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Conceitos• InfecçãoResposta inflamatória à invasão de tecidos, normalmente
estéreis, por microrganismos.
• Bacteremia– Presença de bactérias viáveis no sangue.
Conceitos• Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica
– Fase hiperdinâmica inicial do choque, mas nenhum local de infecção pode ser encontrado
– Fatores de risco:• Bacteremia adquirida no hospital• Envelhecimento da população associado a doenças sistêmicas subjacente como
diabetes, cirrose, malignidade• Aparelhos invasivos• Queimaduras • Uso prolongado ou indiscriminado de antibióticos• Quimioterapia • Uso de corticosteroides e imunosupressores
Conceitos• SEPSERepresenta a continuidade desde a fase hiperdinâmica inicial até a
fase de choque. Apresenta duas ou mais das seguintes condições– Temperatura > 38°C ou < 36°C– FC > 90 bpm– Fr > 20 irpm– PaCO2 < 32 mmHg– Leucócitos > 12000/µL ou < 4000/µL– Mais de 10% de formas imaturas = bastões
• Sepse grave: sepse associada a disfunção de órgãos, hipoperfusão ou hipotensão
Conceitos• CHOQUE SÉPTICO
– SEPSE com hipotensão apesar da reidratação adequada, juntamente com hiperperfusão, acidose lática, oligúria ou alteração do estado mental.
– Pode ser causada por bactérias gram + e gram - , fungos e vírus
– Bactérias mais comuns:• Gram + : 31%
– Staphylococcus aureus– Staphylococcus coagulase negativa– Streptococcus pneumoniae
• Gram -: 41%– Escherichia coli– Klebisiella pneumoniae– Pseudomonas aeruginosa
SEPSE SEPSE : Mortalidade 20-30%
Associada a hipotensão ou sinais de hipoperfusão ou disfunção de 1 ou mais órgãos= Mortalidade 40-50%
Associada a hipotensão refratária a volume =Mortalidade 50-60%
Associada a disfunção de mais de 1 órgão vital = FALÊNCIA MÚLTIPLA DOS ÓRGÃOS
Sepse
• Perfusão tissular inadequada= choque
• Subestimado ou tratado inadequadamente=> falência órgãos vitais
• Morbiletalidade: duração e severidade dos sintomas
SEPSE
PROGNÓSTICO:
1-Pronto diagnóstico2-Instituição do tratamento
Mesmo sem o diagnóstico da causa
Prognóstico desfavorável: - idade- imunossuprimidos- agente etiológico
SEPSE
InfecçãoInvasão na
corrente sanguínea
Liberação de monocitos,
macrofagos, cels endoteliais e neutrófilos
Mediadores endógenos
Mediadores endógenos
Efeitos vasculares periféricos e pulmonares- Má distribuição do fluxo sanguíneo
- Lesão de células endoteliais- Broncodilatação/broncoespasmo
- Edema pulmonar /SARA- Hipertensão pulmonar
InsuficiênciaCardiovascular:
- Má distribuição do fluxo sanguíneo
Acidemia láticaAumento do oxigênio
venoso misturado Efeitos miocárdicos diretos:- Diminição da fração de ejeção
-Dilatação do VE
Patogênese
SEPSE
Insuficiência cardiovascular
RVS diminuída
grave
Depressão miocárdica
grave
Hipotensão não
responsiva
Morte
Insuficiência de múltiplos
órgãosRecuperação
Patogênese
Sintoma ou sinal CausaSistema nervoso Alterações mentais sutis
Encefalopatia sépticaPerfusão cerebral diminuídaLesão celular por citocinas: barreira hematoencefálica permeável
Coração Taquicardia, pulso latejante Isquemia miocárdica, função cardíaca deprimida, RVS diminuída
Sistêmico Normotenso ou pouco hipotenso, pressão de pulso alargada
RVS diminuída , volume circulatórioreduzido (acúmulo extravascular)
Renal Oliguria Vasoconstrição arteriolar aferente
Respiratório Taquipnéia Edema pulmonar, acidose, fadiga muscular
Pele Quente Débito cardíaco aumentado, vasodilatação periférica, resposta febril
