ATOS   OPERATÓRIOS

São os passos fundamentais e que devem ser seguidos durante um procedimento cirúrgico. São eles: diérese, exérese, hemostasia e síntese.

1. Diérese – é o rompimento da integridade tecidual com penetração no interior dos tecidos e atingindo áreas anatômicas de interesse do cirurgião. Os métodos de diérese são a incisão e a divulsão; na incisão nós utilizamos a lâmina de bisturi e o cabo, lembrando que a empunhadura do bisturi deve ser tricoidal e a incisão deve começar num ponto e ser contínua até seu ponto final, para que não haja perda da continuidade; há diversos tipos de lâmina de bisturi e a mais utilizada é a lâmina nº15 e o cabo nº3 (usa como se fosse utilizar uma caneta), já a lâmina 12 nós utilizamos quando vai fazer incisão na região retromolar e precisa de uma angulação da lâmina; já a divulsão é feita principalmente através da tesoura de Metzembaum, que é quando penetra no tecido e vai rompendo as fibras desse tecido, separando os planos musculares, também pode utilizar uma pinça Kelly. Para uma incisão adequada deve-se ter conhecimento anatômico da região, utilizar uma lâmina de bisturi nova e afiada, fazer incisão de forma contínua e com bordos regulares, com tamanho adequado para uma boa exposição do campo operatório e evitar incisões pequenas que não expõem o campo operatório e promovem tensão exagerada do retalho.

2. Exérese – é a manobra cirúrgica pela qual é retirada parte ou todo o órgão ou tecido, constando muitas vezes no objetivo da cirurgia. Consiste na remoção de lesões patológicas, curetagens, ostectomias e exodontias. Quando se trata de lesões tumorais há dois tipos de biopsia: biopsia incisional (quando apenas parte da lesão é retirada, geralmente é feita quando há suspeita de malignidade pois o CD não pode retirar toda a lesão, senão o cirurgião oncologista que vai fazer a cirurgia definitiva não vai ter parâmetros, não vai saber o estadiamento do tumor, se precisa ou não fazer esvaziamento linfonodal, etc, por isso o CD apenas tira uma parte da lesão e manda pra o histopatológico pra ver se é maligna ou benigna, se for benigna pode remover a lesão por completo, mas se for maligna tem que encaminhar para o cirurgião de cabeça e pescoço) e a biopsia excisional (é quando toda a lesão é retirada, em casos de lesões benignas, com ou sem tecido normal subjacente).

3. Hemostasia – é a contenção do sangue no leito vascular. A hemorragia é o extravasamento de sangue DO leito vascular; pode ser de origem venosa (sangue mais escuro, com fluidez como se fosse uma torneira), arterial (sangue mais claro quando comparado ao venoso, sai em jatos) e capilar e pode ocorrer no trans e pós-operatório, e quando ocorre no pós-operatório é classificada em imediata (10 a 20 minutos depois do procedimento) ou tardia (1, 2 ou 3 dias depois do procedimento). Os métodos de hemostasia são: compressão (com gaze), pinçagem (com pinça hemostática Kelly), ligadura (quando rompe um

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vaso, então ele é pinçado e é feita a ligadura com os fios de sutura), termocoagulação (usa o bisturi elétrico, que corta e ao mesmo tempo cauteriza ou coagula aquele sangue) e substancias hemostáticas (adrenalina, cera para osso, esponja de fibrina –  geofoan, hemospon, viatmina K, etc).

Requisitos para termocoagulação:

Devem ser removidos todos os metais do corpo do paciente (esse metais podem causar queimaduras, pois a saida de energia será na própria pele);

O fio terra deve estar em contato com o paciente; A ponta da cauterização só entra em contato com o vaso sangrante; Devem ser removidos sangue ou fluido acumulado em volta do vaso a ser

cauterizado (esse sangue ou fluido acumula energia do eletrodo).

Síntese – também chamada de sutura, é conjunto de manobras que visa aproximar os tecidos divididos ou separados durante os atos cirúrgicos de incisão ou divulsão. É importante a correta relação dos tecidos durante e após a sutura, pois facilita a reparação tecidual, auxilia a hemostasia e diminui a possibilidade de espaços mortos (espaço formado pela não observação da continuidade dos planos, que tardiamente vai gerar tecido fibroso e uma cicatriz). Para isso, utilizamos o porta agulha, pinça cirúrgica (pinça de Adson), tesoura cirúrgica para sutura e fio de sutura.

Os fios de sutura podem ser absorvíveis ou não absorvíveis.

Absorvíveis: sofrem grande reação tissular, por isso não indicados em suturas em pele, geram um processo inflamatório maior e retardam cicatrização.

Categute simples e cromado – sofre digestão por enzimas proteolíticas, o simples fica cerca de 7 a 10 dias até reabsorver e o cromado fica cerca de 15 a 20 dias pois é protegido por uma camada de sais de prata que faz com que as enzimas demorem mais para degradá-lo;

Ácido poliglicólico e poligalactina 910 – hidrólise lenta e são posteriormente absorvidos por macrófagos.

Não absorvíveis: podem ser naturais ou sintéticos.

Naturais – seda, linho e algodão, são fios traçados, multifilamentados (quando passa a agulha o fio continua cortando o orifício podendo lacerar o tecido);

Sintéticos – nylon, poliéster e polipropileno, são monofilamentados.

As agulhas de sutura são constituídas de aço inox e compostas de corpo, ponta ativa e uma parte terminal que se une ao fio de sutura. A agulha de sutura ideal para procedimento odontológico é aquela que possui uma curvatura de 3/8 de um círculo e, para região posterior, ½ do círculo. O porta agulha é empunhado com o polegar e o anelar e os outros dedos servem de apoio. Há a síntese de primeira intenção, que é quando as bordas da ferida ficam em contato e demora cerca de 7 dias pra fechar; a síntese de segunda intenção, que é quando as bordas da ferida ficam aproximadas e demora de 2 a 3 meses pra fechar; e há ainda a síntese de terceira intenção, que é quando faz uma síntese de segunda intenção e depois de um tempo faz outro procedimento para terminar de fechar a ferida.

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A distancia de um bordo de um lado da lesão tem que ser a mesma distancia do lado oposto do ponto de vista clínico, se isso não é levado em consideração as bordas da ferida podem se sobrepor e ai não terá uma cicatrização adequada. Quando for suturar deixar o mínimo de espaço morto pois aquele sangue que fica ali serve de escape para bactérias que podem se proliferar.

Objetivos da sutura: manter as bordas da ferida aproximadas, estabilização dos tecidos e do coágulo, evitar formação de espaço morto, auxiliar na hemostasia, prevenir penetração de microorganismos.

Técnicas básicas de sutura:

Ponto simples (isolado); Sutura em X ou em 8; Contínua simples; Contínua festonada; Sutura em U horizontal; Sutura em U vertical.

ASPECTOS IMPORTANTES NA ABORDAGEM MEDICAMENTOSA NO

TRATAMENTO   ODONTOLÓGICO

Nós já temos um resumo publicado sobre alguns desses fármacos, vale a pena conferir antes de ler esse post :

http://resumosdosegunda.wordpress.com/2011/10/09/anti-inflamatorios-nao-esteroides-e-hormonais/

Os medicamentos utilizados em cirurgia são do grupo dos analgésicos, antiinflamatórios e antibióticos.

ANALGÉSICOS NÃO OPIÓIDES – tem propriedades analgésicas, antitérmicas e antiinflamatórias (exceto dipirona e paracetamol que não tem efeito antiinflamatorio). Todo antiinflamatório tem propriedade analgésica, mas nem todo analgésico tem propriedade antiinflamatória. Eles atuam por inibição da COX1(constitutiva – responsável pela formação de secreções protetoras do organismo, como o muco que protege a mucosa do estomago do suco gástrico, por exemplo, por isso não se pode tomar analgésicos ou antiinflamatórios por um período maior que 72h) e COX2(indutiva). As COXs, principalmente a 2, são responsáveis pela formação de prostaglandinas, tromboxanos e prostaciclinas. As prostaglandinas e protaciclinas participam de reações imunológicas do organismo, já o tromboxano é um precursor da cascata de coagulação, responsável pela fomação de trombos. As protaglandinas sensibilizam os nociceptores à ação da histamina (reação inflamatória local) e bradicinina (estimula terminações nervosas).

