Cirurgia Refrativa do Cristalino Conceição Lobo Centro de Responsabilidade Integrado de Oftalmologia – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra Institute

Cirurgia Refrativa do Cristalino

Conceição Lobo

Centro de Responsabilidade Integrado de Oftalmologia – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra Institute of Biomedical Research on Light and Image (IBILI)

Faculty of Medicine – University of Coimbra (FMUC)Association for Innovation and Biomedical Research on Light and Image (AIBILI)

CIRP 2014CIRP 2014 30 e 31 de Maio de 201430 e 31 de Maio de 2014


Cirurgia em que o cristalino é removido e substituído por uma LIO para corrigir um erro refrativo.

CRC é essencialmente o mesmo que CRC é essencialmente o mesmo que cirurgia de cataratacirurgia de catarata

Contudo, na CRC, o procedimento é realizado Contudo, na CRC, o procedimento é realizado primariamente para alterar as propriedades refrativasprimariamente para alterar as propriedades refrativas e não para remover uma catarata que se tenha desenvolvidoe não para remover uma catarata que se tenha desenvolvido


Técnica: facoemulsificação por pequena incisão e implante de lente intraocular (LIO)

Finalidade: correção de ametropias, na presença de um cristalino sem opacidade visualmente significativa


Conceito não recente: Altas ametropias Nos últimos anos ganhou mais adeptos dada a

evolução em termos cirúrgicos:• novas abordagens • redução do tempo cirúrgico• redução da frequência de complicações • aumento da previsibilidade refrativa do procedimento • desenvolvimento de novas tecnologias de biometria e

fórmulas de cálculo • melhoria da qualidade e versatilidade das LIO


Esta evolução, presenciada pelos cirurgiões de catarata nas últimas décadas, levou à indicação cada vez mais precoce da cirurgia de catarata, bem como a uma convergência entre • o tratamento da catarata e • a correção do erro refrativo do doente.


Apesar de grande evolução na cirurgia refrativa com LE, a correção de altas ametropias esféricas

e da presbiopia permanece um desafio

Nestas situações a cirurgia ablativa corneana não oferece bom perfil de resultados com estabilidade refracional e segurança

Estas limitações do LE vieram de encontro com a evolução das técnicas de CC e LIO.

LE: Laser ExcimerCC: Cirurgia de

Cristalino


Doentes com: alta miopia, hipermetropia moderada a alta e presbiopia

Melhores candidatos às técnicas intraoculares de correção da refração:

implante de lentes fáquicas ou cirurgia do cristalino com finalidade refrativa

“Refractive Lens Exchange (RLE)”.


Doentes com: alta miopia hipermetropia moderada a alta e presbiopia

Reduzida dependência de óculos ou LCLIO escolhida de acordo com:

erro refrativo necessidade do doente.


Perdas e benefícios prováveis Riscos potenciais de complicações

Consentimento informado


Riscos a serem discutidos e abordados no consentimento: • qualidade visual• redução da sensibilidade ao contraste• visão de halos• risco de DR • endoftalmite

Esclarecer as expetativas do doente

Informar sobre as alternativas • técnicas cirúrgicas disponíveis • lentes intraoculares


Informação ao/do doente

• Avaliar necessidades, prioridades e expectativas do doente

• Questionário (condução noturna, visão perto, ideia visão preferencial)

• LIOs Multifocais diminuem dependência óculos L, P mas pode ser necessário usar óculos para algumas actividades

• Se intolerância aos efeitos pode ser necessário troca LIO

• Consentimento informado


Benefícios prováveis

• Indivíduos pré-presbiopia: LIO Multifocais/acomodativas

• Indivíduos com presbiopia: LIO Multifocais/acomodativas


Riscos: DR• Idade: - idosos DPV naturalmente - jovens DPV com cirurgia

ausência de DPV completo prévio à cirurgia• Comprimento axial maior que 27 mm • Rotura de cápsula posterior, • Perda vítrea • Realização de capsulotomia por YAG laser • Tratamento prévio com fotocoagulação de lesões

retinianas degenerativas


Míopes:• Incidência anual de DR em olhos normais e não operados é de 0,0118%

• Incidência de DR em olhos não míopes submetidos à CC com implante de LIO chega a 1,17%

• A incidência anual de DR espontâneo em olhos com alta miopia varia de 0,68% a 11,4%.

• Sugere-se que esta incidência aumente quando se observa olhos com alta miopia submetidos à CC: 0 a 8,1%

Controversia!...