Outros Febre ou hipotermia Infecção, endotoxina, citocinas
SEPSE
Choque Hipovolêmico
• Tratamento do choque
– Mnemônico ORDER
• Sequência de prioridades de ressuscitação
O OXIGENAR
R RESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO
D DROGAS
E ESTIMATIVA DA RESPOSTA A TERAPIA
R REMEDIAR A CAUSA SUBJACENTE
Choque Hipovolêmico
• D DROGAS– Antibioticoterapia
• Iniciar tão logo tenha colhido sangue ou amostra de locais suspeitos
– Dirigida a gram +, gram – e anaeróbios
• Seleção da droga:– Cobrir patógenos mais prováveis– Verificar uso recente de antibióticos– Padrões de resistência antimicrobiana dentro do hospital
ou comunidade– Doses iniciais altas com modificações pela função renal
Choque Hipovolêmico
• D DROGAS– Antibioticoterapia
• A escolha empírica deve ser substituída pela específica tão logo seja possível para evitar efeitos adversos:
– Ex: Violação da barreira da mucosa do tubo digestivo e risco de infecções oportunistas como sepse por levedura, infecção por Enterococcus ou Enterocolite pseudomembranosa
– Fatores de risco:» Idade avançada, diabetes, preparo intestinal recente,
admissão em UTI, quimioterapia – Colite induzida pelo Clostridium
» Diarreia branda a moderada associada a cólicas
Choque Hipovolêmico
• D DROGAS– Fasceite necrosante
• Infecção potencialmente fatal do tecido subcutâneo associado a destruição progressiva da fáscia e gordura
• Pode evoluir para gangrena cutânea franca
• Maior fator de risco: Diabetes
• Antibioticoterapia e debridamento de feridas
Primeira escolha Segunda escolha Duração
Sem foco evidente Ceftriaxona 1 a 2 Ev de 12/12 h
Ciproflaxacino 400 mg EV 12/12 h
Cefepime 2 g Ev 8/8 h
Se suspeita de microorganismosmultiresistentes:
Meropenem 1 g Ev 8/8 h em infusão de 3 h ou Imipenen, 500mg EV 6/6 h + Vancomicina 15mg;kg;dose Ev 12/12 h
7 a 14 dias
Se suspeita de infecção por S. aureus MRSA considerar associar vancomicina
Seleção empírica de antibióticos
HC-UFMG 2015
Primeira escolha Segunda escolha Duração
Suspeita de foco biliar
Cefotaxima 2 g Ev 8/8h ou ciproflaxacino 400 mg Ev 12/12 h +Meronidazol 500 mg Ev6/6 h
Ampicilina-sulbactam 3 g Ev 6/6 h
Peperacilina-tazobactam 4,5 g Ev8/8 h
Ou IMIPENEM 500 mg Ev 6/6 h Meropenem 1 g Ev 8/8 h em infusão de 3 h + Vancomicina 15mg;kg;dose Ev 12/12
7 a 14 dias
Seleção empírica de antibióticos
HC-UFMG 2015
Primeira escolha Duração
Suspeita de pneumonia comunitária
Ceftriaxona 2 g EV 24/24 h + Claritomicina 500 mg Ev 12/12 h
7 a 10 dias
Suspeita de pneumonia comunitária com necessidade de CTI e risco de infecção por P. aeruginosa
Piperacilina-tazobactam 4,5 g Ev 8/8 h
Ou
Cefepime 2 g Ev 12/12 h
Ou
Meropenem 1 g Ev 8/8 h em infusão de 3 h
Seleção empírica de antibióticos
HC-UFMG 2015
Primeira escolha Segunda escolha Duração
Suspeita de pneumonia hospitalar
Moxifloxacina 400 mgEv 24/24 h
Ceftriaxona 2 Ev de 24/24 h +
Claritromicina 500 mg Ev 12/12 h ou azitromicina 500 mg EV 24/24h
7 a 10 dias
Seleção empírica de antibióticos
HC-UFMG 2015
Primeira escolha Segunda escolha Duração
Peritonite bacteriana primária
Ceftriaxona 2g Ev de 24/24 h
Ampicilina com sulbactam3 g EV 6/6 h
Ciprofloxacino 400 mg EV 12/12 h
Imipenem 500 mg EV 6/6 h
14 dias
Peritonitesecundária leve a moderada
Ciprofloxacino 400 mg EV 12/12 h Ou Cefepime 2 g EV 12/12 hOu Gentamicina 5 mg/kg/dia EV 24/24 h
+Metronidazol 500 mf EV 6/6 h + ampicilina 2g EV 6/6 h
Piperacilina-tazobactam 4,5 mg EV 8/8 h
4 a 7 dias
