ANTES DE PREENCHER LEIA ATENTAMENTE TODO O IMPRESSO E CONSULTE AS INFORMAES

Campo Grande, 6 1749-001 LISBOA www.seg-social.pt

REQUERIMENTO DE PENSO

DE VELHICE

Exm Senhor Diretor

do Centro Nacional de Penses

REGISTO DE ENTRADA

N de Identificao Fiscal Cd. Rep. Finanas

Data de Nascimento Sexo (F ou M) Est. Civil

Filiao:

Morada (Rua, Av., P., etc)

Localidade Telefone

Cd. Postal Cd. Morada

Endereo Eletrnico

ELEMENTOS RELATIVOS AO REQUERENTE

N Identificao de Segurana Social (NISS)

Nome Completo

1

(A preencher pelos servios)

CNP-09-V01-2013 Pg. 1/4

Vem requerer:

Penso de Velhice, com incio em _____/___/___Penso de Velhice antecipada, com incio em _____/___/___ ao abrigo de ________________________________________________________________ (assinalar a modalidade de penso antecipada, de acordo com a informao, constante da ltima pgina)

Se pretende requerer a penso de velhice apenas no estrangeiro, assinale com um x Sim No

Observaes:_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Naturalidade:Pas Distrito

Concelho Freguesia

Nacionalidade

1

CARREIRA CONTRIBUTIVA DO REQUERENTE

NA SEGURANA SOCIAL

Trabalhou ou trabalha Se respondeu SIM, indique:noutro Pas? Sim No Pas __________ de _____/___/___ a _____/___/___

Pas __________ de _____/___/___ a _____/___/___ Era abrangido pela Pas __________ de _____/___/___ a _____/___/___ Seg. Social ? Sim No N. de identificao no Organismo de Segurana SocialEstrangeiro: ___________________________________ Profisso ______________________________________________________________________________

Se respondeu SIM s perguntas anteriores deve preencher igualmente o questionrio indicado nas informaes

Prestou Servio Militar Obrigatrio nas Foras Armadas Portuguesas ? Sim NoSe respondeu SIM, indique:

a) Requereu ao Ministrio da Defesa Nacional a contagem do tempo de bonificao de servio militar ao abrigo das Leis ns 9/2002 de 11 de fevereiro, 21/2004 de 5 de junho e 3/2009 de 13 de janeiro ?

Sim No

b) Requereu na Caixa Geral de Aposentaes e/ou noutras instituies a contagem do tempo de serviomilitar obrigatrio ? Sim No

RENDIMENTOS ATUAIS

Recebe outra penso? Sim No

Se respondeu SIM, indique:

Natureza Valor Mensal Entidade que a concede

- Doena Profissional ___________,____ Eur _______________________________________- Acidente de trabalho ___________,____ Eur _______________________________________- Seg. Social Estrangeira ___________,____ Eur _______________________________________- Seg. Social Portuguesa ___________,____ Eur _______________________________________- Funo Pblica ___________,____ Eur _______________________________________- Outras ___________,____ Eur _______________________________________

Requereu outra penso? Sim No

Entidade a quem requereu ________________________________________________________________

NO ESTRANGEIRO

Descontou ou desconta para a Caixa Geral de Aposentaes ? Sim NoSe respondeu SIM, indique:N de Subscritor ____________________________Organismo(s)___________________________________________________________________________Perodo(s) de_____/___/___ a _____/___/___ e de _____/___/___ a _____/___/___ Profisso ______________________________________________________________________________Pretende Penso Unificada ? Sim No

NA FUNO PBLICA

Centro Distrital / Caixa de Previdncia Perodos_______________________________________________________ de _____/___/___ a _____/___/__________________________________________________________ de _____/___/___ a _____/___/__________________________________________________________ de _____/___/___ a _____/___/___ Situao atual de baixa por Doena / Subsdio de Desemprego(Riscar o que no interessa) Sim No

2

2.1

2.2

2.3

2.4

3

SERVIO MILITAR

Pg. 2/4 CNP-09-V01-2013

ASSUMO A VERACIDADE DAS DECLARAES PRESTADAS NESTE REQUERIMENTO E COMPROMETO-ME ACOMUNICAR TODAS AS ALTERAES QUE VENHAM A OCORRER

_______________________________ , _________ de ____________________________ de 20 ______

_____________________________________________________________________________________________(Assinatura conforme Bilhete de Identidade/Carto de Cidado do requerente ou de outrem a seu rogo, desde que no possa ou no saiba assinar)

MODO DE PAGAMENTO DA PENSO

Declaro que cessei / vou cessar a atividade profissional em _____/___/___ .(Riscar o que no interessa)

Se for Membro de Orgo Estatutrio deve juntar documento de renncia gerncia.

