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Pedro De Marchi, MD, MSc São Paulo, Março 2019
CPCNP - State of The Art, Brasil 2019
Declaração de Conflitos de Interesse
Nos últimos 12 meses participei das seguintes atividades:
• Pesquisa Clínica: Bristol-Myers Squibb; Pfizer; Roche; Boheringer Ingelheim; AstraZeneca; Novartis; IRX; MSD; Xcovery
• Apresentações técnico-científicas: Bristol-Myers Squibb; AstraZeneca; Roche; Novartis; Boheringer Ingelheim; MSD
• Apoio Financeiro Participação Eventos: Bristol-Myers Squibb; Roche; AstraZeneca
• Advisory Board: AstraZeneca; Bristol-Myers Squibb; Roche
• Steering Committee: Novartis
Princípios de imunologia e imunoterapia
Princípios de imunologia e imunoterapia
Racional para combinação de imunoterapia com quimioterapia
Princípios de imunologia e imunoterapia
Racional para combinação de imunoterapia com quimioterapia
State of the art no tratamento do CPNPC em 2019 - Brasil
Funções básicas do sistema imune
http://ib.bioninja.com.au/higher-level/topic-11-animal-physiology/111-antibody-production-and/self-versus-non-self.html
http://ib.bioninja.com.au/higher-level/topic-11-animal-physiology/111-antibody-production-and/self-versus-non-self.html
Funções básicas do sistema imune
IMUNIDADE INATA IMUNIDADE ADQUIRIDA
Barreiras físicas e mecânicas
Barreiras fisiológicas
IMUNIDADE INATA IMUNIDADE ADQUIRIDA
Barreiras físicas e mecânicas
Barreiras fisiológicas
Barreiras celulares: Células Natural Killer (NK) Neutrófilos Macrófagos Células Dendríticas
IMUNIDADE INATA IMUNIDADE ADQUIRIDA
Barreiras físicas e mecânicas
Barreiras fisiológicas
Barreiras celulares: Células Natural Killer (NK) Neutrófilos Macrófagos Células Dendríticas
APC
IMUNIDADE INATA IMUNIDADE ADQUIRIDA
Barreiras físicas e mecânicas
Barreiras fisiológicas
Barreiras celulares: Células Natural Killer (NK) Neutrófilos Macrófagos Células Dendríticas
APC
Linfócitos T
IMUNIDADE INATA IMUNIDADE ADQUIRIDA
Barreiras físicas e mecânicas
Barreiras fisiológicas
Barreiras celulares: Células Natural Killer (NK) Neutrófilos Macrófagos Células Dendríticas
APC
Linfócitos T
Células T citotóxicas (CD8+, CTL) - destroem células tumorais
IMUNIDADE INATA IMUNIDADE ADQUIRIDA
Barreiras físicas e mecânicas
Barreiras fisiológicas
Barreiras celulares: Células Natural Killer (NK) Neutrófilos Macrófagos Células Dendríticas
APC
Linfócitos T
Células T citotóxicas (CD8+, CTL) - destroem células tumorais
Células T helper (CD4+) - ativam células T CD8+ e cél. B
IMUNIDADE INATA IMUNIDADE ADQUIRIDA
Barreiras físicas e mecânicas
Barreiras fisiológicas
Barreiras celulares: Células Natural Killer (NK) Neutrófilos Macrófagos Células Dendríticas
APC
Linfócitos T
Células T citotóxicas (CD8+, CTL) - destroem células tumorais
Células T helper (CD4+) - ativam células T CD8+ e cél. B
Células T regulatórias (Tregs) – suprimem outros linfócitos
IMUNIDADE INATA IMUNIDADE ADQUIRIDA
IMUNIDADE INATA IMUNIDADE ADQUIRIDA
Barreiras físicas e mecânicas
Barreiras fisiológicas
Barreiras celulares: Células Natural Killer (NK) Neutrófilos Macrófagos Células Dendríticas
APC
Linfócitos T
Células T citotóxicas (CD8+, CTL) - destroem células tumorais
Células T helper (CD4+) - ativam células T CD8+ e cél. B
Células T regulatórias (Tregs) – suprimem outros linfócitos
Linfócitos B
T cell CD8+
https://research.tamhsc.edu/cummings/kobayashi-lab-research/
Célula Apresentadora de Antígenos
(APC)
https://research.tamhsc.edu/cummings/kobayashi-lab-research/
Célula Apresentadora de Antígenos
(APC)
memory cell
https://research.tamhsc.edu/cummings/kobayashi-lab-research/
Célula Apresentadora de Antígenos
(APC)
memory cell
Complexo MHC - TCR Co-receptores: CD4, CD8 Moléculas de adesão: ICAM, LFA Proteínas co-estimuladoras: B7 - CD28 Proteína co-inibitória: B7 - CTLA-4
Adaptado de Janeway´s Immunobiology. Kenneth Murphy, Graland Science
Sinapse imunológica entre
célula APC e linfócito T
Complexo MHC - TCR Co-receptores: CD4, CD8 Moléculas de adesão: ICAM, LFA Proteínas co-estimuladoras: B7 - CD28 Proteína co-inibitória: B7 - CTLA-4
Adaptado de Janeway´s Immunobiology. Kenneth Murphy, Graland Science
Sinapse imunológica entre
célula APC e linfócito T
T cell CD8+
Sinapse imunológica entre
célula tumoral e linfócito T
Adaptado de Molecular Biology of The Cell. Bruce Alberts et al., Garland Science
Como célula T CD8+ mata célula tumoral?
Proteínas tóxicas: - perforinas
Expressão do ligante do Receptor de morte Fas (FasL)
Galluzzi et al., Cancer Cell Review 2015
CD8
Crescimento tumoral
Princípio da Imunovigilância e Escape
Inibidores checkpoint imunológico
Princípios de imunologia e imunoterapia
Racional para combinação de imunoterapia com quimioterapia
State of the art no tratamento do CPNPC em 2019 - Brasil
Pensar que o efeito antineoplásico dos quimioterápicos se dá apenas por ação citotóxica
direta é SIMPLISTA e EQUIVOCADO
… efeito imunogênico da quimioterapia
Pensar que o efeito antineoplásico dos quimioterápicos se dá apenas por ação citotóxica
direta é SIMPLISTA e EQUIVOCADO
Proliferação tumoral
Quimioterapia
Resposta imune
Mecanismos de desequilíbrio
a favor do hospedeiro
1. Estímulo direto sobre células efetoras imunes
2. Eliminação parcial ou completa de mecanismos imunossupressores (locais ou sistêmicos)
• Aumento de ANTIGENICIDADE – com a morte celular grande quantidade de neo-antígenos é liberada
aumentando probabilidade de indução de resposta imune
Peng et al., Cancer Res 2015
1. Estímulo sobre células
efetoras imunes
• Aumento de IMUNOGENICIDADE – células tumorais liberam “sinais de perigo” (DAMPs) quando lesadas, que
estimulam resposta inata e adapatativa (imunogenicidade)
Zitvogel L et al. Cell 2013
1. Estímulo sobre células
efetoras imunes
cell death-associated molecules (DAMPs)
• Aumento da SUSCEPTIBILIDADE – aumento expressão de receptores de morte celular
1. Estímulo sobre células
efetoras imunes
Zitvogel L et al. Cell 2013
Mecanismos de desequilíbrio
a favor do hospedeiro
1. Estímulo direto sobre células efetoras imunes
2. Eliminação parcial ou completa de mecanismos imunossupressores (locais ou sistêmicos)
• Aumento razão linfócitos T CD8+ / linfócitos Treg
• Inibição de células supressoras derivado-mielócitos e macrófagos M2
2. Eliminação parcial ou completa de
mecanismos imunossupressores
Zitvogel L et al. Cell 2013
Mathew M et al., Pharmacol Ther 2018
Princípios de imunologia e imunoterapia
Racional para combinação de imunoterapia com quimioterapia
State of the art no tratamento do CPNPC em 2019 - Brasil
Estima-se um aumento > 70% nas próximas duas décadas
Câncer no Mundo
18,1 milhões de novos casos a cada ano no mundo todo
9,6 milhões
National Cancer Institute (NCI) – Surveillance, Epidemiology and Results
Incidência e Mortalidade (EUA – SEER)
National Cancer Institute (NCI) – Surveillance, Epidemiology and Results
Sobrevida em 5 anos (EUA – SEER)
National Cancer Institute (NCI) – Surveillance, Epidemiology and Results
Aumento 40%
Sobrevida em 5 anos (EUA – SEER)
2,1 milhões novos casos/ano
Câncer mais incidente no mundo
Principal causa de morte por câncer
Razão mortalidade/incidência: 0,86
Câncer de Pulmão
GLOBOCAN, 2018
CP Células Pequenas
(CPCP ≈ 15%)
Câncer de Pulmão
CP Não-Pequenas Células
(CPNPC ≈ 85%)
Carcinoma de células escamosas
(30%)
Carcinoma de grandes células
(10-25%)
Adenocarcinoma
(30-50%)
Park K-S, et al. Cell Cycle 2011;10:2806–15.
