Como compatibilizar qualidade com redução de custos na …

Como compatibilizar qualidade com redução de custos na saúde ?

12º Encontro Nacional de Recursos e Serviços Próprios da UNIMED - S. Paulo – abril 2017

Processo de acreditação como ferramenta

para o uso eficiente de recursos

http://www.commonwealthfund.org/publications/fund-reports/2014/jun/mirror-mirror

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Processo de acreditação como ferramenta para o uso eficiente de recursos

Comparação entre sistemas de saúde

• Qualidade: assistência efetiva, segurança, coordenação de

cuidados, cuidados centrados no paciente

• Acesso

• Eficiência: gastos totais, custos administrativos, dificuldades

burocráticas, utilização inadequada de PS, exames laboratoriais

duplicados

• Equidade

• Vida saudável: mortalidade passível de cuidados médicos,

mortalidade infantil, expectativa de vida saudável ao 60 anos

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UK Canadá Brasil

PIB per capita (U$) 41.187 50.000 8.538

Gastos com saúde per capita (U$) 3.405 4.522 512

Gastos com saúde / PIB (per capita) 8,3% 5,0% 6,0%

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1. o que é um processo de acreditação - virtudes e fragilidades ?

2. o que é qualidade e segurança do paciente ?

3. qual a relação entre qualidade e custos assistenciais ?

4. o que é uso eficiente de recursos ?

5. diferentes "stakeholders", diferentes perspectivas e objetivos, diferentes conclusões ?

6. o que é valor para diferentes "stakeholders" ?

7. medidas diversas de qualidade e custos, conclusões diferentes ?

8. processos de acreditação/qualidade: instrumento de gestão ou de aferição ?

9. acreditação é uma ferramenta para uso eficiente de recursos ?

10. gastar mais para ganhar mais - uso eficiente de recursos ?

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Assistência de alta qualidade

• Cuidado seguro, tempestivo, equitativo, efetivo e

centrado no paciente

(IOM – Crossing the Quality Chasm, 2001: Institute of Medicine)

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paciente

médico

sociedade

operadorapagador

governo

hospital

Qualidade

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O que é bom resultado ?

O que é qualidade ?

• paciente

• satisfação do cliente

• desfecho clínico a curto-prazo / longo-prazo

• reabilitação social

• hospital

• financeiro

• Imagem

• missão e visão

• satisfação dos stakeholders

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O que é bom resultado ?


• operadora

• financeiro


• fonte pagadora

• financeiro


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Existe um padrão mínimo ?

Q hoje

Padrão mínimoQ

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O que é um processo de acreditação ?

• verificação de estruturas físicas, recursos humanos e materiais, e

de processos organizacionais que garantam maior qualidade e

segurança assistencial

• alinhamento a padrões pré-estabelecidos

• escopo de análise amplo e sistêmico

• validação dos sistemas de implantação, verificação e sustentação dos processos de melhoria contínua

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Joint Commission International

Foco no Paciente (seção II) Foco Administrativo (seção III) Segurança do Paciente


Benefícios da acreditação

• Qualidade e segurança do paciente

• Credibilidade no mercado

• Engajamento de pacientes e familiares no processo de cuidado

• Cultura de aprendizagem

• Envolvimento de todos os níveis da organização nas questões de qualidade e segurança

• Visão sistêmica e melhor controle de todos os processos da instituição

• Excelência na Gestão

• Melhoria da produtividade

• Ciclos de melhoria contínua

• Otimização de recursos e redução de desperdícios

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Acreditação = Qualidade ?

• Hospital - 150 leitos - Abu Dhabi• Longitudinal (2009-2012)• 27 indicadores• 12.000 pacientes• Acreditação JCI

• Preparação para acreditação: melhora significativa em 74% dos indicadores• Após acreditação: variação negativa em 48% dos indicadores• Benefício residual mantido 3 anos após a acreditação

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Custo / Qualidade ?

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Revisão sistemática de estudos publicados nos EUA - 1990 a 2012

• 61 estudos incluídos• 21 (34%) – associação positiva (custo elevado-qualidade elevada)• 18 (30%) – associação negativa• 22 (36%) – sem diferença ou associação imprecisa/indeterminada

• Evidência da direção da associação entre custo da assistência e qualidade é inconsistente

• Associações de baixa a moderada significância clínica

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Acreditação = Custo ?

