Cirurgia de dentes inclusos.pdf

7/23/2019 Cirurgia de dentes inclusos.pdf

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DOCNCIA EM

SADECIRURGIA DE DENTES INCLUSOS


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P842c Cirurgia de dentes inclusos / Portal Educao. - Campo Grande: PortalEducao, 2012.

125p. : il.

Inclui bibliografiaISBN 978-85-8241-277-0

1. Odontologia operatria. 2. Dentes - Cirurgia. 3. DentesDoenasDiagnstico. I. Portal Educao. II. Ttulo.

CDD 617.66


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SUMRIO

1 CONCEITOS .............................................................................................................................. 4

2 ETIOLOGIA E DIAGNSTICO DAS RETENES DENTRIAS ............................................. 5

2.1 ETIOLOGIA ................................................................................................................................ 5

2.2 DIAGNSTICO DAS RETENES DENTRIAS ...................................................................... 6

3 INDICAES E CONTRA-INDICAES DO TRATAMENTO CIRRGICO ........................... 10

3.1 INDICAES PARA EXODONTIA DE DENTES INCLUSOS ................................................... 10

3.2 CONTRA INDICAES PARA O TRATAMENTO CIRRGICO DE DENTES INCLUSOS ...... 14

4 SISTEMAS DE CLASSIFICAO DE DENTES INCLUSOS ................................................... 16

4.1 CLASSIFICAO CLNICO-CIRRGICA ................................................................................. 16

5 PATOLOGIA ASSOCIADA AOS DENTES RETIDOS .............................................................. 27

6 AVALIAO DO ESTADO DE SADE PR-OPERATRIO .................................................. 30

6.1 TEMPERATURA CORPORAL ................................................................................................. 32

6.2 PULSO ...................................................................................................................................... 33

6.3 PRESSO ARTERIAL ............................................................................................................... 34

6.4 FREQNCIA RESPIRATRIA............................................................................................... 35

6.5 TEMPO DE SANGRAMENTO ................................................................................................... 35

6.6 TEMPO DE COAGULAO ..................................................................................................... 36

6.7 PROVA DO LAO ..................................................................................................................... 36

6.8 DIASCOPIA ............................................................................................................................... 37

6.9 BULBO-ASPIRAO ................................................................................................................ 37

6.10 TESTE DE SENSIBILIDADE ..................................................................................................... 38

7 PRIMEIROS SOCORROS: CONDUTAS BSICAS ................................................................. 52


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8 MTODOS DE LOCALIZAO RADIOGRFICA ................................................................... 64

9 FATORES QUE DIFICULTAM A REMOO ........................................................................... 69

10 TRATAMENTO RADICAL DAS RETENES DENTRIAS ................................................... 74

10.1 INSTRUMENTAL EMPREGADO............................................................................................... 74

10.2 PARAMENTAO CIRRGICA............................................................................................... 79

10.3 NORMAS DE BIOSSEGURANA ............................................................................................. 80

10.4 TCNICAS CIRRGICAS PARA REMOO DE TERCEIROS MOLARES INFERIORES

E SUPERIORES, CANINOS, PR-MOLARES E DENTES SUPRANUMERRIOS............................ 85

11 CONTROLE TRANS E PS-OPERATRIO ........................................................................... 103

12 TERAPUTICA PR, TRANS E PS-OPERATRIA ............................................................. 107

13 PREVENO E TRATAMENTO DAS COMPLICAES CIRRGICAS ............................... 110

REFERNCIAS ................................................................................................................................. 120


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1 CONCEITOS

Todos os dentes decduos ou permanentes podem apresentar-se total ou parcialmente

inclusos.

Dente incluso todo aquele que no irrompeu na cavidade oral no perodo que

normalmente deveria irromper, permanecendo no interior dos arcos maxilares.

Os dentes inclusos tambm so chamados de dentes retidos ou impactados. Em caso

de erupo parcial, quando o dente rompeu a camada mucosa gengival, porm no completou

sua erupo ele chamado semi-incluso ou semi-retido. O termo impactado deve ser reservado

queles casos nos quais a erupo no completada devido ao contato com outro dente ou por

alteraes patolgicas, este fato ocorre comumente com os dentes caninos.

A reteno dentria pode ser intra-ssea quando o dente se encontra envolvido por

tecido sseo (reteno intra-ssea) ou reteno subgengival quando o dente se encontra total ou

parcialmente coberto somente por mucosa gengival (Figura 1).

Figura 1Classificao quanto interposio de tecido sseo

Quanto prevalncia os dentes retidos com maior freqncia so os terceiros molares

inferiores, seguindo-se os terceiros molares superiores, caninos e pr-molares.


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2 ETIOLOGIA E DIAGNSTICO DAS RETENES DENTRIAS

2.1 ETIOLOGIA

Embora na maioria das vezes a reteno seja quase que exclusivamente de ordem

mecnica, vrios fatores esto envolvidos na reteno dental, entre eles esto:

Falta de espao no arco dentalquando o comprimento total do arco alveolar

inferior soma dos dimetros mesiodistais das coroas dentrias. Este fator alm

de retenes produz desvios e apinhamentos nos dentes vizinhos.

Reteno prolongada de dentes decduos.

Traumatismo dos germes dentrios.

Exodontia precoce ou tardia de dentes decduos.

Fibrose gengival local.

A colocao anormal de um germe no arco dentrio, freqentemente causa

impaco nos dentes vizinhos.

Presena de dentes extranumerrios.

Presena de patologias locais como infeces, cistos, tumores e odontomas

(Figura 2).

Presena de patologias sistmicas associadas reteno dentria, tais como:

Disostose cleidocraniana, Fibromatose gengival congnita, Querubismo, Sndrome de Down,

Fissuras orais e Acondroplasia.


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Figura 2Imagem radiogrfica de dente retido devido odontoma.

2.2 DIAGNSTICO DAS RETENES DENTRIAS

A remoo de dentes impactados pode ser extremamente difcil ou relativamente sem

dificuldades e fcil. O fator principal para determinar a dificuldade da remoo a facilidade de

acesso. A acessibilidade determinada pela facilidade de exposio do dente, do preparo do

trajeto de sada do dente e do preparo de um ponto de apoio. A avaliao de todos estes fatores

associando-se o exame clnico e radiogrfico nos levar a um diagnstico preciso.

EXAME CLNICO

No exame clnico a reteno diagnosticada inicialmente pela erupo parcial ou

ausncia clnica do dente no arco dental quando o estgio de desenvolvimento dental

evidenciaria sua presena na cavidade oral. A palpao na regio de localizao habitual do

dente deve ser feita. A palpao positiva denuncia um prognstico favorvel para a erupo

dental, desde que no ocorra falta de espao no arco .Deve-se tambm estabelecer a presena

de infeces e alteraes de cor, volume na rea adjacente ao elemento retido. O diagnstico

deve ser fechado com o auxlio de exames radiogrficos complementares.


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EXAME RADIOGRFICO

Alm do grau de impaco dos dentes retidos, importante estabelecer

radiograficamente as relaes do elemento com as estruturas anatmicas adjacentes. A

proximidade com o canal mandibular, cavidades sinusais, fossas nasais, tber da maxila e

forame mental podero dificultar um procedimento cirrgico.

Para obtermos uma localizao adequada do elemento retido so necessrias no

mnimo duas tomadas radiogrficas: periapical e oclusal, tcnica de Miller-Winter (Figura 3). Esta

tcnica consiste na tomada de uma radiografia periapical convencional da rea de interesse,

acompanhada de uma radiografia oclusal da mesma regio realizada com filme periapical. A

tomada periapical nos dar mais preciso quanto aos aspectos anatmicos adjacentes ao dente

de interesse e a tomada oclusal nos dar informaes sobre sua orientao e posio no sentido

do vestbulo-lingual na mandbula.

Figura 3 Tcnica radiogrfica de Miller-Winter demonstrando que o dente incluso se encontra localizado por

vestibular

Na maxila, para determinar a posio vestibular ou palatina, o elemento retido poder

ser avaliado atravs da Tcnica de Clark pelo uso de duas radiografias periapicais da regio,

com uma variao da rea de incidncia dos raios X (Figura 4).


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Figura 4Tcnica de Clark: tomadas radiogrficas ortorradial e distorradial, demonstrando que o canino incluso se

encontra por palatino.

Se a radiografia periapical for impraticvel, seja por causa de acesso anatmico difcil,

presena de processos patolgicos como, por exemplo, trismo ou outras dificuldades pode-se

realizar uma ortopantomografia (radiografia panormica). O mais importante que a pelcula

radiogrfica mostre todo o elemento dental. Se isso no for possvel com estas tomadas

deveremos outros mtodos radiogrficos intra e extra-orais.

Para uma adequada localizao radiogrfica, diagnstico preciso e um planejamento

cirrgico adequado os exames radiogrficos complementares devem cumprir os seguintes

objetivos:

Fornecer informaes sobre orientao do dente:

- Mesioangular, disto angular, vertical, horizontal, ectpico.

- Orientao do eixo dentrio em relao com os outros dentes.

Profundidade do dente:

- Medida entre a crista ssea e o maior dimetro do dente.

- Avaliar quantidade de osso que preciso remover.

- Avaliao do movimento dentrio na extrao.

- Avaliao da necessidade de efetuar odontosseco.


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Aparncia radicular:

- Dimetro e curvatura das razes.

- Razes divididas ou fusionadas.

Densidade ssea

- Espessura e quantidade das trabculas sseas.

- Zonas de condensao (osteoesclerose) ou rarefao ssea (osteoporose).

Estado do saco pericoronrio.

Relao com o canal dentrio, tber, seio maxilar e fossas nasais.


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3 INDICAES E CONTRA-INDICAES DO TRATAMENTO CIRRGICO

3.1 INDICAES PARA EXODONTIA DE DENTES INCLUSOS

1- Preveno de cries dentrias: a dificuldade de higienizao, com conseqente

acmulo de alimento e o nicho bacteriano adequado localizado nas proximidades de dentes

inclusos e dentes adjacentes poder levar ao desenvolvimento de cries e comprometimento da

integridade dos dentes adjacentes (Figura 5).