Míope:• Bx miopia: CRLaser• Alta Miopia

Idade < 40 anos - acomodação e s/ DPV: LIO

Fáquica> 40 anos - presbíope e c/ DPV: CRC


Hipermétrope:• Bx HM (< 4D): CRLaser• Alta HM (> 4D)

Acomodação e se CA > 3mm: LIO FáquicaPresbíope: CRC


Astigmatismo:• Causa corneana: CRLaser• Causa não corneana: CRC

IdadePresbiopia


Presbiopia:• CRC com LIOs monofocais

• Programando um dos olhos para longe e do outro para perto/intermediário

• CRC com implante de LIO multifocal/acomodativa• Vantagem da visão binocular para L e para P

• Viabiliza a correção de ametropias esféricas com boa previsibilidade num mesmo procedimento

• A tecnologia das LIOs acomodativas disponíveis ainda não oferece amplitude acomodativa, previsibilidade e segurança suficientes para ser considerada superior às outras alternativas.


Perda da Acomodação Monovisão

- extende profundidade de campo - um para L outro para P (não dominante)

Lentes acomodativas - amplitude de acomodação insuficiente

Lentes multifocais - óptica difractiva/refractivoa - 2 ou mais pontos focais separados no eixo óptico


Lentes Multifocais• Tanto as lentes refrativas, como as difrativas possuem em comum:

CI em astigmatismos corneanos significativos (> 1,0 D) Alguns efeitos indesejáveis

• redução de qualidade visual em condições de baixa luminosidade • visão de halos

• As lentes difrativas são pupila independentes (tendem a oferecer melhor visão de perto e pior intermediária)

• As lentes refrativas são pupila dependentes (tendem a oferecer melhor visão intermediária e pior para perto).

Cirurgia Refrativa do Cristalino Lentes Multifocais:

Importante estabelecer critérios precisos de indicação de LIO multifocal para necessidade real do doente

Necessário conhecer características, vantagens e inconvenientes de cada tipo de LIO multifocal

Necessidade de rigoroso exame oftalmológico Refracção Pupila Função macular

Importante assumir a responsabilidade de conseguir emetropia Meticulosa biometria Planear cirurgia em relação com o astigmatismo


Lentes Multifocais:• Desenhadas para visão binocular implante bilateral• Necessidade de conhecer CI e limitações:

Astigmatismos elevados (resultado final > 0,75 D) Astigmatismos irregulares Função macular deficiente que impeça uma boa AV Pupilas excessivamente grandes (em função da necessidade real do doente)

• Informação ao doente, conhecimento das necessidades

- evitar falsas expectativas -

Cirurgia Refrativa do Cristalino Lentes Multifocais:

• Reconhecer doente inadequado

• Escolher LIO multifocal de acordo com as necessidades do doente

• Emetropia

• Bilateralidade

• Não criar falsas expectativas

• Saber lidar com doente descontente

Cirurgia Refrativa do Cristalino Passos para a escolha de LIO Multifocal:

• Conhecimento adequado das LIOs multifocais a utilizar

• Exame oftalmológico meticuloso

• Informação exacta do/ao doente

• Estudar casos especiais individualmente

Cirurgia Refrativa do Cristalino Características das Lentes Multifocais:

• Difrativas• Refrativas• Refrativas-difrativas (híbridas)

Dividem luz para 2 (bifocais) ou mais pontos focais (multifocais)

Aumento 2-3 x profundidade de campo/diminuição cerca de 50% do contraste da imagem retiniana

Diferentes estudos mostram que a qualidade de visão com bi ou multifocais é boa

Cirurgia Refrativa do Cristalino Lentes Multifocais Difrativas:

• Princípio semelhante ao das LC

• Anéis concêntricos (superfície anterior ou posterior) separados por “step” (cerca de 2 µm altura)

• Permitem difracção da luz

• São criados 2 pontos focais (L e P)

• Melhor qualidade de visão (vs refativas)

• Não dependem diâmetro da Pupila

Cirurgia Refrativa do Cristalino Lentes Multifocais Difrativas - Trifocais:

• Lentes difrativas em que a luz é distribuída assimetricamente entre três planos focais (L, I e P);

• Permitem melhor visão intermédia sem compromisso da visão de longe e de perto.

Cirurgia Refrativa do Cristalino Lentes Multifocais Refrativas:

• Superfície anterior (2 ou + zonas esféricas com diferentes RC)

• Zonas alternadas de potências refrativas

• Cada zona actua como lente refrativa independente

• 1 zona longe, 1 zona de perto

• Sucesso depende muito da centragem e do diâmetro da pupila


• Diferentes potências e pontos de focagem;

• Zonas alternadas de potências refractivas

Lentes Multifocais Refrativas:

Cirurgia Refrativa do Cristalino Lentes Multifocais Difrativas-Refrativas:

• Óptica refrativa na periferia (longe)• Óptica difrativa apodizada nos 3,6 mm centrais (longe, int., perto)• Ad. (+) no plano da lente melhora a visão de perto

Cirurgia Refrativa do Cristalino Lentes Multifocais Difrativas-Refrativas

• Melhor distribuição luz• Princípio de concepção:

Visão PP é menos importante em condições pouca iluminação - mesópicas (pupila maior)

Minimização da percepção halos e “glare” em condições mesópicas• Apodização:

“Filtros” no sist. óptico que melhoram a qualidade da imagem; No caso das LIOs redução luz nos anéis circundantes (difractive steps)

1.3 micronstep

Cirurgia Refrativa do Cristalino Lentes Acomodativas – Óptica simples

• O mecanismo de acomodação implica um deslocamento anterior da zona óptica da lente, aumentando assim o seu poder refrativo

• Amplitude acomodativa insuficiente e variável de doente para doente

• Pior desempenho para perto com lentes de menor poder dióptrico.

Cirurgia Refrativa do Cristalino Lentes Acomodativas – Óptica dupla

• Lente anterior com potência fixa unida por um mecanismo de mola a uma lente posterior de potência variável segundo biometria

• Lente anterior desloca-se anteriormente com o mecanismo da acomodação (aumenta 3D à potência total)

• Bons resultados acomodativos e independentes da potência da lente

• Obtenção de emetropia mais complicada.

Cirurgia Refrativa do Cristalino Lentes Tóricas

• Lentes cujo objectivo é compensar o valor esférico do cristalino corrigindo, simultaneamente, o astigmatismo corneano.

Lente EsféricaBiometria

Lente CilíndricaQueratometria

Lente TóricaCalculador

Cirurgia Refrativa do Cristalino Lentes Tóricas

• Indicada para astigmatismo corneano superior ou igual a 1.0D

• Parâmetros: cilindros de 0.75 a 6D no plano da LIO (correcção até 4D astigmatismo corneano) esfera de +6 a +30D

• Desenho tórico existe em associação a LIO monofocal, multifocal e asférica.

Cirurgia Refrativa do Cristalino Procedimentos equivalentes a uma cirurgia de

catarata tradicional:

• Acuidade Visual • Acuidade visual sem correcção (AVSC)• Melhor acuidade visual corrigida (MAVC)• Astigmatismo corneano e refractivo

• Refracção• Queratometria (K´s)• Biometria• FO (sob dilatação)• Topografia corneana


- CRC tem algumas indicações -

• Doentes acima de 45 ou 50 anos• Hipermetropia moderada a elevada• Miopia elevada com DPV completo (que fogem da zona segura de tratamento com laser) • Presbiopia associada ou não à ametropia esférica

De uma forma geral, os doentes que alcançam maior satisfação são os présbitas hipermétropes, em especial aqueles que já contam com

pequeno ou nenhum poder residual de acomodação


Outros critérios: Sem patologia ocular. Dispostos a aceitar os riscos inerentes a um

procedimento cirúrgico. Compreender que os óculos e/ou LC poderão ser

ocasionalmente ainda necessários para algumas atividades após a cirurgia.

Cirurgia Refrativa do Cristalino- CRC tem algumas indicações -

• Ametropia significativa e presbíope

• Motivação

• Totalmente esclarecido

- Decisão pela técnica e escolha da LIO - Importante

• Deve-se levar em consideração as características e hábitos do doente • Lembrando das limitações em termos de:

qualidade visual em baixa luminosidade tarefas como condução de veículos à noite

Total transparência na informação dos possíveis benefícios e restrições

Cirurgia Refrativa do Cristalino Pensar que:

• Alguns doentes podem também ter algum grau de opacificação do cristalino

• A catarata pode não ser a causa sintomas actualmente, mas irá provavelmente progredir e causar problemas de visão num futuro próximo

A expectativa do paciente em relação ao resultado deve ser o mais próxima do real possível

Documents

Cirurgia Refrativa do Cristalino Conceição Lobo Centro de Responsabilidade Integrado de Oftalmologia – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra Institute