Travis W, et al. Small Cell Carcinoma. In: World Health Organization Classification of Tumours: Pathology and Genetics of Tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart. IARC Press, 2004.
Classificação Histológica
Sobrevida mediana 8 meses
Dados do Memorial Sloan Kettering Cancer Center, disponíveis em: http://gotoper-com.s3.amazonaws.com/_media/_pdf/AJHO14Sept_01_NSCLC.pdf
Classificação Molecular
Alterações genéticas clinicamente relevantes variam conforme a
histologia1-10
1. Heist RS, Engelman JA. Cancer Cell 2012;21;448.e2; 2. Herbst RS, et al. N Engl J Med 2008;359:1367–1380; 3. Scholl LM, et al. J Thorac Oncol 2013;8:322–328; 4. Pao W, Girard N. Lancet Oncol 2011;12:175–180; 5. Dutt A, et al. PLoS One 2011;6:e20351; 6. Jin G, et al. Lung Cancer 2010;69:279–283; 7. Heist RS, et al. J Thorac Oncol 2012;7:924–933; 8. Spoerke JM, et al. Clin Cancer Res 2012;18:6771–6783; 9. Hammerman PS, et al. Cancer Discov 2011;1:78–89; 10. Janku F, et al. Nat Rev Clin Oncol 2010;7:401–414.
CA escamoso FGFR1 amplification5
PTEN mutation6
PDGFRA amplification7
21%
10%
8%–10%
5%–9% 4% <5%
PIK3CA mutation4,8
MET amplification4
DDR2 mutation9
Others or unknown
MET amplification4
PIK3CA mutation4
HER2 mutation2
ROS1 rearrangement1
Others or unknown
KRAS mutation1
EGFR mutation2
ALK rearrangement3
Adenocarcinoma
Classificação Molecular
EGFR
ALK
ROS1
BRAF
Kris et al. JAMA. 2014;311(19):1998-2006.
Lung Cancer Mutations Consortium
Kris et al. JAMA. 2014;311(19):1998-2006.
Sobrevida mediana
3,49 ANOS
Lung Cancer Mutations Consortium
2009 – TERAPIA ALVO MOLECULAR
2015 - IMUNOTERAPIA
Obrigado [email protected]
backup
backup
backup
backup
backup
backup
backup
backup
Inibidores checkpoint imunológico
Anti-PD1
Anti-PLD1
Anti-CTLA4
Nivolumabe Pembrolizumabe
Ipilimumabe Tremelimumabe
Atezolizumabe Durvalumabe Avelumabe
Anti-PD1
Anti-PLD1
Anti-CTLA4
Nivolumabe Pembrolizumabe
Ipilimumabe Tremelimumabe
Atezolizumabe Durvalumabe Avelumabe
APROVADOS ANVISA
Inibidores checkpoint imunológico
Imunoterapia – SEGUNDA linha tratamento
Nivolumabe
Atezolizumabe
Pembrolizumabe
CHECKMATE 017 CHECKMATE 057
KEYNOTE 010
OAK
(PD-L1 ≥ 1)
Nivolumabe
Atezolizumabe
Pembrolizumabe
CHECKMATE 017 CHECKMATE 057
KEYNOTE 010
OAK
(PD-L1 ≥ 1)
Herbst et al. Lancet Oncol. December 9, 2015.
