CASO CLÍNICO

NEFROLITÍASEApresentação:Carla Silveira – Interna

Coordenação:Luciana SugaiHospital Regional da Asa Sul

Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)www.paulomargotto.com.br

Brasília, 24 de fevereiro de 2011

• Admissão: 05/02/11

• Identificação: JWSF, masculino, 12 anos, pardo, estudante, natural e

procedente de Riacho Fundo – DF

• Queixa Principal: “ Dor nas costas há 2 dias”

• HDA: Criança refere lombalgia direita há 2 dias, de início

súbito,forte intensidade, persistente, com irradiação para quadrante inferior de abdome, associada a vômitos e febre não aferida. Eliminações fisiológicas mantidas. Nega disúria e trauma local.

• Revisão de Sistemas: Nega outras alterações

• Antecedentes:

• Condições de gestação, nascimento e desenvolvimento neuropsicomotor não informadas.

• Aos 4 anos, foi submetido a procedimento invasivo para retirada de cálculo em rim direito.

• Apresentou cinco internações prévias por quadro de litíase renal, sendo a última há 2 meses.

• Faz acompanhamento ambulatorial na nefrologia e urologia do HUB.

• Refere uso recorrente de cefalexina (dose não especificada), porém nega uso crônico de medicamentos.

• Nega história familiar de nefropatias.

• Hábitos de vida: Alimentação normoprotéica e normolipídica. Nega animais domésticos e fumantes domiciliares

• Ao exame físico:

BEG, eupnéico, hidratado, corado, afebril, acianótico, anictéricoACV: RCR 2T BNF sem soprosAR: MVF sem RA, ausência de esforço respiratório, FR: 20 irpmABD: flácido, doloroso à palpação de hipocôndrio direito, sem visceromegalias, RHA+, Giordano positivo à direitaExt: bem perfundidas, sem edema

SN: sem sinais de meningismo, ativo e reativo

Hipóteses Diagnósticas

• Apendicite

• Pielonefrite aguda

• Cistite bacteriana

• Nefrolitíase

• Conduta: Hidratação venosa (75% Holliday) Ceftriaxona: 2g 1 vez/dia Enema glicerinado Sintomáticos EAS + urocultura Ecografia de trato urinário

05/02 05/02

Ureia 29 Hg 12

Creatinina 0.8 HT 35.2

Na 142 Plaquetas 293.000

K 4.1 Leucócitos 15.500

Cl 106 Neutrófilos 81

EAS CED: 20, numerosos leucócitos

Bastões 3

Linfócitos 11

 05/02- Urocultura: negativa

07/02 - Ecografia: Moderada dilatação pielocaliciana direita, mais evidente nos cálices. Não foram identificados cálculos renais.

09/02 - Encaminhado ao HBB para realização de ureteroscopia. Retorna com TC: presença de ureterolito distal direito com pequena hidronefrose a montante. Cicatriz renal direita

NEFROLITÍASE

Formação de cálculos

• Etapas:• supersaturação urinária• nucleação• crescimento • agregação

• Fatores inibidores: citrato, magnésio, proteína de Tamm-horsfall, nefrocalcina, glicosaminoglicanos

Composição

• Oxalato de cálcio• Fosfato de cálcio• Estruvita• Ácido úrico• Cistina

Composição

• Oxalato de cálcio:• mais frequente• precipitação favorecida por: concentração de cálcio e

oxalato, nucleação• evitar: redução de oxalato e cálcio na urina, aumento dos

inibidores• cristais urinários: ovalados

• Fosfato de cálcio:

• cálculos mistos de hidroxiapatita e carbonato-apatita• precipitam em pH alcalino• evitar: manter solubilidade urinária , com redução da

saturação de cálcio e redução do pH• cristais urinários: octaédricos

• Estruvita:• hexaidrato de fosfato de magnésio e amônio• aspecto coraliforme• favorecida por: concentração NH3 e ph alcalino• induzida por ITU• ação da urease : Ureia NH3 + CO2 H2O NH4 OH H2CO3

pH urinário + CO3 Estruvita e carbonato apatita

• Ácido úrico:• produto do metabolismo das purinas• cálculo radiotransparente• induzido por: redução do pH e do volume urinários

• Cistina:• cistinúria – doença genética• ocorre em pH urinário alcalino• cristais hexagonais

Condições clínicas relacionadas à Nefrolitíase

• Cálculos de cálcio:

Causas: 60% - distúrbios metabólicos 20% - idiopáticos 20 % - acidose tubular renal, síndrome má absorção,

hiperparatireoidismo, imobilização prolongada, diuréticos de alça

• Hipercalciúria Idiopática:

• Aumento da excreção de cálcio, na ausência de hipercalcemia• Pode ou não haver hiperuricosúria

QUADRO CLÍNICO

Hematúria macroscópica recorrente ou microscópica intermitente/persistente

Dores abdominais vagas ou em flancos

Assintomáticos

CAUSASAumento primário da absorção intestinal de cálcio, da reabsorção óssea e da síntese de vitamina D

Diminuição da reabsorção tubular de cálcio e de fosfato

Distúrbios tubulares renais

• Hipercalciúria Idiopática - Tipos:

• Absortivo:

- aumento da absorção e excreção de cálcio - restrição dietética: calciúria normal - supressão PTH : aumenta calciúria

Aumento ingestão Ca aumento transitório da absorção PTH hidroxilação vit D no rim limita absorção Ca intestinal Calciúria normal

• Hipercalciúria Idiopática - Tipos:

• Renal: - calcemia normal e aumento da excreção de Ca no jejum- Redução da capacidade tubular em reabsorver Ca- Perda crônica Ca: PTH, AMPc urinário, hidroxilação vit D absorção

intestinal de Ca, saída Ca do osso Calcemia normal

• Acidose tubular tipo I: - redução da acidificação urinária - perda óssea de Ca hipercalciúria - pH urinário alcalino + hipocitratúria + hipercalciúria = Cristais Ca - nefrocalcinose

• Diurético de alça: reabsorção de Na e Ca hipercalciúria

• Imobilização: perda óssea de Ca e estase urinária

• Alterações dietéticas: dieta hiperssódica e hiperprotéica excreção de Ca

Condições clínicas relacionadas à Nefrolitíase

• Cálculos de ácido úrico: - idiopáticos - quando há redução pH urinário e hiperuricosúria: Doença mieloproliferativa Quimioterapia Erro Inato do Metabolismo Retocolite ulcerativa e ileostomia

Condições clínicas relacionadas à Nefrolitíase

• Cálculos de oxalato: - absorção de oxalato varia inversamente com a ingestão de Ca - tipos: 1) Hereditária ou primária:• deficiência AGT (peroxissomos hepáticos) = oxalato =

litíase, pielonefrite, IRC, doença óssea, nefrocalcinose• deficiência D-gliceratodesidrogenase (enzima mitocondrial)

= litíase branda sem IRC 2) Secundária ou entérica:• hiperabsorção intestinal de oxalato por doença intestinal

Condições clínicas relacionadas à Nefrolitíase

• Estruvita: - bactérias: Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia,

Micoplasma- EAS: piúria, bacteriúria, cristalúria

• Anormalidades do aparelho urinário: - obstrução funcional ou anatômica = estase e infecção - defeito da acidificação tubular distal como complicação da

obstrução

Manifestações Clínicas

• Sintomas mais frequentes: - dor abdominal ou lombar - hematúria - ITU - crise nefrética: criança maior

Investigação

• História clínica• Avaliação laboratorial inicial: Avaliação Laboratorial

Sangue: eletrólitos, ureia, creatinina, Ca, P, Mg, fosfatase alcalina, ácido úrico, PTH, gasometria venosa

Urina: EAS, urocultura, urina 24hs – Ca, P, Mg, oxalato, cistina, Na, citrato, ácido úrico, creatinina

Radiografia de abdome

USG rins e vias urinárias

Urografia excretória

Análise química do cálculo

Tratamento Geral

• Analgesia: dipirona ou morfina

• Hidratação venosa

• Cateter de Foley: casos de obstrução vesical

Tratamentos específico e invasivos

• Hipercalciúria idiopática: restrição salina , tiazídicos

• Invasivos: - LECO ( litotripsia extracorpórea por ondas de

choque) - Ureteroscopia - Nefrolitotripsia percutânea - Cirurgia aberta

LOCE

ANTES LOCE 1° DIA 2° DIA

Ureteroscopia

Ureterolitotomia

Bibliografia

• A litotripsia extracorpórea no tratamento de cálculos urinários em crianças - J. Pediatr. (Rio J.) vol.78 no.5 Porto Alegre Sept./Oct. 2002

• Pediatria Básica – 9 ed. Tomo III- Marcondes• Pediatria, diagnóstico e tratamento – Murahovschi• Tratado de Pediatria – 16 ed. Nelson