INFORMAES DIVERSAS

ART 21 E N 3 DO ART 62 DO DECRETO-LEI N 187/2007, DE 10 DE MAIO

ELEMENTOS PARA EFEITOS DE IRS

4

4.1

4.2

4.3

CNP-09-V01-2013 Pg. 3/4

Indique qual a situao familiar:

1. Casado (nico titular de penso e / ou rendimento)

2. No casado (Solteiro, vivo, divorciado ou separado de pessoas e bens)

3. Casado (Dois titulares de penso e / ou rendimento)

Nota: Caso se encontre na situao de deficiente, prevista no art 4 do Decreto-Lei n 42/91 de 22 de janeiro, dever ainda anexar declarao autenticada pelo Delegado de Sade da zona de residncia.

A sua penso ser-lhe- paga por depsito em conta bancria, pelo que dever indicar:

- Banco: _____________________________________________________________________

- NIB:

- IBAN:

Para o efeito dever anexar documento da instituio bancria com o nmero de identificao bancria (NIB/IBAN) onde conste o seu nome como titular da conta.

Confirmo a autenticidade da assinatura do requerente por semelhana com a constantedo _______ (CC ou BI) n _______________________

_____/___/___ ________________________________________(Carimbo com nome e categoria do funcionrio)

CAMPO A PREENCHER PELOS SERVIOS

Os dados recolhidos sero objeto de registo informtico nos ficheiros da Segurana Social.

MODALIDADES DE VELHICE

A penso de velhice pode ser atribuda depois de completada a idade normal (65 anos).Pode haver lugar penso antecipada de velhice por:

Flexibilizao da idade (artigo 21. do Decreto-Lei n 187/2007, de 10 de maio); Exerccio de atividades desgastantes previstas na lei (artigo 22. do Decreto-Lei n 187/2007, de 10 de maio); Razes conjunturais (artigo 23. do Decreto-Lei n 187/2007, de 10 de maio) - indique o diploma especial que permite a penso antecipada;

Desemprego de longa durao (artigo 24 do Decreto-Lei n 187/2007, de 10 de maio); Outras: - Pr-reforma ____________________ ;- __________________________________________________________________________________ .

CONTRAORDENAES

INFORMAES /DOCUMENTOS

LOCAL DE ENTREGA

INDISPENSVEL PREENCHER O REQUERIMENTO POR COMPLETO E JUNTAR OS SEGUINTES DOCUMENTOS: Declarao da Atividade Exercida (Mod. RP 5023-DGSS);

DEVER AINDA APRESENTAR OS SEGUINTES DOCUMENTOS: Bilhete de Identidade ou Carto de Cidado do requerente ou do rogado, caso o requerimento seja assinado a rogo; Documento de Identificao Fiscal.

NOTA: NO CASO DO REQUERIMENTO SER ENVIADO PELO CORREIO, DEVER ANEXAR FOTOCPIA DOS DOCUMENTOS ACIMA INDICADOS.

Penso ao abrigo dos Regulamentos Comunitrios e Convenes Bilaterais Questionrio para apresentao de pedido de Penso Instituio Estrangeira Competente (Mod. CNP-07) e Anexo - Informaes Relativas Carreira do Segurado (Mod.CNP-07/A)

Tempo de Servio Militar Fotocpia dos documentos comprovativos do tempo de servio militar obrigatrio (Caderneta militar ou Certido emitida pelo Distrito de Recrutamento e Mobilizao competente), salvo se j tiver requerido a contagem daquele tempo.

Para pagamento por Depsito em conta bancria Documento da Instituio Bancria com o Nmero de Identificao Bancria (NIB/IBAN), onde conste obri-gatoriamente o seu nome como titular da conta.

OS CAMPOS DO REQUERIMENTO QUE NO FORAM PREENCHIDOS DEVEM SER INUTILIZADOS COM UM TRAO.

Chamamos a sua especial ateno para o preenchimento do campo 3 (Rendimentos Atuais) sobre:

Titularidade de outra penso, valor e entidade pagadora (ns 3,4 e 5 do art 62, arts 79 e 80 do Decreto-Lei. n 187/2007, de 10 de maio).

A omisso ou falsas declaraes constituem contraordenao punvel com coima de 50 EUR a 350 EUR.O montante da coima elevado para o dobro se, do incumprimento dos deveres previstos, resultar o efetivopagamento indevido de prestaes. (n 1 e 2 do art. 92 do Decreto-Lei n 187/2007, de 10 de maio).