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Salicilatos e outros – melhor resposta com tratamento precoce;

Posologia – doses fixas nas dores de leve a moderada (caso a dor seja severa deve-se prescrever analgésicos opioides).

Mais conhecidos: acido acetilsalicílico (simples, revestido e tamponado), dipirona, ibuprofeno*, diclofenaco*, piroxican*, tenoxican*.

*antiinflamatórios. Toxicidade relativa; Comodidade no esquema terapêutico; Experiência acumulada pelo profissional; Resposta positiva prévia apresentada pelo paciente (quando o paciente já está

acostumado a tomar certo medicamento o profissional preserva esse medicamento, até mesmo para efeito psicológico);

Metabolismo hepático e excreção renal (maioria).

Características farmacológicas:

o Paracetamol – baixo custo, poucas reações alérgicas, toxicidade entre 10 a 15g diárias, metabolismo hepático (cuidado com pacientes etilistas), mais utilizados em pacientes pediátricos, não apresentam efeito antiinflamatório;

o Tylex – paracetamol 500mg + codeína 30mg (ação aumentada pela codeína);o Dipirona – baixo custo, não apresenta efeito antiinflamatório, induz

agranulocitose (diminuição da formação de células de defesa) e aplasia medular. Foi abolido nos EUA e em outros países.

o Tratamento prolongado pode levar a zumbidos, úlceras gástricas, doenças renal e hepáticas;

o AAS 500mg duplica o tempo de sangramento por 4 a 7 dias (quando for fazer cirurgia deve suspender o uso cerca de 72h antes);

o AAS pode ser prescrito a gestantes, é irritativo para pele e mucosas, acentua a hipoglicemia junto a insulina;

o A associação de analgésicos não opioides produz comprometimento renal e gastrintestinais, competem pelo mesmo sitio nas proteínas plasmáticas;

o Ansiolíticos, antidepressivos e miorrelaxantes centrais podem reforçar o efeito analgésico.

ANALGÉSICOS OPIOIDES – extraídos da papoula, principalmente morfina, codeína e papaverina para uso clínico. Utilizados para tratamento de dores agudas de moderadas a intensas; no caso de dores crônicas há risco de tolerância e dependência física. Agem aumentando o limiar de excitação do cérebro a dor (o individuo suporta mais a dor, não inibe COX). Em pacientes terminais o risco de dependência passa a ser secundário.

Tipos – agonistas puros, parciais e antagonistas. Ligam-se a receptores opioides endógenos localizados no SNC e órgãos periféricos. A naloxona é a antagonista puro dos receptores um, kappa e delta.

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Ação analgésica – resulta da depressão dos mecanismos centrais da nocicepção (transmissão medular e reforço do sistema eferente inibitório). Não eliminam a sensação dolorosa, mas minimizam o sofrimento que a acompanha.

Em doses convencionais não compromete tato, visão audição ou funcionamento intelectual e também tem propriedades antitussígenas, antidiarreicas e sedativas;

Seleção: dores agudas intensas – trauma severo e pós-operatório (morfina – tem efeito adverso muito grande: náusea e vomito);

Meperidina é comparada a morfina, porém sua meia vida é mais curta e provoca tremor, abalos musculares e até convulsões nas superdosagens ou insuficiência renal;

Tramau é usado quando a codeína não está sendo suficiente para o tratamento; Dores moderadas (dentais, esqueléticas e tecidos moles) – codeína e associação

com analgésicos não-opiodes; Morfina não apresenta limitação da dosagem, enquanto a codeína tem efeito teto

com 60 a 90mg de 4/4h; Codeína é melhor utilizada pela via oral;

Efeitos adversos:

o Sedação;o Depressão respiratória;o Prurido;o Constipação intestinal;o Náuseas e vômitos;o Hipossalivação;o Pele quente e eritematosa;o Hipotensão arterial;o Retenção urinária;o Depressão respiratória tratada com 0,4mg de naloxona diluída em 10ml de soro

via IV.

ANTIINFLAMATÓRIOS – num processo inflamatório, o que se observa clinicamente é dor, rubor, calor, edema e perda de função. Histologicamente ocorre em cerca de 24h, vai haver vasodilatação, aumento da permeabilidade, migração celular, acúmulo de macrófagos. Entre 36 e 48h ocorre migração leucocitária, sinais de regeneração e reconstrução da matriz conjuntiva. A inflamação é responsável pela reparação tecidual; em caso de trauma e infecção só usa antiinflamatorio quando o processo mórbido da inflamação supera o benefício da sua ocorrência (dor, perda de função, deficiência na mastigação). Usa-se preferencialmente analgésico junto com antibiótico e deve-se indicar repouso, como compressa fria nas primeiras 48h e calor depois (o calor diminui o edema), também fisioterapia.

Antiinflamatórios não-esteroidais (AINES) – são analgésicos, antitérmicos, antiinflamatórios e antitrombóticos. Sua ação antiinflamatória resulta da inibição da síntese de prostaglandina por inativar COX1 e COX2. Usa quando há dor, edema e disfunção. Em processos infecciosos NÃO usar antiinflamatórios + antibióticos.

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Critérios para escolha dos AINES:

o Toxicidade relativa;o Conveniência de uso;o Custo;o Experiência de emprego.

Efeitos adversos:

o Úlcera gástrica;o Dispepsia;o Náusea;o Vômito;o Problemas renais e hepáticos;o Anorexia;o Diarreia;o Perda de sangue pelo tubo digestivo;o Reações sanguíneas.

Antiinflamatórios esteroidais – é uma modificação da estrutura química do hormônio original; são os corticoides. Ligam-se a receptores esteroides citoplasmáticos controlando a função celular (enzimas estimuladoras ou inibitórias); produxem vasocortina elipocortina (a vasocortina inibe formação de edema e a lipocortina inibe a fosfolipase A). causam inibição do edema, vasodilatação e efeito quimiotático dos leucócitos. Em alatas concentrações impedem a liberação de enzimas proteolíticas.

o São os mais eficazes antiinflamatórios existentes;o Em odontologia tem 24 a 72h de uso;o Atua como coadjuvante nas medidas que visam debelar o choque anafilático;o Tem atividade mineralçocorticoide – pode causar retenlão de Na2+ e água

(aumento de peso);o Uso sistêmico e tópico.

ANTIBIÓTICOS – critérios para uso:

o Diagnostico clinico de infecção;o Estado mórbido do hospedeiro – defesa imunológica do organismo, lacolização

anatômica da infecção, etilogia microbiana comunitária hospitalar;o Planejamento terapêutico – carga inicial, dosagem e quantidade de dias que vai

usar.

Há vários tipos de agentes infecciosos (gram +, gram -, anaeróbios e aeróbios).

Escolha dos ATBs:

o Hipersensibilidades;

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o Esquema terapêutico;                         ↔ eficácia e segurançao Custo.

Limitações do paciente:

o Idade;o Gestação;o Insuficiencia renal ou hepática;o Imunocompetencia;o Imunodepressão;o Outras.

Situações que requerem antibioticoterapia:

o Mordedura por animais e humanos;o Infecções odontogênicas;o Angina de Ludwig;o Traumatismos dentais;o Fraturas ósseas com solução de continuidade;o Osteomielite;o Feridas não limpas.

PROTOCOLOS TERAPÊUTICOS MEDICAMENTOSOS BÁSICOS:

EXTRAÇÕES SIMPLES NÃO COMPLICADAS OU TECIDOS MOLES:

Apenas analgésicos:

Paracetamol 750mg – 8 comprimidos (tomar 1 comprimido, via oral, de 6 em 6 horas, por dois dias);

Dipirona 500mg – 8 comprimidos (tomar 1 comprimido, por via oral, de 6 em 6 horas, por dois dias).

EXTRAÇÕES COMPLICADAS SEM OSTECTOMIA EXTENSA:

Antiinflamatório e analgésicos:

Diclofenaco sódico 50mg – 9 comprimidos (tomar 1 comprimido, via oral, de 8 em 8 horas, por três dias);

Paracetamol 750mg – 8 comprimidos (tomar 1 comprimido, via oral, de 6 em 6 horas, por dois dias).

EXTRAÇÕES COMPLICADAS COM OSTECTOMIA EXTENSA:

Antibiótico, antiinflamatorio e analgesico:

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Amoxicilina 500mg – 21 cápsulas (tomar 1 capsula, via oral, de 8 em 8 horas, por sete dias);

Diclofenaco sódico 50mg – 9 comprimidos (tomar 1 comprimido, via oral, de 8 em 8 horas, por três dias);

Paracetamol 750mg – 8 comprimidos (tomar 1 comprimido, via oral, de 6 em 6 horas, por dois dias).

TERCEIROS MOLARES INFERIORES:

TOTALMENTE INCLUSOS:

Amoxicilina 500mg – 4 capsulas (tomar 4 capsulas, via oral, 1h antes da cirurgia) – colocar horário;

Para pacientes alérgicos a penicilina: clindamicina 300mg – 2 capsulas (tomar 2 capsulas, via oral, 1h antes da cirurgia) – colocar horário.

Dexametasona 4mg – 3 comprimidos (tomar 2 comprimidos, via oral, 1h antes da cirurgia; tomar 1 comprimido, via oral, 24 h depois de primeira dose) – colocar horário;

Paracetamol 750mg – 8 comprimidos (tomar 1 comprimido, via oral, de 6 em 6 horas, por dois dias) ou dipirona 500mg – 8 comprimidos (tomar 1 comprimido, via oral, de 6 em 6 horas, por dois dias).

SEMI-INCLUSOS:

Amoxicilina 500mg – 21 capsulas (tomar 1 capsula, via oral, de 8 em 8 horas, por sete dias);

Para pacientes alérgicos a penicilina: clindamicina 300mg – 21capsulas (tomar 1 capsula, via oral, de 8 em 8 horas, por sete dias);

Dexametasona 4mg – 3 comprimidos (tomar 2 comprimidos, via oral, 1 hora antes da cirugia; tomar 1 comprimido, via oral, 24 após a primeira dose) – colocar horário;

Paracetamol 750mg – 8 comprimidos (tomar 1 comprimido, via oral, de 6 em 6horas, por dois dias) ou dipirona 500mg – 8 comprimidos (tomar 1 comprimido, via oral, de 6 em 6 horas, por dois dias).

TERCEIROS MOLARES SUPERIORES:

TOTALMENTE INCLUSOS:

Dexametasona 4mg – 3 comprimidos (tomar 2 comprimidos, via oral,  1 hora antes da cirurgia; tomar 1 comprimido, via oral, 2 horas após a primeira dose) – colocar horário;

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Paracetamol 750mg – 8 comprimidos (tomar 1 comprimido, via oral, de 6 em 6 horas, por dois dias) ou dipirona 500mg – 8 comprimidos (tomar 1 comprimido, via oral, de 6 em 6 horas, por dois dias).

SEMI-INCLUSOS:

Diclofenaco sódico 50mg – 9 comprimidos (tomar 1 comprimido, por via oral, de 8 em 8 horas, por três dias);

Paracetamol 750mg – 8 comprimidos (tomar 1 comprimido, via oral, de 6 em 6 horas, por dois dias) ou dipirona 500mg – 8 comprimidos (tomar 1 comprimido, via oral, de 6 em 6 horas, por dois dias).

TÉCNICAS EXODÔNTICAS – Suzymille   Sandes

Para se realizar uma exodontia, é necessário saber princípios de anatomia, técnicas anestésicas, princípios cirúrgicos, fundamentos de física, semiologia e planejamento

pré-operatório.

Etapas para realizar exodontia:

Pré-operatória – anamnese (ver se o paciente está apto para realizar a cirurgia, se há alguma condição sistêmica que contra indique o procedimento), exame físico(observar se o dente é indicado para exodontia), radiografia(como é a anatomia do dente a ser extraído);

Trans-operatória – técnica exodontica; Pós-operatória – terapêutica medicamentosa, cuidados pós-operatórios, retorno

para reavaliação e remoção de sutura.

Indicações da exodontia:

Cáries extensas; Necrose pulpar; Doença periodontal avançada; Raízes ou fragmentos dentários; Razões ortodônticas – principalmente pré-molares hígidos, incisivos e 3ºs

molares; Dentes mal posicionados; Fraturas dentarias – quando o fragmento coronário for maior que 1/3 da raiz, em

fraturas no longo eixo do dente; Razões protéticas; Dentes supranumerários; Dentes inclusos; Dentes associados a lesões patológicas – principalmente restos radiculares

associadaos a cistos; Dentes em áreas a sofrerem radioterapia – devido a osteorradionecrose; Dentes envolvidos em traços de fratura – no caso de trauma;

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Fatores sócio-econômicos.

Contra indicações relativas – são aquelas que pode ser feita uma adequação para poder realizar o procedimento. Existem as locais e as sistêmicas:

Locais:

Danos excessivos as estruturas vizinhas; Áreas submetidas a radioterapia – pois há dificuldade de cicatrização,

principalmente em mandíbula; Dentes associados a lesões malignas; Inflamação aguda – pericoronarite grave – nesse caso tem que ter cuidado para

que não haja disseminação da infecção, então deve primeiro tratar para diminuir a infecção local;

Infecções – trismo severo – limitação da abertura bucal.

Sistêmicas:

Doenças metabólicas não controladas – diabete, doença cardio-vascular, discrasias sanguíneas, doença hepática;

Gestantes – evitar procedimentos no 1º e 3º trimestre; Uso de medicamentos – anticoagulantes, etc.

Etapa pré-operatória – avaliação do dente a ser extraído:

Avaliação clínica:

Acesso ao dente:

ü  Trismo; ü  Posição – ver se tem lugar para adaptar o fórceps; ü  Localização – ver se é de fácil acesso.

Mobilidade do dente:

ü  Anquilose – nesse caso o dente está “soldado” no osso; ü  Deonça periodontal – quando está muito avançada pode-se tirar o dente

apenas com uma gaze.

Condições da coroa: avaliar se a coroa tem condições de apoiar o fórceps ou elevador, caso ela não tenha, eu devo buscar outra técnica para realizar o procedimento.

ü  Cáries extensas; ü  Restaurações extensas de amálgama – podem quebrar quando for adaptar o

fórceps; ü  Coroas protéticas.

Avaliação radiográfica:

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Configuração das raízes – ver se são cônicas, convergentes, divergentes, se tem dilaceração, etc;

Espaço do ligamento periodontal – se há obliteração desse espaço significa que o dente está anquilosado;

Relação com estruturas adjacentes – ter cuidado com o canal mandibular (onde passa o feixe vasculo nervoso alveolar inferior) e seio maxilar (pra não causar comunicação buco-sinusal);

Presença de lesões patológicas – cistos ou granulomas, por exemplo; Dentes decíduos – avaliar a relação com o permanente.

Classificação das técnicas exodonticas, segundo Graziani, 1968:

Técnica primeira – usa o fórceps, nesse caso há coroa para apoiá-lo; Técnica segunda – usa os elevadores, em caso de raiz residual, por exemplo; Técnica terceira – retalho, faz quando não consegue acessar, então faz uma

incisão, corta um retalho para poder chegar ao dente.

Deve ser feita a avaliação do dente a ser extraído, para então se escolher a técnica adequada, se é fechada (não precisa de retalho, usa o fórceps, elevador ou os dois juntos) ou aberta (precisa de um retalho muco periosteal), para poder escolher o instrumental e, se necessário, utilizar os fórceps e/ou elevadores.