PDL1 ≥ 1% Pembrolizumab 2 mg/kg versus docetaxel (HR 0,71; p=0·0008) Pembrolizumab 10 mg/kg versus docetaxel (HR 0,61; p<0·0001).
PDL1 ≥ 50% Pembrolizumab 2 mg/kg versus docetaxel (HR 0,54; p=0·0008) Pembrolizumab 10 mg/kg versus docetaxel (HR 0,50; p<0·0001).
Herbst et al. Lancet Oncol. December 9, 2015.
Imunoterapia – PRIMEIRA linha tratamento
Imunoterapia – PRIMEIRA linha tratamento
Pembrolizumabe KEYNOTE 024 (PD-L1 ≥ 50%) KEYNOTE 189 (AdenoCA)
Reck et al. NEJM. October 9, 2016
HR 0,50; 95% CI, 0,37 to 0,68; P<0.001
Reck et al. NEJM. October 9, 2016
Reck et al. NEJM. October 9, 2016
Evento relacionado ao tratamento Graus 3-5: 26,6% x 53,3%
Reck et al. NEJM. October 9, 2016
Evento relacionado ao tratamento Graus 3-5: 26,6% x 53,3%
Evento imuno-mediado Graus 3-5: 9,7% x 0,7%
HR 0,60
Reck et al. NEJM. October 9, 2016
HR 0,60
Atualização com 25,2 meses de Follow-Up
Sobrevida Global - 30 versus 14,2 meses (HR 0,63; 95% CI, 0.47- 0.86; p=0.002) - OS em 12 meses 70.3% versus 54.8% Toxicidade - EAS relacionado ao tto 76.6% versus 90.0% - EAS relacionado ao tto G3-5: 31.2% versus 53.3%).
Brahmer al. JTO. Vol 12, N. 11S2
Reck et al. NEJM. October 9, 2016
Gandhi et al. NEJM. April 16, 2018
Gandhi et al. NEJM. April 16, 2018
Gandhi et al. NEJM. April 16, 2018
Gandhi et al. NEJM. April 16, 2018
Gandhi et al. NEJM. April 16, 2018
Gandhi et al. NEJM. April 16, 2018
Gandhi et al. NEJM. April 16, 2018
Gandhi et al. NEJM. April 16, 2018
Gandhi et al. NEJM. April 16, 2018
Gandhi et al. NEJM. April 16, 2018
Gandhi et al. NEJM. April 16, 2018
Gandhi et al. NEJM. April 16, 2018
• Adição de Pembro à Plat./Pem. aumentou SG, SLP e Taxa de Resposta em portadores de CPNPC não-escamoso sem mutação driver
• Combinação apresentou toxicidade manejável
• Pembrolizumabe único imunoterápico aprovado em Primeira Linha de Tratamento (Brasil)
Conclusões
PDL1 ≥ 50%: Pembro +/- QT (?)
PDL1 ≥ 50%: Pembro +/- QT (?)
