CODIFICAÇÃO EM ICD-10-CM/PCS

CODIFICAÇÃO EM

ICD-10-CM/PCS

CONCEIÇÃO BARATA – Médica Codificadora Clínica

Codificação em ICD-10-CM/PCS

Objetivos:

Referir a importância do registo no Processo

Clínico

Relevar as principais diferenças entre ICD-9-

CM e ICD-10-CM/PCS

Codificar um caso clínico


. . . O início é o Registo Médico contido

no Processo Clínico.


- documento que contém

informações organizadas, precisas e

completas.

É o registo de estudo e tratamento do doente

É tão importante como as práticas nele relatadas

É um instrumento de comunicação interpares, interprofissionais

É uma base de dados para

Investigação

Formação

É uma das fontes de informação de modo a cumprir o – Despacho

nº 2784 de 20 Fevereiro 2013 (Nota de Alta)


possui informação para:

Relato e registo de serviços prestados

Colheita de dados sobre movimento assistencial

Recolha de dados sobre mortalidade

Gestão de Serviços e Departamentos

Planeamento em Saúde

Garantia da qualidade



Actualmente

- Dar resposta a uma gestão dos cuidados de saúde maisexigente;

- Analisar a complexidade e a severidade dos doentes tratados;

- Integrar a evolução tecnológica e as novas abordagensterapêuticas no quotidiano;

- Facilitar a prestação de cuidados além fronteiras e acirculação da informação sobre cuidados de saúde;

- Agilizar o registo dos suportes de informação sobre cuidadosde saúde.


Constrangimentos Não exprime todo o espectro e diversidade das patologias

Não reflecte nos procedimentos as inovações tecnológicas

É pouco flexível para acompanhar as evoluções

Houve deterioração da estrutura básica e da hierarquia

Constata-se Codificação pouco específica

Existe desactualização de softwares de codificação e deagrupamento de episódios em GDH.


Características Mantém-se como sistema de classificação fechado

Mais eficiente

Mais prática

Permite maior detalhe

Nos diagnósticos tem códigos de combinação em áreas específicas

Quanto aos procedimentos é tudo diferente, a filosofia de base é completamente nova



Convenções e Sinalética

[ ]

( )

:

And e With

NEC

NOS

See e “See also”

“Code first”

“Use additional code”

“In diseases classifiedelsewhere”

Include


Selecção Diagnóstico Principal Diagnósticos Adicionais Procedimentos

PNA Toda a outra informação (proveniência, destino, razão

da transferência, data 1ª cirurgia...).

Índice de Doenças e Traumatismos (com Tabela de Neoplasiase uma Tabela de Medicamentos e Químicos) e o Índice de Causas Externas - Lista Alfabética de termos e os códigos correspondentes;

Lista Tabular – lista de códigos divididos em capítulos com base no orgão ou na condição




• Expansão de códigos (Traumatismos, Medicamentos,Diabetes)

• Lateralidade• Localização no orgão (membro, braço, coxa, perna)• Nos Traumatismos existe informação, no código, sob o

Tipo de episódio – Inicial, Subsequente e Sequela• Códigos Obstetrícia integram o trimestre da gravidez• Códigos de Diabetes incluem o tipo de Diabetes, o orgão

afectado e o tipo de complicação que afeta esse orgão• A codificação da Causa Externa passa a ser Codificação de

Diagnóstico e não associada a um diagnóstico

Ganhos


Tabela das Neoplasias


Tabela de Medicamentose Químicos



“Placeholder” X

Usado como 5º caracter em alguns códigos de 6 caracteres;

Usado tantas vezes quantas as necessárias em códigos com 7º caracter.


Alfa Numérico (A l f a ou N u m é r i c o)

Categoria Etiologia

Severidade

Local Anatómico

Obstetrícia

Traumatismos

Causas Externas



I 1 0

Hipertensão Arterial Essencial (Primária)



S 6

Hemorragia Subdural Traumática, sem perda

de conhecimento, episódio inicial

A5 x0 0



rocedures oding ystem

• Completa (cada procedimento diferente tem um código)

• Expansível (permite incorporação de códigos conforme novos procedimentos forem desenvolvidos)

• Estrutura multi-axial (cada caracter do código tem o mesmo significado numa secção de procedimentos específicos e ao longo dessa secção)

• Estandardizada (definição única e precisa de cada termo utilizado)


rocedures oding ystem

Todos os Procedimentos são possíveis de codificar “Not otherwise specified” (NOS ) não existe “Not elsewhere classified” (NEC) muito limitado Informação Diagnóstica não está incluída na descrição

Procedimento

Informação: Lateralidade, Abordagem, Orgão, Dispositivos Estrutura lógica com definições consistentes

Flexível para acrescentar novos códigos Se um Procedimento é exequível ele é codificável.