No caso da realização de exodontia com ostectomia ou odontossecção (por via não alveolar), utiliza-se alta rotação e brocas ou ainda cinzel e martelo (mas esses causam um trauma maior para o paciente).

Etapas para exodontia a fórceps:

Anestesia; Sindesmotomia – é o descolamento da mucosa; Luxação do dente com elevadores; Adaptação do fórceps ao dente; Luxação do dente com o fórceps; Remoção do dente do alvéolo; Cuidados com o alvéolo; Sutura.

Etapas da exodontia com elevadores:

Anestesia; Sindesmotomia; Luxação do dente com elevadores; Remoção do dente do alvéolo com elevadores; Cuidados com o alvéolo; Sutura.

Para se realizar a exodontia é necessário romper as fibras do ligamento periodontal, fazer a dilatação das paredes do alvéolo e, se necessário, fazer ostectomia ou odontossecção.

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Posicionamento do profissional – paciente: o profissional deve estar sentado ou de pé, de forma que o peso seja distribuído nas duas pernas.

Maxila – plano oclusal maxilar formando um ângulo de 45° a 60° com o solo, e a altura da cadeira abaixo do cotovelo do cirurgião;

Mandíbula – plano oclusal mandibular paralelo ao solo e altura da cadeira no mesmo nível do cotovelo do cirurgião.

Para um campo operatório adequado, é necessário boa iluminação, afastamento e uma adequada sindemostomia.

Etapas da exodontia:

1. Sindesmotomia – consiste no descolamento do tecido gengival ao redor dos dentes para fazer a desinserção das fibras gengivais; para uma melhor visualização, o ideal é descolar as duas papilas adjacentes; esse descolamento permite a adaptação do fórceps o mais apical possível sem lacerar a gengiva, o que faz com que as forças sejam melhor transmitidas do fórceps para o dente); faz incisão intrasulcular prévia; usa o descolador de Molt, a espátula 7 ou o descolador de Freer.

2. Luxação do dente com elevadores – permite a expansão e dilatação do alvéolo, o rompimento do ligamento periodontal; para isso utiliza-se os elevadores Seldin retos ou reto goiva.

3. Adaptação do fórceps ao dente – deve-se escolher o fórceps adequado (maxila: 150 e 1 – para incisivos, caninos e pré-molares / 18R – para molares do lado direito / 18L – para molares do lado esquerdo / 69 e 65 – para restos radiculares; mandíbula: 151 – para incisivos, caninos e pré-molares / 16 e 17 – molares / 44 – restos radiculares). A ponta ativa deve ficar nas faces vestibular e lingual/palatina, o mordente do fórceps deve ficar paralelo ao longo eixo do dente, primeiro deve ser posicionado por lingual/palatina e a ponta ativa deve ficar o mais apical possível. Deve-se ter cuidado para não apoiar a ponta do fórceps na crista alveolar. A Mao oposta deve ficar apoiada nas tabuas ósseas por vestibular e lingual, pois servirá para percepção sensorial da expansão da tábua óssea e estabilização da mandíbula/maxila.

4. Luxação do dente com o fórceps – visa a expansão e dilatação das paredes do alvéolo e rompimento das fibras do ligamento periodontal, devem ser feitos movimentos progressivos, aumentando a força lenta e gradualmente, e deve forçar mais para o lado da tábua óssea mais fina (vestibular, exceto em molares inferiores onde a tabua óssea mais fina é a lingual), recolocar o forceps o mais apicalmete possível e continuar os movimentos de luxação, tendo cuidado para não machucar os lábios do paciente.

Tipos de movimentos do fórceps:

Impulsão ou pressão apical – melhora a adaptação do mordente do fórceps ao dente, desloca o centro de rotação do dente para apical, melhorando aasim a transmissão da força, pois quanto mais apical o fórceps ficar, melhor será a transmissão de forças do fórceps para o dente, rompendo as fibras do ligamento periodontal e dilatando o alvéolo;

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Lateralidade – causa expansão das tábuas ósseas do alvéolo, é realizado de forma lente a gradual, com aumento progressivo da força, ampliando o movimento, lembrando de deslocar mais para o lado da tábua óssea mais fina (vestibular, exceto em molares inferiores – lingual). A ponta ativa deve bater na coroa para transmitir melhor as forças;

Rotação – promove pouca ou nenhuma dilatação das paredes do alvéolo, mas proporciona o rompimento das fibras do ligamento periodontal; é indicado  em dentes unirradiculares, com raízes cônicas e sem dilacerações apicais; não deve ser feito em dentes multirradiculares (pré-molares superiores e molares), em caninos de idosos pode fazer rotação para não fraturar a tabua óssea;

Tração – é a remoção do dente do alvéolo.

Elevadores: são instrumentos utilizados para luxar o dente.

Indicações do uso de elevadores:

Luxação inicial do dente; Falta de apoio para o fórceps – no caso de restos radiculares ou dentes com

grande destruição da coroa;

Princípios do uso de elevadores:

Empunhadura dígito-palmar; Dedo indicador sobre a haste; Ponto de apoio deve ser em tecido duro; A lamina da parte ativa deve estar voltada para o dente a ser extraído; A força deve ser aplicada preferencialmente na distal e na mesial, de forma

controlada, evitando a vestibular e palatina/lingual (risco de fratura é maior); Inserir o elevador no espaço do ligamento periodontal; Evitar usar o dente vizinho como apoio (pra não fraturar).

Tipos de movimento dos elevadores:

Cunha – elevador inserido no espaço do ligamento periodontal, paralelo ao longo eixo do dente, sendo realizado um movimento de maia rotação (usa o elevador 301, enquanto vai se aprofundando, a tendência é que o dente saia);

Alavanca – nesse movimento usa um ponto de apoio e “joga o dente pra cima”, apoia na crista óssea alveolar, na maioria das vezes é feito com o elevador reto;

Eixo e roda (sarilho) – elevador é inserido no espaço do ligamento periodontal, PERPENDICULAR ao longo eixo do dente, sendo que o cabo funciona como um eixo e a lamina como uma roda que eleva o dente ao se realizar um movimento de rotação, normalmente usa o elevador Seldin reto, principalmente em raizes residuais de molares, coloca a ponta no espaço do ligamento periodontal.

1. Cuidados com o alvéolo – faz a inspeção do alvéolo com a cureta (não se deve raspar porque desse jeito vai romper as fibras do ligamento periodontal, dificultando a cicatrização), faz curetagem de lesões periapicais e/ou periodontais, regularização das espículas ósseas com a lima para osso ou pinça goiva (alveolótomo) e remove o tecido mole em excesso /papilas; deve ser feita

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irrigação com soro fisiológico visando a limpeza do alvéolo e remoção  de corpos estranhos, mas não se deve irrigar demais para não remover as fibras do ligamento periodontal e causar alveolite; se for exodontia de um dente hígido não precisa irrigar. Deve-se cortar o bisel da agulha e curvá-la um pouco. Pode ser feita também a manobra de Chompret, que é a compressão digital das paredes do alveolo que foram dilatadas, mas deve-se ter cuidado para não comprimir demasiadamente e causar perda de largura óssea, pois essa largura é importante para a instalação de implantes; deve-se esperar a formação do coágulo, ou seja, o preenchimento total do alvéolo com sangue, NÃO se deve deixar o alvéolo preenchido com soro ou saliva ou seco; em seguida pode suturar e faz compressão com gaze para promover hemostasia.

Sutura – promove a estabilização do coágulo e hemostasia, usa fio de seda 3-0 ou 4-0 (o fio de seda acumula mais biofilme), e deve ser removida em 5 a 7 dias. Nem sempre vai haver cicatrização por primeira intenção, que é quando junta as paredes do alvéolo, nesse caso o alvéolo fica aberto, mas fica cheio de coagulo (cicatrização por segunda intenção), a sutura irá impedir que o coágulo saia. O porta agulha deve ser empunhado com quatro dedos, o único dedo que fica de fora é o indicador. A agulha deve ser posicionada na ponta do porta agulah, perpendicular a esta, e deve penetrar o mais perpendicular possível no tecido.