Mumford et al. Int J Qual Health Care, 2013

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Eficiência assistencial:

• Custo da assistência associada a um nível específico de cuidado

• Não existe uma única métrica de custo associada a um nível específico

de qualidade

• Medidas de eficiência analisam desempenho econômico e não

estabelecem perfil de custos ajustados para qualidade

• Relação custo e qualidade assistencial: inconsistente e

baixa/moderada relevância clínica

• Estabelecimento da responsabilidade pela variabilidade de custos não

pode ser atribuída com precisão aos diferentes atores

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Eficiência assistencial:

• Medidas de eficiência assistencial exigem estabelecimento de pesos e

limites das diferentes métricas

• Seleção das métricas de custo e qualidade, pesos e limites: valores e

preferências do “stakeholder”

• Mesmo hospital: diferentes notas de diferentes stakeholders

• mesmas métricas

• diferentes métricas

• combinações de métricas

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Medidas de qualidade *

• Estrutura (ex.: enfermeira / leito)

• Processo (ex.: “time-out” na cirurgia)

• Desfecho (ex.: mortalidade) – curto-prazo / longo-prazo

• Experiência do paciente

• Acesso

• Composições

* Agency for Healthcare Research and Quality’s National Quality Measures Clearinghouse, 2012

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Medidas de custo (utilização de recursos) *

• Custos contábeis

• Custos faturados

• Custos pagos

• Índice de intensidade de cuidados (volume de recursos)

* Agency for Healthcare Research and Quality’s National Quality Measures Clearinghouse, 2012

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Associação entre custo e qualidade - impacto do desenho do estudo

• Nível de análise: área geográfica, hospitais, médicos

• Modelos de mensuração de qualidade e custos:

• Metodologia de ajustes:

✓ risco (“status” clínico)

✓ diferenças regionais – preços relativos

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Custos da assistência ou custos da assistência com qualidade ?

• TMP• Custo por alta• Custo total por alta + ambulatório• Desfecho clínico (médico ou paciente ?)• Taxa de readmissão

* Ajustado por risco ou gravidade

Eficiência operacional ou qualidade assistencial ?

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Valor do cuidado assistencial (“value of care”):

• Combinação específica de qualidade e custo assistencial

determinada pela ponderação e condicionantes

estabelecidas por um determinado “stakeholder”

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O que é uso eficiente de recursos ?

• menor custo – mesmos resultados (menor desperdício)

• mesmo custo – melhores resultados

• maior custo – resultados ainda melhores

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O que é uso eficiente de recursos ?

• Eficácia: fazer certo

• Eficiência: fazer certo com o mínimo de recursos possíveis

• Efetividade: fazer certo a coisa certa, no momento certo, para quem mais se beneficia

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Erros evitáveis ?

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Inconsistência entre custo e qualidade assistencial

qualidade

custo

Onde investimos ?

risco

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Alocação mais eficiente possível de recursos

• Alocação de recursos ondes riscos tem frequência e criticidade maior

• Redução do desperdício – eliminar o que não agrega valor

• Selecionar grupos de pacientes com risco maior e potencial maiores benefícios

• Associação entre custo e qualidade provavelmente não é linear

• Considerar benefícios intangíveis da qualidade, mesmo com maiores custos

• Avaliar interdependência entre fatores de custo e qualidade

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Alocação mais eficiente possível de recursos

• Hierarquização dos riscos

• Estabelecimento de risco máximo (qualidade mínima)

• Transparência nos contratos sociais - simetria de informações

• Diluição atuarial dos riscos para todos os stakeholders

• Seleção da possível melhor alocação de recursos disponíveis

• Empoderamento do cliente final – escolha informada

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Metas Internacionais de Segurança

• Identificar os pacientes corretamente

• Melhorar a comunicação efetiva

• Melhorar a segurança dos medicamentos de alta-vigilância

• Garantir cirurgia segura (paciente certo, local certo, procedimento certo)

• Reduzir risco de infecções hospitalares

• Reduzir o risco de dano ao paciente por quedas

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Airlines need to cut costs in areas not relevant to safety, reputation, branding, or customer value.

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Processos de acreditação

Virtudes

• Alinhamento estratégico

• Mapeamento dos processos

• Potencial para diminuir variabilidade de processos e resultados

• Documentação e “accountability” – comando e controle

• Cultura da qualidade e melhoria contínua

• Oposição ao “find and fix”

• Mapeamento de riscos

• Pode reduzir custos se alinhada ao mapeamento de riscos

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Processos de acreditação

Defeitos

• Aumenta custos

• Diagnóstico – implementação. E a sustentação ?

• Não garante qualidade necessariamente

• Maior eficiência na abordagem focal vs. sistêmica

• Sem bons mecanismos eficientes de auditoria permanente (“e se fosse hoje ?”)

• Não é instrumento de alocação eficiente de recursos (pode ser útil)

• Processos genéricos (industriais) de qualidade (Lean, 6-Sigma, etc.) –

instrumentos mais apropriados (?) para utilização eficiente de recursos

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• Uso eficiente de recursos = melhor relação qualidade assistencial / recursos utilizados

• Processos de acreditação agregam custos• Custos variam a depender do ponto de partida• Acreditação não significa necessariamente qualidade• Processos de acreditação são estruturantes mas manutenção difícil• “Value care” depende do “stakeholder”• “Value care” é uma aposta de risco-benefício• Risco só é corretamente avaliado quando do momento do sinistro• Há uma diferença entre desempenho (eficiência) operacional e qualidade

assistencial• Processos de qualidade podem ser ferramentas para uso eficiente de

recursos se:✓ usados seletivamente✓ alinharem estratégias✓ diminuirem variabilidade de processos e resultados

• Agregar custos não significa ineficiência necessariamente

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