Figura 5Aspecto clnico e radiogrfico de 3 molar inferior causando crie em dente adjacente

2- Preveno de doena periodontal: a presena de dentes impactados prximos a

dentes erupcionados torna esta regio um local de difcil higienizao e propicia o acmulo de

restos alimentares e bactrias. A formao de um nicho bacteriano adequado leva formao de

bolsa periodontal (Figura 6).


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Figura 6Aspecto radiogrfico de bolsa periodontal na regio distal de 2 molar provocada por dente impactado.

3- Presena de pericoronarite: alm dos fatores j descritos, o acmulo de alimentos e

a dificuldade de higienizao podem levar a um processo inflamatrio nos tecidos moles que

recobrem total ou parcialmente a coroa de um dente incluso. A presena de bactrias,

principalmente anaerbias, entre o tecido mole e a coroa dentria que determinam o

desenvolvimento desta condio. Apesar da origem infecciosa, em caso de molares superiores,

o traumatismo gerado pelo terceiro molar superior na mucosa que recobre o dente inferior um

fator determinante no incio e na perpetuao desta condio. Neste caso o procedimentocirrgico para remoo do dente associado pericoronarite dever ser adiado at que se resolva

o quadro infeccioso (Figura 7).

Figura 7Esquema e aspecto clnico de pericoronarite


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4- Presso sobre os dentes vizinhos provocando reabsoro radicular dos dentes

adjacentes: a reabsoro radicular pode ser observada mais comumente em pacientes que

foram submetidos movimentao ortodntica (Figura 8).

Figura 8Dente impactado causando reabsoro radicular

5- Reabilitao prottica (Figura 9).

Figura 9Presena de incluso em regio que receber prtese

6- Presena de cistos ou tumores odontognicos (Figura 10).


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Figura 10Aspecto radiogrfico de tumor odontognico associado a dente retido

7- Presena de dor facial de origem desconhecida e rebelde a outros tratamentos:

ocasionalmente a dor poder estar associada ao dente incluso, porm deve-se informar ao

paciente que o procedimento cirrgico poder no resolver a queixa em questo.

8- Preveno de fraturas mandibulares, em casos de terceiros molares inferiores

localizados prximos base da mandbula: esta regio se torna mais susceptvel a fraturas

devido ao fato de existir uma menor quantidade de tecido sseo quando h presena de inclusos

nesta localizao (Figura 11).

Figura 11Aspecto radiogrfico de dente incluso em regio de ngulo mandibular

9- Tratamento ortodntico, nos casos de caninos e pr-molares somente se no for

vivel sua colocao no arco dentrio (Figura 12).


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Figura 12Aspecto radiogrfico de supranumerrio incluso

3.2 CONTRA INDICAES PARA O TRATAMENTO CIRRGICO DE DENTES INCLUSOS

Idades extremas da vida

- Nos idosos: neste caso as contra-indicaes podem ser relativas ou definitivas,

deve-se considerar que:

O osso geralmente est mais reabsorvido e altamente compacto, o que diminui a

capacidade de dilatao do osso necessria na exodontia, cuidar com reas de

possibilidade de fratura ssea;

As complicaes ps-operatrias so mais freqentes e de evoluo mais lenta,realizar uma proservao atenta;

A presena de patologias sistmicas pode comprometer ato cirrgico, avaliar risco x

benefcio.

- Em crianas: geralmente as contra-indicaes so relativas, fatores a considerar:

Fora excessiva e tcnica cirrgica inadequada podero provocar leso dos

folculos dentrios vizinhos;

Cuidados com posologias anestsicas;


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Verificar possibilidade de colaborao da criana no ato operatrio, em caso de

pacientes especiais (paralisia cerebral, Sndrome de Down, autismo);

O procedimento cirrgico na infncia, at os 12 anos tem raras indicaes, se

possvel, deve-se postergar a interveno.

Estados patolgicos sistmicos: a condio sistmica deve ser avaliada sempre

no pr-operatrio, em alguns casos esta poder impedir o procedimento pelo risco que ela

representa para a sade do paciente. Estas condies sero descritas no Mdulo II.

Possibilidade de danos irreversveis estruturas nobres adjacentes (Figura 13).

Figura 13Pea anatmica mostrando ntimo contato dos molares mandibulares com canal do nervo mandibular


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4 SISTEMAS DE CLASSIFICAO DE DENTES INCLUSOS

Existem atualmente vrios sistemas de classificao de dentes inclusos, a seguir

veremos alguns deles:

4.1 CLASSIFICAO CLNICO-CIRRGICA

A classificao clnico-cirrgica se estende a todos os dentes inclusos e possui trs

divises:

1- Incluso ssea: dente totalmente cercado por tecido sseo;

2- Incluso submucosa: o elemento perfura a cortical ssea, porm permanece incluso

e com a mucosa que o recobre ntegra;

3- Incluso parcial (semi-incluso): o dente se comunica com a cavidade oral, mas no

chega a erupcionar completamente.

TERCEIROS MOLARES INFERIORES

1) Classificao de Winter: considera o longo eixo do 3 molar inferior, em relao

ao segundo molar, pode estar em posio vertical, horizontal, mesioangular, distoangular,

bucoverso, linguoverso ou invertida (Figuras 14 a 20). A posio mais comumente encontrada

a reteno mesioangular. A sua inclinao permite a utilizao de uma alavanca utilizando um

ponto de apoio na poro mesial propiciando a sua sada em direo distal.


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Figura 14Posio de reteno vertical

Figura 15Posio de reteno horizontal


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Figura 16Posio de reteno mesioangular

Figura 17Posio de reteno distoangular

Figura 18 - Posio de reteno bucal


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Figura 19 - Posio de reteno lingual

Figura 20 - Posio de reteno invertida

2) Classificao de Pell e Gregory - prope classificar os terceiros molares de duas

maneiras:

a) Relao do 3 molar com a borda anterior da mandbula e a face distal do 2

molar estabelecendo trs classes I, II e III (Figuras 21 a 23). Na classe I o espao suficientepara acomodar a coroa do 3 molar e na classe II o espao existente menor que o dimetro

mesiodistal da coroa do 3 molar. Quando o 3 molar se encontra totalmente dentro do ramo

mandibular ele classificado como classe III.


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Figura 21Classe I de Pell e Gregoryespao suficiente

Figura 22Classe II de Pell e Gregoryespao insuficiente

Figura 23Classe III de Pell e Gregorymolar totalmente no ramo


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b) Relao entre o 3 molar e sua profundidade relativa no osso , estabelecendo

trs posies: A, B e C. Em relao ao plano oclusal, o dente impactado pode estar no mesmo

nvel do plano oclusal do 2 molar na chamada Posio Ae pode ser removido mais facilmente(Figura 24).

Figura 24 - Posio A

Se estiver entre o plano oclusal e a linha cervical do 2 molar denominado Classe B e

apresenta um nvel de dificuldade operatria intermedirio (Figura 25).


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Figura 25Posio B

A localizao do 3 molar abaixo da linha cervical do 2 molar denomina-se Classe C e

considerado o de maior dificuldade na remoo (Figura 26).

Figura 26Posio C

TERCEIROS MOLARES SUPERIORES


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Quanto posio do 3 molar superior dentro dos ossos maxilares, de acordo com

Winter eles podem assumir as seguintes posies:

a)

Vertical o eixo maior do 3 molar superior se encontra paralelo ao 2 molar

superior (Figura 27a).

b) Horizontal o longo eixo do 3 molar superior est perpendicular ao 2 molar

superior.

c) Mesioangularo longo eixo do 3 molar est voltado para a mesial do 2 molar

(Figura 27b).

d)

Distoangular - o longo eixo do 3 molar est voltado para a distal do 2 molar(Figura 27c).

e) Paranormal quando o terceiro molar superior estiver em posio que foge

classificao (Figura 27d).

f) Bucoversoquando o longo do 3 molar est em posio vestibular (Figura 27e).

g) Palatoversoo longo eixo se encontra voltado para palato.


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Figura 27Classificao dos terceiros molares superioresWINTER

CANINOS E DEMAIS INCLUSOS

Os dentes caninos usualmente ficam retidos devido falta de espao no arco dental.De acordo com o nmero de dentes as retenes podem ser uni ou bilaterais. Geralmente so

palatinas e simtricas e sua classificao se relaciona posio no alvolo. Quando em posio

alveolar o dente ocupa seu lugar no arco dental, sem, no entanto, estar erupcionado (Figura 28).


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Figura 28Reteno alveolar

A posio pr-alveolar refere-se aos dentes cuja coroa e raiz estiverem frente do

arco dental (Figura 29). Clinicamente a coroa do dente lateral encontra-se vestibularizada devido

proximidade do canino com sua raiz.

Figura 29Reteno pr-alveolar

Pr-alveolar

Alveolar


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Na posio trans-alveolar o dente retido ocupa as faces lingual e vestibular da maxila,

cruzando o processo alveolar (Figura 30).

Figura 30Reteno trans-alveolar

A maior freqncia de reteno dos dentes caninos ocorre na posio retro-alveolar,

quando a coroa e raiz esto na face palatina (Figura 31).

Figura 31 - Reteno retro-alveolar

Retro-alveolar

Trans-alveolar


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5 PATOLOGIA ASSOCIADA AOS DENTES RETIDOS

A presena de dentes impactados pode estar associada ou provocar o

desenvolvimento de condies patolgicas importantes, que podem comprometer a integridade

do complexo maxilomandibular, assim como a sade do paciente.

A remoo desses dentes visa uma melhora na sade bucal dos pacientes que

apresentam sintomatologia ou patologias que justifiquem tal procedimento. Entre as patologias

associadas aos dentes retidos podemos encontrar (ver tambm Captulo 3 Indicaes paraexodontias de dentes inclusos):

- Pericoronarite: infeco do capuz pericoronrio devido ao acmulo de restos

alimentares e deficincia na higienizao (Figura 32).

Figura 32Foto clnica de pericoronarite associada a 3 molar semi-incluso

- Cistos: cavidades patolgicas circunscritas por uma cpsula de tecido conjuntivo, revestida de

tecido epitelial, situada em tecidos duros ou moles, contendo em seu material fluido, semifluido

ou gasoso (Figura 33).