O requerimento deve ser apresentado nos Servios de Atendimento da Segurana Social. (Se enviar o requerimento e respetiva documentao por via postal, junte envelope endereado e selado para remessa de recibo comprovativo dos documentos entregues).

Pg. 4/4 CNP-09-V01-2013

REGISTO DE ENTRADA: N de Identificao Fiscal: Cd Rep Finanas: Data de Nascimento: Est Civil: Pas: Distrito: Concelho: Freguesia: Nacionalidade: Localidade: 456456456456456Telefone: Cd Postal: Cd Morada: Endereo Electrnico: Observaes 1: er5tertertretreterte ret ret re tertret ret ert ertretreterObservaes 2: ertertertrtN de Subscritor: Profisso: Pas_2: Pas_3: Pas_4: Entidade a quem requereu: Banco: NIB: rtetertertertertIBAN: Assinatura conforme Bilhete de IdentidadeCarto do Cidado do requerente ou de outrm a seu rogo desde que no possa ou no saiba assinar: CC ou BI n: Prreforma: niss: 5465464564nome: 44564564564564564564564564556456nome continuao: 45645645656456Morada Rua continuao: 45645645645645645645645645645645645645codigo zona: codigo zona localidade: Penso de Velhice mes: antecipada mes: pag 2 Centro Distrital Caixa de Previdncia 1: pag 2 Centro Distrital Caixa de Previdncia 2: pag 2 previdencia mes: pag 2 previdencia a mes: pag 2 Centro Distrital Caixa de Previdncia 3: pag 2desemprego:

pag 2 aposentaes:

Organismos: pag 2 mes4: pag 2 a mes4: pag 2 e de mes4: pag 2 e de a mes4: pag 2 aunificada:

pag 2 noutro pas:

pag 2 seg: social:

pag 2 previdencia mes2: pag 2 previdencia a mes2: pag 2 previdencia mes3: pag 2 previdencia a mes3: pag 2 pais 2 mes: pag 2 pais 2 a mes: pag 2 pais 3 mes: pag 2 pais 3 a mes: pag 2 pais 4 a mes: pag 2 Estrangeiro: pag 2 Profisso_2: pag 2 foras armadas:

pag 2 janeiro:

pag 2 obrigatrio:

pag 2 outra pensao:

pag 2 Euros1: pag 2 centimos1: Entidade que a concede: erterterterterterterterteEntidade que a concede1: pag 2 Euros2: pag 2 Euros3: pag 2 centimos2: Entidade que a concede 2: pag 2 centimos3: Entidade que a concede 3: pag 2 Euros4: pag 2 centimos4: Entidade que a concede 4: pag 2 Euros: pag 2 centimos: pag 2 Euros5: pag 2 centimos5: Entidade que a concede 5: pag 2 outra pensao1:

pag 2 pais 4 mes: pag 3 situao familiar:

iban continuao1: iban continuao2: pag 3 localidade: pag 3 localidade dia: pag 3 localidade dmes: pag 3 localidade ano: pag 3do: mes pag 3: carimbo: pag 4 outra ref: filiaao1: filiaao2: morada: 4565645645645664646464564564SEXO: ao abrigo de: ao abrigo de CONT: pag 3 pais 4 mes: Penso de Velhice ano: Penso de Velhice ano 2: Penso de Velhice ano 3: pag 2 previdencia dia: pag 2 previdencia dia 2: pag 2 previdencia dia 3: pag 2 previdencia a ano: pag 2 previdencia a ano 2: pag 2 previdencia a ano 3: pag 2 previdencia a dia: pag 2 previdencia a dia2: pag 2 previdencia a dia3: pag 2 ano4: pag 2 dia4: pag 2 a ano4: pag 2 a dia4: pag 2 e de ano4: pag 2 e de dia4: pag 2 e de a ano4: pag 2 e de a dia4: pag 2 pais 2 ano: pag 2 pais 3 ano: pag 2 pais 4 ano: pag 2 pais 2 dia: pag 2 pais 3 dia: pag 2 pais 4 dia: pag 2 pais 2 a ano: pag 2 pais 3 a ano: pag 2 pais 4 a ano: pag 2 pais 2 a dia: pag 2 pais 3 a dia: pag 2 pais 4 a dia: pag 3 pais 4 ano: pag 3 pais 4 dia: ano pag 3: dia pag 3: Penso de Velhice dia: antecipada dia: antecipada ano: Penso de Velhice: estrangeiro: