,grau moderado

•Siderose intensa•Fibrose estadio 1•Nota: ausência de inclusões citomegálicas

Ferritinas

Data Valor de Ferritina (ng/ml)

12/02/16 7.208

15/03/16 13.315

22/03/16 8.247

17/04/16 8.243

09/05/16 15.160

23/05/16 11.324

21/06/16 3.181

05/07/16 2.460

15/07/16 2.563

08/08/16 2.516

Sangrias

+

Exjade

Quais as consequências de siderose hepática?

Lesão Hepática

• Fibrose

• Cirrose

• Hepatocarcinoma

• Cardiopatia

• Mudança da coloração de pele

• Pancreatopatia – DM

• Artralgias

Camundongos com ligadura de ductos biliares – 8 sem

Conduta Pós Biópsia

• Bx hepática: hemossiderose intensa + DECH

• Retornou o uso de imunossupressão:Sirolimus + Prednisona

11/05/201 - Iniciadas sangrias terapêuticas +desferoxamina (Exjade)

• Eco com dilatação de vias biliares RM

IMAGENS RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

29/03/2016

AXIAL T2

AXIAL T2

CORONAL T2

CORONAL T2

AXIAL DIFUSÃO

AXIAL DIFUSÃO

AXIAL T2

AXIAL T1 COM SUPRESSÃO SINAL DA GORDURA / SEM CONTRASTE

AXIAL T1 FORA DE FASE E DENTRO DE FASE

DEPÓSITO DE FERRO

Que fazer?

Decisão terapêutica

•02/06/2016Colangiopancreatografia Endoscópica Retrógradacom colocação de prótese

Exames nov/15 a fev/16

18/11 02/12 15/12 06/01 19/01 02/02 12/02 25/05 16/08

TGO 230 52 17 49 125 100 143 247 28

TGP 522 160 27 243 175 367 387 423 47

FA 139 230 95 196 122 224 247 1199 166

GGT 535 535 113 770 671 1277 1312 3618 126

BT 0,42 2,85 0,97 1,43 0,75 1,86 2,96 10,34 0,21

BD 0,25 1,84 0,67 0,97 0,48 1,19 2,29 7,59 0,07

albumina

4,3 4,0 4,3 4,2 3,8 3,8 3,9 3,9 4,0

Colocação do stent

31.05.2016

Biópsia da Massa Tumoralpor eco endoscopia

CITOLOGIA ONCÓTICA03/06/2016

Pâncreas

E agora!Que fazer?

Nem toda icterícia é prejudicial...