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Figura 33Aspecto radiogrfico de leso cstica associada a dente retido

- Tumores: leses benignas ou malignas de crescimento autnomo (Figura 34).

Figura 34Aspecto radiogrfico de tumor associado a 3 molar retido


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- Anquilose: unio do cemento do elemento dentrio ao osso alveolar (Figura 35).

Figura 35Aspecto radiogrfico de um primeiro molar superior retido devido anquilose.

RELEMBRANDO:

FATORES QUE DIFICULTAM A EXODONTIA:

a) Na mandbula:

- Maior dificuldade: localizao Disto angular, Classe III, Posio C; razes divergentes,

proximidade com canal mandibular.

- Menor dificuldade: localizao Vertical, Classe I, Posio A; razes cnicas; saco

folicular de grandes dimenses; osso circundante pouco denso; ausncia de contato com o 2molar; incluso submucosa.

b) Na maxila:

- Maior dificuldade: localizao Mesioangular com inclinao palatina, Classe C;

proximidade com seio maxilar; razes divergentes.

- Menor dificuldade: localizao Vertical com inclinao para Vestibular, Classe A;

mesmos fatores que facilitam exodontias de inclusos mandibulares.


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6 AVALIAO DO ESTADO DE SADE PR-OPERATRIO

A extrao de um dente incluso s vezes necessria, mas

nem sempre oportuna, deve-se sempre realizar o exame clnico para

avaliar as condies pr-operatrias do paciente. O exame clnico

composto pela anamnese e pelo exame fsico.

A partir a anlise das respostas dadas pelo paciente s questes formuladas naanamnese, o profissional verificar:

Necessidade de solicitar avaliao mdica;

Necessidade de ministrar pr-medicao;

Soluo anestsica ideal para cada caso;

Necessidade de empregar analgesia inalatria (se for habilitado);

Necessidade de realizar o procedimento sob anestesia geral;

Se h histria anterior de sensibilidade a drogas;

Necessidade de exames complementares;

Necessidade de modificao do planejamento inicial.

No exame fsico deve-se realizar uma apurada inspeo, palpao, percusso e

auscultao das estruturas intra e extrabucal para verificar as condies locais.

Desta forma, o propsito do exame clnico na avaliao pr-operatria verificar o

estado geral do paciente e condies locais, gerando recomendaes sobre a avaliao,

manuseio e risco de problemas que possam ocorrer no perodo trans e ps-operatrio.

Deve-se sempre considerar dois fatores importantes no pr-operatrio:

A) Condio geral do paciente;

B) Condies locais da rea a ser operada.

A) Condies gerais do paciente (sero descritas com mais detalhes):


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Alteraes cardacas;

Alteraes pulmonares;

Alteraes gastrointestinais;

Alteraes hematolgicas;

Alteraes endcrinas;

Alteraes genitourinrias;

Alteraes neurolgicas;

Alteraes psiquitricas;Alteraes imunolgicas;

Gravidez.

B) Condies Locais:

Infeces em fase aguda (pericoronarite);

Situao da cavidade oral (presena de trtaro, etc.).

Se for necessrio, para um correto diagnstico das condies gerais do paciente podem-

se solicitar exames complementares ou mesmo avaliao mdica.

EXAMES COMPLEMENTARES um conjunto de testes e provas e subdividem-se em

exames ambulatoriais e laboratoriais.

EXAMES AMBULATORIAIS so exames que podem ser realizados no consultrio e

permitem uma interpretao imediata, alm de orientar na solicitao de outros exames que

forem necessrios. Os exemplos abaixo sero vistos com mais detalhes:

1. Temperatura corporal (T)

2. Pulso (P)

3. Presso arterial (PA)

4. Freqncia respiratria (FR)

5. Tempo de Sangramento (TS)

6.

Tempo de Coagulao (TC)


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7. Prova do lao

8. Diascopia

9. Bulbo-aspirao

10.Teste de sensibilidade

EXAMES LABORATORIAIS alguns destes exames podero ser coletados pelo

cirurgio-dentista, porm todos necessariamente devero ser encaminhados para laboratrio.

Entre os diversos exames laboratoriais disponveis os mais utilizados em odontologia so:

Exames imagiolgicos

Citologia esfoliativa

Bipsia

Hemograma

Testes sorolgicos

6.1 TEMPERATURA CORPORAL

obtida atravs do uso de um termmetro clnico convencional ou digital (Fig.1), que

deve ser mantido no local por 3-5 minutos.

Pode haver alteraes dependendo: do local da tomada, do horrio do dia, das emoese da atividade fsica do paciente.

Temperatura mdia: 37 C

Figura 34Termmetro convencional e digital


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6.2 PULSO

O pulso uma avaliao perifrica da freqncia e ritmo dos batimentos cardacos.

Freqncia normal adulto: 60-100 batimentos por minuto (bpm).

Podem ocorrer variaes dependendo da idade, do horrio em que medido, da

proximidade com atividade fsica, da ansiedade ou da presena de alguma alterao sistmica.

A freqncia do pulso poder ser obtida atravs do mtodo digital ou palpao das

artrias radial (Fig.35) ou cartida (Fig. 36).

Figura 35Pulso radial Figura 36Pulso carotdeo

O pulso tambm pode sofrer variaes na intensidade e ritmo:

Pulso fraco/filiformediminuio da presso do pulso central.

Pulso paradoxal uma srie de pulsaes fracas seguida de outra srie depulsaes fortes em coordenao com os movimentos respiratrios.

Pulso alternante a pulsao forte num batimento e em seguida fraca, sem

correlao com a respirao.

Falha de pulsodeve-se ao ritmo cardaco irregular.


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6.3 PRESSO ARTERIAL

A mensurao da presso arterial avalia a presso sangunea dentro das artrias

durante a contrao cardaca (sstole) e durante a pausa cardaca (distole). A avaliao da

presso sangnea pela auscultao baseia-se nas vibraes produzidas pelo sangue na

passagem pelas artrias (rudos de Korotkoff).

Para esta mensurao utilizam-se um estetoscpio e um esfignomammetro. Opaciente deve estar na posio sentado e com o brao em posio horizontal e ao nvel do

corao. O diafragma do estetoscpio deve ser colocado sobre a artria braquial (Fig.37) que

est alinhada com o manguito do esfignomammetro. Este dever ser inflado at cerca de 30

mmHg aps o desaparecimento do rudo. Em seguida dever ser desinflado gradativamente. O

som do primeiro rudo representa a presso sistlica e o ponto onde os rudos desaparecem

corresponde a presso diastlica.

Os seguintes valores obtidos podem orientar o dentista quanto deciso a ser

tomada:

Normal: 120/ 80 mmHg

Hipertenso leve: 140-160/ 90-105 mmHg

Hipertenso moderada: 160-170/ 105-115 mmHg

Hipertenso grave: 170-190/ 115-125 mmHg

Do ponto de vista do tratamento odontolgico todos os casos de hipertenso dever

sofrer avaliao mdica. Aps esta avaliao os pacientes com hipertenso leve podero ser

submetidos cirurgia oral com ou sem sedao. Em pacientes com hipertenso moderada

recomendada a cirurgia em nvel hospitalar. J para a hipertenso grave os procedimentos

cirrgicos devero ser adiados.


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Figura 37Posio correta do estetoscpio e manguito

Pode haver alteraes dependendo: do sexo, da idade, do peso e do estado emocional.

6.4 FREQNCIA RESPIRATRIA

Consiste na contagem do nmero de vezes que o trax aumenta de volume e diminui

durante um minuto.

Valor normal: 12 a 15 respiraes por minuto.

Tcnica: observao do trax

6.5 TEMPO DE SANGRAMENTO


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o tempo necessrio para cessar a hemorragia. prolongado nos indivduos com

anormalidades plaquetrias.

Valor normal: 1-4 minutos. (Duke)

Tempos de sangramento prolongados apresentam-se freqentemente nas deficincias de

plaquetas.

6.6 TEMPO DE COAGULAO

o tempo necessrio para que ocorra a coagulao.

Valor normal: 4-8 minutos.

Tempos de coagulao prolongados so associados hipovitaminose K e, quando

excessivamente hemofilia.

6.7 PROVA DO LAO

Tem como finalidade verificar a fragilidade capilar. realizada mantendo-se o brao sobpresso em torno de trs minutos com um garrote ou esfignomammetro.

Valor normal: 10-20 petquias dentro de um crculo de 5 cm (fig. 38).

Em geral est associada deficincia das vitaminas P (rutina) e C (cido ascrbico).


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Figura 38Formao de petquias

6.8 DIASCOPIA

Consiste na aplicao de uma lmina de vidro transparente sob presso em manchas da

mucosa.

Diascopia positiva: leses vasculares (a mancha diminui de intensidade ou desaparece).

Ex: hemangioma

Diascopia negativa: leses no-vasculares. Ex: nevos.

6.9 BULBO-ASPIRAO

Feita com um bulbo de borracha livre de ar no seu interior. Mantido no local por 3-5

minutos.

Resultado positivo: o epitlio se desprende ou h formao de uma bolha serosa ouhemorrgica.


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Utilizada em casos de suspeita de patologias vesculo-bolhosas. Ex: Pnfigo vulgar,

Penfigide benigno.

6.10 TESTE DE SENSIBILIDADE

Utilizado para verificar sensibilidade a anestsicos, antibiticos e materiais

odontolgicos.

Tcnicas:

Intradermorreao: aplica-se pequena quantidade do agente a ser testado em

regio subdrmica.

Por contato: coloca-se sob a pele em regio de antebrao pequena quantidade

do material a ser testado e deixa-se por 24 horas.

Atualmente, esses testes esto sendo pedidos a laboratrios especializados, devido

dificuldade da interpretao dos resultados.

Aps o exame clnico, exame fsico e realizao de exames complementares considerar

a oportunidade de realizar o tratamento cirrgico de acordo com cada alterao sistmica

descrita a seguir:

ALTERAES CARDACAS

Entre as alteraes cardacas, as mais importantes do ponto de vista odontolgico so

hipertenso arterial, angina, infarto do miocrdio, insuficincia cardaca e arritmias.

a) hipertenso arterial:

uma elevao anormal da presso sangnea.