OS (HR) OS (12 meses) ORR Toxicidade ≥ 3
KEYNOTE 024 0,63 70,3% 45% 26,6%
KEYNOTE 189 (subgrupo PDL1 ≥50%)
0,42 73,0% 61,4% 67,2%
Algoritmo de tratamento CPNPC - BRASIL
CPCNP
Adenocarcinoma
Não-adenocarcinoma
TTF-1 / p63
Adenocarcinoma
EGFR positivo ALK positivo ROS1 positivo BRAF V600E
Adenocarcinoma
EGFR positivo ALK positivo ROS1 positivo
Osimertinibe
Gefitinibe Erlotinibe+/-beva
Afatinibe
BRAF V600E
Adenocarcinoma
EGFR positivo ALK positivo ROS1 positivo
Osimertinibe
Gefitinibe Erlotinibe+/-beva
Afatinibe
BRAF V600E
T790M +
Adenocarcinoma
EGFR positivo ALK positivo ROS1 positivo
Osimertinibe
Gefitinibe Erlotinibe+/-beva
Afatinibe
BRAF V600E
T790M +
QT baseada em platina
+/- beva
T790M -
Adenocarcinoma
EGFR positivo ALK positivo ROS1 positivo
Osimertinibe
Gefitinibe Erlotinibe+/-beva
Afatinibe
BRAF V600E
T790M +
QT baseada em platina
+/- beva
T790M -
Adenocarcinoma
EGFR positivo ALK positivo ROS1 positivo
Osimertinibe
Gefitinibe Erlotinibe+/-beva
Afatinibe
BRAF V600E
T790M +
QT baseada em platina
+/- beva
T790M -
Docetaxel Docetaxel + ramucirumabe
Docetaxel + nintedanibe Pemetrexede
Adenocarcinoma
EGFR positivo ALK positivo ROS1 positivo
Osimertinibe
Gefitinibe Erlotinibe+/-beva
Afatinibe
BRAF V600E
T790M +
QT baseada em platina
+/- beva
T790M -
Docetaxel Docetaxel + ramucirumabe
Docetaxel + nintedanibe Pemetrexede
Crizotinibe
Adenocarcinoma
EGFR positivo ALK positivo ROS1 positivo
Osimertinibe
Gefitinibe Erlotinibe+/-beva
Afatinibe
BRAF V600E
T790M +
QT baseada em platina
+/- beva
T790M -
Docetaxel Docetaxel + ramucirumabe
Docetaxel + nintedanibe Pemetrexede
Crizotinibe
Adenocarcinoma
EGFR positivo ALK positivo ROS1 positivo
Osimertinibe
Gefitinibe Erlotinibe+/-beva
Afatinibe
BRAF V600E
T790M +
QT baseada em platina
+/- beva
T790M -
Docetaxel Docetaxel + ramucirumabe
Docetaxel + nintedanibe Pemetrexede
Crizotinibe Dabrafenibe + Trametinibe
Adenocarcinoma
EGFR positivo ALK positivo ROS1 positivo
Osimertinibe
Gefitinibe Erlotinibe+/-beva
Afatinibe
BRAF V600E
T790M +
QT baseada em platina
+/- beva
T790M -
Docetaxel Docetaxel + ramucirumabe
Docetaxel + nintedanibe Pemetrexede
Crizotinibe Dabrafenibe + Trametinibe
Adenocarcinoma WT
PDL1 ≥ 50% PDL1 < 50%
Adenocarcinoma WT
PDL1 ≥ 50% PDL1 < 50%
PEMBRO + Platina +
Pemetrexede
PEMBRO
Adenocarcinoma WT
PDL1 ≥ 50% PDL1 < 50%
PEMBRO + Platina +
Pemetrexede
PEMBRO
Adenocarcinoma WT
PDL1 ≥ 50% PDL1 < 50%
PEMBRO + Platina +
Pemetrexede
PEMBRO
QT baseada em platina
+/- beva
Adenocarcinoma WT
PDL1 ≥ 50% PDL1 < 50%
PEMBRO + Platina +
Pemetrexede
PEMBRO
QT baseada em platina
+/- beva
Docetaxel Docetaxel + ramucirumabe
Docetaxel + nintedanibe Pemetrexede
Erlotinibe
Não-adenocarcinoma
PDL1 ≥ 50% PDL1 < 50%
Não-adenocarcinoma
PDL1 ≥ 50% PDL1 < 50%
PEMBRO
Não-adenocarcinoma
PDL1 ≥ 50% PDL1 < 50%
QT baseada em platina
PEMBRO
Não-adenocarcinoma
PDL1 ≥ 50% PDL1 < 50%
QT baseada em platina
PEMBRO
Não-adenocarcinoma
PDL1 ≥ 50% PDL1 < 50%
QT baseada em platina
PEMBRO
Docetaxel Docetaxel + ramucirumabe
Nivolumabe* Pembrolizumabe*♩
Atezolizumabe* *se não tiver recebido pembro ♩PD-L1 ≥ 1%
Obrigado [email protected]
backup
backup
Blueprint – comparação entre testes PD-L1
Blueprint – comparação entre testes PD-L1
Blueprint – comparação entre testes PD-L1