Remoção da sutura – 5 a 7 dias após o procedimento, cortar o fio próximo a superfície da mucosa para não haver contaminação interna com biofilma; usa tesoura Goldman, pinça clinica e espelho e luva de procedimento.

 

EXODONTIA A RETALHO – nesse caso não há via alveolar para retirar o dente, então, para uma exposição adequada do campo operatório, é necessário realizar uma incisão, e uma ostectomia ou odontossecção para então fazer a exodontia. Geralmente se opta por odontossecção por remover uma menor quantidade possível de osso.

Indicações:

Raízes residuais sem apoio para o fórceps/elevador; Dentes anquilosados; Dentes com raízes volumosas ou divergentes; Dentes com hipercementose; Dentes inclusos.

Nesse caso a incisão pode ser intrasulcular ou triangular (quando faz uma incisão de alívio por vestibular). Em seguida faz o descolamento (caso tenha sido feita uma incisão relaxante, inicia pela papila dessa incisão), em seguida faz o afastamento, para então fazer a ostectomia ou odontossecção.

Ostectomia – remove osso em quantidade suficiente para se obter apoio para o fórceps ou para os elevadores, realiza-se com alta rotação e brocas (tronco cônica 702 ou esférica 6), ou ainda com cinzéis (promovem maior trauma para o paciente); lembrar que deve estar sempre irrigando com soro fisiológico.

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Odontossecção – nesse caso diminui a resistência óssea a exodontia, promove menor remoção do tecido ósseo. É indicado para dentes multirradiculares com coroa destruída, raízes divergentes e volumosas, dentes decíduos com germe do permanente entre suas raízes.

PREPARO DA CIRURGIA – colocar a radiografia no negatoscópio, fazer anti-sepsia intra oral com clorexidina 0,12% (bochecho). Posicionar paciente e profissional, colocar os instrumentais e materiais na sequencia em que devem ser utilizados para a realização do procedimento.

Pós-operatório – deve-se lembrar de limpar o rosto do paciente, descartar perfuro cortante na caixa adequada, materiais contaminados com sangue saliva devem ser descartados no lixo branco, materiais não contaminados no lixo comum, instrumental sujo devem ser depositados na cuba com detergente enzimático, orientar o paciente a não se levantar bruscamente, erguer o encosto da cadeira lentamente. Lembrar de dar as orientações pós-operatórias verbalmente e também por escrito, assim como terapêutica medicamentosa deve ser orientada verbalmente e também por escrito.

Arsenal   Cirúrgico

ARSENAL_CIRURGICO_PORTAL Slide da Aula

Antissepsia – é a assepsia de um tecido vivo, é feita extra-oral e intra-oral. A extra-oral se faz utilizando uma gaze estéril com polvidine iodine degermante ou clorexidine 2% degermante, que tem sabão em sua composição, removendo assim os microorganismos de maneira mecânica e química. Já a intra-oral é feita com clorexidina 0,12% ou ainda clorexidina 0,2%. Os instrumentais usados são:

Pinça Collin oval; Pinça Pean; Pinça Cherron (usada para fazer antissepsia em centro cirúrgico –

ambiente hospitalar).

Anestesia – seringa carpule; Incisão dos tecidos – faz parte da diérese (incisão + descolamento), que é

quando expõe o tecido para chegar ao objetivo. Nessa etapa são utilizados:

Cabo de bisturi nº 3 (é o mais utilizado); Cabo de bisturi nº 7; Lâmina de bisturi nº 15, 12, 11 e 10 (a mais utilizada é a lâmina

nº 15, já a lâmina 12 é mais utilizada na dentística para remover resina da cervical);

Descolamento do periósteo – é a parte da diérese chamada divulsão. Nessa etapa são utilizados os chamados decoladores, são eles:

Molt (semelhante a espátula nº 7, com ele faz a sindesmotomia, que é a desinserção das fibras do ligamento periodontal, que deve ser feita pois o fórceps deve sempre ser encaixado na junção amelo-cementária para que a coroa

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não frature. Para a sindesmotomia, usamos a porção mais pontiaguda do descolador. Lembrando que o ideal é que se tenha dois descoladores na caixa, podendo ser os dois de Molt ou ainda um de Molt e um de Freer);

Freer (é mais delicado que o de Molt); Mead (forma de cinzel e lança); Descolador J (utilizado para afastar a base da mandíbula); Sverzut (afasta região do processo coronóide); Cureta de Molt; Ruginas / destaca periósteo (as ruginas são mais grosseiras e são

utilizadas em procedimentos com anestesia geral).

Controle da hemorragia – é a chamada hemostasia. Lembrando que o primeiro ato para hemostasia é a compressão com gaze, caso não pare com a compressão, deve-se pinçar os vasos que estão sangrando, ou seja, amarra a luz do vaso, essas pinças também servem para fazer divulsão (separação dos tecidos); o ideal é ter duas pinças na caixa. São utilizados:

Pinça hemostática Kelly (tem ranhuras diagonais, há a reta e a curva, sendo que a curva chega mais longe que a reta);

Pinça hemostática Crile (não tem ranhuras diagonais); Pinça halstead mosquito (extremamente pequena para

procedimentos delicados).

Apreensão dos tecidos – as pinças utilizadas possuem uma cremalheira na porção posterior, que é a parte que trava; servem para biopsias, alveoloplastias, apreensão de cistos, etc. São elas:

Pinça de Allis (mais usada, entre 13 e 15 cm); Pinça de Kocher (serve para manipular tecidos mais pesados,

semelhante a pinça hemostática Kelly, mas tem duas garras); Pinça de Backaus (serve para apreensão do campo cirúrgico); Pinça de Adson (auxiliar na sutura, não tem cremalheira).

Remoção óssea – também chamada alveoloplastia ou osteotomia. São usadas:

Pinças goivas / alveolótomo (Luer, é curvo, serve para regularização do rebordo alveolar, corta o osso);

Limas para ossos; Cinzel e martelo (o cinzel é chamado Lucas e o martelo é o Mead;

o cinzel serve para seccionar dentes é podem ser monobizelados, que cortam o osso, e ainda bibizelados, que separam raízes, e também o goivo);

Brocas para alta / baixa rotação (são mais utilizadas as para alta rotação, são elas a nº 6 ou 8 esférica, a tronco-cônica 702 e 703, que servem para odontosecção. As brocas devem trabalhar sempre sob refrigeração, esta é feita com soro fisiológico esterilizado e uma seringa de 20 ml);

Cinzel Alexander; Cinzel Wagner.

Remoção de tecidos moles – cureta de Lucas (usa para curetar capuz coronário de 3º molar, cisto dentígero, algum fragmento de dente).

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Afastamento de tecidos moles – são usados:

Abaixador de língua de Bruenings (é menor para causar menos ânsia de vômito ao paciente);

Abaixador de língua de Wieder (muito grande, usado em procedimento com anestesia geral);

Abridor de boca (abritec e Molt, usa em procedimentos longos, para não cansar a musculatura do paciente, o de Molt é usado quando o procedimento é sob anestesia geral);

Expandex (afastador de lábio); Afastador de Minesota (deve-se ter dois na caixa); Afastador de Farabeuf; Afastador de Obwegeser (maior que Minesota, empunhadura mais

firme); Afastador de Wolkman; Afastador de Sean Miller (mais delicado); Afastador de Bauer (usado quando há fratura de mandíbula).

Luxação e avulsão dental – são usados:

Elevadores de Seldin (movimentos de alavanca, roda e cunha); Elevadores apicais (movimentos de alavanca, podem ser curvos e

retos); Elevadores Heidbrink (usa para restos de raízes); Elevadores de Pott (forma de empunhadura); ü  Fórceps (01 – usados para incisivos e caninos superiores, são

retos, sem curvatura nenhuma; 150 – usados para pré-molares superiores, pode tirar também incisivos e caninos; 151 – pré-molares inferiores, pode tirar também incisivos e caninos inferiores; 16 – molares inferiores com furca, possui garras que encaixam na furca; 17 – molares inferiores sem furca, com raiz fusionada; 18 L – molares superiores esquerdos, a face plana se adapta na raiz palatina e a face pontiaguda se adapta na face vestibular; 18 R – molares superiores direitos, a face plana se adapta na raiz palatina e a face pontiaguda na face vestibular; 69 – raízes residuais; 68 – raízes residuais inferiores; 65 e 32 – raízes residuais).