O cirurgio dentista tem um papel importante na deteco da hipertenso arterial visto

que o paciente comparece vrias vezes para tratamento e para revises semestrais/anuais.


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A mensurao e o controle da presso arterial so tarefas fceis, porm muito

importantes, pois muitos pacientes hipertensos so freqentemente assintomticos. Alm disso,

a hipertenso poder atrapalhar o tratamento odontolgico. Uma hipertenso mal controladapoder aumentar de modo agudo mediante situaes estressantes e desencadear angina,

insuficincia cardaca e mais raramente a um acidente vascular cerebral (AVC). O cuidado de

mensurar a presso arterial antes da interveno minimiza estes riscos.

A lista de medicamentos utilizada pelo paciente tambm poder dar uma idia da

gravidade da hipertenso e alertar o dentista de forma a evitar complicaes durante o

procedimento. Os pacientes que utilizam diurticos (ex: hidroclorotiazida, furosemida) tem

ligeiras modificaes ortostticas na presso sangnea e os que utilizam vasodilatadorespotentes (hidralazina, prazosina, minoxidil ou guanetidina) apresentam alteraes ortostticas

importantes. Isto significa dizer que ao se mudar o paciente da posio vertical para a horizontal

e vice-versa, ele poder sentir-se tonto e at desmaiar. Desta forma deve-se evitar alteraes

bruscas de posio instruindo o paciente para deitar-se e levantar-se lentamente.

A ansiedade tambm um fator que pode levar a elevao da presso arterial. Portanto,

o controle da ansiedade um auxiliar importante no tratamento odontolgico do hipertenso. Uma

das drogas mais utilizadas para esta finalidade o Diazepam (Valium) que apresentadepresso cardiovascular e respiratria mnimas quando utilizada via oral.

b) angina:

A angina do peito ou angina pectoris uma variedade da cardiopatia isqumica

sintomtica e principal causa do infarto agudo do miocrdio. uma doena obstrutiva e na

maioria dos casos causada pela aterosclerose.A angina clssica uma isquemia cardaca transitria desencadeada pelo estresse

emocional ou pelo exerccio fsico, sendo aliviada pelo repouso.

A dor da angina descrita como uma sensao de desconforto/compresso ou

queimao sobre a rea retroesternal ou precordial, ela aliviada pela nitroglicerina sublingual

(Isordil).

A maior preocupao do cirurgio dentista a possibilidade de desencadear um ataque

de angina durante o procedimento. No kit de emergncia dever possuir comprimidos de


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nitroglicerina (0,3-0,4 mg) em vidros escuros (estes comprimidos devero ser substitudos a cada

6 meses). Se o paciente relatar dor de angina durante o atendimento, este dever ser suspenso

imediatamente. O paciente dever ser acalmado e colocado em posio reclinada a 45. Anitroglicerina dever ser administrada e o oxignio dever ser instalado razo de 4 a 6 litros

por minuto. A administrao da nitroglicerina poder ser repetida aps 5 minutos e a presso

arterial controlada, pois esta medicao poder causar hipotenso. Se os sintomas no aliviarem

aps 8-10 minutos providenciar transporte para ambiente hospitalar.

Os procedimentos odontolgicos devero ser adiados em pacientes com angina instvel

(crises dirias). Todo paciente com suspeita de angina dever passar por avaliao mdica

antes do procedimento cirrgico.

c) infarto do miocrdio:

O infarto agudo do miocrdio causado por uma isquemia abrupta de uma regio do

msculo cardaco levando a uma necrose da regio afetada.

A dor do infarto semelhante angina, porm mais intensa e demorada. Esta dor

pode irradiar para o brao (tanto direito quanto esquerdo) e eventualmente para mandbula,pescoo e costas.

Um diferencial de angina e infarto que este ltimo costuma ser comum pela manh e

no comum durante a prtica de exerccios. Outros sintomas que podem estar associados so:

sudorese, palidez, nuseas, vmito em jatos, falta de ar e sensao de queimao no trax.

As complicaes do infarto incluem arritmias, insuficincia cardaca e risco de trombose.

O tratamento odontolgico para pacientes que j sofreram infarto depende da gravidade

e do curso do infarto. Tratamento cirrgico em pacientes infartados dever ser adiado por at 12

meses aps o evento com consulta ao mdico do paciente. Sugere-se reduzir o uso de

vasoconstritores e utilizar protocolo de reduo de estresse para um tratamento odontolgico

mais seguro.

d) insuficincia cardaca:


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A incapacidade do corao em fornecer um suprimento adequado de oxignio

suficiente para manter o metabolismo funcionando normalmente chamada de insuficincia

cardaca.

Entre as patologias que podem levar insuficincia cardaca esto a hipertenso,

hipotireoidismo, insuficincia renal, anemia grave, obesidade e etilismo.

As principais causas da insuficincia cardaca so: a funo reduzida do miocrdio, a

resistncia vascular aumentada, aumento do volume sangneo e demanda metablica

excessiva.

Os pacientes que sofrem de insuficincia cardaca podem apresentar dificuldades

respiratrias quando esto deitados, desta forma para maior conforto manter o encosto da

cadeira menos inclinado. prudente que somente os pacientes portadores de insuficincia

cardaca suave e assintomticos com o tratamento sejam submetidos a tratamento cirrgico

ambulatorial sob sedao.

Em pacientes com insuficincia cardaca o uso de epinefrina deve ser limitado para

evitar possveis arritmias. Para procedimentos cirrgicos como extrao de terceiro molar

consultar sempre o mdico e considerar o uso de sedao ou internao hospitalar dependendo

da gravidade da insuficincia.

e) arritmias:

Alteraes no ritmo das batidas do corao so chamadas de arritmias. Estas podem ser

classificadas em atriais ou ventriculares. As atriais dificilmente representam risco de morte,

porm podem causar palpitaes, tonturas, hipotenso, dor no peito, falta de ar e sncope. As

arritmias ventriculares requerem acompanhamento mdico constante. As medicaes mais

utilizadas em pacientes com arritmia so a digoxina, propanolol, quinidina e warfarin.

Valores acima da freqncia cardaca normal (60-100 bpm para adultos) configuram

uma taquicardia e abaixo destes valores considera-se bradicardia.

O estresse e a ansiedade que ocorrem durante o tratamento odontolgico podem

exacerbar as arritmias aumentando o risco de angina, infarto do miocrdio, insuficincia cardaca

e at acidente vascular cerebral.


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A avaliao odontolgica deve incluir histria detalhada e determinao cuidadosa da

freqncia e ritmo do pulso do paciente. O ideal que se conhea o seu diagnstico e seu

controle teraputico e se consulte o seu mdico para determinao do risco cirrgico.

ALTERAES PULMONARES

a) asma:

A asma uma patologia caracterizada por um estreitamento reversvel episdico das

vias areas. Manifesta-se clinicamente como episdios de falta de ar e sibilos sendo resultado

da constrio dos msculos lisos que revestem os brnquios, do edema da mucosa bronquial eda formao de muco viscoso.

Entre os fatores precipitadores das crises asmticas esto: exerccios, ar frio, estresse

emocional, infeces respiratrias e poluentes ambientais. O cirurgio dentista deve indagar

especificamente ao paciente sobre os eventos que costumam precipitar a crise.

O uso de medicamentos como broncodilatadores devem ser investigados quanto ao

surgimento de efeitos colaterais cardacos.

A utilizao de corticosterides torna-se importante, pois a corticoterapia prolongada

poder resultar em supresso adrenal e insuficincia adrenal durante situaes estressantes

alm de diminuir a capacidade imunolgica do paciente requerendo antibioticoterapia profiltica.

Via de regra um procedimento cirrgico como a extrao de dentes inclusos nestes

pacientes deve considerar um protocolo de reduo de estresse com ou sem utilizao de

sedao nos pacientes com crises sob controle e um protocolo com reduo da utilizao de

anestsicos com vasodilatadores como a epinefrina.

Outros cuidados a serem tomados: evitar a utilizao de anti-histamnicos e aspirina.

b) doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC)

A DPOC resultado de uma obstruo permanente das vias areas. As duas formas

mais comuns so a bronquite crnica e o enfisema pulmonar.


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Os pacientes portadores destas patologias podero clinicamente apresentar-se com

tosse, produo de escarro, sibilos e falta de ar, exacerbados pelo exerccio. Seu curso

progressivo com diminuio contnua da funo pulmonar.

Somente os pacientes de baixo risco (dispnia somente com esforo significativo e

gases sangneos normais) podero utilizar os procedimentos adotados normalmente para o

tratamento cirrgico.

Pacientes com suspeita de DPOC e pacientes sintomticos devem submeter-se a

avaliao mdica e autorizao prvia.

Cuidados adicionais: no utilizar eritromicina e clindamicina em pacientes que fizerem

uso de metilxantina, devido toxicidade com uso concomitante.

ALTERAES GASTROINTESTINAIS

A lcera pptica uma desordem gastrointestinal resultante de leso do revestimento

epitelial do estmago (lcera gstrica) ou do duodeno (lcera duodenal).

Os pacientes com lcera pptica podem ser assintomticos ou se apresentar com dor,

sangramento, obstruo ou perfurao intestinal.

Os pacientes com lceras duodenais classicamente apresentam dor epigstrica

episdica geralmente ausente no perodo da manh e que muitas vezes inicia-se duas a trs

horas aps uma refeio. A ingesto de alimentos costuma aliviar a dor.

Ao contrrio das lceras duodenais, as lceras gstricas no tm sua dor amenizada

pela alimentao e a dor epigstrica costuma irradiar para as costas.

Alguns pacientes com lceras gstricas tm sangramento intestinal e apresentam

hematmese (vomitar sangue) e melena (eliminar fezes negras).

Cuidados: contra-indicada utilizao de aspirina e antiinflamatrios no-esterides. A

cimetidina pode estar raramente associada com trombocitopenia, solicitar contagem de

plaquetas antes do procedimento cirrgico.