CIRURGIA
Seleção empírica de antibióticos
HC-UFMG 2015
Primeira escolha Segunda escolha Duração
Pielonefrite com paciente hospitalizado
Ceftriaxona 2g Ev de 24/24 h
Gentamicina 5 mg/kg/dia EV 24/24 h
Ciprofloxacino 400 mg EV 12/12 h
Gentamicina 5 mg/kg/dia EV 24/24 h + ampicilina 500mg EV 6/6 h
Ampicilina com sulbactam 3 g EV 6/6 h
14 dias
Se afebril 48 depois:terapia oral
Pielonefrite com paciente no CTI
Gentamicina 5 mg/kg/dia EV 24/24 h + ampicilina 500mg EV 6/6 h
Piperacilina-tazobactam4,5 mg EV 8/8 h
Imipenem 500 mg EV 6/6 h
Meropenem 1 g Ev 8/8 h em infusão de 3 h
14 a 21 dias
Seleção empírica de antibióticos
HC-UFMG 2015
Pulmão Abdome Pele Trato urinário
SNC
PatógenosAdquiridosna comunidade
Streptococcus pnuemoniaeHaemophilusinfluenzaLegionella sp
Escherichia coliBacterioides fragilis
Estreptococosgrupo ASatphylococcus aureusClostriduim
Escherichia coliKlebisiella spEnterobacter
Streptococcus pnuemoniaeNeisseria meningitidisEscherichia coliHaemophilusinfluenzae
Patógenos nosocomiais
Aeróbios gram -
Aeróbios gram -AnaeróbiosCândida
Satphylococcus aureusAeróbios gram -
Aeróbios gram -Enterococos
Pseudomonas aeruginosa
Seleção empírica de antibióticos
Choque Hipovolêmico
• E ESTIMATIVA DE RESPOSTA
– Determinar a causa
– Verificar ventilação adequada: gasometria
– Resultados dos exames solicitados: correção
Choque Hipovolêmico
• R REMEDIAR A CAUSA SUBJACENTE
• Cirurgia: lavagem, drenagem de abscessos, debridamento
• Intervenção menos agressiva possível (Drenagem percutânea ou guiada por imagem caso possível) nos pacientes mais graves
Controle do Foco Séptico
Identificação do agente infeccioso Antibioticoterapia Controle do sítio
de infecção
Uso de antibiótico efetivo na 1ª hora: aumento significativo da
sobrevida.
Pior prognóstico: esquema antibiótico inicial não efetivo.
SEPSE: Manejo
Crit Care Med.2012;40(7):2016.
Antibioticoterapia adequada
Menor mortalidade
Terapia antimicrobiana
prévia
Maior mortalidade nos pacientes com sepse por gram Negativo.
(dentro dos 90 dias anteriores ao quadro de sepse)
Crit Care Med. 2011;39(8):1859
SEPSE: Manejo
Medidas terapêuticas de suporte no choque séptico:
Ventilação mecânica.
Sedação.
Analgesia e bloqueio neuromuscular.
Controle glicêmico.
Profilaxia de trombose venosa profunda e de úlcera de estresse
Terapia de substituição renal
Ressuscitação inicial
Agente infeccioso ATB Controle
do sítio
Reposição volêmica Vasopressor Terapia
inotrópicaTransfusão sanguínea
• Internação no CTI.
• Bacteremia.
• Idade > 64 anos.
• Imunossupressão.
• Fatores genéticos.
JAMA. 1995;274(8):639QJM.1996;89(7):513
Crit Care Med.2006;34(1):15N Eng J Med.2011;364(1):60
SEPSE: Fatores de risco
JAMA.2011 Nov;306(20): 2248-54
Ritmo Cardíaco
Desenvolvimento de fibrilação atrial
Doenças e condições associadas
SIDADoença Hepática
CâncerDependência
AlcoólicaImunossupressão
Scand J Infect Dis.2009;41(6-7):469-79Crit Care Med. 2007;35(2):345Chest. 2006;129(6):1432
SEPSE: fatores prognósticos
Crit Care Med.2012;40(7):2016.
Tipo de infecção
NosocomialMaior mortalidade
Hemocultura positiva
S. aureus MRSA OR 2.70Fungos OR 2,66Cândida sp OR 2,32S. Aureus OR 1.90Pseudomonas OR 1.60
Crit Care Med. 2006;34(10):2588
SEPSE: fatores prognósticos
SEPSE
• Alerta
– O uso indiscriminado de antibióticos levou a resistência bacteriana
– O uso empírico de agentes como vancomicina é desaconselhado por causa de desenvolvimento de infecções por estafilococos resistentes