Lembrar que devemos sempre trabalhar com a mão esquerda apoiando por vestibular e palatino para que possamos sentir a dilatação do osso e impedir que o fórceps solte e machuque o paciente.

Síntese (sutura) – são usados:

ü  Porta agulha de Mayo Hegar (parte ativa menor e mais larga que pinça hemostática, não gira quando trava a cremalheira, quando tem o cabo dourado significa que a ponta é de videa, não possui desgaste e sua tensão é perfeita, podendo pegar um fio de sutura extremamente fino);

Porta agulha de Mathieu (usa na periodontia); Porta agulha de Castroviejo (usa na periodontia);

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Tesoura Iris (é reta, para cortar o fio, há também as curvas para fazer divulsão).

A sutura deve ser feita por planos e o nó não deve ficar no meio do ferimento para não causar contaminações. Na hora do corte apreende o nó e corta a parte que está mais próxima dele para evitar que mais fio contaminado passe pela ferida. A empunhadura do porta agulha deve ser feita com o anelar e o polegar e indicador e médio servem de apoio.

ANESTESIA EM PACIENTES SITEMICAMENTE COMPROMETIDOS

CIRURGIA I

 Atualmente, pacientes com doenças crônicas estão tendo uma sobrevida maior e uma melhor qualidade de vida. Esses pacientes também procuram tratamento dentário e o

profissional deve ter conhecimento para atender de forma segura esses pacientes.

Quais são os pacientes aptos para receber anestesia local? Todos aqueles que possuam capacidade ou habilidade de tolerar, tanto fisicamente quanto psicologicamente, a anestesia.

Objetivos do atendimento odontológico:

Estabelecer um diagnóstico; Conhecer as condições médicas pré-existentes; Descobrir doenças concomitantes (comorbidades); Controlar as emergências; Tratar os pacientes.

Fatores de risco para doença coronariana:

Doença vascular periférica; Diabetes mellitus; Hipertensão arterial sistêmica.

O dentista deve verificar, rotineiramente, a história de cada paciente, em busca de qualquer acontecimento, condição ou medicação que possam afetar significativamente o plano de tratamento bucal pré-estabelecido.

Por que conhecer as condições sistêmicas?

Abordagem individualizada; Adequar doses e o tratamento do paciente; Não agravar o quadro clínico pregresso; Evitar possíveis emergências e complicações; Economiza tempo precioso durante uma real emergência; Participação em equipes multidisciplinares.

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O profissional deve ter sempre medicação que possa ser usada para a desordem sistêmica, e a medicação número 1 é o oxigênio.

Quais os valores normais?

Nível de consciência – consciente, orientado; Temperatura – entre 35,9 e 36,9⁰C; PA – 120/80mmHg; FR – entre 10 a 20 resp/min; Pulso – 60 a 100bpm; Exames laboratoriais

Classificação do estado de saúde segundo a ASA: acrescentar a letra E a qualquer classe para cirurgias de emergência.

ASA I – paciente saudável, sem anormalidade, sem ansiedade; a conduta é seguir os cuidados de rotina, sem alterações;

ASA II – paciente com doença sistêmica moderada ou significante fator de risco; as sessões devem ser mais curtas, deve ser feito o controle da ansiedade, posição da cadeira o mais confortável possível; nessa categoria estão incluídos pacientes idosos saudáveis, paciente saudavel com histórico de alergias, gestantes saudáveis, portadores de desordens controladas;

ASA III – paciente com doença sistêmica severa, mas não incapacitante; deve-se evitar procedimentos complexos e longos e controlar rigorosamente a ansiedade; deve-se também trocar informações com o médico; nesse caso o tratamento eletivo não está contra-indicado, mas há maior risco no atendimento; alguns exemplos clínicos são: pacientes com angina de peito estável, paciente com histórico de infarto do miocárdio a mais de seis meses, sem sinais residuais, insuficiência cardíaca congestiva, doença pulmonar obstrutiva crônica, diabético bem controlado e insulinodependente, asmáticos, com crise induzida por exercício físico;

ASA IV – paciente com doença sistêmica severa com risco de vida; procedimento eletivo postergado, cuidados apenas de urgência e emergência para controle da dor ou infecção; tratamento em ambiente hospitalar; alguns exemplos clínicos são: paciente com histórico de infarto agudo do miocárdio e AVC a menos de seis meses, paciente com angina de peito instável, com crises repetitivas, diabéticos não controlados, insuficiência hepática, renal ou pulmonar avançada;

ASA V – paciente moribundo, esperado o óbito em 24 horas, com ou sem tratamento; procedimentos odontológicos eletivos são contra-indicados, urgências odontológicas podem receber tratamento paliativo, como no caso de dor; são feitos apenas cuidados para manutenção da vida; alguns exemplos clínicos são: paciente com doença renal ou hepática em estágio final, câncer terminal, paciente com sangramento interno incontrolável;

ASA VI – paciente com morte cerebral, em ventilação controlada e perfusão, para doação de órgãos.

Pacientes aptos para tratamento – ASA I, ASA II (indicação mais precisa para cada caso), ASA III e, possivelmente, ASA IV.

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Risco de morte:

ASA I e II – menor que 1%; ASA III – entre 1,8 e 4,3%; ASA IV – entre 7,8 e 23%; ASA V – entre 9,4 e 51%.

ANESTÉSICOS LOCAIS: são fármacos capazes de impedir, de forma reversível, a condução do impulso nervoso em determinado local do corpo pela depressão da excitação das terminações nervosas ou pela inibição do processo de condução nos nervos periféricos, sem perda de consciência.

Pontos importantes – quanto mais anestésico eu injetar no paciente, maior será a toxicidade, pois eu já tenho droga circulante.

A barreira que o anestésico tem que apresentar é de glicoproteina, ou seja, sua carga é 0, logo, para que o anestésico consiga atravessar essa barreira, sua carga também deve ser 0. Entretanto, o efeito anestésico só acontece quando a solução tem carga +, pois ela atua na bomba de Na²⁺/K⁺. Quando o local que vai ser anestesiado tem inflamação, a acidez é maior, ou seja, vai haver maior quantidade de H⁺ e o anestésico ficará com carga +, mas não irá conseguir passar pela membrana, logo, haverá menos droga circulante para causar o efeito.

Anestésico sem vasoconstrictor – nesse caso, a grande quantidade da droga que deveria ficar retido para causar o efeito vai embora devido ao fluxo sanguineo, causando uma pobreza na tividade anestésica e curta duração do efeito da anestesia. Já quando o anestésico tem vasoconstrictor, essa substância irá causar uma diminuição na luz do vaso, logo, menos sangue irá passar, menos droga irá sair e o efeito anestésico será maior, causando uma diminuição da absorção do anestésico pelo sistema cardiovascular, longa duração da anestesia e uma anestesia mais profunda.

Todos as drogas anestésicas são vasodilatadoras, mas há duas que são MENOS vasodilatadoras, são elas a MEPIVACAINA e a PRILOCAÍNA, isso significa que podem ser usadas sem vasoconstrictor.

A segurança e eficácia dos anestésicos locais depende:

Dosagem recomendada; Técnica correta; Anamnese previamente reduzida; Precauções adequadas; Rapidez e habilidade do profissional na intervenção nos casos emergenciais.

A toxicidade é causada por:

Injeção intravascular; Dose total elevada (hipersaturação); Retardo na eliminação; Combinação desses fatores.

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Fatores relacionados a resposta do anestésico:

Variações de paciente para paciente; Técnica anestésica correta; Variações anatômicas; Presença ou não de vasoconstrictores.

Fatores responsáveis pela seleção do anestésico:

Tipo de procedimento (cirugia? 1 ou mais quadrantes?); Eletivo ou urgência; Duração do procedimento / tratamento (geralmente uma consulta inicial dura

cerca de 40 a 50min, enquanto o atendimento especializado dura cerca de 30 a 40 min);

Características do anestésico; Possibilidade de hemostasia (hemostasia é o controle da hemorragia; o

vasoconstrictor usado para causá-la é a ADRENALINA ou epinefrina);

Características no anestésico local:

Duração do anestésico – há anestésicos de curta (30 min, procaina e clorprocaina), média (1 hora, lidocaina, prilocaina, mepivacaina e articaina) e longa duração (3 horas, bupivacaina, etidocaina e tetracaina). A bupivacaina anestesia por mais tempo, sendo 12 horas em tecido mole e 3 horas na polpa;

Dose máxima por consulta – lembrar do cálculo:

Exemplo 1 (sal anestésico): lidocaína 2%, significa que eu tenho 2g de lidocaina em 100ml de solução, logo devo calcular a quantidade de lidocaina em um tubete.

2g – 100ml = 2000mg – 100ml = 20mg/ml

1tubete = 1,8ml, logo, se eu tenho 20mg em 1ml, eu terei 36mg em 1,8ml, ou seja, em um tubete eu tenho 36mg de lidocaína.

Exemplo 2 (vasoconstrictor): adrenalina 1:200.000, significa que eu tenho 1g de adrenalina para 200.000ml de solução, então quanto eu terei em 1 tubete?

1g – 200.000ml = 1000mg – 200.000ml = 1mg – 200ml = 0,005mg/ml

1tubete = 1,8ml, logo, se eu tenho 0,005mg de adrenalina em 1ml, eu terei 0,009mg de adrenalina em 1,8ml (1tubete).

Quais as doses máximas de cada anestésico?

ü  Lidocaina: dose máxima = 4,4mg/kg e dose máxima absoluta = 300mg (nunca se pode ultrapassar a dose máxima ansoluta, mesmo que depois do cálculo com o peso do paciente a dose máxima seja maior);

Exemplo: vou usar lidocaina 2% em um paciente de 60 kg, quantos tubetes posso utilizar?

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R: sabemos que em um tubete de lidocaina a 2% há 36mg de lidocaina e que sua dose máxima é de 4,4mg/kg, mas sem ultrapassar a máxima absoluta de 300mg. Logo, se posso usar 4,4mg para 1kg, para 60kg posso usar 264mg, o que é menor que a dose máxima. Para saber até quantos tubetes posso usar, basta dividir 264 por 36 (quantidade de lidocaina em 1 tubete), que dará 7,3. Logo, nesse paciente posso utilizar até 7,3 tubetes de lidocaína 2% durante um procedimento.

o Mepivacaina: dose máxima = 4,4mg/kg e dose maxima absoluta = 300mg;o Bupivacaina: dose máxima = 1,3mg/kg e dose máxima absoluta = 90mg;o Prilocaina: dose máxima = 6mg/kg e dose máxima absoluta = 400mg;o Articaina: dose maxima = 7mg/kg e dose maxima absoluta = 500mg.

O que influencia na dose máxima:

Duração do tempo de aplicação; Co-morbidades; Extremos da idade (devemos estar atentos a administração de drogas em

crianças e idosos; para calcular a dose que deve ser dada em uma criança, pode-se utilizar a equação de clark, onde se divide o peso da criança pelo peso de um adulto que iria receber aquela dose e o resultado multiplica pela dose);

Pacientes com doença sistêmica usar prilocaína;

Articaina é a melhor solução para infiltração óssea;

Felipressina não indicada para grávidas, pois esse vasoconstritor é semelhante a ocitocina, podendo levar a contração uterina;

A adrenalina é sensível à luz, mas o tubete é transparente e para estabilizar a solução é necessário usar os sulfitos ou o metilparabeno, que acabam sendo responsáveis pela maioria das hipersensibilidades.

O que fazer para prevenir uma complicação:

Não exceder a dose máxima; Fazer o cálculo; Não aplicar o tubete de uma única vez; Usar anestésico com vasoconstrictor quando o procedimento envolver 2 ou mais

quadrantes; Aplicação lenta; Aspiração; Observar paciente durante 5 a 10min; Deixar o equipamento de oxigênio pronto.

Rotina:

Historia médica; Exame físico; Técnica anestésica perfeita.

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Quais são os vilões:

Overdose – os primeiros sinais são sonolência, convulsões (15min) e depressão respiratória; o profissional deve fazer P (posição, se está inconsciente deve ser posição supina com os pés levemente elevados; se está consciente deve ser baseada no conforto do paciente), A (desobstruir vias aéreas superiores, hiperextendendo o pescoço e elevando o mento), B (respiração, ver, ouvir e sentir; caso esteja inconsciente deve-se avaliar e ventilar, se necessário; se estiver consciente deve avaliar a respiração), C (circulação, caso esteja inconsciente, deve-se avaliar e realizar compressão cardíaca externa; se estiver consciente deve-se avaliar a circulação) e D (tratamento definitivo, com drogas de emergência e/ou assistência);

Ajustes devem ser feitos em grávidas (uso supervisionado) e em idosos.

Alergia – inicia cerca de 5min depois da injeção e dura de 30min a 1h, se trata de uma reação de anafilaxia do tipo I, que é mediado por mastócitos IgE, causando um aumento da permeabilidade vascular que levará a um edema e contração da musculatura lisa; geralmente relacionadas ao ester e não a amida e també relacionadas ao metilparabeno e bossulfitos utilizados como conservantes na solução anestésica.

Como agir com paciente alégico? Devemos sempre acreditar no paciente, descobrir quais as manifestações, como ele trata a alergia e o que está prescrito e também o nome e contato do médico que o acompanha.

Como controlar o stress:

Sedação – na noite anterior e na manhã da consulta; Controle efetivo da dor; Consulta pela manhã; Não exceder a tolerância de tempo do paciente.

Contra-indicações:

Hipersensibilidade; Alterações de PA (pacientes hipertensos devem ter a pressão arterial aferida a

cada consulta e o tratamento deve ser baseado sempre na última aferição); Antidepressivos tricíclicos (esses medicamentos podem potencializar as ações

cardiovasculares de vasopressores administrados exogenamente, a administração de levonordefrina e noradrenalina é absolutamente contra-indicado);

o Fenotiazinas;o Pacientes com risco de metemoglibinemia (é a hemoglobina que foi

oxidada e não pode mais se ligar ao oxigênio para transportá-lo; a medida que os níveis sanguineos de metemoglobina aumentam, sinais e sintomas clínicos de cianose podem ser notados, o paciente fica letárgico, com dificuldade respiratória, mucosas azuladas e cianóticas; pode ser produzida pela prilocaína, estando relacionada com a dose).

Pontos importantes:

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Pacientes ASA III e ASA IV e pacientes com hipertireoidismo, a dose máxima recomendada é de 0,04mg/consulta (pois hipertensão e disrritmia cardíaca são comuns no excesso do hormônio tireoidiano);

A dose máxima para ASA III ou ASA IV  de felipressina é de 0,27UI ou 9ml de solução de 0,03UI/ml;

A metemoglobinemia pode ser revertida dentro de 15min quando usadas 1 a 2mg/kg de solução de azul de metileno e por via endovenosa dentro de 5 min.

Efeitos colaterais da epinefrina:

Aumento de temor e ansiedade; Tensão, agitação, cefaléia pulsatil; Fraqueza, tremor, tontura, palidez; Dificuldade respiratória e palpitação.

Contra-indicações dos vasoconstrictores:

Pacientes ASA IV (angina instável, infarto do miocárdio recente, cirurgia de revascularização cardíaca recente, arritmias refratárias, insuficiência cardíaca congestiva intratável ou não controlada, hipertensão grave não tratada ou não controlada;  hipertireoidismo não controlado; diabete melito não controlada; feocromossitoma; hipersensibilidade a sulfito) CONTRA-INDICAÇÃO ABSOLUTA!