ALTERAES HEMATOLGICAS


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As alteraes hematolgicas so causadas por anormalidades plaquetrias ou dos

fatores de coagulao. Estas alteraes podem ser diagnosticadas com exames laboratoriais.

A contagem de plaquetas fornece uma avaliao quantitativa da funo plaquetria. A

contagem normal de plaquetas deve ser de 100.000 a 400.000 clulas/mm3.

Uma contagem plaquetria abaixo de 100.000 clulas/mm3 chamada trombocitopenia

e pode resultar em um sangramento ps-operatrio anormal.

O tempo de protrombina (TP) avalia a eficcia da via extrnseca na mediao da

formao do cogulo de fibrina. Um TP normal indica nveis normais de fator VI e dos fatores

comuns s vias intrnsecas e extrnsecas (V, X, protrombina e fibrinognio). Seu valor normal

de 11 a 15 segundos.

O tempo de tromboplastina parcial (TTP) avalia a eficincia da via intrnseca na

mediao da formao do cogulo de fibrina e, portanto todos os fatores da cascata de

coagulao, exceto o fator VII. O TTP normal geralmente 25 a 40 segundos. Um

prolongamento do TTP de cinco a dez segundos acima do limite normal pode indicar

anormalidades hemorrgicas leves.

a) trombocitopenia:

Uma diminuio no nmero de plaquetas pode levar a um sangramento significativo.

Este sangramento geralmente envolve pequenos vasos superficiais e produz petquias na pele

ou nas mucosas.

A trombocitopenia pode ser resultado de um aumento da destruio plaquetria (drogas

citotxicas - ex: metildopa), diminuio na produo de plaquetas (pode ocorrer na deficincia de

Vitamina B ou folato) ou aumento da seqestrao esplnica (ex: pacientes com cirrose).

b) hemofilia:

A hemofilia A ou hemofilia clssica uma alterao hematolgica hereditria de carter

recessivo causada pela deficincia do Fator VIII da cascata de coagulao. J a hemofilia B

secundria deficincia do fator IX. Ambas por serem ligadas ao sexo afetam mais os homens.


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Mesmo os casos de hemofilia leve sofrem um sangramento significativo ao mnimo

traumatismo e correm elevados riscos de hemorragia aps procedimentos cirrgicos.

Consideraes:

Pacientes que fazem uso de anticoagulantes via oral deve ser avaliada a

possibilidade de suspenso dois dias antes do procedimento cirrgico, com consulta ao mdico

ou realizao do procedimento em ambiente hospitalar. Cuidados adicionais: medidas locais

como uso de suturas mais prximas, trombina tpica e esponja hemosttica.

Pacientes que utilizam aspirina de forma contnua devem passar por umadeterminao do tempo de sangramento previamente ao tratamento cirrgico. Se o tempo de

sangramento se apresentar aumentado aspirina dever ser suspensa por uma semana antes

do procedimento cirrgico e s deve ser reiniciada a terapia com aspirina aps a cicatrizao

adequada dos tecidos. Portanto consultar o mdico do paciente para saber da possibilidade de

suspenso da aspirina.

Pacientes com trombocitopenia, hemofilia e doena de Von Willenbrand so

pacientes de alto risco, considerar o procedimento cirrgico em ambiente hospitalar, pois namaioria das vezes necessitam de reposio plaquetria e/ou sangnea.

ALTERAES ENDCRINAS

a) diabete melito:

A insuficincia absoluta ou relativa de insulina causa o diabete melito. Esta

insuficincia causada tanto pele baixa produo de insulina pelo pncreas como pela falta deresposta dos tecidos perifricos insulina.

Os principais sintomas do diabete polidipsia (aumento na ingesto de lquidos),

poliria (elevao na eliminao de urina), polifagia (aumento no consumo de alimentos) e perda

de peso so resultado da deficincia de insulina. A insulina participa na regulao do

metabolismo dos carboidratos, gorduras e protenas.

Alm das complicaes metablicas do diabete, os pacientes com esta patologia

podem desenvolver complicaes vasculares, neurolgicas e infecciosas.


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estimado que para cada paciente diabtico exista um que no teve sua doena

diagnosticada, sendo portanto o cirurgio dentista capaz de detectar os principais sintomas do

diabete na anamnese.

Consideraes:

Pacientes de baixo risco (glicemia em jejum at 200 mg/dl), devem manter sua dieta

normal (marcar procedimento para o meio da manh) e utilizar tcnicas de sedao. No

necessrio ajuste na insulinoterapia, se o paciente a utilizar.

A hospitalizao deve ser considerada para pacientes de risco moderado e alto que

necessitam submeter-se a tratamento cirrgico.

b) hipertireodismo e hipotireoidismo:

Uma produo excessiva do hormnio tireoidiano tiroxina resulta em hipertireoidismo.

E uma produo insuficiente em hipotireodismo.

A tioxina atua no metabolismo dos carboidratos, protenas e lipdios e tambm

potencializa a ao de outros hormnios como as catecolaminas e os hormnios do crescimento.

Os pacientes com hipertireoidismo apresentam sintomas como intolerncia ao calor,

nervosismo, tremores, sudorese excessiva, fraqueza muscular, diarria, aumento de apetite e

perda de peso. Ao exame o paciente se apresenta trmulo e com taquicardia. A palpao pode

evidenciar um aumento na glndula tireide.

No hipotireoidismo o paciente queixa-se de fadiga, intolerncia ao frio, fraqueza e

aumento de peso. Ao exame apresenta-se com face inchada e aumento do volume da lngua.

Consideraes:

Pacientes que se encontram assintomticos, com reavaliao mdica e

laboratorial completa nos ltimos seis meses anteriores ao tratamento odontolgico proposto

podem ser submetidos a procedimentos cirrgicos normalmente.

Pacientes que no se encaixam no quadro acima descrito devero passar por

reavaliao mdica e laboratorial completa antes do tratamento odontolgico.


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ALTERAES GENITOURINRIAS:

Pacientes com insuficincia renal crnica, os que se submetem dilise e os com

transplantes renais bem-sucedidos em virtude de seu estado clnico complicado necessita de

estratgias especiais para atendimento odontolgico.

Alm de possvel ocorrncia de alteraes na hemostasia alguns medicamentos

utilizados so contra-indicados nos pacientes com insuficincia renal.

Pacientes com insuficincia renal geralmente tm outras patologias associadas como:

hipertenso, anemia e insuficincia cardaca. Desta forma pacientes com insuficincia renal

crnica devem ter feito avaliao mdica nos ltimos trs meses, se presentes s anormalidades

bioqumicas devero estar controladas e o mdico dever ser consultado.

Alguns pacientes com insuficincia renal podem apresentar tempo de sangramento

prolongado, se for este o caso considerar juntamente com o mdico mtodo de correo deste

tempo antes do procedimento cirrgico.

Os pacientes que so submetidos dilise e possuem fstula devem fazer uso de

antibioticoterapia para profilaxia de infeco intravascular. Usualmente utiliza-se a vancomicina

(1g - EV), a qual no excretada pelos rins e no dialisvel.

So contra-indicados o uso de: aspirina, tetraciclina, antiinflamatrios no-esterides e

outras drogas nefrotxicas.

Em pacientes com outras patologias associadas tomar os cuidados necessrios

descritos para cada patologia.

ALTERAES NEUROLGICAS:

a) epilepsia:

Um complexo de sintomas resultantes de vrias complicaes neuronais denomina-se

epilepsia. Estas complicaes podem variar de alterao da conscincia e da atividade motora a

fenmenos sensoriais e comportamentos aberrantes.

As desordens convulsivas presentes na epilepsia so divididas em generalizadas efocais (parciais), nas primeiras geralmente ocorre perda da conscincia.


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Alm da perda da conscincia e contraes musculares anormais que duram de 2 a 5

minutos, pode estar presente incontinncia urinria e fecal.

A avaliao odontolgica do paciente com desordens convulsivas dever incluir

perguntas sobre o tipo de convulses, a freqncia e o uso de medicamentos. A maioria dos

pacientes faz uso de fenobarbital, fenitona ou ambas.

Cuidados:

Medicamentos como o fenobarbital e primidona so depressores do sistema

nervoso central (SNC), desta forma aconselhvel evitar o uso de drogas que possam deprimir

o SNC, para sedao ou analgesia.

A fenitona, o fenobarbital e a primidona so potentes estimulantes das enzimas

hepticas responsveis pela degradao das drogas. Portanto a tetraciclina e a doxicilina que

sofreriam degradao acelerada devem ser substitudas por outras.

b) doena cerebrovascular:

As principais doenas cerebrovasculares de interesse odontolgico so os ataques

isqumicos passageiros e os acidentes vasculocerebrais (AVC). Sua causa mais significativa a

formao de trombos no sistema cardiovascular. O impacto da ocluso vascular rpido devido

constante demanda elevada de oxignio e glicose pelo crebro.

O ataque isqumico passageiro pode durar apenas alguns minutos at 24 horas,

dependendo da extenso da ocluso do vaso e da resposta orgnica em dissolver o trombo. No

costuma ocorrer dficit neurolgico.

Se a isquemia persistir por muito tempo ocorrer o enfarte cerebral. Este pode levar aperdas visuais, sensoriais ou motoras.

Cuidados:

Pacientes que tiveram diagnstico de acidente vascular cerebral entre 6 a 12

meses correm maior risco de exacerbao da doena. Realizar somente tratamento paliativo.

A presena de qualquer doena cerebrovascular sugere a possibilidade de

aterosclerose avanada e, portanto existncia de patologias cardacas concomitantes.


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Considerar juntamente com o mdico a possibilidade de realizao de

procedimento cirrgico.

ALTERAES PSIQUITRICAS:

O uso de drogas psicoativas indica que aconselhvel uma consulta ao mdico.

O impacto destes medicamentos sobre as solues anestsicas, tcnicas de sedao e

analgsicos ps-operatrios deve ser cuidadosamente revisto.

Cuidados:

O uso de inibidores da MAO no contra-indica o uso de vasoconstritores como a

epinefrina e norepinefrina. Est contra-indicado o uso da fenilefrina.