7 caracteres, sem ponto decimal

Alfanuméricos - Números 0-9

Letras A-H, J-N, P-Z

“Placeholder”: Z



Caracter 1: Section

0 Medical and Surgical1 Obstetrics2 Placement3 Administration4 Measurement and

Monitoring5 Extracorporeal Assistence

and performance6 Extracorporeal Therapies7 Osteopathic

8 Other Procedures9 ChiropracticB ImagingC Nuclear MedicineD Radiation OncologyF Physical Rehabilitation and

Diagnostic AudiologyG Mental HealthH Substance Abuse

Treatment


Caracter 3: Root Operations

0 Alteration1 Bypass2 Change3 Control4 Creation5 Destruction6 Detachment7 Dilation8 Division9 Drainage...

...Q RepairR ReplacementS RepositionT ResectionV RestrictionW RevisionU SupplementX TransferY Transplantation

Existem 31 “Root Operations”

0



Caracter 5: Via Abordagem

- External- Open- Percutaneous- Percutaneous Endoscopic- Via Natural or Artificial Opening- Via Natural or Artificial Opening Endoscopic- Via Natural or Artificial Opening With

Percutâneous Endoscopic Assistance

0


Índice Alfabético

- Secção- Local Anatómico- Root Operation

Lista Tabular (Tabelas)

- Parte do corpo- Dispositivos utilizados- Outra informação

(Qualifier)




Sexo feminino, 82 anos, internada no Serviço de Ortopedia por fractura

intertrocantérica do colo do fémur direito, na sequência de queda

acidental, em casa, quando tomava duche. Tem como co-

morbilidades HTA, Dislipidémia, Hemiparésia esquerda sequelar de

um AVC isquémico há 3 anos e estava medicada com Clopidogrel.

Durante o internamento desenvolveu quadro de Pneumonía e

desidratação, tendo falecido ao 6º dia internamento.

Procedimentos: Rx Tórax, ECG, Análises, Gasometria Arterial, Exame

Bacteriológico de Sangue.


Sexo feminino, 82 anos, internada no Serviço de Ortopedia por fractura

intertrocantérica do colo do fémur direito, na sequência de queda

acidental, em casa, quando tomava duche. Tem como co-

morbilidades HTA, Dislipidémia, Hemiparésia esquerda sequelar de

um AVC isquémico há 3 anos e estava medicada com Clopidogrel.

Durante o internamento desenvolveu quadro de Pneumonía e

desidratação, tendo falecido ao 6º dia internamento.

Procedimentos: Rx Tórax, ECG, Análises, Gasometria Arterial, Exame

Bacteriológico de Sangue.


Diagnóstico ICD-10-CMPNA

Fratura

intertrocantérica fémur

dto, queda acidentalS 7 2 . 1 4 1 A

S

Queda acidental no

duche (tipo)W 1 8 . 2 X X A S

Em casa (local) Y 9 2 . 0 0 S

Tomava banho

(atividade)Y 9 3 . e 1 S

Civil (status) Y 9 9 . 8 S

HTA I 1 0 S

Fracture, traumatic

fémur

upper end

intertrochanteric (displaced)Fall

in shower W18.2

Lista Tabular 7th

Códigos do local,

atividade e status

apenas são utilizados

no Episódio Inicial


Diagnóstico ICD-10-CMPNA

Dislipidémia E 7 8 . 5 S

Sob Clopidogrel Z 7 9 . 0 2 NA

Pneumonia J 1 8 . 9 N

Desidratação E 8 6 . 0 N

Hemiparésia esquerda

sequela AVC

isquémicoI 6 9. 3 5 9 NA

Late effect (s) see Sequelae

Sequelae

disease

cerebrovascular

hemorrhage

infarction


Procedimentos ICD-10-PCS

Rx Tórax B W 0 3 Z Z Z

ECG 4 A 0 2 X 4 2

Análises

Gasimetria

Arterial

4 A 0 3 X R 1

Ex Bacteriológico

de sangue

Imaging

- Plain Radiography

Measurement

and Monitoring

Recolhemos os 4

primeiros digitos e

depois vamos às

Tabelas


“ LO QUE NO ESTÁ REGISTRADO, NO EXISTE ”

(Gregório Marañon, Neurofisiologista)


É necessário um esforço coletivo

Ao médico assistente cabe fornecer uma documentação

completa e fidedigna

Ao médico codificador cabe fazer uma codificação

completa e fidedigna

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