Usuarios de antidepressivos tricíclicos, usuarios de inibidores de MAO (podem ocorrer interações com a fenilefrina), fenotiazinas, beta bloqueadores adrenérgicos não seletivos e dependentes de cocaina (pode produzir hipersensibilidade as catecolaminas) é CONTRA-INDICAÇÃO RELATIVA!

Gestação e anestésicos locais – usar lidocaína ou mepivacaína (sem vasoconstrictor), não usar prilocaina devido ao risco de causar metemoglobinemia no feto. Não afetam lactentes.

Técnicas Anestésicas

Para uma melhor visualização das técnicas anestésicas, eu recomendo vejam as imagens dessa apresentação em Power Point : Técnicas Anestésicas Odontológicas – dr sormani.

Também antes ou durante a leitura do texto observem esse arquivo em PDF com imagens das

técnicas http://resumosdosegunda.files.wordpress.com/2012/02/anestesia.pdf

O controle da dor em odontologia requer conhecimento abrangente do nervo trigêmeo. Ele é responsável pela maior parte da inervação sensitiva dos dentes, ossos e tecidos

moles da cavidade oral. Ele tem três divisões: oftálmica, maxilar e mandibular.

Técnicas atraumáticas:

Agulha afiada;

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Verificar o fluxo da solução (caso tenha ar na solução, este deve ser removido); Temperatura da solução; Posição do paciente (para que se afaste a mucosa e se observe as referências

anatômicas); Secar o tecido; Antisséptico; Anestésico tópico; Conversar com o paciente; Apoio firme das mãos; Tencionar os tecidos; Deixar seringa fora da visão do paciente; Evitar tirar e colocar a agulha muitas vezes.

Agulha – não há necessidade de agulha longa para fazer bloqueio do nervo alveolar inferior. Quando faz a injeção, deve-se esperar um pouco para ver se a aspiração é negativa ou positiva.

Posição do paciente – mandíbula: plano oclusal do paciente paralelo ao plano horizontal. Maxila: plano oclusal do paciente formando um ângulo de 45º com o plano horizontal.

Tipos de anestesia:

Tópica

Infiltrativa (pequenas terminações nervosas na área do tratamento odontológico são infiltradas com a solução do anestésico local);

Bloqueio de campo (a solução do anestésico local é infiltrada próxima dos ramos terminais maiores, de forma que a área anestesiada será circunscrita, para evitar

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a passagem de impulsos do dente para o SNC)]

Bloqueio de nervo (o anestésico local é depositado próximo a um tronco nervoso principal, usualmente distante do local da intervenção operatória).

Técnicas de injeção maxilar – a maxila é um osso extremamente poroso.

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1. Bloqueio de campo – indicado para analgesia de um ou mais dentes ou área limitada da maxila.

Bloqueio do nervo alveolar superior anterior: irá anestesiar incisivos centrais, laterais e caninos. Referências – acompanham a concavidade da mucosa, distendendo-a (fundo de vestíbulo). Deve ser introduzido pelo menos 1cm da agulha e devem ser usados 2/3 do tubete por vestibular e 1/3 por palatina (para anestesiar a mucosa).

Bloqueio do nervo infraorbitário: para bloquear o nervo infraorbitário a agulha é introduzida mais profundamente usando como referência uma linha traçada entre a pupila e canino ou a linha do pré-molar. O nervo infraorbitário corresponde aos nervos alveolar superior anterior e alveolar superior médio. Muitas vezes a anatomia da maxila dificulta, por isso é importante ficar palpando para sentir a anestesia.

Bloqueio do nervo alveolar superior posterior (tuberosidade baixa): anestesia as raízes disto-vestibular e palatina do 1º molar superior e também 2º e 3º molares superiores. O

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ideal é qeu se utilize uma agulha longa, exige muita cautela pois a artéria maxilar é muito calibrosa e está próxima do nervo maxilar.

Bloqueio do nervo maxilar (tuberosidade alta): boca entreaberta para sentir o processo coronóide e para que este não atrapalhe a agulha durante a introdução. Introduz a agulha na região do 2º molar, pois se for na região de 1º molar vai tocar no processo zigomático da maxila e o anestésico vai ser depositado muito superficialmente. Essa técnica serve para remover qualquer dente da maxila.

Técnica do nervo nasopalatino: é uma injeção que pode ser muito traumática, anestesia a porção anterior do palato duro desde a face medial do 1ºPM direito até a face medial do 1ºPM esquerdo. Há duas técnicas: a primeira consiste numa injeção única, onde o anestésico é depositado na papila incisiva, entre os dois incisivos centrais; já a segunda técnica consiste em duas injeções, onde anestesia por vestibular e também entre os dois incisivos centrais passando pela papila incisiva e, em seguida, complementa com a papila incisiva.

Técnica do nervo palatino maior: menos traumático que o bloqueio do nervo nasopalatino; anestesia a porção posterior do palato duro e seus tecidos moles subjacentes. A referência é entre o 2º e 3º molar, a 1cm da gengiva; não se deve anestesiar muito próximo do dente porque a gengiva é inserida e não tem espaço para o anestésico. Pode causar necrose no palato devido a vasoconstricção e quando usa uma grande quantidade de anestésico. A agulha deve ser inserida perpendicular ao osso, e deve ser usada agulha curta e também um contonete para fazer compressão e causar isquemia a fim de diminuir a sensibilidade da punção do paciente.

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Técnica de Carrea: bloqueia nervo maxilar através do forame palatino, a agulha é colocada completamente dentro do forame.

Técnicas de injeção mandibular – a mandíbula é um osso mais compacto, e deve-se ter noção do comprimento mandibular, altura, etc.

Bloqueio do nervo alveolar inferior e lingual: serão anestesiado os nervos alveolar inferior, incisivo, lingual (gengiva lingual) e mentoniano; a referência é o ponto de maior curvatura do ramo mandibular (trígono retrodistal), linha obliqua externa. A referência de altura será dada pelo plano oclusal dos dentes (cerca de 1cm acima do plano oclusal). A referência em profundidade é dada colocando a agulha na altura dos pré-molares do lado oposto; deve-se traçar uma bissetriz entre metade do ramo mandibular e 1cm acima do plano oclusal, quando as linhas se unirem é onde vai injetar o anestésico. Para diminuir a possibilidade de erro o ideal é fazer movimentos para anterior e posterior e ir injetando o anestésico. Pode ser usada uma agulha curta, pois se usa a agulha longa pode chegar até a parótida e anestesiar nervo facial. A profundidade dessa anestesia é de cerca de 2 a 2,5cm e a punção é feita na prega pterigomandibular.

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Penetra a agulha até alcançar a face interna do ramo da mandíbula, quando toca afasta cerca de 2mm e injeta. Os sinais são formigamento do lábio inferior (indica anestesia do nervo mentoniano), formigamento ou dormência na língua (indica anestesia do nervo ligual).

Técnica do nervo bucal: o nervo bucal anestesia a gengiva vestibular, é feita mais por vestibular, usando a metade do polegar como referência de altura e vai em direção a metade do ramo da mandíbula.

O nervo mentoniano NÃO serve para exodontia, pois ele inerva APENAS mucosa, lábio e gengiva, só serve para remoção de dentes se penetrar no forame mentoniano, pois nesse caso anestesia também o nervo incisivo.

O ideal é que se coloque o primeiro tubete por inteiro.

O bloqueio do nervo lingual pode ser feito na anterior na região de cada dente.

Técnica de Alcinos: para pacientes com limitações de abertira de boca;

Técnica de Gow Gates: produz anestesia sensitiva em quase toda a extensão do nervo mandicular.

A causa mais comum de insucesso na anestesia são os erros de técnica.

Imagens Complementares

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Anatomia do Nervo Trigêmeo – Posters em Tamanho   Grande

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Anatomina na Anestesia   Odontológica

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