Todos os depressores do SNC, particularmente os analgsicos narcticos, as

fenotiazinas e os barbitricos utilizados em algumas tcnicas de sedao so totalmente contra-

indicados em pacientes que utilizam inibidores da MAO.

Se necessrio procedimento cirrgico considerar consulta ao mdico e

procedimento em ambiente hospitalar para melhor controle.

ALTERAES IMUNOLGICAS:

A sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS) uma patologia causada por um

retrovrus (HIV) que tem afinidade ao receptor CD4 dos linfcitos T-auxiliares.

As invases a estes linfcitos os tornam no-funcionais e interferem em vrias atividades

imunolgicas importantes. Esta interferncia pode resultar em infeces oportunistas e naocorrncia de vrias neoplasias raras, inclusive na cavidade oral, como o Sarcoma de Kaposi.

A maioria dos pacientes portadores do vrus HIV assintomtica. Estes pacientes so

usualmente diagnosticados como infectados atravs de exames que determinam a presena de

anticorpos no sangue.

Durante o atendimento de um paciente HIV positivo importante avaliar o estado de

imunodepresso do paciente e os possveis efeitos colaterais dos medicamentos que ele estiver

tomando.


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Um guia objetivo para avaliar este estado de imunodepresso a contagem de CD4.

Uma contagem de CD4 maior que 500 clulas/l denota uma resposta imunolgica razovel; se

a contagem estiver abaixo de 200 clulas/l o comprometimento imunolgico grave.

Alm da contagem de CD4 importante solicitar um hemograma completo e contagem

de plaquetas que podem estar alterados nestes pacientes.

Cuidados:

Como para todos os outros pacientes deve-se utilizar barreiras de proteo.

O uso de AZT ou trimetropin-sulfametoxazol pode levar a leucopenia.

Pacientes em uso de pentamadina podem desenvolver hipoglicemia, que pode

complicar o tratamento.

Os procedimentos cirrgicos devem ser acompanhados de antibioticoterapia.

GRAVIDEZ:

O perodo gestacional uma condio singular da mulher onde ocorrem vrias

alteraes fisiolgicas. No tratamento odontolgico desta paciente o cirurgio dentista

responsvel pelos cuidados despendidos com a sade da me e do feto.

Entre as mudanas fisiolgicas da gestante est um aumento no dbito cardaco (20 a

40%) como resposta a uma demanda no crescimento do feto. Tambm observado um aumento

de cerca de 30% no volume sanguneo materno. As alteraes cardiovasculares so mais

acentuadas no incio do terceiro trimestre. Ocasionalmente podem ocorrer sopros e taquicardia.

Existem ainda muitas controvrsias sobre o tratamento odontolgico durante o perodo

gestacional.

Cuidados:

Quando a me encontra-se deitada pode ocorrer presso do feto sobre a veia

cava inferior, resultando em um prejuzo venoso, hipotenso e sncope.

Tratamentos cirrgicos eletivos devem ser postergados at o final do perodo

gestacional.


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Tratamentos cirrgicos emergenciais podem ser realizados no segundo

trimestre de gravidez.

Se possvel evitar utilizao de raios-x e uso de tetraciclina.


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7 PRIMEIROS SOCORROS: CONDUTAS BSICAS

Entre as urgncias e emergncias que podem ocorrer no consultrio odontolgico est a

parada cardiorrespiratria. O cirurgio-dentista precisa estar atento s causas mais comuns que

podem levar a esta situao, entre eles est o estresse associado ao tratamento odontolgico,

aplicaes de doses elevadas de solues anestsicas com vasoconstritor em pacientes

cardiopatas e choque anafiltico.

A parada cardiorrespiratria definida como a interrupo sbita do dbito cardaco e da

respirao. Neste caso realizar sempre ressuscitao cardiopulmonar (RCP).

Abaixo esto listadas algumas situaes de urgncia/emergncia, lembre-se para

atender uma situao desta voc dever sempre manter a calma e estar familiarizado com os

procedimentos. Sempre solicite socorro mdico e imediatamente inicie as condutas.

INSUFICINCIA RESPIRATRIA

Pode ocorrer na sndrome de hiperventilao, nas alteraes pulmonares, na

insuficincia cardaca congestiva, na reao anafiltica ou frente a doses excessivas de

sedativos. Realizar respirao boca-a-boca (12 respiraes por minuto), utilizar ambu ou cilindro

de oxignio (3 a 4 L/minuto) (Fig.39).

Figura 39Cilindro de oxignio


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CONVULSES

Nas crises convulsivas as condutas a serem tomadas so:

Cuidados com paciente: coloc-lo deitado em posio horizontal longe de mveis;

Manter as vias areas livres;

Verificar os sinais vitais;

Aplicar benzodiazepnicos EV, se for habilitado.

ANAFILAXIA

Causas comuns em odontologia: uso de lidocana e penicilina.

Observar a presena de prurido, urticria (utilizar VO 25 a 50 mg de difenidramina a

cada 6 horas);

Verificar se a respirao est dificultada, em caso positivo administrar oxignio;

Se consciente, perguntar se est com tontura;

Questionar se h edema da laringe (perguntar se est sentindo a garganta fechar);

Verificar se h arritmia cardaca;

Verificar se h hipotenso, neste caso colocar o paciente em posio supina e elevar os

membros inferiores;

Aos primeiros sinais administrar 0,5 ml de epinefrina aquosa (1:1000) por via

subcutnea, se no houver hipotenso; em caso de hipotenso, injetar EV;

Evitar que o paciente perca a conscincia;

Em caso de parada cardiopulmonar realizar RCPressuscitao cardiopulmonar.

RCP:

Com o paciente deitado em superfcie firme em posio supina


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Suporte respiratrio: manter as vias areas permeveis inclinando a cabea

(Fig. 40), observar o trax para verificao de movimentos respiratrios (Fig.41), apertar as

narinas e proceder a respirao boca-a-boca (Fig. 42) ou utilizar ventilao mecnica commscara de oxignio ou ambu realizando cerca de 12 respiraes por minuto

Figura 40RCP: fazer extenso do pescoo

Figura 41RCP: observar se ocorre elevao do trax e palpar cartida

Figura 42RCP: Segurar narinas e elevar mandbula


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Figura 43RCP: Realizao de respirao boca-a-boca

Suporte cardiovascular: posicionar a mo dominante 2 dedos acima do esterno

(Fig. 44) e colocar a outra mo sobre seu dorso, estender os cotovelos e comprimir

vigorosamente o esterno uns 3 a 5 cm; a cada 5 movimentos respiratrios realizar 15 massagens

cardacas. No parar a RCP at que chegue socorro mdico.

Figura 44RCP: posicionar a mo dominante 2 dedos acima do esterno para realizar massagem cardaca

LIPOTMIA OU SNCOPE

Interromper o atendimento e remover todo material da boca do paciente;

Avaliar o grau de conscincia do paciente, estimulando-o;


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No deixar de conversar ativamente com o paciente, pois ele deve sentir que algum

est no comando;

Coloc-lo na posio supina (deitado de costas), com os ps levemente elevados em

relao cabea (10 a 15 graus);

Proporcionar a passagem de ar, elevando a cabea para trs;

Ouvir e observar se o paciente est respirando;

Avaliar o pulso carotdeo;

Na presena dos sinais vitais, aguarde 2 a 3 minutos para a recuperao;

Aps a recuperao, dispense o paciente com acompanhante;

Se a recuperao no for imediata, solicite socorro mdico de urgncia;

Enquanto aguarda o socorro mdico, administre oxignio e monitorize a

respirao, pulso e presso arterial.

HIPOGLICEMIANos casos em que o paciente estiver consciente:

Se o paciente apresentar um comportamento anormal (como se estivesse embriagado,

mas sem odor de lcool na respirao), interrompa imediatamente o atendimento e

remova todo material da boca do paciente;

Coloque o paciente numa posio em que ele se sinta confortvel;

Nunca administre insulina, uma droga de exclusivo uso mdico;

Administre carboidratos por via oral (gua com acar ou Dextrosol, suco de laranja,

refrigerantes), a cada 5 minutos, at os sintomas desaparecerem;

Se os sintomas no melhorarem chame socorro mdico de urgncia;

Mantenha-o sob observao por ao menos 30 minutos, antes de dispens-lo com um

acompanhante adulto.


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Paciente Inconsciente

Interrompa o atendimento e remova todo material da boca do paciente;

Mantenha o paciente na posio supina, com os ps elevados;

Proporcione a passagem de ar;

Avalie a respirao e a presena de pulso;

Solicite um servio mdico de urgncia;

Se habilitado, administre uma ampola (10 ml) de uma soluo de glicose a 25%, pela via

intravenosa, em injeo lenta;

* Na impossibilidade do emprego da soluo de glicose IV, coloque uma colher (das de

sopa) de Dextrosol em copo com gua. Em seguida pegue uma gaze, prenda-a a um fio de

sutura, mergulhe-a na soluo e coloque-a entre o lbio inferior e os incisivos e caninos

inferiores, permitindo que o acar possa ser absorvido por via sublingual;

Enquanto aguarda o socorro mdico, monitorize os sinais vitais a cada 5 min;

Dispense o paciente somente sob superviso mdica.

HIPOTENSO ORTOSTTICA

Avaliar o estado de conscincia do paciente, chacoalhando seus ombros e perguntando:

tudo bem?

Constatar o estado de inconscincia, colocar novamente o paciente na posio supina(deitado de costas), com os ps ligeiramente elevados em relao cabea (10 a 15

graus);

Com estes simples procedimentos, a perfuso sangunea cerebral imediatamente

aumentada e, na maioria das vezes, o paciente recupera a conscincia em poucos

segundos.


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CASO NO OCORRA A PRONTA RECUPERAO: propicie a passagem de ar,

colocando uma das mos na testa e outra no queixo do paciente, fazendo um

movimento cuidadoso para cima e para trs;

Avalie a respirao e a presena do pulso carotdeo;

Monitorize a freqncia cardaca (FC), freqncia respiratria (FR) e presso arterial

(PA);

Compare os valores da FC, FR e PA com os valores basais, para determinar a

severidade da hipotenso ortosttica e o grau de recuperao.

Observao: o oxignio pode ser administrado a qualquer tempo, durante ou aps oepisdio de perda da conscincia;

Aps a recuperao dispense o paciente com acompanhante e investigue as causas da

hipotenso para evitar recorrncias.

EPISDIO ISQUMICO TRANSITRIO


Coloque o paciente, confortavelmente na posio sentada;

Mantenha as vias areas livres e avalie a respirao;

Nesses casos, os sinais e sintomas clnicos (dormncia ou fraqueza das extremidades,

descritas pelo paciente como um formigamento), desaparecem dentro de 5 a 10

minutos. Se isto ocorrer, com o pacientes em estado consciente, no h necessidade de

solicitar assistncia mdica;

Monitorize os sinais vitais (FC, FR e PA). A presso arterial pode estar levemente

aumentada durante o episdio. A freqncia cardaca pode estar normal ou elevada

(pulso cheio);

Aps a crise, encaminhe o paciente para avaliao mdica. Dispense-o com um

acompanhamento com a recomendao de no dirigir veculos.

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL


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Paciente Consciente

Caso os sinais e sintomas clnicos no desapaream dentro de um tempo razovel (10 a

15 minutos), um episdio isqumico transitrio pode no ser a causa, e um AVC verdadeiro deve

estar em evoluo. Nesta situao:


Coloque o paciente, confortavelmente, na posio sentada;

Mantenha as vias areas livres e avalie a respirao

Solicite assistncia mdica de urgncia;

Enquanto aguarda a chegada do socorro, monitorize os sinais vitais (FC, FR e PA) a

cada 5 minutos;

NO ADMINISTRE OXIGNIO (pode agravar a vasoconstrio cerebral) ou

ANSIOLTICOS (pode agravar a depresso do SNC).

Paciente Inconsciente

A perda aguda da conscincia leva a um prognstico clnico grave do AVC (ndice de

mortalidade de 70 a 100%). O AVC do tipo hemorrgico o que mais comumente provoca perda

de conscincia, sendo geralmente precedida por uma INTENSA DOR DE CABEA. Nesta

situao:

Coloque o paciente em posio supina;

Mantenha as vias areas livres e avalie a respirao;

Solicite auxlio mdico de urgncia;

O oxignio pode ser administrado, se necessrio;

Enquanto aguarda a chegada do socorro mdico, monitorize os sinais vitais. A

freqncia cardaca pode estar normal ou diminuda. Em geral, a presso arterial est

muito elevada (PA sistlica acima de 200mmHg). Neste caso, reposicione o paciente,


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mantendo-o deitado de costas e levantando sua cabea suavemente. Na ausncia de

respirao ou pulso, ou ambos, as manobras de ventilao artificial e/ou compresso

cardaca (RCP) devem ser iniciadas imediatamente.

HIPERVENTILAO

Interrompa o tratamento e remova qualquer material da boca do paciente;

Coloque o paciente numa posio que ele se sinta confortvel;

Tranqilize-o, falando que voc vai ajud-lo;

Para corrigir a alcalose respiratria, faa-o respirar um ar enriquecido com CO2, atravs

de um saco de papel (Fig. 45 e 46) ou com as mos em forma de concha (Fig. 47),

cobrindo a boca e o nariz do paciente (10 movimentos respiratrio/minuto).

Repetir esta manobra at a remisso dos sintomas;

No havendo melhora do quadro, pode-se administrar diazepam 10mg, via oral ou

intravenosa (injeo lenta, por pessoal habilitado).

Figura 45Inspirao em saco de papel


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Figura 46Expirao em saco de papel

Figura 47Respirao com mos em concha

ASMA

Interrompa o tratamento e remova qualquer material da boca do paciente;

Procure tranqiliz-lo, falandotenha calma, eu vou ajud-lo;

Levante o encosto da cadeira;


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Coloque o paciente numa posio confortvel (sentado contra o encosto de uma cadeira

comum, com os braos lanados para frente);

Pea para que ele faa uma auto-administrao de um broncodilatador em aerosol (Fig.

48), pois ele possui mais prtica na aplicao (ex.: Aerolin). Se por algum motivo isto

no for possvel, insufle 5 aplicaes de Aerolin num saco de papel (Fig. 49), adapte-o a

boca/nariz e pea para que o paciente inspire;

Administre oxignio, usando uma mscara facial ou cnula nasal, mantendo um fluxo de

5 a 7 litros/minutos;

No havendo regresso do episdio, significa que o broncoespasmo deve ser de taldimenso, que o broncodilatador em aerosol no est chegando aos alvolos. Nesses

casos, administre, via subcutnea (Fig. 17), 0.3 ml de soluo de adrenalina 1:1000

(ampolas com 1ml), que possui uma potente ao broncodilatadora que controla o

broncoespasmo, alguns minutos aps sua administrao.

Figura 48Auto-administrao de broncodilatador aerossol


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Figura 49Aplicao de broncodilatador aerossol em saco de papel

Figura 50Administrao subcutnea de adrenalina


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8 MTODOS DE LOCALIZAO RADIOGRFICA

Alm da avaliao da angulao de impaco dos elementos retidos, uma avaliao

radiogrfica imprescindvel para observar as relaes do dente com as estruturas anatmicas.

Eles podem estar em ntimo contato com o canal mandibular, forame mentoniano, seios

maxilares, fossas nasais e tber da maxila.

Para um bom diagnstico e cuidadoso planejamento so necessrias, no mnimo, duasradiografias: periapical (fig. 51) e oclusal (fig. 52). importante que todo o elemento seja visvel

na pelcula radiogrfica. Se isto no for possvel atravs das tomadas periapical e oclusal

convencionais, utilizar outras tcnicas intra descritas a seguir ou tomadas radiogrficas extra-

orais, como o raio-X panormico.

Figura 51Raio X periapical convencional


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Figura 52Rx oclusal

TCNICAS INTRA-ORAIS

a) Tcnica de Miller-Winter: utilizada para terceiros molares inferiores. Consistem

na tomada de uma radiografia periapical convencional da rea de interesse e

uma radiografia oclusal da mesma regio com filme periapical (fig.53).

Figura 53Incidncia do raio-X na tcnica de Miller-Winter


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b) Tcnica de Donovan: permite determinar a posio vestibular ou lingual do

dente incluso em mandbula. O filme apoiado no ramo mandibular e sobre a

superfcie oclusal dos molares. A incidncia do raio X de trs para frente e debaixo para cima na altura do msculo esternocleidomastideo e ngulo da

mandbula (fig.54).

Figura 54Incidncia do raio-X na tcnica de Donovan

c) Tcnica de Clark: esta tcnica muito utilizada para se avaliar o sentido da

profundidade dos dentes caninos superiores retidos. Consistem na realizao de

duas radiografias periapicais da regio, com uma variao na incidncia dos

raios X. A primeira incidncia feita na posio ortorradial (fig.55) e a segunda

incidncia deve ser mesializada ou distalizada (fig.56). Se na segunda tomada

radiogrfica a imagem do dente retido acompanhar o deslocamento da

incidncia este elemento se encontrar na face lingual (inferiores) ou na face

palatina (superiores).


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Figura 55Raio X em posio ortorradial

Figura 56Raio X em posio mesializada

d)

Tcnica de Le Master: utilizada quando h sobreposio do arco zigomticocom as razes dos molares superiores. Consiste em colocar um rolete de

algodo entre o osso palatino e a pelcula radiogrfica antes da tomada

ortorradial.

e) Tcnica de Balters: utilizada para molares superiores retidos, porm no muito

recomendada, pois a incidncia dos raios X diretamente no cristalino.


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f) Tcnica de Mataldi: com uma incidncia no sentido pstero-anterior na direo

do canto externo do olho, esta tcnica tambm utilizada para localizao

radiogrfica de molares superiores retidos.

g) Mtodo de Parma: este mtodo preconiza a inclinao do filme para que se

possa visualizar mais facilmente as razes dos terceiros molares inferiores

inclusos.

TCNICAS EXTRA-ORAIS

a) Panormica: tcnica radiogrfica que permite uma viso global de todas as

estruturas (Fig.57).

Figura 57Raio X panormico


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9 FATORES QUE DIFICULTAM A REMOO DO DENTE RETIDO

Vrios fatores podem dificultar a remoo dos dentes retidos entre elas as principais

so a orientao espacial do dente retido (angulao e profundidade no osso), a morfologia

radicular, a densidade ssea e sua relao com estruturas nobres.

Orientao do dente

A angulao do longo eixo do dente retido em relao aos dentes adjacentes um dos

determinantes no grau de dificuldade de exodontia dos dentes inclusos. Para os molares, os

dentes com angulao da coroa para distal (fig.58) costumam apresentar a maior dificuldade

seguida das retenes horizontais, verticais e mesioangulares.

Alm da relao da angulao do longo eixo do dente retido e os dentes adjacentes,

pode ocorrer a angulao no sentido vestibular, lingual ou palatino. A maioria dos terceirosmolares inferiores est em linguoverso.

Figura 58Angulao do dente retido para distal e ntimo contato com segundo molar


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Profundidade do dente

Outro fator que dificulta a exodontia a quantidade de osso interposta entre o bordo

anterior da mandbula (Classificao de Pell e Gregory 1,2 e 3) e o plano oclusal para os

terceiros molares retidos (Classificao de Pell e Gregory A, B e C) (fig.59). Quanto maior este

espao maior a quantidade de osso que ser necessria remover, para facilitar o movimento

dentrio e a exodontia. Deve-se avaliar a necessidade de se efetuar odontosseco, para que

no seja necessria uma remoo maior de osso.

Figura 59Classificao de Pell e Gregory 3C

Morfologia radicular

Razes com curvaturas (fig.60), divididas ou com hipercementose costumam dificultar

bastante a exodontia devido possibilidade de fratura das razes e amplitude da ostectomia

que ser necessria para movimentao do dente.

aconselhvel avaliar o dimetro mesio-distal das razes comparando-o com o

dimetro cervical do dente. Se o dimetro das razes for maior ser necessria ostectomia mais

ampla ou seccionamento radicular antes da extrao.


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Figura 60Terceiro molar inferior retido, com curvatura radicular.

A melhor fase para se indicar a exodontia de terceiros molares retidos quando a raiz apresenta

dois teros de sua formao (fig. 61). Neste perodo o pice radicular encontra-se arredondado e

dificilmente ocorrer fratura durante o ato operatrio. Fases muito precoces com formao

somente da coroa dificultam a extrao, a coroa dente a rodar dentro do alvolo impedindo sua

apreenso e remoo.

Figura 61Terceiro molar com rizognese incompleta


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Densidade ssea

A densidade do osso que envolve o dente retido desempenha um papel importante na

determinao da dificuldade da extrao. O exame radiogrfico pode dar uma idia desta

densidade, porm ela mais bem determinada pela idade do paciente. Pacientes com mais de

35 anos tem uma densidade ssea maior tornando a extrao menos favorvel. Quanto mais

espessas as trabculas sseas e maior a densidade ssea menor ser a possibilidade de

expanso ssea necessitando-se de ostectomia mais ampla.

Relao com estruturas nobres

Imagens radiogrficas cujo elemento dental apresenta proximidade com estruturas

nervosas como nervo alveolar inferior e nervo mentoniano (fig. 62) necessitam de planejamento

e ato operatrio extremamente cuidadoso. Desvios do canal ou diminuio local do dimetro do

canal tambm representam um ntimo contato do dente incluso com a estrutura nervosa.

Figura 62Dente retido em ntimo contato com nervo mentoniano

Uma ntima relao do dente incluso com o seio maxilar tambm exige cuidados para

que este no seja empurrado para o interior do seio maxilar durante movimentos de exodontia.

Se a remoo do dente retido implicar em srios riscos aos nervos e dentes adjacentes

ser prudente deix-lo no lugar. Quando se toma a deciso de no fazer a remoo, os motivos

devem ser avaliados e tambm as futuras implicaes potenciais. Se a no remoo puder

trazer seqelas ao paciente pode ser aconselhvel remoo tomando-se medidas especiais

como afastamento dos feixes nervosos (fig.63) para prevenir dano s estruturas adjacentes.


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Figura 63Afastamento nervo lingual no caso clnico da figura 12


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10 TRATAMENTO RADICAL DAS RETENES DENTRIAS

10.1 INSTRUMENTAL EMPREGADO

A maioria dos instrumentais utilizados so os mesmos necessrios para procedimentos

em cirurgia oral de rotina (fig.64)

Figura 64Montagem de mesa cirrgica para cirurgia oral

Na primeira etapa cirrgica so utilizados cabos e lminas de bisturi para realizar a

inciso. O cabo mais comumente utilizado o n 3, ocasionalmente poder ser utilizado o n 7


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que mais fino e mais longo. As lminas de bisturi utilizadas so a n 15 para incises em volta

dos dentes e mucoperisteo e a n 12, que curva para em regio de tber da maxila.

Para o descolamento do mucoperisteo o instrumento mais utilizado o destaca-

peristeo de Molt n 9 (fig. 65), que tem uma extremidade aguda e cortante e outra maior e mais

larga. A extremidade mais larga utilizada para destacar o tecido mole do peristeo e a mais

aguda para destacar as papilas interdentrias. Alguns cirurgies preferem utilizar o Molt de

extremidades arredondadas ou mesmo a esptula 7. O importante no descolamento tomar

cuidado para no rasgar o retalho.

Figura 65Destaca peristeos de Molt.

Ao se fazer incises atravs dos tecidos, incisam-se artrias e veias de pequeno

calibre causando sangramento. Este sangramento pode no ser controlvel apenas com simples

compresso, desta forma necessitamos de instrumentos adicionais. A pina hemosttica um

destes instrumentos e est disponvel em uma variedade de formas e tamanhos. As mais

comumente utilizadas em cirurgia oral so as curvas. Alm de ser til para controlar o

sangramento, ela tambm pode ser utilizada para remover tecido de granulao dos alvolos

dentrios, saco do folculo pericoronrio e pequenos fragmentos de dentes e outras partculas

que tenham cado na boca ou na rea cirrgica.

Para remoo ssea podem ser utilizados cinzel e martelo ou brocas cirrgicas. O

osso geralmente removido com a utilizao de um cinzel mono-angulado e afiado e o martelo

recomendado deve ter uma faceta de nilon de forma a causar menos impacto ao paciente. As


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brocas carbide esfrica n 8 para alta rotao e carbide n 702 para alta e baixa rotao so as

mais utilizadas (fig.66).

Figura 66Brocas carbide para ostectomia e odontosseco

Antes da sutura deve ser feita uma cuidadosa curetagem com curetas periapicais

longas (fig.67).

Figura 67Curetas de Lucas


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Para a sutura o porta agulhas mais utilizado o Mayo-Hegar. um porta agulha tipo

tesoura, com travamento e ranhuras de seco cruzada que permitem a apreenso da agulha.

Desta forma a pina hemosttica no deveria ser utilizada para suturas, pois no permite ocontrole da agulha por ter ranhuras paralelas.

Muitos tipos de fios de sutura esto disponveis. Eles podem ser monofilamentados ou

polifilamentados e tem diferentes tamanhos e capacidades de reabsoro. O fio de sutura

comumente usado na cavidade oral o de seda preto 3-0. Sua espessura adequada

resistncia e sua natureza multifilamentar faz com que seja mais fcil para se dar n, alm de

no irritar os tecidos moles adjacentes. A ao da reteno microbiana tem pequena importncia

clnica, pois fios suturados na mucosa oral geralmente permanecem de 5 a 7 dias.

A visualizao e o acesso cirrgico so aspectos crticos da cirurgia. Para se realizar

uma boa cirurgia necessrio um adequado acesso e afastamento dos tecidos moles que pode

ser realizado por uma infinidade de afastadores. Os afastadores mais adequados so o de

Minnesota (fig.68) que largo e saliente permitindo afastar ao mesmo tempo a mucosa jugal e o

retalho. Este afastador tambm pode ser adaptado a um sugador cirrgico e utilizado para

afastamento lingual.

Figura 68Afastador Minnesota

Um dos mais importantes instrumentos utilizados na extrao de dentes inclusos a

alavanca. Este instrumento utilizado para a luxao do dente e expanso do osso alveolar. A


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luxao antes da utilizao do frceps minimiza a incidncia de fraturas radiculares. Alm disso,

facilita a remoo de razes fraturadas j que aps a luxao esta se encontrar solta no interior

do alvolo. As alavancas tambm so utilizadas para remover fragmentos de dentes e razesfraturadas ou seccionadas cirurgicamente. Os trs tipos bsicos so: reta ou tipo goiva,

triangular e apical (fig.69).

Figura 69Alavancas triangulares e apical


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10.2 PARAMENTAO CIRRGICA

A paramentao cirrgica ambulatorial, para segurana do paciente e do operador

dever conter no mnimo os seguintes componentes: luvas, culos, gorro cobrindo todo o cabelo

do operador, auxiliar e paciente, mscara, aventais esterilizados para o operador (fig.70) e

auxiliar, campos estreis para: paciente, mesa cirrgica, cabo do refletor e mangueiras do

sugador (fig.71) e turbinas de alta e baixa rotao.

Figura 70Preparo do operador


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Figura 71Preparo do paciente e equipamentos

10.3 NORMAS DE BIOSSEGURANA

As normas de biossegurana incluem o controle de microorganismos patognicos

contaminantes atravs da utilizao de barreiras protetoras como luvas, mscara e culos, do

uso de tcnicas asspticas atravs da esterilizao e precaues universais.

Tcnicas asspticas envolvem o controle da sepse atravs de assepsia cirrgica do

paciente e de mos e braos da equipe cirrgica, desinfeco de superfcies no crticas e

esterilizao de materiais crticos como os instrumentais cirrgicos e semicrticos como materiais

plsticos.

Uma das formas de esterilizao mais segura utilizada realizada atravs do calor

mido em autoclave. O tempo de esterilizao vai variar dependendo do calor e da presso a

que submetido o material.


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Outra forma de se diminuir as chances de contaminao da ferida do paciente a

realizao da escovao das mos e braos pela lavagem simples seguida da lavagem com

degermante (fig.72).


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Figura 72Seqncia de lavagem simples e degermao de mos e braos

A assepsia extra-oral do paciente deve ser iniciada a partir do lbio e seguir em

movimentos circulares at cerca da metade do nariz e em seguida dever ser removido o

excesso (fig.73). Se o paciente no tiver restries alrgicas a iodo o material utilizado o PVPI

tpico a 10%, caso contrrio poder ser utilizado o digluconato de clorexidina tpico degermante

a 2%. A assepsia intra-oral realizada com soluo de clorexidina a 0,12% ou PVPI tpico.


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Figura 73Assepsia extra-oral do paciente

Uma das etapas que costuma ser mais crticas e colocao das luvas estreis que

deve obedecer a tcnica correta e ser colocadas somente aps a paramentao.

O conceito de precaues universais baseia-se na teoria que impossvel identificar

especificamente todos os pacientes portadores de doenas contagiosas. Desta forma devem-se

tratar todos como se tivessem doenas contagiosas protegendo os profissionais e a equipe e os

pacientes com o uso de barreiras protetoras. Os procedimentos com precaues universais

tambm incluem a descontaminao ou descarte de todas as superfcies expostas a fluidos e

tecidos contaminantes do paciente.


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10.4 TCNICAS CIRRGICAS PARA REMOO DE TERCEIROS MOLARES INFERIORES E

SUPERIORES, CANINOS, PR-MOLARES E DENTES SUPRANUMERRIOS

Tcnica cirrgica um conjunto de medidas que devem ser tomadas diante da

oportunidade cirrgica e que comeam no pr-cirrgico e somente terminam na concluso da

cirurgia. No caso de dentes inclusos ela obedece algumas etapas: assepsia, anestesia, inciso,

descolamento ou divulso, osteotomia, luxao, odontosseco, extrao e sutura. De formageral as tcnicas cirrgicas devero seguir as instrues:

ANESTESIA - dependendo da localizao so

Documents

Cirurgia de dentes inclusos.pdf